1
ASTMA OSKRZELOWA
DEFINICJA:
x przewlekáe zapalenie báony Ğluzowej dróg oddechowych przebiegające z udziaáem wielu komórek
x nastĊpstwa zapalenia
o
nadreaktywno
Ğü oskrzeli
o
obturacja oskrzeli wykazuj
ąca zmienne nasilenie, ustĊpująca samoistnie lub po lekach
x konsekwencją powyĪszych zaburzeĔ są nawracające epizody kaszlu, dusznoĞci, Ğwiszczącego
oddechu, uczucia ucisku w klatce piersiowej.
PODZIAà
x podziaá w zaleĪnoĞci od udziaáu alergii:
o
astma zewn
ątrz pochodna, atypowa, alergiczna
o
astma wewn
ątrz pochodna nietypowa, niealergiczna
x Podziaá w zaleĪnoĞci od ciĊĪkoĞci (czĊstoĞü objawów; parametry spirometryczne FEV
1
,
zapotrzebowanie na leki)
o
Astma epizodyczna
o
astma przewlek
áa:
lekka
umiarkowana
ciĊĪka
PATOGENEZA
Kontakt z alergenem
ĺ prezentacja antygenu limfocytom ĺ aktywacja limfocytów-produkcja cytokin ĺ
chemotaksja, adhezja, aktywacja innych komórek zapalnych
ĺ uwalnianie mediatorów, dalsze uwalnianie
cytokin
ĺ tkankowa faza efektorowa: obrzĊk báony Ğluzowej (przesiĊk, nacieczenie komórkowe),
nadmierna produkcja wydzielin, skurcz mi
ĊĞni gáadkich oskrzeli
ZNACZENIE ZAPALEē OGNISKOWYCH W ASTMIE
x Szerzenie siĊ zakaĪenia na dolne drogi oddechowe (hipoteza anatomicznego sąsiedztwa)
o
pobudzenie uwalniania mediatorów
o
upo
Ğledzenie oczyszczania Ğluzowo – rzĊskowego
o
stymulacja cholinergiczna
o
blokada adrenergiczna – historia
o
wp
áyw bakterii i ich produktów na efektorowe komórki zapalenia (neutrofile, eozynofile,
mastocyty)
x Oddziaáywanie cytokin prozapalnych i mediatorów pochodzących z ognisk infekcji na dolne drogi
oddechowe
o
droga inhalacyjna
o
droga kr
ąĪenia systemowego
x zasiedlenie dolnych dróg oddechowych komórkami zapalnymi powstającymi w szpiku w
odpowiedzi na ognisko infekcji poza uk
áadem oddechowym
x wáaĞciwoĞci alergizujące bakterii
x hipoteza zapalenia neurogennego (uwalnianie neuropeptydów i acetylocholiny z zakoĔczeĔ
aferentnych w wyniku stymulacji przez mediatory zapalenia)
x odruch zatokowo-nosowo-oskrzelowy
2
OBRAZ KLINICZNY ASTMY
x zaostrzenia: dusznoĞü gáównie wydechowa, kaszel, Ğwiszczący oddech, niepokój, wdechowe
ustawienie klatki piersiowej, szmer p
Ċcherzykowy z wydáuĪoną fazą wydechową, Ğwisty, furczenia,
tachypnoe, tachykardia, blado
Ğü, sinica, poty; czasem „cisza nad páucami" (objaw ciĊĪkiego
zaostrzenia)
x Okresy miĊdzy zaostrzeniami - bez objawów, lub napady suchego kaszlu po wysiáku, w nocy,
zmiany os
áuchowe po hiperwentylacji
x Ekwiwalenty astmy oskrzelowej:
o
nawracaj
ące obturacyjne zapalenia oskrzeli u niemowląt i maáych dzieci
o
kaszlowa posta
ü astmy
x Naturalny przebieg astmy oskrzelowej
o
pocz
ątek choroby u 30% przed 1 rokiem Īycia, u 50% przed 2, a u 80% przed 5 rokiem Īycia
o
okresy zaostrze
Ĕ i remisji
o
zmniejszenie nasilenia objawów w okresie dojrzewania, nie oznacza „wyrastania z astmy"
BADANIA DIAGNOSTYCZNE W ASTMIE OSKRZELOWEJ
x BADANIA CZYNNOĝCIOWE
o
Próba rozkurczowa
o
Testy nieswoistej prowokacji oskrzeli
o
Zmienno
Ğü szczytowego przepáywu wydechowego
x DIAGNOSTYKA ALERGOLOGICZNA
o
Testy skórne
o
IgE
o
Eozynofilia
x Diagnostyka róĪnicowa
CELE PRAWIDàOWEGO POSTĉPOWANIA W ASTMIE OSKRZELOWEJ
x KONTROLA OBJAWOM ASTMY
x ZAPOBIEGANIE ZAOSTRZENIOM
x UTRZYMANIE NORMALNEJ CZYNNOĝCI UKàADU ODDECHWEGO
x UTRZYMANIE NORMALNEJ AKTYWNOĝCI
x UNIKANIE OBJAWÓW NIEPOĩĄDANYCH LECZENIA
x ZAPOBIEGANIE POWSTAWANIU ZMIAN NIEODWRACALNYCH
x ZAPOBIEGANIE ĝMIERTELNOĝCI
KOMPLEKSOWY PROGRAM OPIEKI NAD CHORYMI NA ASTMĉ OSKRZELOWĄ
x Edukacja chorego i rodziny
x Unikanie lub kontrolowanie czynników wywoáujących zaostrzenia
x Ocena i monitorowanie ciĊĪkoĞci astmy
x Plan leczenia przewlekáego
x Plan leczenia zaostrzeĔ
x Zapewnienie staáej opieki ambulatoryjnej
POSTĉPOWANIE W NAPADZIE ASTMY
x krótko dziaáające beta 2 mimetyki
x steroidy systemowe
x leki antycholinergiczne
x metyloksantyny – teofilina, aminofilina
x ewentualnie adrenalina
x tlen
x nawodnienie, wyrównanie elektrolitów
ZSADY LECZENIA ASTMY U DZIECI
x leczenie przewlekáe
x pierwszeĔstwo leczenia przeciwzapalnego
x doraĨnie beta 2 agoniĞci o krótkim dziaáaniu
x stopniowanie terapi w oparciu o obiektywną ocenĊ ciĊĪkoĞci
x terapia skojarzona w astmie umiarkowanej i ciĊĪkiej
x pierwszeĔstwo terapii wziewnej
x indywidualizacja leczenia
x planowanie terapii przewlekáej i interwencyjnej
x instrukcje pisemne
x bilans ryzyka i korzyĞci przy wyborze leków
x monitorowanie objawów niepoĪądanych
A k a d e m i a Medyczna i m . Karola M a r c i n k o w s k i e g o
w Poznaniu
University of Medical Sciences in Poznań
I n s t y t u t
P e d i a t r i i
Klinika Hematologii i Onkologii Dziecięcej
Department of Pediatric Hematology and Oncology
p.o. Kierownika Kliniki dr hab. med. Jacek Wachowiak
60 572 POZNAŃ, ul. Szpitalna 27/33, tel. i fax : 847 43 56 lub t e l . 849 14 47
ZASADY PROFILAKTYKI CZYNNEJ U DZIECI PO LECZENIU
PRZECIWNOWOTWOROWYM
SZCZEPIENIA OBOWIĄZKOWE
Rodzaj
Termin
Dzieci poniżej 2 roku życia,
Dzieci, które otrzyma#y
szczepienia
szczepienia
które nie otrzyma#y przed
przed chemioterapią pe#ne
chemioterapią pe#nych cykli
cykle szczepień
szczepień
B#onica,
krztusiec,
tężec
6 miesiecy
po
zakończeniu
chemioterapii
Pe*en cykl szczepień (3 dawki co
6 tyg., następnie 4 dawka
uzupe*niająca po 10712
miesięcach)
Przeciw krztuścowi:
ZALECANA SZCZEPIONKA
ACELLULARNA, szczególnie
gdy występowa*y powik*ania
neurologiczne lub stosowano
profilaktykę lub leczenie
dokana*owe i/lub radioterapię
oun.
Dawka przypominająca DT
B#onica,
krztusiec,
tężec
6 miesiecy
po
zakończeniu
chemioterapii
Pe*en cykl szczepień (3 dawki co
6 tyg., następnie 4 dawka
uzupe*niająca po 10712
miesięcach)
Przeciw krztuścowi:
ZALECANA SZCZEPIONKA
ACELLULARNA, szczególnie
gdy występowa*y powik*ania
neurologiczne lub stosowano
profilaktykę lub leczenie
dokana*owe i/lub radioterapię
oun.
Dawka przypominająca DT
B#onica,
krztusiec,
tężec
6 miesiecy
po
zakończeniu
chemioterapii
Pe*en cykl szczepień (3 dawki co
6 tyg., następnie 4 dawka
uzupe*niająca po 10712
miesięcach)
Przeciw krztuścowi:
ZALECANA SZCZEPIONKA
ACELLULARNA, szczególnie
gdy występowa*y powik*ania
neurologiczne lub stosowano
profilaktykę lub leczenie
dokana*owe i/lub radioterapię
oun.
Dawka przypominająca DT
B#onica,
krztusiec,
tężec
6 miesiecy
po
zakończeniu
chemioterapii
Pe*en cykl szczepień (3 dawki co
6 tyg., następnie 4 dawka
uzupe*niająca po 10712
miesięcach)
Przeciw krztuścowi:
ZALECANA SZCZEPIONKA
ACELLULARNA, szczególnie
gdy występowa*y powik*ania
neurologiczne lub stosowano
profilaktykę lub leczenie
dokana*owe i/lub radioterapię
oun.
Dawka przypominająca DT
Poliomielitis 6 miesiecy
po
zakończeniu
chemioterapii
Pe*en cykl szczepień 7jak
wyżej. STOSUJEMY
WYAĄCZNIE SZCZEPIONKĘ
DOMIĘŚNIOWĄ 7 IPV!
Dawka przypominająca.
STOSUJEMY
WYAĄCZNIE
SZCZEPIONKĘ
DOMIĘŚNIOWĄ 7 IPV!
Poliomielitis 6 miesiecy
po
zakończeniu
chemioterapii
Pe*en cykl szczepień 7jak
wyżej. STOSUJEMY
WYAĄCZNIE SZCZEPIONKĘ
DOMIĘŚNIOWĄ 7 IPV!
Dawka przypominająca.
STOSUJEMY
WYAĄCZNIE
SZCZEPIONKĘ
DOMIĘŚNIOWĄ 7 IPV!
Poliomielitis 6 miesiecy
po
zakończeniu
chemioterapii
Pe*en cykl szczepień 7jak
wyżej. STOSUJEMY
WYAĄCZNIE SZCZEPIONKĘ
DOMIĘŚNIOWĄ 7 IPV!
Dawka przypominająca.
STOSUJEMY
WYAĄCZNIE
SZCZEPIONKĘ
DOMIĘŚNIOWĄ 7 IPV!
Poliomielitis 6 miesiecy
po
zakończeniu
chemioterapii
Pe*en cykl szczepień 7jak
wyżej. STOSUJEMY
WYAĄCZNIE SZCZEPIONKĘ
DOMIĘŚNIOWĄ 7 IPV!
Dawka przypominająca.
STOSUJEMY
WYAĄCZNIE
SZCZEPIONKĘ
DOMIĘŚNIOWĄ 7 IPV!
Gruźlica
2 lata po
zakończeniu
chemioterapii
Pe*en cykl szczepień
Dawka przypominająca
Gruźlica
2 lata po
zakończeniu
chemioterapii
Pe*en cykl szczepień
Dawka przypominająca
WZWB
1 miesiąc
po
zakończeniu
chemioterapii
Pod kontrolą poziomu
przeciwcia* 7 doszczepiamy, gdy
poziom <100j.
Pod kontrolą poziomu
przeciwcia* 7
doszczepiamy, gdy poziom
<100j.
WZWB
1 miesiąc
po
zakończeniu
chemioterapii
Pod kontrolą poziomu
przeciwcia* 7 doszczepiamy, gdy
poziom <100j.
Pod kontrolą poziomu
przeciwcia* 7
doszczepiamy, gdy poziom
<100j.
WZWB
1 miesiąc
po
zakończeniu
chemioterapii
Pod kontrolą poziomu
przeciwcia* 7 doszczepiamy, gdy
poziom <100j.
Pod kontrolą poziomu
przeciwcia* 7
doszczepiamy, gdy poziom
<100j.
WZWB
1 miesiąc
po
zakończeniu
chemioterapii
Pod kontrolą poziomu
przeciwcia* 7 doszczepiamy, gdy
poziom <100j.
Pod kontrolą poziomu
przeciwcia* 7
doszczepiamy, gdy poziom
<100j.
Odra,
różyczka,
świnka
6 miesiecy
po
zakończeniu
chemioterapii
Zalecana sczepionka MMR.
Zalecana sczepionka MMR
Odra,
różyczka,
świnka
6 miesiecy
po
zakończeniu
chemioterapii
Zalecana sczepionka MMR.
Zalecana sczepionka MMR
Odra,
różyczka,
świnka
6 miesiecy
po
zakończeniu
chemioterapii
Zalecana sczepionka MMR.
Zalecana sczepionka MMR
SZCZEPIENIA ZALECANE NIEOBOWIĄZKOWE:
I. Streptococcus pneumoniae (dzieci>2 r.ż) i Haemophilus influanzae 7 szczególnie u dzieci
po splenectomii.
II. Ospa wietrzna 7 dzieci< 8 roku życia 1 dawka, > 8 r. ż. 2 dawki w odstępie 2 miesięcy
UWAGA! Dzieci, które przechorowa*y ostrą bia*aczkę, przeciw ospie wietrznej możemy
szczepić po roku od zakończenia leczenia przeciwnowotworowego!
III. Grypa 7 zalecane coroczne szczepienie.
SZCZEPIENIA W RODZINIE PACJENTA
I. Rodzeństwa dziecka z chorobą nowotworową szczepimy przeciw poliomielitis wy*ącznie
szczepionkę parenteralną IPV!
II. Zalecane coroczne szczepienie domowników przeciw grypie.
III. Domowników, którzy nie przechorowali chorób zakaźnych wieku dziecięcego (ospa
wietrzna, odra, świnka, różyczka) jednorazowo szczepimy odpowiednimi szczepionkami.
p.o. Kierownika
Kliniki Hematologii i Onkologii
Dziecięcej
dr hab. med. Jacek Wachowiak