Definicja

niedożywienia wg

ESPEN

„Stan wynikający z braku
wchłaniania lub braku spożywania
substancji żywieniowych,
prowadzący do zmiany składu
ciała, do upośledzenia
fizycznej i mentalnej funkcji
organizmu oraz wpływający
niekorzystnie na wynik leczenia
choroby podstawowej.”

Klasyfikacja zaburzeń podaży (białko, energia)

Przeżywienie

Otyłość

Niedożywienie

Marasmus

Kwashiorkor

ESPEN, 2010

Marasmus (gr. marasmós – gaśnięcie, uwiąd)

Niedożywienie
powstałe w wyniku
niedoborów
białkowo-
kalorycznych w
diecie.

Przyczyną tego
typu niedożywienia
może być
długotrwałe
głodzenie,
urazy stany
pooperacyjne.

Następstwa niedożywienia typu marasmus
obejmują:

zmniejszenie masy ciała kosztem masy mięśniowej
zmniejszenie antropometrycznych wskaźników
odżywienia białkowego
osłabienie siły mięśniowej
niedokrwistość
spadek odporności
upośledzenie oddychania, krążenia, trawienia i
wchłaniania pokarmu
suchość skóry
starczy wygląd twarzy
znaczne upośledzenie wzrostu u dzieci
obniżenie ciepłoty ciała
przerzedzenie włosów

Kwashiorkor –
dotyczy najczęściej
dzieci w ubogich
krajach

Spowodowany tak
niedoborem
ilościowym, jak i
jakościowym (białko,
witaminy, pierwiastki
śladowe) pożywienia.

Kwashiorkor pochodzi prawdopodobnie z
języka jednego z ghańskich plemion - Ga - i
oznacza "dziecko odstawione (od piersi przez
młodsze rodzeństwo)"

Objawy:

• osłabienie,
• zaniki tkanki tłuszczowej i mięśniowej

maskowane obrzękami - szczególnie brzucha

• ginekomastia,
• powiększenie ślinianek,
• hipogonadyzm

Laboratoryjnie:

• przewodnienie hipotoniczne,
• ubytki pierwiastków śladowych,
• hipolipidemię,
• niewydolność zewnątrzwydzielniczą i

wewnątrzwydzielniczą trzustki (z hipoglikemią około
50mg% i nietolerancją glukozy przy hiperinsulinemii)

• niedokrwistość.

Wchłanianie wody w dolnym odcinku przewodu
pokarmowego i zagęszczanie moczu w nerkach jest
upośledzone, dlatego chorzy wydalają objętościowo dużo
kału i moczu.

Grupy ryzyka wystąpienia niedożywienia

• dzieci
• młodzież w okresie dojrzewania
• kobiety w ciąży oraz karmiące piersią
• osoby starsze
• chorzy przewlekle
• stosujący diety wegetariańskie
• stosujący diety bardzo nisko kaloryczne

Czynniki ryzyka niedożywienia

DOM
• Wielkość podaży
• Ubóstwo
• Izolacja społeczna
• Brak samodzielności
• Ostre lub przewlekłe choroby
• Podeszły wiek

Czynniki ryzyka niedożywienia

SZPITAL
• Podstawowa choroba
• Głodzenie diagnostyczne
• Jakość diety
• Brak pomocy
• Wielkość zapotrzebowania
• Podział kompetencji

Etapy niedożywienia

1. Nieadekwatna dostępność do składników
odżywczych z powodu małej podaży, nadmierna
utrata, zaburzenia przemiany, zwiększonego
zapotrzebowania

2. Wyczerpane zapasy magazynowe

3. Zaburzone procesy biochemiczne i fizjologiczne,
nieznaczne objawy niedożywienia

4. Pojawiają się objawy niedożywienia, którym
towarzyszą zmiany komórkowe i narządowe
przejawiające się w postaci objawów klinicznych

Oddział

% chorych,

u których

stwierdzono

niedożywianie

% chorych z

niedożywieniem

umiarkowanym

% chorych z

niedożywienie

m ciężkim

Chirurgia

27

16

1

Ortopedia

39

5

6

Geriatria

43

20

9

Częstość niedożywienia u pacjentów hospitalizowanych
Interwencja żywieniowa nastąpiła - u 5% chorych

Niedożywienie rozwija się wraz z przewlekłą
chorobą i występuje u około 30% chorych przy
przyjęciu do szpitala, najczęściej u chorych w
wieku podeszłym (50%), z chorobami układu
oddechowego (45%), z chorobami zapalnymi
jelit (80%) i na nowotwory złośliwe (85%).
U 30 % chorych prawidłowo odżywionych
niedożywienie rozwija się po przyjęciu do
szpitala, a u 70 % niedożywionych w chwili
przyjęcia ulega dalszemu pogłębieniu w czasie
hospitalizacji.

Ogólnopolski program oceny występowania niedożywienia u
pacjentów hospitalizowanych pod kierownictwem dr n .med. Teresy
Korty z II Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii
Medycznej w Warszawie

Substrat Masa [g] Energia
[Kcal]

Substrat
Masa [g]
Energia
[Kcal]

Substrat
Masa [g]
Energia
[Kcal]

Węglowodany:
Glikogen w wątrobie
Glikogen w mięśniach
Glukoza w płynach
ustrojowych

375
110
250
15

1 500
440
1 000
60

Tłuszcze
Tkanka podskórna
Mięśnie

7 961
7 800
161

71 649
70 200
1 449

Białko
Strukturalne
Rozpuszczalne

5 620
6 870

-
27 480

Zasoby energetyczne organizmu

Skutki niedożywienia krytycznie chorego

Serce - zanik mięśnia, zmniejszenie rzutu,
obniżenie ciśnienia tętniczego

Płuca -zmiany rozedmowe, niewydolność
oddechowa, trudności w odłączeniu chorych od
respiratora

Trzustka - zanik narządu, spadek wydzielania
enzymów i hormonów, zaburzenia wchłaniania

Wątroba -zmniejszenie jej ciężaru, spadek syntezy
białka

Skutki niedożywienia krytycznie chorego

Szpik - zahamowanie produkcji komórek
wszystkich typów, anemia i spadek odporności

Nerki - zanik cewek nerkowych, zmniejszenie
przesączania, kwasica metaboliczna, ostra
niewydolność nerek

Jelita -zanik błony śluzowej, wzrost
przepuszczalności bariery jelitowej, ryzyko rozwoju
posocznicy

Utrata
%

Powikłania

Śmiertelność
%

10

Zmniejszona odporność
wzrost infekcji

10

20

Zmniejszone gojenie ran,
osłabienie, infekcje

30

30

Nie może siedzieć,
odleżyny,
pneumonia, brak gojenia

50

40

Śmierć, zazwyczaj z
powodu
niewydolności oddechowej

100

Utrata beztłuszczowej masy ciała

Ocena Stanu Odżywienia

• Wywiad żywieniowy
• Badania antropometryczne
• Badania biochemiczne
• Badania immunologiczne

Ocena Stanu Odżywienia

WYWIAD ŻYWIENIOWY

• od kiedy nie przyjmuje pokarmów
• utrata masy ciała w ostatnich 3
miesiącach
• zwyczaje żywieniowe
• stosowanie leków
• zaburzenia łaknienia, dysfagia,
odynofagia
• biegunka
• bóle kostne, bóle mięśniowe
• osłabienie
• obniżenie funkcji emocjonalnych
• zaburzenia snu

Ocena Stanu Odżywienia

BADANIE FIZYKALNE

• wychudzenie, rogowacenie naskórka, łojotok,

wypadanie włosów, łamliwości paznokci, zmniejszenie
lub zanik tkanki podskórnej.

• zapalenie dziąseł, zap. kącików ust., zap. języka,

próchnica.

• powiększenie m. sercowego, częstoskurcz spoczynkowy
• wysięki w jamach opłucnowych, duszność
• powiększenie: wątroby, śledziony, puchlina brzuszna
• bóle, zaniki mięśniowe.
• obrzęki stawów, osteoporoza

Ocena stanu odżywienia

BADANIE ANTROPOMETRYCZNE

Antropometria żywieniowa –pomiary

zmienności fizycznych rozmiarów ciała i
jego składników u osobników w różnym
wieku i o zróżnicowanym składzie.

(Jelliffe 1956)

Badania antropometryczne w zastosowaniu do oceny stanu

odżywienia obejmują dwie grupy pomiarów:

• pomiary oceniające rozmiary cała i stan rozwoju fizycznego,
• pomiary oceniające skład ciała.

• 50% tłuszczu znajduje się w tkance
podskórnej a jej zmniejszenie
odpowiada obniżeniu rezerwy
energetycznej ustroju w czasie
długotrwałego głodzenia
• pomiar grubości fałdu skórnego nad
mięśniem trójgłowym nie dominującego
ramienia
• w Polsce brak obiektywnych norm
antropometrycznych
• norma K 16,5-14,9mm M. 12,6-
11,3mm
• ciężkie niedożywienie <K9,9mm ;
M.<7,6mm

Ocena stanu odżywienia

BADANIE

ANTROPOMETRYCZNE

• „ocena masy ciała jest
najtańszym wskaźnikiem
odżywienia” masa ciała
• Wskaźnik masa ciała (%) =
[aktualna m.c./idealna m.c.]x100

Stan odżywienia
• >90 norma
• 80-90 lekkie niedożywienie
• 70-80 umiarkowane
• <70 ciężkie niedożywienie

Ocena stanu odżywienia

BADANIE ANTROPOMETRYCZNE

Ocena Stanu Odżywienia

BADANIE ANTROPOMETRYCZNE

należna masa ciała wg Broca
• N.m.c (w kg)=wrost w (cm) - 100
• M. wzrost =170cm = 70kg

należna masa ciała wg Lorenza
• N.m.c (w kg)=wzrost - (wzrost-150/4) - 100
• M.: wzrost 170 = 65

zmiana masy ciała Zm.c.(%)=(normalna-
aktualna)/normalną m.c.
• (umiarkowane >10%, średnie >20% i ciężkie
niedożywienie >30%)

Ocena Stanu Odżywienia

BADANIE ANTROPOMETRYCZNE

Wskaźnik Queteleta

BMI = masa ciała (kg) / wzrost (m

2

)

• otyłość >30
• nadwaga 25-30
• norma 20-25
• zagrożenie 18,5-20
• niedożywienie <18,5

Rozkład BMI w Wielkiej Brytanii w zależności od

wieku

pomiar obwodu ramienia

Kobiety:
Obwód ramienia (cm) - ≥ 22 – norma
Obwód ramienia (cm) - < 22 –
niedożywienie

Mężczyźni:
Obwód ramienia (cm) - ≥ 23 – norma
Obwód ramienia (cm) - < 23 –
niedożywienie

Ocena Stanu Odżywienia

BADANIE

ANTROPOMETRYCZNE

Ocena Stanu Odżywienia

Badania biochemiczne

Albuminy
• całkowita pula albumin 300g, czas półtrwania 20dni
• 50 % w przestrzeni poza naczyniowej
• Hipoalbuminemia:
• zmniejszenie syntezy (marskość wątroby)
• zwiększenie strat (oparzenia, enteropatie, przetoki
jelitowe, nieswoiste zapalenia jelit)
• zwiększona degradacja (hiperkatabolizm, stan
septyczny)

norma >35 g/l; lekkie niedożywienie 30-35 g/l;
umiarkowane niedożywienie 24-29 g/l; ciężkie
niedożywienie <24 g/l

Latifi R, Dudrick SJ 2003

Transferyna T ½ 8-10 dni Norma >200 mg/dl
• lekkie niedożywienia 150- 200mg/d
• umiarkowane 100-150 mg/dl
• ciężkie niedożywienie <100 mg/dl

Prealbuminy T ½ 2 dni Norma >20 mg/dl
• lekkie niedożywienia 10-20 mg/dl
• umiarkowane 5-10 mg/dl
• ciężkie niedożywienie <5 mg/dl

Ocena Stanu

Odżywienia

Badania biochemiczne

Latifi R, Dudrick SJ 2003

Wydalanie Kreatyniny

Kreatynina w 24h zbiórce moczu x 100

CHI(%)=

-----------------------------------------------------

Idealna 24 h zawartość kreatyniny w moczu dla wzrostu*

*uzyskane z tablic wzorcowych.

CHI jest wykorzystane w celu oceny masy mięśniowej.
Deficyt w wysokości 5-15% może być sklasyfikowany jako
łagodny, umiarkowany15-30% i >30% ciężki niedobór.

Ocena Stanu

Odżywienia

Badania biochemiczne

Ocena Stanu Odżywienia

Badania immunologiczne

Całkowita liczba limfocytów TLC (rezerwa

immunologiczna)

TLC=(% limfocytów x L) / 100

• Norma 1500- 2000
• umiarkowane 1200-1500
• średnie niedożywieni 800-1200
• ciężkie niedożywienie < 800

SUBIEKTYWNA GLOBALNA OCENA STANU ODŻYWIENIA (SGA)
I. Wywiad
1. Wiek (lata) ……. wzrost (cm) ……. masa ciała (kg) ……… płeć K M
2. Zmiana masy ciała utrata masy w ostatnich 6 miesiącach ……… (kg)
……..(%)
zmiana masy ciała w ostatnich 2 tygodniach:
zwiększenie bez zmian zmniejszenie
3. Zmiany w przyjmowaniu pokarmów
bez zmian zmiany: czas trwania ……….. (tygodnie)
Rodzaj diety:
zbliżona do optymalnej dieta oparta na pokarmach stałych
dieta płynna kompletna
dieta płynna hipokaloryczna
głodzenie
4. Objawy ze strony przewodu pokarmowego (utrzymujące się ponad 2
tygodnie)
bez objawów Nudności Wymioty Biegunka Jadłowstręt
5. Wydolność fizyczna
bez zmian zmiany: czas trwania …….. (tygodnie)
rodzaj: praca w ograniczonym zakresie
chodzi leży

SUBIEKTYWNA GLOBALNA OCENA STANU ODŻYWIENIA (SGA)
C.D.

6. Choroba a zapotrzebowanie na składniki odżywcze:
wzrost zapotrzebowania metabolicznego wynikające z choroby
brak mały średni duży
II. Badania fizykalne
należy określić stopień zaawansowania:
0 – bez zmian, 1 – lekki, 2 – średni, 3 – ciężki) ……
utrata podskórnej tkanki tłuszczowej nad mięśniem trójgłowym i na klatce
piersiowej
zanik mięśni (czworogłowy, naramienny)
obrzęk nad kością krzyżową
obrzęk kostek
wodobrzusze
III. Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SGA):
prawidłowy stan odżywienia
podejrzenie niedożywienia lub niedożywienie średniego stopnia
wyniszczenie
duże ryzyko niedożywienia