CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Malwina Pajor, Joanna Nowak, Marta Obrzud 2007 r.

CHOROBY UKŁADU

MOCZOWEGO

II ROK PIELEGNIARSTWA- licencjat

         Malwina Pajor
         Joanna Nowak
         Marta Obrzud

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Malwina Pajor, Joanna Nowak, Marta Obrzud 2007 r.

1. Choroby.

Ostra niewydolność nerek

Jest to stan chorobowy polegający na nagłym pogorszeniu się czynności

nerek. UniemoŜliwia on usunięcie z organizmu produktów przemiany materii
oraz w większości przypadków zmniejsza się ilość wydalanego moczu.

Ostra niewydolność nerek moŜe przebiegać z prawidłową lub zwiększona

objętością wytwarzanego moczu lecz jest on wtedy niedostatecznie
zagęszczony.

Ostra niewydolność nerek powoduje:

•

Zmniejszenie ilości wydalanego moczu poniŜej 500 ml/24h
określane jest jako skąpomocz ( oliguria).

•

Zmniejszenie się objętości wydalanego moczu poniŜej 100ml/24h
określane jest jako bezmocz ( anuria).

U pacjentów z duŜym ryzykiem rozwoju niewydolności nerek powinno

polegać na godzinowym, a nie dobowym pomiarze ilości wydalanego moczu.

Ostrą niewydolność nerek rozpoznaje się na podstawie wzrostu stęŜenia

kreatyniny i mocznika we krwi. Zazwyczaj dochodzi teŜ do zaburzeń
elektrolitowych, kwasicy metabolicznej związanej z gromadzeniem się w
organizmie niewydalonych jonów wodorowych oraz do przewodnienia.

Przebieg i rokowanie zaleŜy od tego w którym miejscu zadziałał czynnik

uszkadzający. WyróŜniamy trzy postacie:

•

Przednerkowa

•

Nerkowa

•

Pozanerkowa

Przednerkowa

Jest ona spowodowana zmniejszeniem ilości przepływu krwi poniŜej

wartości minimalnych. Powoduje to gwałtowne zahamowanie filtracji w
kłębuszkach nerkowych i zmniejszenie się wytwarzania moczu.

Do sytuacji takich dochodzi w wyniku

- spadku RR spowodowanego zmniejszoną ilością krąŜącej krwi ( hipowolemia).
- w wyniku zaburzeń pracy serca
- w wyniku niedroŜności tętnic nerkowych

Objawy
- odwodnienie
- obniŜone RR zwłaszcza po pionizacji pacjenta
- tachykardia
- OCś niskie

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Malwina Pajor, Joanna Nowak, Marta Obrzud 2007 r.

- skąpomocz lub bezmocz
- zagęszczenie moczu ( poniŜej 1020)
- wysokie stęŜenie mocnika w moczu, a małe sodu

Leczenie
-  uzupełnienie  objętości  krwi  krąŜącej  (  podanie  płynów  infuzyjnych,
koncentratu  krwinek  czerwonych  lub  osocza  w  zaleŜności  od  przyczyny
hipowolemia ).
- jeŜeli nadal nie występuje wydalenia moczu podaje się leki moczopędne.

B). Nerkowa

W tej postaci niewydolności uszkodzeniu ulegają struktury nerki:

naczynia  nerkowe,  kłębuszki  nerkowe,  komórki  kanalików  nerkowych  co
powoduje zaburzenie funkcji nerek.

Przyczyny.
- Przewlekające się niedokrwienie,
- bezpośrednie działanie toksyn
- stan zapalny
-  podawanie  niektórych  leków  (  aminoglikozydy,  niesteroidowe  leki  przeciw
zapalne )
- środki cieniujące – zwłaszcza podane osobie odwodnionej

Objawy
- apatia, senność
- przewodnienia ( obrzęki, nadciśnienie, obrzęk płuc )
- nudności, wymioty
- bóle brzucha
- krwawienie z przewodu pokarmowego, którym sprzyja skaza krwotoczna
- niedokrwistość, małopłytkowość
- zaburzenia odpowiedzi immunologicznej
- zaburzenia elektrolitowe ( hiperkaliemia, hipernatremia)
- zaburzenia równowagi kwasowo – zasadowej.

Leczenie

Zwykle nie ma leczenia przyczynowego, dlatego do powrotu czynności

nerek  naleŜy  zwalczać  objawy  ostrej  niewydolności.  W  przypadku
przewodnienia    ograniczenie  płynów  nie  wystarcza  i  chorzy  wymagają
zastosowania jednej z metod dializoterapii.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Malwina Pajor, Joanna Nowak, Marta Obrzud 2007 r.

C) Pozanerkowa

Jest spowodowana utrudnieniem odpływu moczu z obu nerek lub jednej

czynnej nerki

Przyczyny
-  przeszkoda  podpęcherzowe  (  przerost  gruczołu  krokowego  lub  zwęŜenie
cewki  moczowej,  obustronne  zablokowanie  moczowodów  –  kamica
nerkowa, guzy).

Objawy
- bezmocz lub bezmocz przepuszczający ( okresowy)
-  ból  związany  z  rozciągnięciem  pęcherza  moczowego  lub  miedniczek
nerkowych
- nerki są tkliwe
- powiększony pęcherz moczowy nad spojeniem łonowym

Diagnostyka i leczenie
- badanie palpacyjne pęcherza
- USG
- zabieg urologiczny
- załoŜenie cewnika
- nakłucie przezskórne nerki
- monitorowanie diurezy po usunięciu przeszkody w odpływie moczu.

Kamica nerkowa:

Jest to choroba polegająca na tworzeniu się złogów (kamieni) w układzie

moczowym.  MoŜe  przebiegać  bezobjawowo  lub  objawiać  się  kolką  nerkową.
Częściej występuje u męŜczyzn nić u kobiet.
W skład złogów moczowych, wchodzi:
    - szczawian wapnia,
    - fosforan wapnia,
    - moczany,
    - struwit,
    - cystyny (bardzo rzadko).

Około 80% złogi moczowe zawierają wapń w postaci szczawianu wapnia

(70%)  lub  w  postaci  fosforanów  wapnia  (10%).  Złogi  struwitowe  występują  w
5-10%  przypadków  kamicy  i  związane  są  głównie  z  zakaŜeniami  układu
moczowego.  Złogi  z  kwasu  moczowego  występują  w  mniej  niŜ  w  5%
przypadków i zwykle towarzyszy im zwiększone stęŜenie kwasu moczowego w
surowicy (hiperurykemia). Złogi cystynowe występują bardzo rzadko i moŜna je

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Malwina Pajor, Joanna Nowak, Marta Obrzud 2007 r.

głównie zauwaŜyć u osób z wrodzonymi zaburzeniami wchłaniania cystyny w
nerkach.
Przyczyny:

Złogi moczowe powstają na wskutek przesycenia moczu litogennymi

produktami przemiany materii. Czynnikami sprzyjającymi powstawaniu kamicy
są:
1) zwiększone wydalanie z moczem substancji litogennych:
- wapnia - np. w przebiegu nadmiernego wchłaniania wapnia w jelitach

(hiperkalciuria absorpcyjna), nadmiernego wydalania wapnia z moczem
(hiperkalciuria nerkowa), pierwotnej nadczynności gruczołów
przytarczycznych, nowotworów z przerzutami do kości.

- kwasu szczawiowego - niedobór witaminy B6, nadmierne spoŜycie witaminy

C, nadmierne wchłanianie szczawianów z jelit (hiperoksaluria jelitowa),

- moczanów - nadmierne spoŜycie pokarmów zawierających puryny (z których

powstaje kwas moczowy), tj. białko zwierzęce

- cystyny - cewkowa wada wchłaniania cystyny w nerkach.

2)  zmniejszenie  wydalania  z  moczem  substancji  przeciwlitogennych,  które
tworzą  związki  z  nierozpuszczalnymi  składnikami  moczu:  magnezu,
cytrynianów.
3)  zmniejszenie  wydalania  z  moczem  inhibitorów  wzrostu  kryształków  w

drogach moczowych, m.in. nefrokalcyny i osteopontyny. Chorzy na kamicę
dróg moczowych mają nieprawidłowe białko Tamma-Horsfalla, które jest
naturalnym inhibitorem powstawania kryształków.

4) nieprawidłowe pH moczu - pH < 5,5 (biegunka, dieta bogatobiałkowa)

sprzyja powstawaniu złogów wapniowych i struwitowych.

5) zmniejszenie się objętości moczu i zwiększenie ilości zawartych w nich

substancji litogennych, odwodnienie w wyniku zbyt małej podaŜy płynów
(osoby starsze), wymiotów lub upałów, prowadząc do zmniejszenia ilości
wydalanego moczu, a tym samym zwiększania się stęŜenia substancji trudno
rozpuszczalnych.

Objawy:
1. Kolka nerkowa - bóle umiejscowione w okolicy lędźwiowej na początku, a

następnie, wraz z przesuwaniem się złogu w dół dróg moczowych, zmienia
swoje umiejscowienie, charakter i promieniowanie.

Silnej kolce nerkowej towarzyszą wymioty lub nudności. W przypadku długo

schodzącego i duŜego złogu zatykającego moczowód, moŜe równieŜ dojść do
wodonercza.

2. Krwiomocz - w 30-50% przypadkach występuje, natomiast krwinkomocz

zawsze jest obecny. Towarzyszą mu gorączka z dreszczami oraz bóle w
okolicy lędźwiowej mogą wystąpić u pacjentów z zakaŜonymi złogami lub
powikłaniem infekcyjnym innych typów kamicy.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Malwina Pajor, Joanna Nowak, Marta Obrzud 2007 r.

Diagnostyka:
1) wywiad
2) badanie moczu
3) ultrasonografia jamy brzusznej
4) urografia
5) tomografia komputerowa
6) rezonans magnetyczny dróg moczowych
7) RTG jamy brzusznej
8) badanie krwi na stęŜenie wapnia, fosforanów, magnezu, kwasu moczowego,

kreatyniny, wodorowęglanów, fosfatazy alkalicznej, a czasami stęŜenia
parathormonu i witaminy D3.

Urografia.

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA PACJENTA DO BADANIA:

Wieczorem w dniu poprzedzającym badanie powinno się doprowadzić do

wypróŜnienia (jeśli to konieczne przy pomocy lewatywy). Badanie powinno być
wykonane  u  pacjentów  pozostających  na  czczo.  Są  to  niezbędne  warunki  dla
uzyskania  lepszych  obrazów  poniewaŜ  w  innym  przypadku  nerki  i  drogi
moczowe  mogą  być  przesłonięte  przez  gazy  lub  kał  zalegające  w  jelitach.  U
pacjentów odwodnionych podaje się dodatkowe ilości płynów w postaci infuzji
doŜylnych w przeddzień lub w dniu badania. U osób wykazujących skłonności
do uczuleń badanie wykonuje się pod osłoną leków przeciwuczuleniowych oraz
nierzadko w obecności anestezjologa.

Pacjent do badania układa się w pozycji na wznak. Niekiedy w trakcie

wykonywania  badania  wykonujący  je  lekarz  zaleca  przyjęcie  innej  pozycji  np.
na lewym boku. Lekarz prowadzący podaje doŜylnie (najczęściej do Ŝyły w dole
łokciowym)  substancję  cieniującą  (kontrast)  w  ilości  będącej  wynikiem
przeliczenia  na  jednostkę  masy  ciała.  Najczęściej  uŜywanym  środkiem
cieniującym jest uropolina zawierająca związki jodu. Przed podaniem kontrastu
wykonuje  się  tzw.  puste  zdjęcie  przeglądowe,  a  po  zaaplikowaniu  środka
kontrastowego  wykonuje  się  kolejne  zdjęcia,  najczęściej  w  5,  10,  25,  i  60
minucie  badania.  W  razie  potrzeby  (np.w  przypadku  stwierdzenia  bloku
odpływu  moczu)  badanie  moŜna  przedłuŜyć  do  kilku  lub  kilkunastu  godzin.
MoŜna równieŜ podać w tym czasie dodatkową ilość środka kontrastowego.

Wynik badania przekazywany jest w formie opisu z dołączonymi kliszami

rentgenowskimi.

INFORMACJE, KTÓRE NALEśY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU

BADANIE:

      Przed badaniem:
      # NadwraŜliwość na środki cieniujące.
      # Skłonność do uczuleń.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Malwina Pajor, Joanna Nowak, Marta Obrzud 2007 r.

      # Aktualnie przyjmowane leki.
      # Skłonność do krwawień (skaza krwotoczna).
      # CiąŜa.
      W czasie badania:
      # Wszelkie nagłe dolegliwości (np. duszność, świąd skóry).

    MOśLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU:
    Wystąpienie odczynu uczuleniowego.

Jeśli zaistnieje taka potrzeba, badanie moŜe być powtarzane.

Wykonywane jest u pacjentów w kaŜdym wieku. Nie moŜe być wykonywane u
kobiet będących w ciąŜy. NaleŜy unikać wykonywania badania u kobiet w II
połowie cyklu miesięcznego, u których zaistniała moŜliwość zapłodnienia.

Złogi o średnicy <6mm najczęściej są wydalane samoistnie, aleczenie polega

na podawaniu leków przeciwbólowych i odpowiednim nawadnianiu. Chorzy ze
złogami >6mm lub z cechami utrudnionego odpływu moczu z nerki wymagają
konsultacji urologa i najczęściej leczenia chirurgicznego. W leczeniu kamicy ze
złogami

20mm

stosuje

się

ich

rozbijanie

(litotrypsję)

falami

elektrohydraulicznymi generowanymi pozaustrojowo (ESWL). Metoda jest
stosowana tylko u pacjentów bez zaburzeń w odpływie moczu, a jej skuteczność
wynosi ponad 90%.

Inna metodą jest litopaksja, czyli przezskórna nefroskopia, następnie

rozbijanie złogów za pomocą fal udarowych i wyjęcie rozbitych kawałków.

ZakaŜenia układu moczowego:

ZakaŜeniami

układu

moczowego

nazywa

się

występowanie

drobnoustrojów  w  drogach  moczowych  powyŜej  zwieracza  pęcherza
moczowego.  Drobnoustroje  w  cewce  moczowej  występują  fizjologicznie.
Obecność bakterii w moczu określa się mianem bakteriomoczu.

W przypadku występowania objawów zakaŜenia układu moczowego u

męŜczyzn  za  znamienny  bakteriomocz  uwaŜa  się  stwierdzenie  juz  >10  3
bakterii/ml, z kolei u kobiet  >10 2 bakterii/ml w przypadku E. coli i  >10 5 w
przypadku innych bakterii.

MoŜe występować bakteriomocz bezobjawowy, czyli występuje

znamienny bakteriomocz bez objawów zakaŜenia układu moczowego i
ropomoczu.

Gdy występują objawy zakaŜenia układu moczowego bez bakteriomoczu,

to  taki  stan  określa  się  jako  zespół  cewki  moczowej  lub  niebakteryjne
zapalenie  pęcherza  moczowego.  Najczęściej  jest  wynikiem  fałszywie
ujemnych  wyników  badań  bakteriologicznych  poniewaŜ  zakaŜenie  jest
spowodowane  przez  drobnoustroje,  które  nie  rosną  na  typowych  poŜywkach
bakteryjnych, np. Chlamydia trachomatis, Ureaplasma wrealiticum lub dwoinka
rzeŜączki. ZakaŜenia tego typu są przenoszone drogą płciową.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Malwina Pajor, Joanna Nowak, Marta Obrzud 2007 r.

ZakaŜenia powodują zazwyczaj bakterie, rzadziej wirusy i grzyby. MoŜna

wyróŜnić  zakaŜenia  dolnego  odcinka  układu  moczowego,  tj.  zapalenie  cewki
moczowej, pęcherza moczowego i gruczołu krokowego oraz zakaŜenia górnego
odcinka  układu  moczowego,  czyli  ostre  odmiedniczkowe  zapalenie  nerek.  Jest
ono  szczególną  postacią  zakaŜenia  układu  moczowego,  w  której  zakaŜenia
bakteryjne są czynnikiem wywołującym przewlekły proces zapalny utrzymujący
się pomimo wyleczenia zakaŜenia.

Objawy:

ZakaŜenia dolnego odcinka układu moczowego zazwyczaj powodują

występowanie  objawów  dyzurycznych,  tzn.  bolesnego  oddawania  moczu,  bólu
w  okolicy  cewki  moczowej  i  w  dole  brzucha,  częstego  oddawania  moczu  w
małych ilościach, ropnej wydzieliny z cewki moczowej i krwiomoczu.

ZakaŜenia górnego odcinka układu moczowego charakteryzują się takŜe

występowaniem bólów w okolicy nerek i wysoką gorączką.

Diagnostyka:
1.  Badanie  ogólne  moczu  -  w  mikroskopowym  badaniu  osadu  moczu  w
zakaŜeniu  układu  moczowego  zawsze  stwierdza  się  ropomocz  (ponad  10
leukocytów  w  polu  widzenia),  krwinkomocz  (ponad  3  erytrocytów  w  polu
widzenia)
2. Badanie biochemiczne moczu - stwierdza się dodatni wynik testu na esterazę
leukocytarną,  świadczy  to  o  wystąpieniu  leukocytów  w  moczu,  oraz  często
związki azotowe świadczące o znacznej liczbie bakterii w moczu.
Leczenie:
Zapalenia dolnych dróg moczowych:

U młodych kobiet ostre objawy dyzuryczne zwykle są spowodowane

przez ostre zapalenie pęcherza moczowego, naleŜy je jednak róŜnicować z
ostrym zapaleniem cewki moczowej oraz z zapaleniem pochwy (występuje
ś

wiąd i upławy). Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego u kobiet,

moŜna  leczyć  przez  3  dni,  jednak  gdy  leczenie  jest  nieskuteczne  przez  3  dni,
naleŜy wykonać posiew moczu z antybiogramem. W ostrym nierzerzączkowym
zapaleniu  cewki  moczowej  wywołanym  przez  Chlamydia  trachomatis
najskuteczniejsza jest doksycyklina.

Nawracające zakaŜenia u kobiet moŜna leczyć poprzez zalecenie

wypijania  większych  ilości  płynów,  takŜe  na  noc,  częstsze  oddawanie  moczu
oraz stosowanie mydeł w płynie o fizjologicznym dla skóry pH. JeŜeli zapalenie
pęcherza  powraca,  naleŜy  podjąć  leczenie  profilaktyczne,  np.  podawanie  przez
6-12 miesięcy trymetopry.

U męŜczyzn leczenie trwa minimum 7 dni i stosuje się doksycyklinę przez

10 dni.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Malwina Pajor, Joanna Nowak, Marta Obrzud 2007 r.

ZakaŜenia górnego odcinka układu moczowego:
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek wymaga leczenia antybiotykiem. Przed
rozpoczęciem leczenia naleŜy wykonać posiew moczu i bardzo waŜne jest
doustne nawadnianie pacjenta.

2. Nowotwory.

Nowotwory nerek.

Nowotwory złośliwe nerek stanowią 1,5 - 2 procent ogólnej liczby

zachorowań. Ta statystyka wypada gorzej w stosunku do dzieci; nowotwory
układu moczowego to około 16 procent wszystkich guzów złośliwych.

Nowotwory nerki moŜna podzielić następująco:

•

Nowotwory nabłonkowe miąŜszu nerkowego – rak zbudowany z komórek
jasno

barwiących

się

dlatego

nazywany

jest

rakiem

jasnokomórkowym.

•

Nowotwory z tkanki zarodkowej - guz Wilmsa( nerczak niedojrzały).

•

Nowotwory nabłonkowe miedniczki nerkowej – brodawczak i rak

Rak nerki występuje najczęściej u ludzi dorosłych w wieku 30 – 60 lat, guz

Wilmsa natomiast zdarza się tylko u dzieci.

Rak jasnokomórkowym.

Rak ten jest najczęstszym typem nowotworu nerki, wywodzi się z

nabłonka kanalików nerkowych. Szerzy się przez rozrost miejscowy wzdłuŜ
naczyń krwionośnych lub chłonnych. Jego groźną cechą jest tendencja do
wrastania do Ŝyły nerkowej i czczej dolnej.

Najczęstszym umiejscowieniem jego przerzutów są: płuca ( 50 – 60%),

kości ( 30%), wątroba ( 30%), mózg ( 5%).

Objawy
W obrazie klinicznym raka nerki często występuje tzw. Klasyczne triada
objawów:

•

Krwiomocz ( u 40 % chorych ) związany z naciekaniem miedniczki
nerkowej przez nowotwór,

•

Ból w okolicy bocznej brzucha ( ok. 40% chorych),

•

Wyczuwalny guz w jamie brzusznej ( 25% chorych).

Łącznie te trzy powyŜsze objawy występują tylko u ok 10% chorych. Do

innych pojawiających się objawów zalicza się: gorączkę, dreszcze, poty nocne,
niedokrwistość, nadciśnienie i utratę masy ciała.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Malwina Pajor, Joanna Nowak, Marta Obrzud 2007 r.

Diagnostyka.

Dawniej diagnostyka opierała się głownie na wykonaniu doŜylnej

urografii i angiografii – pozwalało to na wykrycie ok. 67% zmian o średnicy 3
cm. Obecnie angiografia wykonywana jest rzadko, głównie w celu oceny naczyń
nowotworowych.

Obecne podstawowe badania to:
- USG
- tomografia komputerowa
- rezonans magnetyczny z uŜyciem gadolinu oceniający naciek nowotworowy w
Ŝ

yle czczej dolnej

- RTG klatki piersiowej
- Rezonans magnetyczny kości przy podejrzeniu przerzutów.

Leczenie.

Leczenie jest przed wszystkim operacyjne. Nerkę usuwa się wraz z

torebka tłuszczową wraz z węzłami chłonnymi.

Mało skuteczna jest chemioterapia i radioterapia. Nieco lepsze wyniki

przynosi immunoterapia.

Guz Wilmsa.
Stanowi 7,5% wszystkich nowotworów wieku dziecięcego i pojawia się w 3-4 rŜ

Objawy.
- ból brzucha
- wymioty
- gorączka
- krwiomocz..

Rozpoznanie ustala się na podstawie badań obrazowych. Leczenie w

zaleŜności od stopnia zaawansowania, obejmuje zabieg chirurgiczny,
chemioterapie i radioterapię.

Nowotwory nabłonkowe miedniczki nerkowej.

Objawami są: krwiomocz oraz ból spowodowany zastojem moczu. Na urografii
widać ubytek wypełnienia układu kielichowo miedniczkowego, który naleŜy
róŜnicować z kamicą bezcieniową. Leczenie polega na usunięciu nerki wraz z
moczowodem.

Nowotwory pęcherza moczowego.

Jest on najczęściej wykrywanym nowotworem w 50 – 70 rŜ. Występuje 3-

krotnie częściej u męŜczyzn niŜ u kobiet.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Malwina Pajor, Joanna Nowak, Marta Obrzud 2007 r.

Czynniki ryzyka.
- ekspozycję na czynniki chemiczne ( praca w przemyśle chemicznym)
- palenie papierosów,
- leki, niesteroidowe leki przeciwzapalne, cyklofosfamid,
- przewlekłe zakorzenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze.
- kamica nerkowa,
- radioterapia innych nowotworów jamy brzusznej

Objawy.
- krwiomocz bezbolesny
- objawy dyzuryczne ( zakaŜenia),
- uwypuklenie okolicy podbrzusza przez wylewający się z pęcherza mocz i
krew.

Diagnostyka.
- cystoskopia ( wziernikowanie pęcherza) w połączeniu z biopsją guza,
- USG jamy brzusznej z pełnym pęcherzem i po mikcji,
- urografia
- TK
- RTG klatki piersiowej
- scyntygrafia kości i rezonans magnetyczny maja zastosowanie w wykrywaniu
przerzutów.
- Badania laboratoryjne moczu.

Leczenie.

Leczenie zaleŜy od stopnia zawansowania choroby. W przypadku zmian

powierzchniowych  i  ograniczonych  stosuje  się  resekcję  endoskopową,
uzupełnianą czasami terapią dopęcherzową. Leczenie raka naciekającego polega
na  usunięciu  pęcherze.  W  takich  przypadkach  stosowana  jest  równieŜ
chemioterapia lub radioterapia.

Nowotwory cewki moczowej.

Występują bardzo rzadko i zdąŜają się częściej u kobiet niŜ u męŜczyzn. U

kobiet  nowotwór  umiejscawia  się  najczęściej  w  ujściu  zewnętrznym  cewki
moczowej  i  przedstawia  się  w  postaci  kalafiorowatych  tworów,  często  silnie
krwawiących  na  skutek  rozpadu.  U  męŜczyzn    przy  badaniu  palpacyjnym
wyczuwa się stwardnienie ciała jamistego samej cewki.

Diagnostyka:

- Uretroskopia (wziernikowanie cewki moczowej wykonywana przy uŜyciu
optyki 0 stopni)

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Malwina Pajor, Joanna Nowak, Marta Obrzud 2007 r.

Nowotwory gruczołu krokowego ( prostaty).

Dotyczy głównie męŜczyzn po 50 rŜ i po nowotworach płuc. Częstość

występowania stale się zwiększa, szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych.

Czynniki ryzyka
- pochodzenie etniczne ( 2-krotnie częściej dotyczy osób rasy czarnej),
- wiek
- obciąŜający wywiad rodzinny,
- otyłość,
- tłusta dieta
- ekspozycja na kadm.

Rodzaje.

•

Rak gruczołowy ( 95% )

•

Rak komórek przejściowych,

•

Rak płaskokomórkowy

•

Rakomięsak

Objawy.
- problemy z oddawaniem moczu,
- w zaawansowanej chorobie – bóle kości wynikające z przerzutów, krwiomocz
lub zwęŜenie dolnych dróg moczowych.

Diagnostyka
- okresowe badania per rectum
- PSA ( swoisty antygen gruczołu krokowego)
- TRUS ( przez odbytnicze badanie ultradźwiękowe),
- badania obrazowe ( TK, rezonans magnetyczny, scyntygrafiekości),
- przez odbytnicza biopsja gruczołu krokowego
- czasami wykonuję się biopsje powiększonych węzłów chłonnych lub szpiku.

Powikłania
- uropatia zaporowa i niewydolność nerek
- kompresyjne złamanie kręgosłupa
- zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego rozsianego
- złamania patologiczne
- ból kości

Leczenie.
- farmakoterapia
- naświetlania
- zabieg chirurgiczny

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Malwina Pajor, Joanna Nowak, Marta Obrzud 2007 r.

3. Przeszkody w odpływie moczu.

Przeszkodą w odpływie moczu moŜe być moŜe być guz lub zwęŜenie,

które całkowicie lub częściowo blokuje przepływ moczu w dowolnym miejscu
między nerkami, a ujściem cewki moczowej.

W większości przypadków przeszkoda tylko częściowo ogranicza jego

odpływ.  Świadczy  o  tym  wypływanie  moczu  kroplami  przed  i  po  zakończeniu
jego  oddawaniu.  Nie  raz  w  pierwszej  fazie  oddawanie  moczu  towarzyszą  ból  i
pieczenie.  Rzadko,  ale  zdarza  się  takŜe  całkowita  przeszkoda  w  odpływie  i
zupełne  zatrzymanie  moczu.  W  takiej  sytuacji  niezbędna  jest  natychmiastowa
interwencja lekarska, aby nie dopuścić do uszkodzenia nerek.

Około 15% osób rodzi się z nieprawidłowościami uk. moczowego w

postaci  wad  mięśni  lub  nerwów  biegnących  do  moczowodów  albo  pęcherza.
Przeszkody  mogą  być  równieŜ  spowodowane  wadami  wrodzonymi  albo
występować w postaci schorzeń nabytych.

Zastój moczu powyŜej przeszkody sprzyja zakaŜeniu moczu, zakaŜenie z

kolei powstaniu kamicy. Przyspieszają one proces zniszczenia miąŜszu
nerkowego.

•

Przeszkody w połączeniu miedniczkowo – moczowodowym. Ich
następstwem jest wodonercze spowodowane wadą anatomiczną,
uciskiem z zewnątrz lub czynnościową. Wodonercze powoduje zmianę
struktury nerki poprzez zbierającą się duŜą ilość moczu.

•

Przeszkody  w  moczowodzie.  Są  one  tym  niebezpieczniejsze  dla
miąŜszu  nerkowego,  im  wyŜej  się  znajdują.  Utrudnienie  odpływu
moczu spowodowane kamieniem mija po jego samoistnym wydaleniu,
rozkruszeniu  lub  operacji.  Przyczyny  mogą  być  nabyte:  kamica,
zwęŜenie  pooperacyjne,  gruźlica,  lub  wrodzone:  patologiczne
połoŜenie ujścia, zwęŜenie dolnego odcinka i wady ujścia.

•

Przerost gruczołu krokowego. Chory oddaje mocz coraz częściej, mały
porcjami,  po  kilka  razy  w  nocy.  Strumień  moczu  zwęŜa  się,  aŜ  do
wypływania  moczu  kropelkami.  Dla  oddania  moczu  chory  musi
uŜywać  tłoczni  brzusznej,  aŜ  w  końcu  dochodzi  do  zatrzymania
moczu.

•

Rak gruczołu krokowego. Rozwija się on najczęściej z tylniej części i
daje postać nierównego guza o bardzo twardej strukturze i nie
równych granicach.

•

ZwęŜenia cewki. Mogą być one wrodzone, jednak częściej są nabyte.
Dawniej były głównie pozapalne lub pourazowe, obecnie najczęściej
związane z zabiegami endoskopowymi lub cewnikowaniem.

•

Zastawki cewki. Występują wyłącznie u chłopców jako fałdy błony
ś

luzowej w okolicy wzgórka nasiennego, utrudniające oddanie moczu.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Malwina Pajor, Joanna Nowak, Marta Obrzud 2007 r.

•

Stulejka.  Powstaje  ona  przez  zbliznowacenie  włókien  okręŜnych
napletka,  dzięki  czemu  odprowadzenie  go  jest  niemoŜliwe.  Z  czasem
powoduje  utrudnienie  w  oddawaniu  moczu,  napletek  wydyma  się  w
kształcie  balonika  podczas  mikcji.  Zalegający  pod  napletkiem  mocz
wywołuje  stan  zapalny  i  moŜe  prowadzić  do  raka  prącia.  Leczymy
poprzez obrzezanie.

•

Stwardnienie  szyi  pęcherza.  Powstaje  na  skutek  zmian  bliznowatych,
związanych  z  rozrostem  tanki  łącznej  w  okolicy  szyi  pęcherza.
Zwieracz pęcherza tarci swoją elastyczność, ulega stałemu skurczowi,
nie  otwiera  się  i  powoduje  takie  same  trudności  w  opróŜnieniu
pęcherza, jak powiększenie prostaty.

4. Pielęgnacja przed zabiegiem operacyjnym.

a) Przygotowanie psychiczne pacjenta do zabiegu operacyjnego.
b) Przygotowanie pola operacyjnego

(depilacja owłosienia łonowego),

dokładna dezynfekcja ujścia dróg moczowych

c) kontrola diurezy
d) nawiązanie kontaktu z chorym oraz wyjaśnienie mu istoty zabiegu
e) punkcja nadłonowa – nakłucie te wykonuje się w celu odprowadzenia moczu
u  chorego,  jeŜeli  cewnikowanie  jest  niemoŜliwe  (zwęŜenie,  uraz)  lub
przeciwwskazane (stan zapalny cewki).

Nakłucie wykonujemy u osoby z pęcherzem wyczuwalnym nad

spojeniem łonowym. Często musimy poczekać na rozpoczęcie zabiegu podając
choremu  płyny  do  picia.  Po  odkaŜeniu  skóry  i  obłoŜeniu  pola  jałowymi
serwetami  znieczulamy  skórę  a  następnie  tkanki  w  kierunku  pęcherza.
Nacinamy  skórę  na  przestrzeni  kilku  milimetrów,  a  następnie  igłą  zakończoną
drenem lub trójgraniec wkłuwamy do pęcherza.

JeŜeli zabieg był jednorazowy, po wypuszczeniu moczu lub wykonaniu

badania  usuwa  się  igłę  i  nakłada  jałowy  opatrunek.  JeŜeli  w  pęcherzu  ma
pozostać  cewnik,  wprowadzamy  go  przez  trójgraniec  po  usunięciu  mandryna  i
przyszywamy do skóry.

Cewnik wprowadzony przez przetokę nadłonową (cystotomia) pozostawia

się niekiedy w pęcherzu po operacjach. Przetoka nadłonowa zastępuje wówczas
odprowadzenie  moczu  przez  cewnik  pozostawiony  w  cewce,  co  jest  lepszym
rozwiązaniem  u  męŜczyzn  i  u  dzieci.  W  takich  przypadkach  stosuje  się
zazwyczaj  cewnik  PEZZERA  lub  MALECOT,  dostosowany  przekrojem  do
wieku chorego.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Malwina Pajor, Joanna Nowak, Marta Obrzud 2007 r.

5. Pielęgnacja po zabiegu operacyjnym.

1. Zapobieganie zakaŜeniom, z powodu załoŜonego cewnika:
a) pielęgnowanie cewnika i systemu drenującego po załoŜeniu cewnika na
stałe,
b) przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki przy kaŜdorazowej wymianie
worka na mocz,

c) toaleta części intymnych wodą z mydłem 2x na dobę, po czym toaleta

odkaŜająca ujścia cewki moczowej przy uŜyciu sterylnego gazika
nasączonego środkiem odkaŜającym, np. 1% Rivanolem 2x na dobę,

d) staranie się o jak najmniejsze manewrowanie workiem na mocz i cewnikiem,
e) przed rozłączeniem cewnika i worka na mocz załoŜyć zacisk na cewnik,
f) kaŜde rozłączenie cewnika i worka na mocz zabezpieczyć jałowymi gazikami

i dezynfekować końcówkę drenów 70% alkoholem,

g) końcówkę cewnika w miejscu połączenia z workiem przemywać 70%

alkoholem 2x na dobę,

h) worek zawiesić poniŜej poziomu pęcherza - drenaŜ grawitacyjny, nigdy nie

kłaść worka na podłogę,

i) worek na mocz wymieniać 1x na dobę,
j) worek na mocz opróŜniać 1x na dyŜur, o ile nie ma konieczności częstszej

wymiany,

k) w przypadku diurezy godzinowej stosować specjalne worki do godzinowej

zbiórki moczu, gdy nie ma takich worków uŜywać kranika do zlewania
moczu który naleŜy przemywać spirytusem 70% po kaŜdym wylaniu moczu,

l) przy kaŜdej czynności naleŜy uŜywać rękawiczek.
2. Na zlecenie lekarza moŜna wykonać płukanie pęcherza, w celu wypłukania

skrzepów krwi, uŜywa się do tego środków lub leków odpowiednio
działających na florę bakteryjną, np. antybiotyki, 0,1% roztwór azotanu
srebra (zmniejsza obrzęk pęcherza), 1-1,5% roztwór Rivanolu (działanie
odkaŜające), 0,9% NaCl (mechanicznie oczyszcza).

3. Obserwacja wydalanego moczu.
4. Obserwacja pacjenta pod kątem niepokojących objawów, tj. ból i pieczenie

cewki moczowej, podwyŜszona temperatura ciała, obecność wycieku wokół
cewnika.

5. SpoŜywanie duŜej ilości płynów.
6. Stosowanie diety niskosodowej i ograniczającej spoŜycie białka.

7. Kontrola ogólnego i bakteryjnego moczu na zlecenie lekarza.
8. Przestrzeganie czasu utrzymania cewnika Foleya zgodnie z przyjętą
procedurą.
9. Dbanie o higienę ciała i otoczenia.

PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

Malwina Pajor, Joanna Nowak, Marta Obrzud 2007 r.

PROCES PIELĘGNOWANIA

Osoby z ostrą niewydolnością nerek.

PROBLEM

CEL

ROZWIAZANIE

PROBLEMU

Pojawiające się na

kończynach obrzęki

Likwidacja obrzęków i
kontrola bilansu wodnego

- podawanie leków

moczopędnych

- prowadzenie dobowej

zbiórki moczu

- ograniczone podawanie

płynów

- codzienna kontrola masy

ciała

- prowadzenie karty bilasu

wodnego

- kontrola mocznika,

kreatyniny i elektrolitów

stosowanie diety niskosodowej

cel - dieta niskosodowe
Roz – przyjmowanie pokarmów z niska zawartością sodu, ograniczenie sporzywania
soli, ograniczenie sporzywania produkow kwaszonych, spoŜywanie duŜej ilości ryb,
ułatwienie kontaktu z dietetykiem,

Apatia i senność

Cel – polepszenie samopoczucia pacjenta
Roz – Wietrzenie Sali, dostęp do Świerzego powietrza – spacery jazda na rowerze,
rozmowa z pacjentem, wsparcie psychiczne, zorganizowanie czasu wolnego pacjenta,

Pojawienie się nudności i wymiotów

Cel – zniwelowanie uczucia nudności i wymiotów
Roz – przyjmowanie duŜej ilości płynów – nawadnianie pacjęta, podawanie leków
przeciw wymiotnych na zlecienie lekarza,

wystepowanie bóli brzucha

cel- likwidacjia bólu
Roz – stosowanie ciepłych okładów z termoforu, masaŜ, podawanie leków na zlecienie
lekarza, przyjęcie dogodnej dla pacjenta pozycji, dieta lekkostrawna,

dyskomfort psychiczny i fizyczny związany z obecnością cewnika

cel – zminimalizowanie dyskomfortu,
Roz – dbanie o higiene osoista, zachowanie zasad aseptyki i antyseptyki, nie dopuszcze
niedo wystapienia zakarzenia, zapewnienie intymności pacjenta przy toalecie .