Warszawa nie jest miastem, które kojarzy si´

z bogatymi zbiorami muzealnymi. Tymczasem
Muzeum Narodowe ma zbiory godne najwy˝szej
uwagi. Mało wÊród nich mo˝e arcydzieł malar-
stwa europejskiego, za to znakomita jest kolek-
cja sztuki polskiej. WÊród nich jeden z najpi´k-
niejszych wed∏ug mnie obrazów polskiego mala-
rza „W altanie” Aleksandra Gierymskiego.

Kiedy oglàdam ten utkany ze Êwiatła obraz,

nie myÊl´ o tym, jaka to „nerwica” spowodowa-
ła Êmierç 51-letniego malarza w szpitalu psychia-
trycznym przy Via Lungara w Rzymie, nie zasta-
nawiam si´ te˝, czy cierpiał na chorob´ afektywnà

dwubiegunowà, jak twierdzà niektórzy. Dla mnie
ten obraz opowiada o spotkaniach, o nieÊpie-
sznych rozmowach o ˝yciu w słoneczne letnie
popołudnie. Czasem zapominamy zapytaç na-
szego pacjenta o to, co ˝argonowo nazywa si´
siecià wsparcia społecznego, a co mo˝e sprowa-
dziç si´ do pytaƒ o to, czy ma on z kim poroz-
mawiaç, sp´dziç czas, zapytaç o rad´, opowie-
dzieç i wysłuchaç czyjejÊ opowieÊci.

Warto o tym pami´taç w czasach, kiedy my

tak˝e coraz rzadziej pijemy kaw´ z przyjaciółmi
w przeÊwietlonej słoƒcem altanie, a nie wszyscy z nas
chodzà ju˝ na spotkania grup wsparcia. (TW)

W altanie

Aleksander Gierymski, Muzeum Narodowe w Warszawie

psychiatra w muzeum

www

www.wpanet.org

World Psychiatric Association

– online – strona Âwiatowego Towa-
rzystwa Psychiatrycznego – mo˝na
znaleêç tam mi´dzy innymi informacje
o kongresach, bezpłatny dost´p do pub-
likacji takich jak oficjalne pismo

www.aep.lu

The Association of European Psychiatry – informacje na temat działalnoÊci

Europejskiego Stowarzyszenia Psychiatrów.

WPA – World Psychiatry, a tak˝e
interesujàce programy edukacyjne.

www.rcpsych.ac.uk

Strona The Royal College of Psychiatrists – ta działajàca w Wielkiej Brytanii

i Irlandii organizacja jest jednym z najstarszych towarzystw psychiatrycznych, istnieje
od 1841 roku.

Czy kiedyÊ przestaj´ byç psychiatrà? Wi´kszoÊç z nas odpowie na to pytanie
twierdzàco, tym skwapliwiej, im mniej jest tego pewna. Czy przestaj´ nim byç, kiedy
wchodz´ do muzeum? Czy inaczej ni˝ inni oglàdam i prze˝ywam dzie∏o sztuki? Nie
potrafi´ odpowiedzieç, nie wiem, jaki wp∏yw na mojà percepcj´ sztuki ma ten rodzaj
z∏o˝onego doÊwiadczenia nazywany byciem psychiatrà. Zupe∏nie bez powodu
zapraszam Paƒstwa do wizyty w muzeum, którego eksponaty uruchomi∏y we mnie
takie myÊli i obrazy, jakie zapewne nie pojawi∏yby si´, gdybym by∏ ogrodnikiem.

Zaburzenia hormonalne

w przebiegu depresji

psychotycznej

i niepsychotycznej

Jednym z markerów biologicznych

depresji sà zaburzenia hormonalne.
Najwi´cej obserwacji dotyczy osi pod-
wzgórze–przysadka–nadnercza (HPA).
Dysregulacja w jej zakresie poprzedza
wystàpienie pierwszego epizodu choro-
by, ewentualnych nawrotów, natomiast
z normalizacjà funkcjonowania osi HPA
jest zwiàzana poprawa objawowa.

Fernando Conteros i wsp. opub-

likowali badanie (Journal of Affective
Disorders 2007; 100; 65-73

), którego

celem była odpowiedê na pytanie, ja-
kie sà ró˝nice endokrynne w przebiegu
depresji psychotycznej i niepsychoty-
cznej. Badaniu poddano 41 pacjentów
z rozpoznaniem du˝ej depresji – 21 nie
prezentowało objawów wytwórczych,
19 cierpiało na depresj´ psychotycznà.
Porównywano wyniki uzyskane przez
pacjentów w trzech testach: hamowa-
nia kortyzolu deksametazonem (DST),
odpowiedzi tyreotropiny na czynnik
uwalniajàcy TRF (TSH-TRF) oraz
odpowiedzi hormonu wzrostu na czyn-
nik uwalniajàcy GRF (GH-GRF).
Zgodnie z przewidywaniami okazało
si´, ˝e zaburzenia hormonalne dotyczyły
niemal wszystkich badanych: 80%
prezentowało odchylenia przynajmniej
w jednej osi hormonalnej (najcz´Êciej
HPA), 40% w dwóch i 5% w zakresie
wszystkich badanych testów.

Podstawowa ró˝nica mi´dzy bada-

nymi podgrupami dotyczyła poziomu
kortyzolu – zarówno jego wydzielania
podstawowego (p=0,01), jak i po su-
presji deksametazonem (p=0,004)
– poziom hormonu był istotnie wy˝szy
wÊród pacjentów z objawami wytwór-
czymi. Znaczàco podwy˝szony poziom
kortyzolu mo˝e sprzyja∏ nasileniu neu-

rotransmisji dopaminergicznej i przy-
czynia∏ si´ do rozwoju tych symptomów.
WÊród pacjentów z psychotycznà depre-
sjà wyst´pował tak˝e zwiàzek mi´dzy
poziomem kortyzolu po DST a wzmo˝o-
nà odpowiedzià w teÊcie GH-GRF.

Pseudo(?)demencja

Wielu autorów zajmujàcych si´ pro-

blematykà zaburzeƒ nastroju w wieku
podeszłym zwraca uwag´ na zwiàzki
pomi´dzy wyst´powaniem depresji
a upoÊledzeniem funkcji poznawczych.
Relacje te sà opisywane w ró˝ny sposób.
Cz´Êç badaczy uwa˝a, ˝e obni˝enie
sprawnoÊci intelektualnej nale˝y trak-
towaç jako jeden z całkowicie odwra-
calnych objawów depresji. Inni sàdzà
jednak, ˝e objawy takie, nawet jeÊli
całkowicie wycofujà si´ w trakcie le-
czenia przeciwdepresyjnego, u wielu
pacjentów sà w istocie wczesnym zwia-
stunem rozwijajàcego si´ ot´pienia.

W Journal of Affective Disorders

(2007; 101; 123-129)

ukazało si´ omó-

wienie badania, w którym oceniano
odległe w czasie konsekwencje objawów
„pseudodemencji”.

W badaniu brało udział 67 pacjentów

z rozpoznaniem umiarkowanego lub
ci´˝kiego epizodu depresji. U 21 osób
odnotowano istotne obni˝enie funkcji
poznawczych (MMSE

≤24 pkt), które

uległo poprawie pod wpływem lecze-
nia przeciwdepresyjnego (MMSE

≥27

pkt). Drugà grup´ stanowiło 46 pacjen-
tów, którzy w przebiegu depresji nie
prezentowali wyraênego upoÊledzenia
funkcji poznawczych (MMSE

≥27 pkt

na poczàtku leczenia i 29 punktów po
zakoƒczeniu terapii).

Obie grupy były ponownie badane

po upływie 5-7 lat. Okazało si´ wówczas,
˝e a˝ 71% pacjentów z pierwszej grupy
rozwin´ło zespół ot´pienny, podczas gdy
w grupie drugiej było to tylko 18%.

Obni˝enie sprawnoÊci intelektual-

nej w przebiegu depresji u pacjentów
w podeszłym wieku wydaje si´ by∏ sil-
nym predyktorem rozwoju ot´pienia.

Rokowanie w depresji

wieku podeszłego

Co dziesiàta osoba po 60. roku ˝y-

cia cierpi z powodu nasilonych objawów
obni˝onego nastroju. W literaturze
cz´sto podnosi si´, ˝e obraz kliniczny
oraz rokowanie dotyczàce wyleczenia
ró˝nià si´ w zale˝noÊci od wieku pacjen-
ta. Niewàtpliwie na uwag´ zasługuje
wi´ksze nasilenie objawów somatycz-
nych oraz zdecydowanie wy˝szy po-
ziom l´ku i cz´stsze u pacjentów geria-
trycznych wyst´powanie depresji
psychotycznych.

W badaniu Laury Mandelli i wsp.

(Psychiatry Research; 2007; 152; 37-
-44)

autorzy poszukiwali specyfi cznych

cech depresji u osób w wieku podeszłym.
Uczestnicy – 93 osoby powy˝ej 60 r.˝.
z rozpoznaniem depresji oraz 186 młod-
szych pacjentów – byli badani za pomocà
Skali Depresji Hamiltona (HADRS).
Wnioski płynàce z tego badania wska-
zały na znaczàcy wpływ współistnie-
jàcych chorób somatycznych na nasile-
nie objawów depresyjnych – szczegól-
nie objawów l´kowych. Starsi pacjenci
póêniej uzyskiwali popraw´ w trakcie
leczenia – ró˝nice dotyczyły przede
wszystkim obni˝onej aktywnoÊci, utrzy-
mujàcej si´ utraty zainteresowaƒ oraz
l´ku. Wiek nie miał wpływu na szyb-
koÊç ust´powania zaburzeƒ snu oraz
urojeƒ. Symptomatologia depresji
o póênym (po 60 r.˝.) i wczesnym po-
czàtku nie ró˝niła si´ istotnie. Nato-
miast rokowanie było lepsze w grupie
pacjentów, którzy zachorowali po raz
pierwszy w wieku podeszłym.

(KKP)

Dział Forum ma przybli˝aç aktualne doniesienia z piÊmien nictwa
zwiàzane z teorià i pra ktykà leczenia zaburzeƒ afektywnych.

forum

N A S T R O J E 4

Wydawca: Sanofi -Aventis Sp. z o.o.
Redakcja: redaguje zespół, redaktor naczelny: Tomasz Szafraƒski
Adres redakcji: „Nastroje”, Sanofi -Aventis Sp. z o.o., ul. Domaniewska 41, 02-672 Warszawa,
tel. [phone], fax [phone]
PL.VPA.07.07.03.B

Kobiety ró˝nià si´ od m´˝czyzn – to

prawda znana wszystkim. Ka˝dy psy-
chiatra, a w zasadzie ka˝dy lekarz, po-
winien reagowaç inaczej w zale˝noÊci,
czy w gabinecie siedzi przed nim (nià)
kobieta, czy te˝ m´˝czyzna. Kobiety
chorujà inaczej – inny jest przebieg schi-
zofrenii, a tak˝e zaburzeƒ nastroju.

Tabela 1

Problemy charakterystyczne dla kobiet
z zaburzeniami afektywnymi

• zjawiska zwiàzane z rozrodczoÊcià
• planowanie cià˝y, cià˝a, poród, połóg
• menstruacja
• menopauza
• zwi´kszone ryzyko nieplanowanej cià˝y i nara-

˝enie na choroby przenoszone drogà płciowà

• molestowanie seksualne w dzieciƒstwie
•

wi´ksza podatnoÊç na przemoc seksualnà
i fi zycznà

• skuteczna antykoncepcja (w tym interakcje le-

ków antykoncepcyjnych z niektórymi lekami
przeciwpadaczkowymi – karbamazepina, oks-
karbamazepina, topiramat, obni˝ajàce skute-
cznoÊç antykoncepcji)

• ryzyko dziedziczenia zaburzeƒ nastroju

W tym artykule chciałabym skupiç

si´ na problemach zwiàzanych z zabu-
rzeniami nastroju u kobiet. Pierwsza
miesiàczka jest punktem granicznym,
od którego pojawia si´ zasadnicza
ró˝nica w cz´stoÊci wyst´powania de-
presji u m´˝czyzn i u kobiet. Obraz kli-
niczny zaburzeƒ nastroju zmienia si´
wraz ze zmianami hormonalnymi
towarzyszàcymi kobiecie w ciàgu jej
˝ycia. Miesiàczka – cià˝a – poród – po-
łóg – menopauza – to najwa˝niejsze
etapy tych zmian. Wydarzenia ˝ycio-
we, które sà typowe dla kobiet
i wchodzà w swoiste interakcje z zabu-
rzeniami nastroju, to oczywiÊcie zja-
wiska zwiàzane z rozrodczoÊcià, ale
nie tylko (tabela 1).

Zespół napi´cia

przedmiesiàczkowego

(ang. premenstrual

syndrome – PMS)

Jest to grupa objawów psycholo-

gicznych i somatycznych zwiàzanych
z cyklem menstruacyjnym. Etiologia
tych zaburzeƒ nie jest do koƒca
wyjaÊniona – w gr´ wchodzà zaburze-
nia hormonalne, a tak˝e zaburzenia
w układzie neurotransmiterów, w tym
serotoniny i kwasu gamma-aminoma-

słowego (GABA). Do objawów naj-
cz´Êciej obserwowanych w trakcie ze-
społu przedmiesiàczkowego nale˝à:
l´k, dra˝liwoÊç, przygn´bienie, poczu-
cie utraty kontroli, ospałoÊç, poza tym
– objawy fi zyczne: bóle piersi, wzrost
wagi, bóle głowy, bóle stawów itd. Ob-
jawy wyst´pujà cyklicznie, zanikajà
wraz z koƒcem miesiàczki i sà obser-
wowane przynajmniej przez dwa cykle.
Ka˝da kobieta w ciàgu ˝ycia doznała
co najmniej jednego z tych objawów
w okresie przed miesiàczkà. JeÊli ze-
spół objawów jest szczególnie nasilo-
ny, to przyjmuje postaç dysforycznà
– ang. premenstrual dysphoric disor-
der (PMDD). Zespół ten wyst´puje
u 2-6% kobiet i cz´sto w powa˝ny spo-
sób zaburza ich funkcjonowanie
zarówno rodzinne, jak i zawodowe. Za-
obserwowano, ˝e niektóre zaburzenia
zachowania nasilajà si´ w okresie przed
miesiàczkà – zachowania kryminalne,
samobójcze, a tak˝e obserwuje si´
zwi´kszonà absencj´ w pracy, wypad-
kowoÊç, cz´stsze przyj´cia do szpitali
(w tym psychiatrycznych). Niektóre
zaburzenia somatyczne zaostrzajà si´
przed miesiàczkà – m.in. padaczka,
migrena, reumatoidalne zapalenie sta-
wów. Poza tym objawy depresyjne rów-
nie˝ nasilajà si´ w tym okresie, co po-
twierdza ewentualne zwiàzki pomi´dzy
PMDD a właÊnie depresjà. W leczeniu
stosuje si´ preparaty hormonalne, wi-
taminowe (B6), wapniowe, psychote-
rapi´, a tak˝e leki przeciwdepresyjne,
w tym SSRI. Porównywano ró˝ne spo-
soby podawania leków – ciàgły i prze-
rywany (np. tylko w drugiej połowie
cyklu), ale nie zaobserwowano ró˝nic
w skutecznoÊci terapii.

Cià˝a

Nale˝y pami´taç, ˝e istnieje wiele

problemów psychologicznych zwiàza-
nych z cià˝à. Jeszcze kilkanaÊcie lat te-
mu ÊmiertelnoÊç okołoporodowa była
du˝o wy˝sza ni˝ obecnie, dlatego nie
zwracano powszechnie uwagi na utrat´
dziecka – było to zjawisko naturalne.
Ostatnio coraz cz´Êciej analizuje si´
psychologiczne i społeczne aspekty
niepłodnoÊci, a tak˝e poronienia, mar-
twych urodzeƒ, diagnozy prenatalnej,
urodzenia dziecka z wadami genetycz-
nymi itd.

Jednak w dalszym ciàgu najbar-

dziej istotne w praktyce psychiatry sà

powa˝ne zaburzenia nastroju u kobiet
w cià˝y – zwłaszcza depresja, a tak˝e
zaburzenia dwubiegunowe.

Cià˝a jest zadaniem rozwojowym

w ˝yciu kobiety, jest okresem, w któ-
rym nast´puje rozwój reprezentacji
wewn´trznej siebie jako matki, a tak˝e
rozwój relacji z płodem. Jest to potrzeb-
ne do uzyskania poczucia kompetencji
i właÊciwej troski o płód i dziecko. Ju˝
w trakcie cià˝y wa˝ne sà zachowania
Êwiadczàce o zwiàzku z nienarodzo-
nym dzieckiem – dbanie o własne zdro-
wie (prawidłowe od˝ywianie si´, uni-
kanie alkoholu, papierosów itd.), roz-
mowa z płodem, głaskanie po brzuchu,
rozmowa z ojcem dziecka o przyszłoÊci,
poszukiwanie informacji o rozwoju
i wychowaniu dziecka, materialne przy-
gotowanie si´ do przyjÊcia dziecka na
Êwiat (kupowanie ubranek, mebli,
sprz´tów). Depresja i l´k w czasie cià˝y
powodujà mniejsze poczucie kompe-
tencji i zaufania do siebie jako „dobrej
matki”, a tak˝e łàczà si´ z wyst´po-
waniem negatywnych uczuç wobec
dziecka. W konsekwencji prowadzi to
nawet do zaprzeczania istnienia płodu
(np. normalny ubiór, brak przyrostu
wagi), braku rozwoju relacji z płodem,
co ma niewàtpliwe skutki w relacji
z dzieckiem po urodzeniu. L´k z jed-
nej strony mo˝e byç procesem adapta-
cyjnym i wià˝e si´ z wi´kszym
przywiàzaniem do dziecka, ale mo˝e
te˝ odzwierciedlaç mniejsze poczucie
własnej wartoÊci. W rezultacie l´k
przed problemami po porodzie mo˝e
stanowiç „samospełniajàcà si´ przepo-
wiedni´”.

W cià˝y obserwuje si´ te˝ wiele

innych zaburzeƒ – cz´stsze fobie,
zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne,
dysmorfofobi´, zaburzenia od˝ywiania
si´, a tak˝e patologicznà zazdroÊç.

Kobiety z ju˝ rozpoznanà depresjà

w czasie cià˝y cz´sto doznajà zaostrze-
nia objawów, co wià˝e si´ z problemem
odpowiedniego leczenia. Badania
wykazujà, ˝e przerwanie dotychczaso-
wego leczenia przeciwdepresyjnego
w cià˝y powoduje pi´ciokrotne zwi´-
kszenie ryzyka nawrotu objawów w po-
równaniu z kontynuacjà leczenia.
Najwi´cej nawrotów depresji obserwu-
je si´ w pierwszym trymestrze cià˝y,
najcz´Êciej wÊród kobiet z przewlekłà
formà choroby. Najcz´Êciej w leczeniu
depresji w cià˝y stosuje si´ leki z grupy
SSRI, w tym fl uoksetyn´, lek obserwo-
wany od ponad dwudziestu lat. W ba-
daniach obejmujàcych 15 lat stwier-
dzono, ˝e leki z grupy SSRI nie
powodujà wi´kszych objawów ubocz-
nych u matki, a tak˝e znaczàcego wzro-

stu ryzyka wad rozwojowych u płodu,
jednak obserwowano istotny wzrost
ryzyka poronienia. Badania sugerujà
równie˝ zwi´kszonà cz´stoÊç przedter-
minowego porodu, mniejszej wagi uro-
dzeniowej, drgawek i Êmierci płodu,
a tak˝e nadciÊnienia płucnego u naro-
dzonego dziecka, aczkolwiek wyniki te
nie sà do koƒca potwierdzone. W nie-
których badaniach opisywano wi´cej
komplikacji u narodzonych dzieci po
podawaniu leków z grupy SSRI w trze-
cim trymestrze cià˝y, stwierdzano te˝
objawy odstawienne. Z drugiej strony
nie wykazano te˝ zaburzeƒ rozwoju
dzieci w dłu˝szej obserwacji. Podsu-
mowujàc – leki z grupy SSRI uwa˝ane
sà za doÊç bezpieczne, jednak w ka˝dym
wypadku nale˝y rozwa˝yç wszelkie „za”
i „przeciw” podawania leków psycho-
tropowych w cià˝y. Najbezpieczniejszà
opcjà jest odstawienie leków przeciw-
depresyjnych przed planowanym
pocz´ciem u kobiet w stabilnym stanie,
a tak˝e z potwierdzonym w przeszłoÊci
bezpiecznym okresem bez leków. Z ko-
lei u kobiet z wywiadem gwałtownych,
cz´stych i powa˝nych nawrotów ko-
rzystniej jest kontynuowaç leczenie.
Warto pami´taç o ewentualnym stoso-
waniu psychoterapii w niektórych przy-
padkach. Depresja w cià˝y wià˝e si´
z gorszà opiekà nad matkà i płodem,
zaniedbaniami ze strony matki, nadu˝y-
waniem alkoholu i narkotyków. Ma to
konsekwencje dla dziecka – m.in.
przedłu˝ony poród, ni˝sza waga uro-
dzeniowa, a nawet wi´ksza cz´stotliwoÊç
wyst´powania ADHD. Podsumowanie
problemów zwiàzanych z depresjà
i cià˝à przedstawia tabela 2.

Cià˝a i poród a zaburzenia

afektywne dwubiegunowe

Kobiety równie˝ inaczej chorujà

na zaburzenia dwubiegunowe. Cz´Êciej
cierpià na typ II zaburzeƒ, który ce-
chuje si´ cz´stszym wyst´powaniem
depresji i epizodów mieszanych, szyb-
kich zmian faz, a tak˝e zmian nastro-
ju po lekach antydepresyjnych. Cz´Ê-
ciej wyst´pujà zaburzenia funkcji tar-
czycy i migreny, a tak˝e uzale˝nienia.
Szacuje si´, ˝e 1/3 ˝ycia kobiety z ty-
pem II choroby dwubiegunowej to
˝ycie z depresjà. Obraz kobiety z de-
presjà dwubiegunowà to osoba, któ-
ra nie mo˝e wstaç z łó˝ka, przesypiajàc
cały dzieƒ, z przyrostem wagi, z pro-
blemami interpersonalnymi. Cz´sto
rozpoznana zostaje tylko depresja jed-
nobiegunowa, a właÊciwa diagnoza
nast´puje Êrednio z opóênieniem – po
ok. 11 latach, co ma naturalnie nie-
korzystne nast´pstwa dla leczenia
i przebiegu choroby.

Problemy cz´sto zaczynajà si´

w momencie planowanego bàdê cz´Êciej
nieplanowanego pocz´cia. Opracowano
swoisty schemat współpracy z kobie-
tami z zaburzeniami dwubiegunowymi
i cià˝à (tabela 3).

Wakacyjne wydanie „Nastrojów”

otwiera artykuł dr Agaty Szulc

dotyczàcy zaburzeƒ nastroju

u kobiet. W ostatnich latach,

słusznie, coraz wi´cej uwagi

zwraca si´ na odmiennoÊci

przebiegu, obrazu psychopa-

tologicznego oraz specyfi k´

post´powania terapeutycznego

w ró˝nych zaburzeniach psy-

chicznych u kobiet i m´˝czyzn.

Jednym z trudniejszych wyzwaƒ

jest leczenie zaburzeƒ afektyw-

nych u kobiet w cià˝y albo takich,

które cià˝´ planujà. W dziale Pra-

ktyka podajemy opis przypadku

ilustrujàcy takà sytuacj´. Tym

razem nie proponujemy redakcyj-

nego komentarza – po cz´Êci odpo-

wiedzi znajdujà si´ w artykule

dr Szulc, ale zach´camy Paƒstwa

do nadsyłania propozycji dalszego

post´powania – chcemy zajàç si´

nimi w kolejnym numerze.

JednoczeÊnie chciałbym ponowiç

zaproszenie do nadsyłania cieka-

wych i trudnych opisów sytuacji

klinicznych z Paƒstwa praktyki.

W Paragrafach rozpoczynamy

cykl publikacji dotyczàcych

silnego wzburzenia. Przy okazji:

mamy orzeczenie Trybunału

Konstytucyjnego w sprawie

przepisów o obserwacji sàdowo-

-psychiatrycznej (w „Nastrojach”

przedstawialiÊmy obszerne

uzasadnienie skargi). 10 lipca

Trybunał uznał za niekon-

stytucyjny art. 203 § 1 w zakresie,

w jakim nie stwarza wystarcza-

jàcych gwarancji procesowych, zaÊ

art. 203 § 2 w zakresie, w jakim

nie wskazuje maksymalnego czasu

trwania obserwacji. Przepisy te

stracà moc za 15 miesi´cy

– a zatem czeka nas w przyszłym

roku istotna zmiana prawa.

Pełen wyrok Trybunału i jego

uzasadnienie na:

www.trybunal.gov.pl

W muzeum obraz Aleksandra

Gierymskiego, na który

psychiatra patrzy i „nie

zastanawia si´, jaka to nerwica

zaprowadziła autora do szpitala

psychiatrycznego”.

W imieniu redakcji ˝yczymy

przyjemnej lektury, a przede
wszystkim udanych wakacji!

ZABURZENIA NASTROJU

w ˝yciu kobiety – wyzwania, pora˝ki i zwyci´stwa

Agata Szulc

Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej w Białymstoku

lipiec / sierpieƒ 2007

IS SN 1896 – 0545

NASTROJE

Nr 8

N A S T R O J E 1

od redakcji

www.psychiatria.pl zaburzenia afektywne w teorii i praktyce

NASTROJE

Przykładowe zalecenia National

Institute of Clinical Excellence (NICE)
obejmujà kilka punktów: nale˝y zawsze
rozwa˝yç wszystkie „za” i „przeciw”
leczenia zaburzeƒ dwubiegunowych
w cià˝y, wa˝ne sà cz´stsze kontakty ze
specjalistami i sporzàdzenie pisemne-
go planu post´powania. JeÊli stan
kobiety jest stabilny na lekach anty-
psychotycznych, a jest du˝e ryzyko na-
wrotu po odstawieniu leków, to nale˝y
to leczenie kontynuowaç, monitorujàc
wszelkie objawy niepo˝àdane. Do leków
normotymicznych, których nie nale˝y
rutynowo przepisywaç kobietom w cià˝y,
nale˝à: walproiniany, karbamazepina,
sole litu, lamotrygina. Ryzyko przyj-
mowania ró˝nych leków przedstawia
tabela 4.

Czynniki ryzyka nawrotu choro-

by dwubiegunowej lub wystàpienia tej
choroby po raz pierwszy po urodze-
niu dziecka to: zaburzenia nastroju
w czasie poprzedniej (pierwszej) cià˝y,
depresja w cià˝y, zaburzenia snu,
a tak˝e „euforia poporodowa”. Objawy
euforii (ang. highs) mogà byç pierw-
szym zwiastunem wystàpienia „dru-
giego bieguna” choroby.

Zaburzenia po porodzie wyst´-

pujàce u matki wpływajà na stan zdro-
wia dziecka i sytuacj´ rodziny. Nale˝y
zatem starannie rozwa˝yç „za” i „prze-
ciw” przyjmowania leków normoty-
micznych i karmienia dziecka piersià.
Sole litu generalnie nie sà zalecane,
zwiàzane sà z powa˝nymi komplika-
cjami u noworodka (zaburzenia
w układzie krà˝enia, sinica, hipotonia),
walproiniany i karbamazepina sà
uwa˝ane za mo˝liwe do zastosowa-
nia, natomiast zastrze˝enia budzi sto-
sowanie lamotryginy, haloperidolu,

klozapiny, wi´kszoÊci leków przeciw-
depresyjnych. ˚aden z tych leków nie
jest całkowicie bezpieczny dla karmio-
nego dziecka, a wszelkie problemy
medyczne, w tym wczeÊniactwo,
powodujà, ˝e przy koniecznoÊci lecze-
nia matki nale˝y zaprzestaç karmie-
nia piersià.

Psychoza poporodowa

Cz´stoÊç wyst´powania – 1-2/1000

urodzeƒ, dwa razy cz´Êciej wÊród ko-
biet b´dàcych matkami po raz pierw-
szy, w 50% u pacjentek z wywiadem
rodzinnym zaburzeƒ nastroju, cz´Êciej
u matek samotnych, w starszym wie-
ku. Psychoza poporodowa wià˝e si´
z 5% ryzykiem samobójstwa i 4% ryzy-
kiem zabójstwa noworodka. Najcz´Êciej
jest wynikiem choroby afektywnej
dwubiegunowej i profi laktyka przy
u˝yciu leków normotymicznych
znaczàco zmniejsza ryzyko nawrotu
zaburzeƒ.

Depresja poporodowa

Po porodzie od 25% do 75%

kobiet prze˝ywa „postpartum blues”
– stan emocjonalnej labilnoÊci i płaczli-
woÊci, zaczynajàcy si´ po 3-4 dniach
po urodzeniu dziecka i trwajàcy do
10 dni. Pozostałe objawy „bluesa” to
dra˝liwoÊç, l´k, bóle głowy, zaburze-
nia snu, a tak˝e zaburzenia koncen-
tracji i pami´ci. Objawy zwykle mijajà,
ale jeÊli trwajà powy˝ej 2 tygodni
– mogà Êwiadczyç o depresji.

Czynniki ryzyka depresji poporo-

dowej to m.in. dotychczasowe rozpo-
znanie depresji, l´k, czynniki psycho-
społeczne – ni˝szy status ekonomiczny

i emigracja, niepewna relacja partner-
ska, w niektórych społecznoÊciach
– stosunki rodzinne, w tym z „wszech-
władnà” teÊciowà. Poza cierpieniem
osobistym depresja poporodowa

wpływa na jakoÊç ˝ycia kobiety i jej
rodziny, obni˝a zaufanie kobiety do
spełniania si´ w roli matki, a tak˝e
powoduje problemy w relacji z dziec-
kiem, łàcznie z przemocà, w koƒcu
– zwi´ksza ryzyko samobójstwa.
Kobiety po porodzie cz´sto niech´tnie
akceptujà diagnoz´ depresji, bagate-
lizujà objawy i wià˝à je z problemami
praktycznymi – stresem, zaburzenia-
mi snu. Kobiety cz´sto nie chcà przyj-
mowaç leków, co w praktyce wià˝e si´
z zaprzestaniem karmienia piersià
(chocia˝ według niektórych badaƒ
przyjmowanie leków z grupy SSRI
podczas laktacji jest uwa˝ane za
wzgl´dnie bezpieczne dla dziecka)
– wzmaga to poczucie winy „co ze
mnie za matka, jeÊli nie b´d´ karmiç
piersià”. Istotnym praktycznie prob-
lemem jest prognoza ewentualnego
niebezpieczeƒstwa dla dziecka – ob-
serwacja, czy matka kiedykolwiek
straciła panowanie nad sobà w sto-
sunku do noworodka, zwłaszcza gdy
płacze, szczególnie niebezpieczne mo˝e
byç „uciszanie” poduszkà. Wa˝ne jest
odpowiednio wczesne włàczenie le-
czenia przeciwdepresyjnego, a cz´sto

– po prostu jego kontynuacja. Podob-
nie jak objawy depresji cz´sto stanowià
„continuum” – okres przed cià˝à,
cià˝a, poród, połóg – w uzasadnio-
nych przypadkach leczenie równie˝
powinno byç ciàgłe.

Potrzebne jest oczywiÊcie wspar-

cie rodzinne i społeczne, psychotera-
pia, a tak˝e edukacja, zwłaszcza wÊród
poło˝ników, którzy cz´sto lekcewa˝à
objawy depresji. Istniejà równie˝ do-
wody na korzystne działanie çwiczeƒ
fi zycznych w depresji, zwłaszcza po-
porodowej. Wià˝e si´ to z wydziela-
niem endorfi n, a tak˝e z czynnikami
psychospołecznymi – wzrostem
sprawnoÊci fi zycznej i poczucia kon-
troli nad swoim ciałem, wzrostem
samooceny, spadkiem wagi, poprawà
wyglàdu. Dla wielu kobiet ma to
olbrzymie znaczenie. Depresj´ popo-

rodowà obserwuje si´ tak˝e u kobiet
homoseksualnych i biseksualnych
(cz´Êciej ni˝ wÊród kobiet heterosek-
sualnych), nawet jeÊli nie sà biologicz-
nymi matkami dziecka. Objawy
depresji wykazuje te˝ do 24% ojców,
co wià˝e si´ z problemami społeczny-
mi i zawodowymi.

Menopauza

Naturalna menopauza to okres,

w którym przez co najmniej 12 kolej-
nych miesi´cy nie wyst´puje menstru-
acja, bez innych przyczyn. PrzejÊcie od
regularnych cykli do stanu całkowite-
go amenorrhea mo˝e trwaç do oÊmiu
lat. Oznacza to, ˝e wiele kobiet przez
dłu˝szy czas jest nara˝onych na obja-
wy zwiàzane z tzw. perimenopauzà,
czyli okresem przejÊciowym. W tym
czasie istnieje tak˝e wi´ksze ryzyko de-
presji. Byç mo˝e istnieje grupa kobiet,
która jest bardziej nara˝ona na obja-
wy depresji w okresach przemian hor-
monalnych, takich jak menstruacja,
cià˝a, połóg, włàczenie lub zakoƒczenie
przyjmowania leków antykoncepcyj-
nych i oczywiÊcie menopauza.

Trudno okreÊliç, jaki jest zwiàzek

pomi´dzy menopauzà czy perimeno-
pauzà a depresjà – czy depresja istnie-
je wczeÊniej i tylko si´ nasila, czy te˝
jest wynikiem zaburzeƒ hormonal-
nych. Menopauza wyst´puje wczeÊniej
u kobiet z wywiadem depresji, kobie-
ty te majà wi´cej objawów somatycz-
nych i powa˝niej je prze˝ywajà.
Wykazano, ˝e uderzenia goràca mogà
mieç podło˝e psychologiczne. Na ob-
jawy depresji mogà mieç wpływ czyn-
niki genetyczne, stresowe, osobiste,
kulturowe i społeczne. Istotna jest
zmiana stylu ˝ycia, proces starzenia
si´, wzrost wagi, zaburzenia seksual-
ne. W leczeniu stosuje si´ psychotera-
pi´, edukacj´, a tak˝e leki przeciwde-
presyjne, w tym z grupy SSRI. Jednak
niektóre kobiety po menopauzie mogà
wykazywaç gorszà odpowiedê na leki

przeciwdepresyjne, byç mo˝e korzyst-
na byłaby tu terapia hormonalna,
z zachowaniem wszelkich Êrodków
ostro˝noÊci w zakresie ewentualnych
objawów ubocznych.

Warto te˝ pami´taç o tym, ˝e ob-

jawy depresji mogà pojawiaç si´ lub
nasilaç po „sztucznej” menopauzie,
najcz´Êciej pooperacyjnej.

Podsumowanie

Zaburzenia nastroju u kobiet łàczà

si´ z etapami rozwoju biologicznego
i sà istotnym elementem ich ˝ycia.
Cz´sto sà powa˝ne i wymagajà odpo-
wiedniego leczenia, niekiedy – wystar-
czy wsparcie bliskich osób. Prawidłowe
rozpoznanie i leczenie jest warunkiem
uzyskania dobrostanu pacjentek i za-
pewnienia im właÊciwej jakoÊci ˝ycia.

PiÊmiennictwo:
Blier P. 2006, Curtis V. 2005, Hart R. i McMahon A.
2006, Hunter M. i Rendall M. 2007, Indusekhar R.,
Usman S.B. i O’Brien S. 2007, Lee D.T.S. i Chung T.
2007, Morrow J., Russel A., Guthrie E. et al. 2005,
Tam W.H. i Chung T. 2007, Ward S. i Wisner K.L.
2007, Weinberg M. i Tronick E. 1998, Yatham L.N.
2005.

Tabela 2

Depresja a cià˝a. Zagro˝enia

Pacjentka – ryzyko medyczne

Pacjentka – ryzyko psychologiczne

Dziecko

Gorsza opieka poło˝nicza

Problemy interpersonalne

Zmniejszony obwód głowy

Złe od˝ywianie i sen

Utrata pracy, dochodów

Mniej punktów w skali Apgar

Mniejsza waga urodzeniowa

Nadu˝ywanie alkoholu, papierosów, nikotyny

Inwalidyzacja

Cz´Êciej poród przedwczesny

Samobójstwo

Izolacja

Zwi´kszone ryzyko rzucawki porodowej

Wi´cej komplikacji poło˝niczych

Wyczerpanie

Zwi´kszone ryzyko zaburzeƒ afektywnych,

adaptacyjnych, zaburzeƒ poznawczych

Ryzyko depresji poporodowej

Separacja, stygmatyzacja

Problemy w szkole, depresja

Wi´ksze koszty

Ambiwalentny stosunek do cià˝y i dziecka

Zaburzenia zachowania

Tabela 3

Sugerowane zasady post´powania z pacjentkà z rozpoznaniem choroby afektyw-
nej dwubiegunowej, która chce zajÊç w cià˝´ lub jest w cià˝y

• Pacjentka przed zajÊciem w cià˝´
– przedyskutuj plany pocz´cia lub antykoncepcji
– przedyskutuj ryzyko zwiàzane z przyjmowaniem leków
– przedyskutuj ryzyko zwiàzane z odstawieniem leków
– przedyskutuj mo˝liwoÊci zmiany leczenia – psychoterapia, inne leki, kuracja elektrowstrzàsowa
• Pacjentka chce zajÊç w cià˝´
– rozwa˝ powolne odstawienie leków, jeÊli przebieg choroby był łagodny/umiarkowany, bez wielokrot-

nych hospitalizacji, a poprzednie próby odstawienia leków nie powodowały ci´˝kich nawrotów

– jeÊli pacjentka zajdzie w cià˝´, nie podawaj leków do II trymestru lub do koƒca cià˝y, jeÊli stan jest

stabilny

– jeÊli nawrót nastàpi przed pocz´ciem lub w I trymestrze – zacznij leczenie, wybierajàc najbardziej

bezpiecznà opcj´

– jeÊli dotychczasowy przebieg jest ci´˝ki, z wielokrotnymi hospitalizacjami, kontynuuj leczenie podczas

prób zajÊcia w cià˝´

• Pacjentka w cià˝y – I trymestr
– oceƒ aktualny stan i dotychczasowà histori´ choroby
– przedyskutuj ryzyko przyjmowania leków
– rozwa˝ ryzyko nawrotu w wyniku nagłego odstawienia leku normotymicznego
– rozwa˝ zmian´ leczenia na bezpieczniejszà alternatyw´ (jeÊli nie ma historii braku odpowiedzi na ten

rodzaj leczenia)

– rozwa˝ kontynuacj´ leczenia w I trymestrze, jeÊli dotychczasowy przebieg choroby jest ci´˝ki, z bra-

kiem wglàdu, wieloma nawrotami i hospitalizacjami

• Pacjentka w cià˝y – II lub III trymestr
– kontynuuj dotychczasowe leczenie, jeÊli stan jest stabilny
– przedyskutuj ryzyko nawrotu po porodzie
– aby zmniejszyç ryzyko nawrotu, a pacjentka nie przyjmuje leków, przedyskutuj mo˝liwoÊç ponownego

włàczenia leczenia pod koniec III trymestru

– jeÊli stan nie jest stabilny – włàcz leczenie (najlepiej poprzednio skuteczne)
– przedyskutuj problemy karmienia piersià i przyjmowania leków

Tabela 4

Leki normotymiczne w cià˝y

Lek

Klasyfi kacja FDA Ryzyko wad wrodzonych

Stosowanie w cià˝y

Bez leków

2-4%

52% ryzyka nawrotu po odstawieniu, korzystniej – stopniowe

odstawienie – unikaç w I trymestrze

Sole litu

D

4-12%, ryzyko anomalii Ebsteina – 20 razy

W przypadku ci´˝kiego przebiegu – mo˝na rozwa˝yç kontynuacj´

wy˝sze ni˝ w populacji ogólnej, zespół

leczenia z uÊwiadomieniem pacjentce ryzyka;

wiotkiego dziecka, zaburzenia funkcji tarczycy,

Poziom litu w surowicy mo˝e byç obni˝ony

cukrzyca, zwi´kszona ÊmiertelnoÊç okołoporodowa

Walproiniany

D

11%, wady cewy nerwowej, rozszczep kr´gosłupa, Unikaç w trakcie cià˝y i/lub I trymestrze;

„fetal anticonvulsant syndrome”, wady układu

Podawanie dawki <1000 mg/dob´ w trzech lub wi´cej

krà˝enia, krwawienie Êródmózgowe, opóênienia

dawkach podzielonych;

rozwojowe, opóênienie wzrostu

Monitorowanie poziomu w surowicy;

wewnàtrzmacicznego, koagulopatie

Suplementacja witaminà K w ostatnim miesiàcu cià˝y

i

u

noworodka;

Suplementacja kwasem foliowym przed pocz´ciem

i w I trymestrze

Karbamazepina

D

5,7%, wady cewy nerwowej, rozszczep kr´gosłupa, Unikaç w trakcie cià˝y i/lub w I trymestrze;

„fetal anticonvulsant syndrome”, koagulopatie,

U˝ywaç w monoterapii, w dawkach podzielonych;

krwawienie Êródmózgowe, wady twarzoczaszki,

Suplementacja wtaminà K i kwasem foliowym (j.w.);

wady dłoni, opóênienia rozwojowe, zwłaszcza

U kobiet, u których włàczono leczenie po pocz´ciu – wi´ksze

gdy podawane z walproinianami

ryzyko powa˝nych objawów niepo˝àdanych

Lamotrygina

C

2,9%, dotychczasowe badania nie wskazujà

Zachowaç ostro˝noÊç i staranne dawkowanie;

na 12,5% w połàczeniu z walproinianami

Pacjentki przyjmujàce dawk´ 200 mg/d. – ryzyko wad wrodzonych

zwi´kszone ryzyko wad wrodzonych,

ni˝sze ni˝ w przypadku walproinianów, natomiast w dawce wy˝szej

opis rozszczepienia warg/podniebienia,

– porównywalne z ryzykiem zwiàzanym z dawkà

efekt teratogenny u zwierzàt

walproinianu 1000 mg/d.

Suplementacja kwasem foliowym

Olanzapina

C

Brak danych

Zachowaç ostro˝noÊç

Risperidon

C

Brak danych, opis agenezji ciała modzelowatego,

Zachowaç ostro˝noÊç

toksycznoÊç u zwierzàt

Kwetiapina

C

Brak danych

Zachowaç ostro˝noÊç

Klasyfi kacja FDA:
D – Udowodniono działania niepo˝àdane na płód ludzki, ale potencjalne korzyÊci z zastosowania leku u ci´˝arnych kobiet mogà byç zaakceptowane pomimo
potencjalnego ryzyka dla płodu.
C – Badania na zwierz´tach wykazały działania niepo˝àdane na płód, ale nie przeprowadzono odpowiednich badaƒ u ludzi; potencjalne korzyÊci z zastosowania
leku u ci´˝arnych kobiet mogà byç zaakceptowane pomimo potencjalnego ryzyka dla płodu albo nie przeprowadzono badaƒ na zwierz´tach ani nie wykonano
odpowiednich badaƒ u ludzi.

N A S T R O J E 2

Ze wzgl´du na coraz cz´Êciej spo-

tykane w praktyce orzeczniczej spory
kompetencyjne i dotyczàce kryteriów
rozpoznawania stanu silnego wzbu-
rzenia u sprawców zabójstw postano-
wiłam napisaç cykl artykułów zarów-
no porzàdkujàcych teoretycznà wiedz´
na ten temat, jak i przedstawiajàcych
prób´ zastosowania tej˝e wiedzy
w praktyce.

Formuła kodeksowa brzmi: Art.

148, par. 4: Kto zabija człowieka pod
wpływem silnego wzburzenia uspra-
wiedliwionego okolicznoÊciami pod-
lega karze pozbawienia wolnoÊci od
1 roku do lat 10.

Psychiatrzy oddajà ten problem

w r´ce psychologów, wychodzàc z za-
ło˝enia, ˝e stan silnego wzburzenia,
zwany cz´sto afektem fi zjologicznym,
nie wià˝e si´ z patologià. Psychologo-
wie zaÊ cz´sto zapominajà, ˝e stan sil-
nego wzburzenia jest kategorià prawnà,
a nie psychologicznà. Obowiàzujàce
przepisy upowa˝niajà jedynie organ
procesowy do badania okolicznoÊci
wywołujàcych i usprawiedliwiajàcych
stan silnego wzburzenia. Niemo˝liwa
jest jednak psychologiczna analiza
afektu bez znajomoÊci bodêca go wy-
wołujàcego. Ró˝nica polega na tym,
˝e sàd szuka usprawiedliwienia wzbu-
rzenia, posługujàc si´ ocenami etycz-
nymi i zasadami społecznego współ-
˝ycia, natomiast opiniujàcy psycho-
log traktuje okolicznoÊci czynu jako
bodziec postrzegany przez sprawc´
subiektywnie, zale˝nie od jego
osobowoÊci i doÊwiadczenia.

Według Jarosza wyró˝nia si´ nast´-

pujàce cechy stanu silnego wzburzenia:

• nagły poczàtek;
• znaczne nat´˝enie napi´cia emo-

cjonalnego przejawiajàce si´ ob-
jawami ze strony układu wege-
tatywnego;

• pewne obni˝enie (zwykle wybiór-

cze) efektywnoÊci spostrzegania
i logicznego myÊlenia;

• krótki czas trwania;
• znu˝enie po czynie.

Wi´kszoÊç autorów podkreÊla
krótkotrwałoÊç zrywu emocjonalne-
go i jego rozwój przebiegajàcy w trzech
fazach:

• faza niespecyfi czna, w której na-

st´puje szybkie narastanie napi´cia
emocjonalnego, gdzie samo tem-
po zale˝ne jest od struktury oso-
bowoÊci sprawcy. Mo˝e to byç
ostatnia kropla, wydajàca si´ obiek-
tywnie mało istotna, a dla spraw-
cy nie do zniesienia w narastajàcym
przewlekłym konfl ikcie;

• faza zrywu emocjonalnego z po-

budzeniem psychoruchowym
i objawami ze strony układu we-
getatywnego;

• faza wyczerpania.
Dla ilustracji posłu˝´ si´ przykła-

dem:

Kobieta 38-letnia, drobna i kru-

cha fi zycznie, po rozwodzie z maltre-
tujàcym jà m´˝em alkoholikiem
zwiàzała si´ ponownie z człowiekiem
uzale˝nionym od alkoholu. Z pierw-
szego zwiàzku miała kilkunastoletnià

córk´, z drugiego kilkuletnià („oczko
w głowie tatusia”). Drugi mà˝ te˝
zn´cał si´ na opiniowanà, bił jà do-
tkliwie; miała kilka razy połamane
˝ebra, miednic´, wstrzàÊnienie móz-
gu. Była niejednokrotnie hospitalizo-
wana. Mà˝ za˝àdał, aby starsza cór-
ka zamieszkała u dziadków, bo nie
mógł zwiàzaç si´ z nià emocjonalnie.
OÊmieszał ˝on´ publicznie, drwił
z niej. Wszystkie te szykany znosiła
cierpliwie. Po kolejnych pobiciach
wnosiła pozwy o rozwód, ale zawsze
je wycofywała po przeprosinach m´˝a.
W koƒcu mà˝ porzucił jà dla miesz-
kajàcej pi´tro ni˝ej kobiety, nadal jed-
nak kontaktował si´ z córkà i relacja
ta była jedynà wa˝nà dla niego z prze-
szłoÊci. Krytycznego dnia mà˝ przy-
szedł do domu pijany i przewrócił si´
na łó˝ko. ˚ona przygotowywała w tym
czasie kanapki dla dziecka, kroiła chleb.
Dziewczynka podeszła do ojca i za-
czepiała go, chcàc si´ z nim bawiç.
On zareagował na to w sposób nie-
oczekiwany: „s….aj, jesteÊ taka sama
k…wa jak twoja matka”. ˚ona chwy-
ciła nó˝ i zadała nim z ogromnà siłà
kilkanaÊcie ciosów m´˝owi, powodujàc
jego Êmierç. Po czynie próbowała za-
trzymaç krwawienie, wezwała pogo-
towie, a kiedy przyjechało, siedziała
na podłodze ot´piała i wyczerpana.

Wydawaç by si´ mogło, ˝e bodziec

wywołujàcy zryw emocjonalny u opi-
niowanej był nieproporcjonalnie mały
do wczeÊniejszych, które cierpliwie zno-
siła. Ten był jednak tzw. ostatnià kroplà
i godził w niezwykle wa˝nà i ostatnià
wartoÊç, jakà była dla obojga rodziców
ich córka („ona była Êwi´toÊcià”). Mo˝na
na tym przykładzie przeÊledziç wszyst-
kie fazy stanu silnego wzburzenia,
a uderzajàca tu jest siła i rozległoÊç agre-
sji sprawczyni, dotychczas nigdy nie-
ujawniana i niemo˝liwa, wydawaç by
si´ mogło, u osoby o takich warunkach
fi zycznych.

Przedmiotem opinii sàdowo-psy-

chologicznej w przypadku wypowia-
dania si´ o stanie silnego wzburzenia
powinno byç nat´˝enie procesów mo-
tywacyjnych, ich kierunek, poziom
regulacji zachowaƒ agresywnych oraz
stopieƒ samokontroli sprawcy. Istotà
stanu silnego wzburzenia jest bowiem
sytuacja, kiedy emocje sà tak silne, ˝e
wymykajà si´ racjonalnej kontroli.
Konieczne jest tu przeÊledzenie, jak
doszło do takiego stanu, jakie mecha-
nizmy i procesy wzi´ły udział w jego
powstaniu. Ka˝dy przypadek wyma-
ga indywidualnego podejÊcia i odr´bnej
analizy. Nie zawsze zachowanie
przest´pcze b´dzie wynikiem krótko-
trwałego, silnego bodêca, nie zawsze
te˝ przejawi si´ w formie nagłej i gwał-
townej.

Wielu autorów zwraca uwag´ na

fakt (cz´sto w praktyce niebrany pod
uwag´), ˝e ka˝dy człowiek mo˝e ulec
stanowi silnego wzburzenia, tak˝e
osoba chora lub zaburzona. Najisto-
tniejsza jest tutaj odpowiedê na pyta-
nie, czy gdyby nie zaistniały okreÊlone
czynniki zewn´trzne (okolicznoÊci),
doszłoby tak˝e do zabójstwa.

W Paragrafach chcemy po ru-

szaç problemy prawne, z który-

mi spotykajà si´ psychiatrzy.

SILNE WZBURZENIE

Chora z wykształceniem

wy˝szym ekonomicznym, bezdziet-
na, od dwóch lat w stałym zwiàzku.
Wywiad rodzinny bez znaczenia.
Rozwój wczesnodzieci´cy prawid-
łowy. W szkole uczyła si´ bardzo
dobrze, na studiach, na III roku,
po raz pierwszy miała dwumie-
si´czny okres bardzo du˝ej aktyw-
noÊci, potrzebowała tylko 3 go-
dzin snu, zam´czała kole˝anki
z akademika propozycjami kolej-
nych kursów dodatkowych i pro-
wadziła o˝ywione ˝ycie towarzy-
skie. Kole˝anki zwróciły uwag´,
˝e si´ zmieniła, wydała du˝o
pieni´dzy na ubrania i kosmety-
ki. Po kilku miesiàcach, po roz-
staniu z chłopakiem, miała okres
gorszego nastroju, problemy
z przygotowaniem si´ do sesji,
czuła si´ senna, opuszczała zaj´cia.
Nie korzystała wówczas z pomo-
cy specjalisty.

Poczuła si´ lepiej, rozpocz´ła dru-

gi fakultet, na ostatnim roku studiów
wyjechała na stypendium zagranicz-
ne. Stała si´ znowu bardzo aktywna,
miała wiele pomysłów, naruszała re-
gulamin akademika, nie spała w no-
cy. Na uwagi reagowała dra˝liwoÊcià,
a potem agresjà. Wezwano rodziców,
nie chciała wracaç do Polski, została
przyj´ta do szpitala psychiatrycznego,

gdzie by∏a leczona klopentyksolem
(acuphase), po 2 tygodniach została
wypisana z rozpoznaniem zespołu ma-
niakalnego i zaleceniem przyjmowa-
nia litu 750 mg/d. Wróciła do kraju,
szybko nastàpiła poprawa, ale po kil-
ku tygodniach nastàpił dwumiesi´czny
okres gorszego nastroju: wstydziła si´
tego, co si´ stało, ˝ałowała zmarnowa-
nego stypendium. Lit przyjmowała
nieregularnie, przytyła 4 kg. Miała
dolegliwoÊci ˝ołàdkowe i w koƒcu po
kilku miesiàcach odstawiła lek.

Po studiach ponownie wyjechała

za granic´ i ponownie wystàpiły obja-
wy maniakalne. Z powodu napi´cia,
agresji, braku współpracy została przy-
j´ta do szpitala. Była leczona risperi-
donem 4 mg i kwasem walproinowym
1000 mg z szybkà poprawà. Po wypi-
sie wystàpiła faza depresyjna trwajàca
6 tygodni – poprawa po 2 miesiàcach
po dołàczeniu paroksetyny. Czuła si´
dobrze i po roku sama odstawiła kwas
walproinowy. Nawiàzała satysfakcjo-
nujàcy zwiàzek, partner bardzo jà wspie-
ra. Podj´ła atrakcyjnà prac´.

Po kilku miesiàcach stała si´

dra˝liwa, miała pretensje do partne-
ra, ˝e jest mało przedsi´biorczy, w pra-
cy zgłaszała du˝o pomysłów. Namó-
wiona przez partnera zgłosiła si´ do
psychiatry – zastosowano risperidon
2 mg/d. i kwas walproinowy 1200 mg/d.,

uzyskujàc po miesiàcu popraw´. Od-
stawiono risperidon, po kilkunastu ty-
godniach pojawił si´ epizod depresyj-
ny niereagujàcy na leczenie paroksetynà
do 40 mg/d., po zmianie na wenlafak-
syn´ nastàpiła poprawa po 2 miesiàcach
leczenia dawkà 150 mg, ale lek szyb-
ko odstawiono z powodu objawów
hipomanii, nadal utrzymano kwas wal-
proinowy w dawce 1200 mg/d. (chora
kategorycznie nie wyraziła zgody na
leczenie litem).

W ciàgu kolejnego roku dwukrot-

nie wystàpiły stany depresyjne łagod-
ne, ale subiektywnie bardzo êle zno-
szone przez pacjentk´: domagała si´
włàczenia leków przeciwdepresyjnych,
obni˝yła dawk´ walpronianów (bo
z nimi wiàzała gorsze samopoczucie).
Po dołàczeniu do lamotryginy 100 mg/d.
uzyskano popraw´. Normotymia utrzy-
muje si´ od roku.

Pacjentka zgłosiła si´ do lekarza

z partnerem, jest niech´tnie nastawio-
na do dalszej farmakoterapii, planuje
w przyszłym roku zajÊcie w cià˝´.

Tym razem zapraszamy Paƒstwa

do komentarza przypadku i propozy-
cji dalszego post´powania. Prosimy
o nadsy∏anie propozycji, z krótkim
uzasadnieniem na adres e-mail: szafr@
ipin.edu.pl. Paƒstwa propozycje posta-
ramy si´ zamieÊciç w kolejnym nume-
rze „Nastrojów”. (TASZ)

praktyka

Dzia∏ Praktyka po Êwi´cony jest kazuistyce za bu rzeƒ nastroju. Pomimo
dobrze ustalonych kryteriów rozpoznawania i zasad leczenia w klini-
ce spotykamy cz´sto przypadki, które nie mie szczà si´ w schematach
i algorytmach. Zapraszamy do ich wspól nego analizowania.

Ewa Waszkiewicz

III Klinika Psychiatrii IPiN w Warszawie

Skrócona informacja o leku Depakine

®

Chrono 300, Depakine

®

Chrono 500 (Natrii valproas, Acidum valproicum) – tabletki powlekane o przed∏u˝onym uwalnianiu, 200 mg + 87 mg (co odpowiada ∏àcznie

300 mg soli sodowej kwasu walproinowego); tabletki powlekane o przed∏u˝onym uwalnianiu, 333 mg + 145 mg (co odpowiada ∏àcznie 500 mg soli sodowej kwasu walproinowego). Opis dzia∏ania: kwas

walproinowy i walproinian sodu powodujà wzrost st´˝enia kwasu gamma-aminomasowego (GABA) w oÊrodkowym uk∏adzie nerwowym. Wskazania: padaczka, napady uogólnione: napady miokloniczne,

napady toniczno-kloniczne, napady atoniczne, napady mieszane, napady cz´Êciowe: napady proste lub z∏o˝one, napady wtórnie uogólnione, zespo∏y specyfi czne (Westa, Lennoxa-Gastauta). Profi laktyka

choroby afektywnej dwubiegunowej w przypadku nieskutecznoÊci litu, karbamazepiny. Przeciwwskazania: nadwra˝liwoÊç na walproinian sodu lub którykolwiek sk∏adnik preparatu. Ostre i przewlek∏e zapalenie

wàtroby. Stosowanie u pacjenta z przebytym ci´˝kim zapaleniem wàtroby, zw∏aszcza polekowym, lub u pacjenta z wywiadem rodzinnym Êwiadczàcym o ci´˝kim zapaleniu wàtroby. Porfi ria. Jednoczesne

stosowanie z mefl ochinà. Specjalne ostrze˝enia i Êrodki ostro˝noÊci: rzadkie przypadki zaburzenia czynnoÊci wàtroby i krzepni´cia szczególnie u pacjentów stosujàcych wielolekowà terapi´ padaczki i dzieci poni˝ej 3. roku ˝ycia.

Przed rozpocz´ciem leczenia oraz okresowo podczas pierwszych 6 miesi´cy terapii nale˝y wykonywaç badania laboratoryjne czynnoÊci wàtroby. W przypadku podejrzenia ci´˝kiego zaburzenia czynnoÊci wàtroby nale˝y przerwaç

stosowanie leku. Mo˝e wystàpiç przemijajàcy wzrost aktywnoÊci transaminaz we krwi. Nie zaleca si´ stosowania leku u pacjentów z niedoborem enzymów cyklu mocznika (lub z obcià˝onym wywiadem). U dzieci poni˝ej 3.

roku ˝ycia zaleca si´ stosowanie DEPAKINE

®

CHRONO w monoterapii. Przed rozpocz´ciem leczenia, jak równie˝ przed zabiegami operacyjnymi, zaleca si´ oznaczenie ca∏kowitej liczby krwinek i p∏ytek krwi, czasu krwawienia

i krzepni´cia. U pacjentów z niewydolnoÊcià nerek mo˝e okazaç si´ konieczne zmniejszenie dawki leku. W przypadku rozpoznania zapalenia trzustki nale˝y przerwaç stosowanie leku. Walproinian sodu mo˝e powodowaç

ujawnienie si´ chorób immunologicznych. Nale˝y poinformowaç pacjentów o ryzyku zwi´kszenia masy cia∏a. Dzia∏ania niepo˝àdane: rzadko przypadki zaburzenia czynnoÊci wàtroby. Zaburzenia ˝o∏àdkowo-jelitowe (nudnoÊci,

bóle ˝o∏àdka, biegunka). Zaburzenia uk∏adu nerwowego: ataksja, izolowane, przemijajàce objawy parkinsonizmu, przemijajàce posturalne dr˝enia mi´Êniowe, sennoÊç, zwi´kszenie st´˝enia amoniaku we krwi. Zaburzenia krwi i

uk∏adu ch∏onnego: trombocytopenia, rzadko niedokrwistoÊç, leukopenia lub pancytopenia, zmniejszenie st´˝enia fi brynogenu lub wyd∏u˝enie czasu krwawienia. Reakcje skórne: wysypka. Mo˝e wystàpiç zwi´kszenie masy cia∏a,

a tak˝e zaburzenia cyklu miesiàczkowego, wypadanie w∏osów, zapalenie naczyƒ, os∏abienie s∏uchu, reakcje alergiczne. Cià˝a i laktacja: donoszono o zwi´kszeniu cz´stoÊci wyst´powania wad rozwojowych i ryzyka wystàpienia

opóênienia rozwoju (werbalnego IQ) u potomstwa matek leczonych walproinianem, walproinian w niewielkim stopniu przenika do mleka matki. Wp∏yw na prowadzenie pojazdów mechanicznych: kierowcy i operatorzy maszyn

powinni byç ostrze˝eni o mo˝liwoÊci wystàpienia sennoÊci. Dawkowanie: dawkowanie 1-2 razy na dob´, poczàtkowa dawka dobowa wynosi zwykle 5 do 15 mg/kg mc.; nast´pnie nale˝y

jà stopniowo zwi´kszaç co 2-3 dni po 5 mg/kg mc. a˝ do osiàgni´cia dawki terapeutycznej. Dawka ta wynosi zwykle od 20 do 30 mg/kg mc. na dob´. Dzieci o masie cia∏a powy˝ej 17 kg:

zwykle podtrzymujàca dawka wynosi 30 mg/kg mc. na dob´. DoroÊli: zwykle podtrzymujàca dawka wynosi od 20 do 30 mg/kg mc. na dob´. Opakowanie: 30 tabletek. Pozwolenie MZ Nr:

R/ 6943, R/ 6944. Szczegó∏owe informacje o leku zawarte sà w Charakterystyce Produktu Leczniczego. Podmiot odpowiedzialny: Sanofi -Aventis Sp. z o.o. Informacji udziela: Sanofi -Aventis

Sp. z o.o., ul. Domaniewska 41, 02-672 Warszawa, tel. [phone], faks: 022 541 46 01. Lek wydawany z przepisu lekarza na recept´. Depakine

®

Chrono 300 – cena urz´dowa 22,96

z∏; maksymalna dopłata dla pacjenta 3,42 zł. Depakine

®

Chrono 500 – cena urz´dowa 27,32 z∏; maksymalna dopłata dla pacjenta 0,46 zł.

PL.VPA.06.12.04GE

C H O R O B A
A F E K T Y W N A

DWUBIEGUNOWA

paragrafy

N A S T R O J E 3