PL 6-2002 dobry.qxd

p e d i a t r i a

Przewodnik

Lekarza

Wiele pytañ budzi problem ob-

jêtoœci pokarmu i czêstoœci jego
podawania. Nie ma tu sztywnych
regu³.  Ka¿de  dziecko  musi  byæ
traktowane  indywidualnie.  Nie-
które noworodki wymagaj¹ kar-
mienia ma³ymi porcjami ok. 10
razy  dziennie,  inne  s¹  w stanie
jednorazowo zjeœæ wiêksz¹ objê-
toœæ pokarmu i przez to czêstoœæ
spo¿ywanych przez nie posi³ków
wynosi 7 razy/dobê. Noworodek
w 1. tyg. po urodzeniu zjada: od
ok.  7 razy  10–20  ml  pokarmu
w pierwszej-trzeciej dobie ¿ycia
do  7 razy  60–70  ml  w siódmej
dobie ¿ycia. W pierwszym mie-
si¹cu ¿ycia potrzebuje do pokry-
cia  wszystkich  potrzeb  ok.
600–700  ml  pokarmu/dobê,  co
dostarcza mu ok. 120 kcal/kg ma-
sy cia³a/dobê. W kolejnych mie-
si¹cach  zapotrzebowanie  kalo-
ryczne na kg masy cia³a zmniej-
sza siê do 100 kcal, a w ostatnich
miesi¹cach okresu niemowlêcego
(9.–12.  mies.)  do  ok.  80  kcal.
W czasie  rozwoju  niemowlêcia
nie tylko ulega zmianie objêtoœæ
podawanego pokarmu, ale zmie-
nia siê równie¿ sk³ad mleka jego
matki.  Jest  to  wyraz  adaptacji

sk³adu mleka do zmieniaj¹cych
siê potrzeb i mo¿liwoœci szybko
rosn¹cego organizmu dziecka.

Podczas karmienia piersi¹ trud-

ne jest ocenianie objêtoœci spo¿y-
tego przez dziecko pokarmu. Po-
moc¹  mo¿e  tu  s³u¿yæ  wa¿enie
dziecka  przed  i po  karmieniu,
a przede  wszystkim  dok³adna
ocena  jego  rozwoju  fizycznego
(przyrostu masy cia³a i d³ugoœci).
Przekarmianie dzieci doprowa-
dza  jedynie  do  nadmiernego
przyrostu masy cia³a, ich gorsze-
go rozwoju ruchowego oraz czê-
sto uporczywych dolegliwoœci ze
strony przewodu pokarmowego:
ulewania,  wzdêæ  i bólów  brzu-
cha, luŸnych stolców.

Niestety, nie wszystkie dzieci

mog¹ byæ karmione wy³¹cznie
w sposób naturalny. Dla tych, dla
których karmienie naturalne jest
niewystarczaj¹ce lub niemo¿liwe
do prowadzenia, przygotowane s¹
tzw. mleka modyfikowane. Pro-
ducenci dodatkowo dodaj¹ do
mieszanek mlecznych (zw³aszcza
przeznaczonych dla noworodków
i najm³odszych niemowl¹t) ¿ela-

zo, jod, cynk, selen, taurynê, kar-
nitynê, niektóre witaminy, wycho-
dz¹c naprzeciw odmiennym po-
trzebom najm³odszych dzieci.

Tak jak w czasie trwania lakta-

cji zmienia siê sk³ad mleka mat-
ki, tak te¿ mieszanki sztuczne ró¿-
ni¹ siê miedzy sob¹ sk³adem za-
le¿nie od wieku dzieci, do
których s¹ adresowane.

Mieszanki mleczne przeznaczo-

ne do karmienia dzieci w pierw-
szych 4 mies. ¿ycia (tzw. mleko
pocz¹tkowe) oznakowane s¹ cyfr¹
„1”.  Od  5.  mies.  ¿ycia  nale¿y
wprowadziæ mieszanki o zmienio-
nym sk³adzie, oznakowane cyfr¹
„2” (tzw. mleko nastêpne) lub do-
datkowo  symbolami  literowymi
mówi¹cymi o dodaniu do mleka
wêglowodanów z³o¿onych: „R” –
kleiku ry¿owego, „GR” – kleiku
gryczano-ry¿owego.  Mieszanki
mleczne oznaczone cyfr¹ „3” s¹
przeznaczone dla dzieci w wieku
poniemowlêcym.  Wszystkie  te
mieszanki mleczne zawieraj¹ pe³-
ne cz¹steczki bia³ek mleka krowie-
go oraz laktozê, bêd¹c¹ g³ównym
przedstawicielem wêglowodanów.
Stosowane s¹ one u dzieci, ¿ywio-
nych  sztucznie,  dobrze  toleruj¹-
cych bia³ko mleka krowiego i lak-
tozê. Tab. 1. przedstawia mieszan-
ki

mleczne

zarejestrowane

w Polsce.

Odrêbnego omówienia wyma-

gaj¹ mieszanki mleczne przezna-
czone dla wczeœniaków. Potrzeby
¿ywieniowe noworodka urodzo-
nego przedwczeœnie s¹ inne, ni¿
noworodka urodzonego o czasie.
Dla tej grupy dzieci nawet po-
karm matki mo¿e byæ niewystar-
czaj¹cy dla utrzymania prawid³o-
wego, dynamicznego ich wzrostu.

Dla wczeœniaków karmionych

mlekiem matki produkowane s¹
tzw. wzmacniacze, czyli preparaty
zawieraj¹ce bia³ko mleka krowie-
go, wêglowodany, substancje mi-
neralne i witaminy. Po³¹czone
z mlekiem matki pozwalaj¹ otrzy-

Małgorzata Łyszkowska

Żywienie
noworodków
i niemowląt

Najbardziej właściwym sposobem żywienia noworod-
ków i niemowląt jest karmienie naturalne, czyli mle-
kiem matki. Wyjątkowy skład mleka matki, zarówno
pod względem ilościowym, jak i jakościowym, jest jak
do tej pory nie do zastąpienia. Obecnie produkowane
mleka przeznaczone do żywienia najmłodszych dzieci
przypominają coraz bardziej wzorzec, jakim jest mleko
kobiece. Jednak białko w nich zawarte jest pochodze-
nia zwierzęcego, a więc gatunkowo obce człowiekowi.
Mleko jest podstawowym pokarmem dla dzieci
w pierwszych 5 mies. życia. Dopiero po tym czasie do
jadłospisu wprowadzane są produkty pozamleczne.

p e d i a t r i a

Przewodnik

Lekarza

TTaabb.. 11..
M

Miieesszzaannkkii
m

mlleecczznnee

maæ pokarm znacznie bogatszy,
który sprosta potrzebom przed-
wczeœnie urodzonego noworod-
ka. Wzmacniacze s¹ produkowa-
ne w postaci proszku, konfekcjo-
nowanego w torebkach. Zalecana
dawka to 1 torebka wzmacniacza
na 50 ml œci¹gniêtego pokarmu
matki,  podawanego  przez  smo-
czek.  Dla  wczeœniaków  ¿ywio-
nych w sposób sztuczny przygo-
towane  s¹  specjalne  mieszanki
mleczne  o odmiennym,  odpo-
wiednio ju¿ wzbogaconym sk³a-
dzie, do których nie trzeba doda-
waæ ¿adnych preparatów wzmac-
niaj¹cych.  Tab.  2.  przedstawia
mieszanki przeznaczone do kar-
mienia noworodków urodzonych
przedwczeœnie z ma³¹ urodzenio-
w¹ mas¹ cia³a.

W czasie karmienia zdrowego

niemowlêcia mlekiem nie nale¿y
mu dodatkowo podawaæ innych
p³ynów (woda, herbata). Jedynym
wyj¹tkiem mo¿e byæ okres letnich
upa³ów, podczas których zwiêk-
sza siê utrata i jednoczeœnie zapo-
trzebowania dziecka na p³yny.

Wprowadzanie pokarmów in-

nych ni¿ mleko odbywa siê
w nieco inny sposób u dzieci kar-
mionych naturalnie i u dzieci kar-
mionych sztucznie.

Jeœli niemowlê jest karmione

mlekiem matki, to ten sposób ¿y-
wienia jako jedyny powinien trwaæ
przez pierwsze 6 mies. jego ¿ycia.
Natomiast u dzieci karmionych
sztucznie mieszankami mlecznymi
okres wprowadzania do jad³ospisu
tzw. pokarmów pozamlecznych
rozpoczyna siê od 5. mies. ¿ycia.

Pokarmy te stopniowo zastêpu-

j¹ pokarmy mleczne. Oczywiœcie,
istnieje  margines  tolerancji  ich
wprowadzania, który pozwala na
indywidualne traktowanie ka¿de-
go dziecka zgodnie z jego potrze-
bami. Margines tolerancji zawarty
jest  miêdzy  4.  a 6.  mies.  ¿ycia,
tzn.  pokarmy  pozamleczne  nie
powinny byæ wprowadzane przed
4. i nie póŸniej ni¿ w 6. mies. ¿y-
cia u dzieci karmionych sztucznie
i najwczeœniej w 6. mies. u dzieci
karmionych naturalnie.
Dzieci karmione sztucznie

W 5. mies. ¿ycia zaczyna siê

wprowadzaæ soki owocowe i wa-
rzywno-owocowe z jab³ek, mar-
chwi, dyni. Pi¹ty miesi¹c ¿ycia to
te¿ czas na wprowadzenie do ja-

d³ospisu zbó¿. Zgodnie z zasad¹
zalecaj¹c¹  unikania  w ca³ym
okresie niemowlêcym zbó¿ za-
wieraj¹cych gluten zalecane s¹:
kleiki,  kaszki  ry¿owe,  kukury-
dziane, gryczane. W sprzeda¿y
s¹  ju¿  gotowe  mleczne  lub
mleczno-owocowe kaszki i kle-
iki. Pi¹ty miesi¹c to równie¿ czas
na wprowadzenie zup bez miêsa
(papek jarzynowych i przecierów
owocowych (tzw. deserów owo-
cowych). T³uszcz dodawany do
zup jarzynowych powinien byæ
t³uszczem wysokogatunkowym.
Mo¿e  byæ  nim  mas³o,  oliwa
z oliwek lub olej rzepakowy bez-
erukowy. Godnymi polecenia s¹
produkty gotowe (zarówno zupy,
soki, jak i desery owocowe), po-
siadaj¹ce  atest  Instytutu  Matki
i Dziecka lub Instytutu Pomnika-
-Centrum Zdrowia Dziecka. S¹
nimi znane od dawna na naszym
rynku  soki  i zupy  firm  Gerber,
Hipp, Ovita Nutricia. Spe³niaj¹
one  wszelkie  zasady  produkcji
pokarmów  o wysokiej  jakoœci,
przeznaczonych dla dzieci. Owo-
cami i warzywami dodawanymi

Mleko pocz¹tkowe

Mleko nastêpne

Mleko dla dzieci powy¿ej

od 1. do 4. mies. ¿ycia

od 5. do 12. mies. ¿ycia

od 5. do 12. mies. ¿ycia,

1. roku ¿ycia

wzbogacone w wêglowodany

z³o¿one

Bebiko 1

Bebiko 2

Bebiko 2R

Bebiko 2GR

Bebiko 3R

Bebiko 3 wieloowocowe

Bebilon 1

Bebilon 2

Gerber 1

Gerber 2

Gerber 3

Humana 1

Humana 2

Humana 1 plus*

Milumil 1

Milumil 2

Milumil 3

Nan 1

Nan 2

Nestle Junior

Nan 2 Bifidus**

Nestle Junior Bifidus **

* – preparat ten zawiera dodatkowo modyfikowan¹ skrobiê, dziêki czemu mo¿e byæ stosowany od okresu noworodkowego. Jego war toœæ

energetyczna jest nieco wiêksza, ni¿ innych mieszanek pocz¹tkowych. Zalecany jest dzieciom z zbyt ma³ym przyroœcie masy cia³a;

** – preparaty oznakowane nazw¹ Bifidus zawieraj¹ w swoim sk³adzie szczepy bakterii (tzw. probiotyki), wprowadzaj¹ce lub utrzymuj¹ce równowagê

mikrobiologiczn¹ w obrêbie jelit

TTaabb.. 22..
M

Miieesszzaannkkii
m

mlleecczznnee
ddllaa
w

wcczzeeœœnniiaakkóów

Karmienie naturalne

Karmienie sztuczne

mleko matki + wzmacniacz:

Alprem

Bebilon BMF

Alprem WNKT

FM 85

Bebilon Nenatal

Nenatal

p e d i a t r i a

Przewodnik

Lekarza

w 5. mies. ¿ycia s¹: ziemniak, se-
ler, por, pietruszka, owoce dzi-
kiej ró¿y, czarne jagody.

Od 6. mies. ¿ycia ¿ywienie

dziecka wzbogaca siê o kalafior,
broku³y, pomidory, cebulê, natkê
pietruszki, fasolê szparagow¹,
œliwki, morele, brzoskwinie, bia-
³e winogrona, czarn¹ i czerwon¹
porzeczkê, gruszki oraz miêso
gotowane. Jest nim miêso kurcza-
ka, indyka, królika, cielêcina, ja-
gniêcina, wo³owina. Wa¿ne jest,
aby zupy jarzynowe z miêsem nie
zawiera³y wywarów.

W 7. mies. ¿ycia wprowadza

siê ¿ó³tko jaja kurzego. Zaleca siê
podawanie pocz¹tkowo 1/2 ¿ó³tka
co drugi dzieñ. Ca³e ¿ó³tko poda-
wane co drugi dzieñ mo¿na wpro-
wadzaæ dopiero od 8. mies. ¿ycia

niemowlêcia. Dodaje siê je do zup
jarzynowych. Zmienia siê te¿ sam
sposób karmienia dziecka. Butel-
ka ze smoczkiem jest stopniowo
zastêpowana przez ³y¿eczkê.

W 10. mies. ¿ycia do jad³ospisu

dziecka wchodz¹ owoce: banany,
ananas, mango, marakuja, manda-
rynki. Inne wprowadzane produk-
ty to zbo¿a zawieraj¹ce gluten
(wszelkiego rodzaje kasze, prze-
twory pszenicy, ¿yta, jêczmienia
i owsa, zwyk³e makarony, pieczy-
wo, ciasta, herbatniki), wêdliny.

W 11. mies. ¿ycia ¿ywienie

wzbogaca siê o twaro¿ki, kefiry,
jogurty i ca³e jajka podawane 3–4
razy w tyg.

Nale¿y zwróciæ uwagê, aby

nowe pokarmy wprowadzaæ po-

cz¹tkowo w niewielkich iloœciach
(1  ³y¿eczka)  i stopniowo  j¹
zwiêkszaæ  (w  ci¹gu  kilku  dni).
Drug¹ istotn¹ zasad¹ jest wpro-
wadzanie wszelkich nowoœci po-
jedynczo.  W razie  wyst¹pienia
objawów  ich  z³ej  tolerancji
(wzdêcia,  bóle  brzucha,  luŸne
stolce, wymioty, wysypka na skó-
rze) ³atwo bêdzie powi¹zaæ te do-
legliwoœci z wprowadzanym no-
wym pokarmem. Pokarm taki na-
le¿y  wycofaæ  z diety  dziecka.
Ponowne  jego  wprowadzenie
musi odbywaæ siê bardzo ostro¿-
nie, przy wnikliwej obserwacji,
czy nie pojawiaj¹ siê ponownie
wczeœniej obserwowane objawy.
Decyzjê co do momentu i sposo-
bu wykonania próby powtórnego
podania produktu wczeœniej Ÿle
tolerowanego  powinien  podj¹æ
lekarz opiekuj¹cy siê dzieckiem.

TTaabb.. 33..

SScchheem

maatt

¿¿yyw

wiieenniiaa

ddzziieeccii

w ookkrreessiiee

nnoow

woorrooddkkoow

wyym

m,,

nniieem

moow

wllêêccyym

Wiek

Liczba

Objêtoœæ posi³ku

Rodzaj posi³ku u dzieci

karmieñ/dobê

karmionych sztucznie

karmionych naturalnie

wczeœniak

ok. 7–10 razy

20–50 ml zale¿nie od

mieszanki mleczne

mleko matki

(niektóre dzieci

wieku i masy cia³a dziecka

dla wczeœniaków

+ wzmacniacz

czêœciej)

do osi¹gniêcia prawid³owej

(tab. 2.)

urodzeniowej masy cia³a
(zwykle 1–2 mies.)

dzieci urodzone o czasie

do 4. mies.

ok. 6–7 razy

80–150 ml

mleko pocz¹tkowe

mleko matki

¿ycia

(tab. 1.)

5. mies. ¿ycia

ok. 5–6 razy

4 razy 180 ml

mleko nastêpne (tab. 1.)

mleko matki

1 raz 180 ml

zupa jarzynowa

1 raz 150 ml

lub papka bez miêsa
deser (przecier) owocowy
lub soki owocowe

6. mies. ¿ycia

ok. 5 razy

4 razy 180–200 ml

mleko nastêpne

mleko matki

1 razy 180–200 ml

zupa jarzynowa lub

+ ew. zupy jarzynowe

jarzynka z miêsem

bez miêsa

jako dodatek

deser owocowy lub

i soki owocowe

soki owocowe

7. mies. ¿ycia

5 razy

zwykle ok. 200 ml na posi³ek

mleko nastêpne lub mleko matki
zupa lub papka jarzynowa z miêsem i 1/2 ¿ó³tka
co 2 dni
deser (przecier) owocowy lub soki owocowe

8.–9. mies.

5 razy

zwykle ok. 200 ml na posi³ek

mleko matki lub mleko nastêpne

¿ycia

zupa jarzynowa lub jarzynka z miêsem lub deser;
soki. Od 9. mies. ca³e ¿ó³tko co 2 dni

10. mies. ¿ycia

4–5 razy

zwykle ok. 200 ml na posi³ek

mleko matki lub nastêpne
zupa jarzynowa lub jarzynka z miêsem lub deser; soki
zbo¿a glutenowe: bu³ka, chleb, kasze

11. mies. ¿ycia

4–5 razy

zwykle ok. 200 ml na posi³ek

jw. + ca³e jajko 3-4 razy w tyg., twaro¿ek, kefir, jogur t

p e d i a t r i a

Przewodnik

Lekarza

Dzieci karmione
naturalnie

Jak ju¿ wczeœniej wspomnia-

no, pokarmy pozamleczne wpro-
wadzane s¹ w tej grupie dzieci
dopiero  od  7.  mies.  ¿ycia.  Po-
cz¹tkowo  s¹  to  soki  owocowe,
kaszki  i kleiki  bezglutenowe
i 1/2 ¿ó³tka co drugi dzieñ doda-
wane do zupy z gotowanym miê-
sem  (bez  wywaru)  –  podobnie
jak u dzieci karmionych sztucz-
nie. Dalszy proces zmiany diety
dziecka  karmionego  mlekiem
matki  jest  taki  sam,  jak  wy¿ej
przedstawiony dla dzieci karmio-
nych sztucznie

¯ywienie dziecka, które ukoñ-

czy³o 1. rok ¿ycia zaczyna przy-
pominaæ ¿ywienie cz³owieka do-
ros³ego. Nowe pokarmy, jakie siê
wtedy pojawiaj¹ w jego jad³ospi-
sie to: truskawki, poziomki, po-
marañcze, grapefruity, ryby, orze-
chy,  czekolada,  kakao.  Ich  tak
póŸne  wprowadzenie  podykto-
wane  jest  wysokim  ryzykiem
wywo³ania alergii na te produk-
ty. Do jad³ospisu wchodz¹ potra-
wy duszone, pieczone, sma¿one.

Wraz z rozwojem dziecka

zmniejsza siê czêstotliwoœæ spo-
¿ywania pokarmów do ok. 4–5
razy dziennie. Tab. 3. przedsta-
wia schemat ¿ywienia dzieci.

Przedstawiony w tab. 3. sche-

mat ¿ywienia dzieci w pierwszym
roku ich ¿ycia to œrednie wartoœci
czêstoœci i objêtoœci karmieñ. Nie
nale¿y go stosowaæ bezkrytycz-
nie, gdy¿ istniej¹ dzieci wymaga-
j¹ce,  np.  czêstszych  karmieñ
mniejszymi objêtoœciami pokar-
mu, zjadaj¹ce wiêcej lub mniej,
ni¿ podaje tab. 3. Jakoœæ ¿ywie-
nia dziecka znajduje odzwiercie-
dlenie w jego rozwoju. Jeœli roz-
wój dziecka jest prawid³owy, har-
monijny,  mimo  spo¿ywania
pokarmu w iloœci odbiegaj¹cej od
wartoœci  œrednich  przedstawio-
nych w powy¿szej tabeli, nale¿y
uznaæ to za stan prawid³owy.

Na zakoñczenie warto wspo-

mnieæ o mieszankach sojowych.
W naszym kraju s¹ one zwykle
stosowane jako mieszanki leczni-
cze. Jednak mog¹ byæ wykorzy-
stywane w sztucznym ¿ywieniu
dzieci zdrowych w rodzinach we-
getariañskich, jeœli dziecko nie
wykazuje objawów nadwra¿li-
woœci na bia³ko soi.

Piœmiennictwo

1. £yszkowska M. Znaczenie soi w ¿y-

wieniu. Przegl¹d Pediatryczny 1999;
29, 4: 306-8.

2. £yszkowska M. Zasady ¿ywienia

drog¹ przewodu pokarmowego no-
worodków i niemowl¹t. Terapia i Le-
ki 2001; XXIX, LI, 4: 33-5.

3. Stolarczyk A. ¯ywienie dzieci zdro-

wych. Rozdz. w: ¯ywienie dzieci
zdrowych i chorych, red. Socha J,
PZWL, Warszawa 1998; 74-103.

dr med. Ma³gorzata £yszkowska

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii

i ¯ywienia

Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia

Dziecka

w Warszawie

kierownik Kliniki

prof. dr hab. med. Jerzy Socha