Strona główna
>
Zaburzenia mowy
>
Rozpoznanie i terapia
Dysfazja dziecięca i jej objawy
Rozwój mózgu i jego uszkodzenia wpływające na rozwój mowy
Mózg w procesie kształtowania się mowy działa jako całość, a najbardziej dynamiczny, jest rozwój mózgu w pierwszych 3 latach życia małego dziecka.
Jest wiele okolic w o środkowym układzie nerwowym, których uszkodzenie mo że spowodować nieprawidłowości w rozwoju mowy. Uszkodzenia we
wczesnych okresach życia nie daj ą wyraźnych ogniskowych zmian, tak charakterystycznych dla ludzi doros łych. Fakt ten zdecydowanie ró żnicuje
następstwa uszkodzeń mózgu u dzieci i u dorosłych. Ośrodki mózgowe u dzieci, które spełniają już pewne funkcje lub w przyszłości będą je spełniały,
mogą być w razie uszkodzenia zastąpione przez inne okolice mózgu. To dowód na plastyczność mózgu u dzieci, ale bardzo utrudnia ustalenie lokalizacji
uszkodzeń. Jeśli chodzi o struktury nerwowo‐mięśniowe, które decydują o efekcie działania mózgu na obwodzie, to one też w tym okresie są miejscem
bardzo nasilonych zmian wzrostowych.
Uważa si ę, że struktury nerwowo‐mięśniowe okolicy jamy ustnej dojrzewają pod względem czynnościowym ok. 12 tygodnia ciąży, mięśnie oddechowe,
krtani i gard ła s ą już zdolne do dzia łania w 28 tygodniu ci ąży. Mimo to ‐ tuż po urodzeniu struktury te nie s ą jeszcze całkiem podległe kontroli
ośrodkowego układu nerwowego.
Zagadnienie związku czynnościowego to problem tzw. synaps, czyli połączeń między poszczególnymi neuronami, które wytwarzaj ą się we wczesnych
okresach życia w trakcie dzia łania, czyli celowych skurczów mi ęśniowych. Dzieje si ę to pod wpływem wrażeń, które p łyną z zakończeń nerwów
czuciowych w mięśniach i w błonie śluzowej pokrywającej działające mięśnie. Daje to obraz ruchu danych struktur i wraz z wytwarzaniem się połączeń
między nerwami, tzw. synaps, wytwarza całe sekwencje ruchowe, które mają tendencję do utrwalania się w naszej pamięci ruchowej. Bodźce mózgowe
wyzwalają właśnie całe sekwencje, grupy ruchów, a nie poszczególne skurcze pojedynczych mięśni. Na tym, między innymi, polega dojrzałość ruchowa.
Działalność aparatu g łosowo‐artykulacyjnego jest w pocz ątkowym okresie wypracowywania poszczególnych głosek poddana kontroli s łuchu. Gdy
odpowiednia czynność się zautomatyzuje, słuch przestaje j ą kontrolować. Wymawiamy daną głoskę już tylko na zasadzie wyzwolonej spod kontroli
słuchu sekwencji ruchowej, a ta jest ju ż dozorowana automatycznie (czuciem głębokim mięśniowym i powierzchownym czuciem zakończeń w błonie
śluzowej). St ąd trwa łoś ć raz ukszta łtowanych b łędów artykulacyjnych. W sytuacji uszkodzenia ogniskowego o środkowego uk ładu nerwowego
mechanizmy te działają nieprawidłowo i wadliwe ruchy zautomatyzowane wytwarzają się ł atwo i potem są bardzo trudne do usuni ęcia. Dlatego tak
ważna jest wczesna rehabilitacja, podejmowana jeszcze przed utrwaleniem si ę nieprawidłowych sekwencji ruchowych (za: Zaleski T. 1992).
Różnicowanie dysfazji od afazji
Uszkodzenie ośrodków mowy w mózgu człowieka dojrzałego powoduje utratę mowy ‐ afazję. Natomiast uszkodzenie okolic ważnych dla przyszłego
rozwoju mowy u małego dziecka w mózgu jest przyczyn ą poważnych zaburzeń rozwoju mowy. Nie możemy tego stanu nazywać afazją, bowiem
oczywiste jest, że nie można utracić czegoś, czego się jeszcze nie posiada. W takim przypadku stan ten nazywano DYSFAZJĄ ‐ termin wskazuje na
niepełną utratę funkcji, za ś pojęcie afazji zosta ło zarezerwowane wyłącznie dla przypadków, w których uszkodzenie ośrodków mowy nastąpiło po
okresie jej rozwoju.
Dziecko, które przed okresem rozwoju mowy, dozna ło uszkodzenia o środków mózgowych, maj ących w przyszłości podj ą ć zadania zwi ązane
z mówieniem ‐ może mieć objawy zaburzenia mowy zwanego dysfazją (za: Zaleski T. 1992).
Busemann A., podobnie jak Zaleski T. (1959) u żywa terminu dysfazja; rezerwując termin afazja dla przypadków całkowitego braku mowy. Wprowadził
on pojęcia:
Uwzględniając terminologię używaną w ICD‐10 i DSM ‐IV oraz propozycję T. Zaleskiego (1993, s. 48), by dostosowa ć się do zaleceń Międzynarodowego
Towarzystwa Logopedów i Foniatrów odno śnie nomenklatury zaburzeń wynikających z uszkodzeń ośrodkowego uk ładu nerwowego ‐ w niniejszym
opracowaniu przyjęłam, że:
W takim uj ęciu termin afazja oznacza całkowity brak rozwoju mowy lub całkowitą utratę mówienia lub/i rozumienia, a dysfazja ‐ zaburzenie procesu
nabywania zdolności językowych (mówienia lub/i rozumienia) bądź częściowa utrata wcześniej nabytych już zdolności ekspresji lub/i percepcji mowy.
Rozszerzenie zakresu poj ęć „ afazja” i „dysfazja” umożliwia ich stosowanie (co jest zgodne z tendencjami światowymi) w odniesieniu do dzieci
z wrodzonymi i wcześnie nabytymi uszkodzeniami mózgu, w stosunku do których istnieje najwięcej wątpliwości ‐ jak okre ślać występujące u nich
zaburzenia i czy zaliczać je do afazji. Przedrostek a ‐ odnosi się bowiem do stanu, określanego jako brak mowy. Do stanu tego może dojść zarówno
w przypadku, gdy mowa się nie wykształciła, jak i wtedy, gdy ‐ po zakończeniu procesu rozwojowego lub w trakcie jego przebiegu ‐ człowiek całkowicie
utraci zdolność porozumiewania się. Z kolei przedrostek dys‐ oznacza, że dana czynność została ograniczona lub zniekształcona (zaburzona). Stan ten
można obserwować zarówno wtedy, gdy mowa od początku rozwija się nieprawidłowo, jak i wówczas, gdy dopiero po jakimś czasie (w trakcie bądź po
zakończeniu procesu rozwojowego), w wyniku częściowej utraty zdolności mówienia lub/i rozumienia, czynności nadawcze‐odbiorcze ulegną zakłóceniu.
Zarówno przedrostek a‐ jak i dys‐ wskazują na stopień zaburzenia procesu rozwoju mowy lub zniesienia już wykształconych zdolności mówienia lub/i
rozumienia mowy. Natomiast rdzeń „‐fazja” wskazuje na lokalizację uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (na najwyższe piętro mechanizmów
mowy). Podej ście to t łumaczy zasadno ś ć stosowania we wszystkich przypadkach zaburze ń ‐ wynikających z patologii rozwoju lub uszkodze ń
odpowiednich, tj. odpowiedzialnych za rozwój zdolności językowych obszarów mózgu ‐ terminów „afazja” i „dysfazja”.
Niewątpliwe różnice pomiędzy nimi ‐ szczególnie, gdy chodzi o dzieci ‐ podkreślają słowa: „rozwojowa”, „nabyta”, „typu dorosłych” i „dziecięca”,
które stanowią dopełnienie terminów podstawowych (afazja i dysfazja). Termin rozwojowa oznacza, że zaburzenia rozwoju mowy mają charakter
wrodzony lub nabyty, lecz jeszcze przed rozpoczęciem procesu kształtowania mowy, a nabyta, że zaburzenia rozwoju mowy są nabyte w późniejszym
okresie (po okresie względnie normalnego rozwoju), ale nie jako wynik zaburzeń postępujących, których objawy mogą się ujawnić dopiero po jakimś
czasie, lecz jako wynik nag łych schorzeń neurologicznych lub ogólnych. U dzieci afazja i dysfazja mo że by ć rozwojowa i nabyta, podczas gdy
u dorosłych jedynie nabyta.
Istotą „ dysfazji” jest wi ęc cz ęściowe zaburzenie procesu integracji mowy (nabywania umiej ętności j ęzykowych) lub częściowa utrata wcze śniej
opanowanych już zdolności, a istotą „afazji” ‐ opóźnione wykształcanie się lub całkowita dezintegracja mowy. Zaburzenia te są wynikiem uszkodzeń
zlokalizowanych na najwyższym piętrze mechanizmów odpowiedzialnych za zdolności językowe (za programowanie i dekodowanie mowy). W zale żności
od okresu, w którym nast ąpiło uszkodzenie mózgu, zaburzenia procesu kszta łtowania i rozwoju mowy mogą się przejawiać bądź jako brak rozwoju
mowy i opó źnione nabywanie zdolno ści ekspresyjnych lub/i percepcyjnych, b ądź jako utrata wcze śniej wykszta łconych czynności mowy. Afazja
dziecięca to skrajna forma zaburze ń rozwoju mowy pochodzenia centralnego, która z czasem przekształca się w ich lżejszą formę ‐ dysfazję. Bywa
i tak, że zaburzenie to od początku ma postać dysfazji.
Charakterystyka mowy dzieci z dysfazją
Skrajnie ciężkimi przypadkami dysfazji wieku dziecięcego są niektóre postacie mózgowego porażenia dziecięcego.
Mowa u tych dzieci rozwija się bardzo późno i najczęściej nieprawidłowo. Stanowi to poważny problem rehabilitacyjny, ponieważ najczęściej mowa ‐
zwłaszcza w początkowym okresie ‐ jest zaniedbywana na korzyść innych, ważniejszych dla życia czynności ruchowych, jak np. chodzenie i nabywanie
umiejętności jedzenia. Z upływem czasu o poprawę stanu mówienia jest niestety coraz trudniej. Niemniej istniej ą dzieci z mózgowym porażeniem
dziecięcym, które mówią zupełnie dobrze. Można sądzić, że uszkodzenie mózgu w tych przypadkach oszczędziło ośrodki mowy.
Dzieci z dysfazj ą (tzw. postać „ czysta”) , wykazują opóźniony rozwój mowy, któremu towarzysz ą inne objawy, które s ą czasem dyskretne,
albo wyraźne. Dziecko takie ma trudno ści w skupianiu uwagi. Nie potrafi si ę niczym dłużej zaj ąć, chwyta zabawkę, by po chwili ją porzucić. Ze
zrozumiałych względów stan ten nie ułatwia rozwoju mowy. Dzieci mają trudności w:
l
orientacji przestrzennej,
l
odróżnianiu stron lewej od prawej,
l
aktualizacji słów,
l
spostrzeganiu wzrokowym i słuchowym oraz przeniesieniu spostrzeżenia wzrokowego na słuchowe czy inne,
l
kontroli własnych zachowań.
U dzieci z dysfazj ą występuje du ża nadruchliwość psychoruchowa ‐ są w nieustannym ruchu, męcząc siebie i otoczenie. Wiele godzin w ciągu dnia
poświęcają na aktywność ruchową, raczej bezcelową i mało zorganizowaną. Ponadto są labilne emocjonalnie: łatwo płaczą i złoszczą się bez wyraźnego
powodu, by po chwili si ę weselić. Często usi łują narzucać swą aktywność otoczeniu, co łączy się z napadami złości, gdy to się nie powiedzie. Nieco
starsze dzieci maj ą skłonność do stanów depresyjnych, nie potrafi ą się z niczego cieszyć, stąd sta łe narzekania i k łopoty w kontakcie z osobami
z otoczenia, które nie przepadają za ponurakami. Wychowywanie takiego dziecka wiąże si ę z wielkimi problemami natury wychowawczej. Najbardziej
dokuczliwe dla rodziców, opiekunów i terapeutów są trudności w zachowaniu, stałe konflikty i liczne nieporozumienia.
Mowa dzieci dysfatycznych rozwija się z opóźnieniem. Jest ono wi ększe, niż w opóźnieniu rozwoju mowy czynnej. Słowami zaczynają mówić ok. 3‐4
roku życia, zdaniami nie wcześniej ni ż w 5‐6 roku życia. Gdy mowa si ę już rozwinie, to jest do ść charakterystycznie zmieniona. Występują liczne
błędy artykulacyjne, lecz mają one charakter niestały. W pewnych połączeniach głoskowych są, w innych może ich nie być. Najtrudniejsze słowa są
zwykle nieprawidłowo wymawiane. Artykulacja powtarzana, która w innych przypadkach jest zwykle mniej obarczona b łędami ni ż spontaniczna,
w przypadkach dysfazji jest gorsza. Naśladowanie wymówionego prawidłowo przez badającego słowa odbywa się w dość szczególny sposób. Dziecko nie
czeka na koniec wypowiedzianego słowa, tylko na oślep powtarza to, co usłyszało, zwykle tylko początek albo koniec słowa. Ponadto występuje bardzo
charakterystyczny objaw, a mianowicie echolalia. Zadane dziecku pytanie zostaje powtórzone, ale odpowiedzi raczej nie uzyskamy.
Sposób wypowiadania si ę dzieci z dysfazją jest chaotyczny. Mimo dobrze opanowanego s łownika, dziecko jakby szuka odpowiedniego s łowa i nie
zawsze znajduje właściwe. Odnosi się czasem wrażenie, że odpowiada byle co, byle by coś odpowiedzieć, nie zawsze dorzecznie, logicznie, adekwatnie
do prowadzonej rozmowy. Uparcie wtrąca przed znanym sobie słowem jakąś głoskę lub sylabę. A próby poprawiania są po prostu bezskuteczne. Czasem
odnosimy wrażenie, jakby dziecko niezbyt dobrze słyszało pytanie lub jakby miało trudności z jego zrozumieniem.
W opowiadaniu popełnia błędy o charakterze zamiany słów lub ich części. Mówi r ęka prawa, zamiast lewa, mimo że zna właściwe określenie stron.
Nie zdaje sobie sprawy, że użyło innego s łowa, ni ż należało. Zmienia to czasem w sposób istotny sens wypowiedzi, o czym mówi ący nie wie
i natychmiast irytuje go źle zrozumiany przekaz. Są to tak zwane objawy parafatyczne. Dorośli dysfatycy nie zawsze pozbywają się takich błędów
z dzieciństwa. Stąd nigdy nie są pewni swych wypowiedzi i stale oczekuj ą, że powiedzą coś zupełnie nie tak, jakby chcieli.
Szybkoś ć mowy dzieci dysfatycznych jest zwykle zwolniona, a mowa ma charakter „wytrenowany”, jakby by ła mówiona z trudem. W innych
przypadkach jest wybitnie przyspieszona i wówczas spotykamy si ę z omijaniem środka wyrazu, przy dobrze wymówionej sylabie pocz ątkowej
i końcowej.
Dzieci z dysfazją zwykle nie zdają sobie sprawy z istniejących w ich mowie nieprawidłowości. Starsze dzieci, często napominane i poprawiane, powoli
zaczynają się orientować w tym, że jakość ich mowy odbiega od normy, co staje się dla nich kolejnym dużym obciążeniem psychicznym. Kiedy mają już
tę ś wiadomość, rezygnują z prób, wolą narażać się na oskarżenia o niewiedzę, czy nawet opóźnienie umysłowe, co oczywiście jest niedorzecznością.
Wycofują się z uczestnictwa w grupie, przez co dodatkowo tracą sposobność do ćwiczenia własnej mowy.
Wczesne rozpoznanie dysfazji przy wspó łudziale neurologa jest w takich przypadkach konieczne, bowiem stanowi podstaw ę do podjęcia właściwych
ćwiczeń mowy, które powinny być poprzedzone dłuższymi niż zwykle ćwiczeniami przygotowawczymi.
Są to ćwiczenia mięśni artykulacyjnych, zwłaszcza warg i języka, bez wymawiania słów, jedynie z wymawianiem głosek lub sylab. W zakres tych
przygotowań wchodzi wiele zabaw, zwłaszcza dla mniejszych dzieci. Chodzi o ćwiczenie sprawności mi ęśniowej, która czasem pozostawia wiele do
życzenia. Świadomość, że mamy do czynienia z dysfazją, każe nam podwoić cierpliwość. Nie można oskar żać dziecka o lenistwo albo brak chęci do
nauki. Są to przypadki trudne, którym trzeba poświęcić wiele czasu.
Dzieci dysfatyczne, które w okresie rozpoczynania nauki szkolnej nie maj ą jeszcze w dostatecznym stopniu rozwiniętej mowy, powinny uczęszczać do
szkół, które ‐ oprócz zwykłych zajęć szkolnych ‐ mają w programie ćwiczenia mowy, prowadzone przez specjalistę (neurologopedę).
Dysfazja mo że powstać również, gdy o środki mowy w mózgu dziecka s ą nietknięte, natomiast uszkodzone s ą drogi nerwowe łączące te o środki
z jądrami nerwów czaszkowych, które zaopatruj ą nerwy ruchowe mięśni g łosowo‐artykulacyjnych. Drogi te, aczkolwiek dość krótkie, sk ładają się
z kilku neuronów. Do ść często spotykamy si ę z uszkodzeniem, które dotyczy okolic powyżej j ąder nerwów czaszkowych. Stan ten nazywany jest
niedowładem nadopuszkowym ‐ tam lokalizuje si ę uszkodzenie. Jest ono najcz ęściej nast ępstwem urazu porodowego lub wyrazem zaburze ń
rozwojowych. Uszkodzenie to objawia się osłabionymi, powolnymi ruchami mięśni, brakiem precyzji ruchów. Dotknięte są zwykle mięśnie okrężne ust,
języka, podniebienia mi ękkiego, gard ła i krtani. U ma łych dzieci obserwuje si ę trudności w połykaniu, czasem wylewanie się pokarmu przez nos
oraz krztuszenie się. W późniejszych okresach życia dominuje obfite ślinienie się, które jest wynikiem zwiotczenia mięśni okrężnych ust i żwaczy. Przy
badaniu nie spostrzega się porażeń, ale zauważyć można zwolnione ruchy unoszenia podniebienia miękkiego.
Mówienie u tych dzieci jest bardzo opóźnione, mimo zupełnie prawidłowego rozumienia mowy. Mowa, gdy się już rozwinie, jest bardzo niewyraźna,
a głos ma silne zabarwienie nosowe. Tempo mowy jest wybitnie zwolnione i sposób wypowiadania si ę „ wytrenowany”, nieraz skandowany. Próby
ćwiczeń mowy napotykają duże trudności, mimo najczęściej dobrej współpracy ze strony dziecka i rodziców. Praca nad mową rozciąga się na wiele lat
i nie nale ży oczekiwa ć rewelacyjnych rezultatów. Niemniej ćwiczenia mowy to jedyna pomoc, jak ą jesteśmy w stanie dzieciom tym udzieli ć,
ale najistotniejszym zadaniem jest wczesne rozpoznanie.
Ćwiczenia należy rozpocząć jak najwcześniej. Wskazane s ą różne zabawy, skłaniające dziecko do zamykania ust, co zapobiega ślinieniu, które jest
największym utrapieniem i w krótkim czasie powoduje odwra żliwienie aparatu mowy, zw łaszcza okolicy warg i j ęzyka. Nale ży wykaza ć dużą
pomysłowość: od trzymania łyku wody w ustach do gry na harmonijce ustnej.
W ubieg łym stuleciu wykonywano nawet u dzieci z uporczywym ślinieniem operacje ślinianek, by uwolni ć dzieci od wycieku śliny. Obecnie nie
przeprowadza się tego zabiegu, ponieważ nie powodował on oczekiwanych skutków.
Niedowład podniebienia miękkiego powoduje nosowanie otwarte. W bardzo trudnych, nie poddających się ćwiczeniom mowy przypadkach, zaleca się
wykonanie operacji na podniebieniu, tzw. faryngoplastyki. Usuwanie nosowania za pomoc ą ć wiczeń mowy jest jednak post ępowaniem z wyboru.
W literaturze medycznej istnieje wiele opisów takich przypadków. Stopień ciężkości zaburzenia bywa różny, od bardzo dyskretnych, możliwych do
wykrycia tylko dokładnym badaniem, do bardzo ciężkich. Często zespołowi temu towarzyszy podśluzówkowy rozszczep podniebienia.
Opracowanie ‐ Marzena Mieszkowicz ‐ neurologopeda
Literatura:
1. Maruszewski M. ‐ Mowa a mózg. Zagadnienia neuropsychologiczne, Warszawa 197;
2. Kaczmarek B. ‐ Z zagadnień kształtowania mowy u dzieci z dysfunkcjami ośrodkowego układu nerwowego, w: „Zagadnienia Wychowawcze
a Zdrowie Psychiczne”; 1986, nr 5‐6;
3. Zaleski T. ‐ Opóźniony rozwój mowy; PZWL, Warszawa 1992
Strona główna
>
Zaburzenia mowy
>
Rozpoznanie i terapia
dysfazja pierwotna (primara dysphasie), wskazuj ący na analogie do utraty mowy u dorosłych, lecz podkreślający pierwotność tego zaburzenia
w stosunku do rozwoju mowy (tj. uszkodzenie mózgu wystąpiło jeszcze przed rozpoczęciem tego procesu) oraz;
dysfazja dorosłych (sekundare dysphasie) to zjawisko wtórne, występujące już po opanowaniu mowy.
termin AFAZJA oznacza:
brak rozwoju mowy lub całkowitą utratę mówienia i rozumienia (zaburzenia ekspresyjno ‐percepcyjne) ‐ afazja całkowita;
brak rozwoju ekspresji j ęzykowej lub całkowitą utratę mówienia przy zachowanym nawet w niewielkim stopniu rozumieniu (afazja częściowa;
ekspresyjna, ruchowa; motoryczna);
całkowitą utratę rozumienia przy zachowanym nawet w niewielkim stopniu mówieniu (afazja cz ęściowa; sensoryczna, czuciowa lub inaczej
akustyczna);
termin DYSFAZJA oznacza:
częściową utratę lub zaburzenie (upośledzenie) procesu nabywania zdolności mówienia i rozumienia {ekspresji i percepcji mowy): dysfazja
mieszana, percepcyjne‐ekspresyjna; ruchowo‐czuciowa (z przewagą komponenty motorycznej bądź sensorycznej;
częściową utratę mówienia lub upośledzenie rozwoju zdolno ści mówienia (zaburzenia ekspresji mowy) przy zachowanej lub prawid łowo
rozwijającej się zdolności rozumienia mowy: dysfazja ekspresyjna, ruchowa (motoryczna);
częściową utratę rozumienia przy zachowanej zdolności mówienia: dysfazja percepcyjna, sensoryczna, czuciowa lub akustyczna.
Strona główna
>
Zaburzenia mowy
>
Rozpoznanie i terapia
Dysfazja dziecięca i jej objawy
Rozwój mózgu i jego uszkodzenia wpływające na rozwój mowy
Mózg w procesie kształtowania się mowy działa jako całość, a najbardziej dynamiczny, jest rozwój mózgu w pierwszych 3 latach życia małego dziecka.
Jest wiele okolic w o środkowym układzie nerwowym, których uszkodzenie mo że spowodować nieprawidłowości w rozwoju mowy. Uszkodzenia we
wczesnych okresach życia nie daj ą wyraźnych ogniskowych zmian, tak charakterystycznych dla ludzi doros łych. Fakt ten zdecydowanie ró żnicuje
następstwa uszkodzeń mózgu u dzieci i u dorosłych. Ośrodki mózgowe u dzieci, które spełniają już pewne funkcje lub w przyszłości będą je spełniały,
mogą być w razie uszkodzenia zastąpione przez inne okolice mózgu. To dowód na plastyczność mózgu u dzieci, ale bardzo utrudnia ustalenie lokalizacji
uszkodzeń. Jeśli chodzi o struktury nerwowo‐mięśniowe, które decydują o efekcie działania mózgu na obwodzie, to one też w tym okresie są miejscem
bardzo nasilonych zmian wzrostowych.
Uważa si ę, że struktury nerwowo‐mięśniowe okolicy jamy ustnej dojrzewają pod względem czynnościowym ok. 12 tygodnia ciąży, mięśnie oddechowe,
krtani i gard ła s ą już zdolne do dzia łania w 28 tygodniu ci ąży. Mimo to ‐ tuż po urodzeniu struktury te nie s ą jeszcze całkiem podległe kontroli
ośrodkowego układu nerwowego.
Zagadnienie związku czynnościowego to problem tzw. synaps, czyli połączeń między poszczególnymi neuronami, które wytwarzaj ą się we wczesnych
okresach życia w trakcie dzia łania, czyli celowych skurczów mi ęśniowych. Dzieje si ę to pod wpływem wrażeń, które p łyną z zakończeń nerwów
czuciowych w mięśniach i w błonie śluzowej pokrywającej działające mięśnie. Daje to obraz ruchu danych struktur i wraz z wytwarzaniem się połączeń
między nerwami, tzw. synaps, wytwarza całe sekwencje ruchowe, które mają tendencję do utrwalania się w naszej pamięci ruchowej. Bodźce mózgowe
wyzwalają właśnie całe sekwencje, grupy ruchów, a nie poszczególne skurcze pojedynczych mięśni. Na tym, między innymi, polega dojrzałość ruchowa.
Działalność aparatu g łosowo‐artykulacyjnego jest w pocz ątkowym okresie wypracowywania poszczególnych głosek poddana kontroli s łuchu. Gdy
odpowiednia czynność się zautomatyzuje, słuch przestaje j ą kontrolować. Wymawiamy daną głoskę już tylko na zasadzie wyzwolonej spod kontroli
słuchu sekwencji ruchowej, a ta jest ju ż dozorowana automatycznie (czuciem głębokim mięśniowym i powierzchownym czuciem zakończeń w błonie
śluzowej). St ąd trwa łoś ć raz ukszta łtowanych b łędów artykulacyjnych. W sytuacji uszkodzenia ogniskowego o środkowego uk ładu nerwowego
mechanizmy te działają nieprawidłowo i wadliwe ruchy zautomatyzowane wytwarzają się ł atwo i potem są bardzo trudne do usuni ęcia. Dlatego tak
ważna jest wczesna rehabilitacja, podejmowana jeszcze przed utrwaleniem si ę nieprawidłowych sekwencji ruchowych (za: Zaleski T. 1992).
Różnicowanie dysfazji od afazji
Uszkodzenie ośrodków mowy w mózgu człowieka dojrzałego powoduje utratę mowy ‐ afazję. Natomiast uszkodzenie okolic ważnych dla przyszłego
rozwoju mowy u małego dziecka w mózgu jest przyczyn ą poważnych zaburzeń rozwoju mowy. Nie możemy tego stanu nazywać afazją, bowiem
oczywiste jest, że nie można utracić czegoś, czego się jeszcze nie posiada. W takim przypadku stan ten nazywano DYSFAZJĄ ‐ termin wskazuje na
niepełną utratę funkcji, za ś pojęcie afazji zosta ło zarezerwowane wyłącznie dla przypadków, w których uszkodzenie ośrodków mowy nastąpiło po
okresie jej rozwoju.
Dziecko, które przed okresem rozwoju mowy, dozna ło uszkodzenia o środków mózgowych, maj ących w przyszłości podj ą ć zadania zwi ązane
z mówieniem ‐ może mieć objawy zaburzenia mowy zwanego dysfazją (za: Zaleski T. 1992).
Busemann A., podobnie jak Zaleski T. (1959) u żywa terminu dysfazja; rezerwując termin afazja dla przypadków całkowitego braku mowy. Wprowadził
on pojęcia:
Uwzględniając terminologię używaną w ICD‐10 i DSM ‐IV oraz propozycję T. Zaleskiego (1993, s. 48), by dostosowa ć się do zaleceń Międzynarodowego
Towarzystwa Logopedów i Foniatrów odno śnie nomenklatury zaburzeń wynikających z uszkodzeń ośrodkowego uk ładu nerwowego ‐ w niniejszym
opracowaniu przyjęłam, że:
W takim uj ęciu termin afazja oznacza całkowity brak rozwoju mowy lub całkowitą utratę mówienia lub/i rozumienia, a dysfazja ‐ zaburzenie procesu
nabywania zdolności językowych (mówienia lub/i rozumienia) bądź częściowa utrata wcześniej nabytych już zdolności ekspresji lub/i percepcji mowy.
Rozszerzenie zakresu poj ęć „ afazja” i „dysfazja” umożliwia ich stosowanie (co jest zgodne z tendencjami światowymi) w odniesieniu do dzieci
z wrodzonymi i wcześnie nabytymi uszkodzeniami mózgu, w stosunku do których istnieje najwięcej wątpliwości ‐ jak okre ślać występujące u nich
zaburzenia i czy zaliczać je do afazji. Przedrostek a ‐ odnosi się bowiem do stanu, określanego jako brak mowy. Do stanu tego może dojść zarówno
w przypadku, gdy mowa się nie wykształciła, jak i wtedy, gdy ‐ po zakończeniu procesu rozwojowego lub w trakcie jego przebiegu ‐ człowiek całkowicie
utraci zdolność porozumiewania się. Z kolei przedrostek dys‐ oznacza, że dana czynność została ograniczona lub zniekształcona (zaburzona). Stan ten
można obserwować zarówno wtedy, gdy mowa od początku rozwija się nieprawidłowo, jak i wówczas, gdy dopiero po jakimś czasie (w trakcie bądź po
zakończeniu procesu rozwojowego), w wyniku częściowej utraty zdolności mówienia lub/i rozumienia, czynności nadawcze‐odbiorcze ulegną zakłóceniu.
Zarówno przedrostek a‐ jak i dys‐ wskazują na stopień zaburzenia procesu rozwoju mowy lub zniesienia już wykształconych zdolności mówienia lub/i
rozumienia mowy. Natomiast rdzeń „‐fazja” wskazuje na lokalizację uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (na najwyższe piętro mechanizmów
mowy). Podej ście to t łumaczy zasadno ś ć stosowania we wszystkich przypadkach zaburze ń ‐ wynikających z patologii rozwoju lub uszkodze ń
odpowiednich, tj. odpowiedzialnych za rozwój zdolności językowych obszarów mózgu ‐ terminów „afazja” i „dysfazja”.
Niewątpliwe różnice pomiędzy nimi ‐ szczególnie, gdy chodzi o dzieci ‐ podkreślają słowa: „rozwojowa”, „nabyta”, „typu dorosłych” i „dziecięca”,
które stanowią dopełnienie terminów podstawowych (afazja i dysfazja). Termin rozwojowa oznacza, że zaburzenia rozwoju mowy mają charakter
wrodzony lub nabyty, lecz jeszcze przed rozpoczęciem procesu kształtowania mowy, a nabyta, że zaburzenia rozwoju mowy są nabyte w późniejszym
okresie (po okresie względnie normalnego rozwoju), ale nie jako wynik zaburzeń postępujących, których objawy mogą się ujawnić dopiero po jakimś
czasie, lecz jako wynik nag łych schorzeń neurologicznych lub ogólnych. U dzieci afazja i dysfazja mo że by ć rozwojowa i nabyta, podczas gdy
u dorosłych jedynie nabyta.
Istotą „ dysfazji” jest wi ęc cz ęściowe zaburzenie procesu integracji mowy (nabywania umiej ętności j ęzykowych) lub częściowa utrata wcze śniej
opanowanych już zdolności, a istotą „afazji” ‐ opóźnione wykształcanie się lub całkowita dezintegracja mowy. Zaburzenia te są wynikiem uszkodzeń
zlokalizowanych na najwyższym piętrze mechanizmów odpowiedzialnych za zdolności językowe (za programowanie i dekodowanie mowy). W zale żności
od okresu, w którym nast ąpiło uszkodzenie mózgu, zaburzenia procesu kszta łtowania i rozwoju mowy mogą się przejawiać bądź jako brak rozwoju
mowy i opó źnione nabywanie zdolno ści ekspresyjnych lub/i percepcyjnych, b ądź jako utrata wcze śniej wykszta łconych czynności mowy. Afazja
dziecięca to skrajna forma zaburze ń rozwoju mowy pochodzenia centralnego, która z czasem przekształca się w ich lżejszą formę ‐ dysfazję. Bywa
i tak, że zaburzenie to od początku ma postać dysfazji.
Charakterystyka mowy dzieci z dysfazją
Skrajnie ciężkimi przypadkami dysfazji wieku dziecięcego są niektóre postacie mózgowego porażenia dziecięcego.
Mowa u tych dzieci rozwija się bardzo późno i najczęściej nieprawidłowo. Stanowi to poważny problem rehabilitacyjny, ponieważ najczęściej mowa ‐
zwłaszcza w początkowym okresie ‐ jest zaniedbywana na korzyść innych, ważniejszych dla życia czynności ruchowych, jak np. chodzenie i nabywanie
umiejętności jedzenia. Z upływem czasu o poprawę stanu mówienia jest niestety coraz trudniej. Niemniej istniej ą dzieci z mózgowym porażeniem
dziecięcym, które mówią zupełnie dobrze. Można sądzić, że uszkodzenie mózgu w tych przypadkach oszczędziło ośrodki mowy.
Dzieci z dysfazj ą (tzw. postać „ czysta”) , wykazują opóźniony rozwój mowy, któremu towarzysz ą inne objawy, które s ą czasem dyskretne,
albo wyraźne. Dziecko takie ma trudno ści w skupianiu uwagi. Nie potrafi si ę niczym dłużej zaj ąć, chwyta zabawkę, by po chwili ją porzucić. Ze
zrozumiałych względów stan ten nie ułatwia rozwoju mowy. Dzieci mają trudności w:
l
orientacji przestrzennej,
l
odróżnianiu stron lewej od prawej,
l
aktualizacji słów,
l
spostrzeganiu wzrokowym i słuchowym oraz przeniesieniu spostrzeżenia wzrokowego na słuchowe czy inne,
l
kontroli własnych zachowań.
U dzieci z dysfazj ą występuje du ża nadruchliwość psychoruchowa ‐ są w nieustannym ruchu, męcząc siebie i otoczenie. Wiele godzin w ciągu dnia
poświęcają na aktywność ruchową, raczej bezcelową i mało zorganizowaną. Ponadto są labilne emocjonalnie: łatwo płaczą i złoszczą się bez wyraźnego
powodu, by po chwili si ę weselić. Często usi łują narzucać swą aktywność otoczeniu, co łączy się z napadami złości, gdy to się nie powiedzie. Nieco
starsze dzieci maj ą skłonność do stanów depresyjnych, nie potrafi ą się z niczego cieszyć, stąd sta łe narzekania i k łopoty w kontakcie z osobami
z otoczenia, które nie przepadają za ponurakami. Wychowywanie takiego dziecka wiąże si ę z wielkimi problemami natury wychowawczej. Najbardziej
dokuczliwe dla rodziców, opiekunów i terapeutów są trudności w zachowaniu, stałe konflikty i liczne nieporozumienia.
Mowa dzieci dysfatycznych rozwija się z opóźnieniem. Jest ono wi ększe, niż w opóźnieniu rozwoju mowy czynnej. Słowami zaczynają mówić ok. 3‐4
roku życia, zdaniami nie wcześniej ni ż w 5‐6 roku życia. Gdy mowa si ę już rozwinie, to jest do ść charakterystycznie zmieniona. Występują liczne
błędy artykulacyjne, lecz mają one charakter niestały. W pewnych połączeniach głoskowych są, w innych może ich nie być. Najtrudniejsze słowa są
zwykle nieprawidłowo wymawiane. Artykulacja powtarzana, która w innych przypadkach jest zwykle mniej obarczona b łędami ni ż spontaniczna,
w przypadkach dysfazji jest gorsza. Naśladowanie wymówionego prawidłowo przez badającego słowa odbywa się w dość szczególny sposób. Dziecko nie
czeka na koniec wypowiedzianego słowa, tylko na oślep powtarza to, co usłyszało, zwykle tylko początek albo koniec słowa. Ponadto występuje bardzo
charakterystyczny objaw, a mianowicie echolalia. Zadane dziecku pytanie zostaje powtórzone, ale odpowiedzi raczej nie uzyskamy.
Sposób wypowiadania si ę dzieci z dysfazją jest chaotyczny. Mimo dobrze opanowanego s łownika, dziecko jakby szuka odpowiedniego s łowa i nie
zawsze znajduje właściwe. Odnosi się czasem wrażenie, że odpowiada byle co, byle by coś odpowiedzieć, nie zawsze dorzecznie, logicznie, adekwatnie
do prowadzonej rozmowy. Uparcie wtrąca przed znanym sobie słowem jakąś głoskę lub sylabę. A próby poprawiania są po prostu bezskuteczne. Czasem
odnosimy wrażenie, jakby dziecko niezbyt dobrze słyszało pytanie lub jakby miało trudności z jego zrozumieniem.
W opowiadaniu popełnia błędy o charakterze zamiany słów lub ich części. Mówi r ęka prawa, zamiast lewa, mimo że zna właściwe określenie stron.
Nie zdaje sobie sprawy, że użyło innego s łowa, ni ż należało. Zmienia to czasem w sposób istotny sens wypowiedzi, o czym mówi ący nie wie
i natychmiast irytuje go źle zrozumiany przekaz. Są to tak zwane objawy parafatyczne. Dorośli dysfatycy nie zawsze pozbywają się takich błędów
z dzieciństwa. Stąd nigdy nie są pewni swych wypowiedzi i stale oczekuj ą, że powiedzą coś zupełnie nie tak, jakby chcieli.
Szybkoś ć mowy dzieci dysfatycznych jest zwykle zwolniona, a mowa ma charakter „wytrenowany”, jakby by ła mówiona z trudem. W innych
przypadkach jest wybitnie przyspieszona i wówczas spotykamy si ę z omijaniem środka wyrazu, przy dobrze wymówionej sylabie pocz ątkowej
i końcowej.
Dzieci z dysfazją zwykle nie zdają sobie sprawy z istniejących w ich mowie nieprawidłowości. Starsze dzieci, często napominane i poprawiane, powoli
zaczynają się orientować w tym, że jakość ich mowy odbiega od normy, co staje się dla nich kolejnym dużym obciążeniem psychicznym. Kiedy mają już
tę ś wiadomość, rezygnują z prób, wolą narażać się na oskarżenia o niewiedzę, czy nawet opóźnienie umysłowe, co oczywiście jest niedorzecznością.
Wycofują się z uczestnictwa w grupie, przez co dodatkowo tracą sposobność do ćwiczenia własnej mowy.
Wczesne rozpoznanie dysfazji przy wspó łudziale neurologa jest w takich przypadkach konieczne, bowiem stanowi podstaw ę do podjęcia właściwych
ćwiczeń mowy, które powinny być poprzedzone dłuższymi niż zwykle ćwiczeniami przygotowawczymi.
Są to ćwiczenia mięśni artykulacyjnych, zwłaszcza warg i języka, bez wymawiania słów, jedynie z wymawianiem głosek lub sylab. W zakres tych
przygotowań wchodzi wiele zabaw, zwłaszcza dla mniejszych dzieci. Chodzi o ćwiczenie sprawności mi ęśniowej, która czasem pozostawia wiele do
życzenia. Świadomość, że mamy do czynienia z dysfazją, każe nam podwoić cierpliwość. Nie można oskar żać dziecka o lenistwo albo brak chęci do
nauki. Są to przypadki trudne, którym trzeba poświęcić wiele czasu.
Dzieci dysfatyczne, które w okresie rozpoczynania nauki szkolnej nie maj ą jeszcze w dostatecznym stopniu rozwiniętej mowy, powinny uczęszczać do
szkół, które ‐ oprócz zwykłych zajęć szkolnych ‐ mają w programie ćwiczenia mowy, prowadzone przez specjalistę (neurologopedę).
Dysfazja mo że powstać również, gdy o środki mowy w mózgu dziecka s ą nietknięte, natomiast uszkodzone s ą drogi nerwowe łączące te o środki
z jądrami nerwów czaszkowych, które zaopatruj ą nerwy ruchowe mięśni g łosowo‐artykulacyjnych. Drogi te, aczkolwiek dość krótkie, sk ładają się
z kilku neuronów. Do ść często spotykamy si ę z uszkodzeniem, które dotyczy okolic powyżej j ąder nerwów czaszkowych. Stan ten nazywany jest
niedowładem nadopuszkowym ‐ tam lokalizuje si ę uszkodzenie. Jest ono najcz ęściej nast ępstwem urazu porodowego lub wyrazem zaburze ń
rozwojowych. Uszkodzenie to objawia się osłabionymi, powolnymi ruchami mięśni, brakiem precyzji ruchów. Dotknięte są zwykle mięśnie okrężne ust,
języka, podniebienia mi ękkiego, gard ła i krtani. U ma łych dzieci obserwuje si ę trudności w połykaniu, czasem wylewanie się pokarmu przez nos
oraz krztuszenie się. W późniejszych okresach życia dominuje obfite ślinienie się, które jest wynikiem zwiotczenia mięśni okrężnych ust i żwaczy. Przy
badaniu nie spostrzega się porażeń, ale zauważyć można zwolnione ruchy unoszenia podniebienia miękkiego.
Mówienie u tych dzieci jest bardzo opóźnione, mimo zupełnie prawidłowego rozumienia mowy. Mowa, gdy się już rozwinie, jest bardzo niewyraźna,
a głos ma silne zabarwienie nosowe. Tempo mowy jest wybitnie zwolnione i sposób wypowiadania si ę „ wytrenowany”, nieraz skandowany. Próby
ćwiczeń mowy napotykają duże trudności, mimo najczęściej dobrej współpracy ze strony dziecka i rodziców. Praca nad mową rozciąga się na wiele lat
i nie nale ży oczekiwa ć rewelacyjnych rezultatów. Niemniej ćwiczenia mowy to jedyna pomoc, jak ą jesteśmy w stanie dzieciom tym udzieli ć,
ale najistotniejszym zadaniem jest wczesne rozpoznanie.
Ćwiczenia należy rozpocząć jak najwcześniej. Wskazane s ą różne zabawy, skłaniające dziecko do zamykania ust, co zapobiega ślinieniu, które jest
największym utrapieniem i w krótkim czasie powoduje odwra żliwienie aparatu mowy, zw łaszcza okolicy warg i j ęzyka. Nale ży wykaza ć dużą
pomysłowość: od trzymania łyku wody w ustach do gry na harmonijce ustnej.
W ubieg łym stuleciu wykonywano nawet u dzieci z uporczywym ślinieniem operacje ślinianek, by uwolni ć dzieci od wycieku śliny. Obecnie nie
przeprowadza się tego zabiegu, ponieważ nie powodował on oczekiwanych skutków.
Niedowład podniebienia miękkiego powoduje nosowanie otwarte. W bardzo trudnych, nie poddających się ćwiczeniom mowy przypadkach, zaleca się
wykonanie operacji na podniebieniu, tzw. faryngoplastyki. Usuwanie nosowania za pomoc ą ć wiczeń mowy jest jednak post ępowaniem z wyboru.
W literaturze medycznej istnieje wiele opisów takich przypadków. Stopień ciężkości zaburzenia bywa różny, od bardzo dyskretnych, możliwych do
wykrycia tylko dokładnym badaniem, do bardzo ciężkich. Często zespołowi temu towarzyszy podśluzówkowy rozszczep podniebienia.
Opracowanie ‐ Marzena Mieszkowicz ‐ neurologopeda
Literatura:
1. Maruszewski M. ‐ Mowa a mózg. Zagadnienia neuropsychologiczne, Warszawa 197;
2. Kaczmarek B. ‐ Z zagadnień kształtowania mowy u dzieci z dysfunkcjami ośrodkowego układu nerwowego, w: „Zagadnienia Wychowawcze
a Zdrowie Psychiczne”; 1986, nr 5‐6;
3. Zaleski T. ‐ Opóźniony rozwój mowy; PZWL, Warszawa 1992
Strona główna
>
Zaburzenia mowy
>
Rozpoznanie i terapia
dysfazja pierwotna (primara dysphasie), wskazuj ący na analogie do utraty mowy u dorosłych, lecz podkreślający pierwotność tego zaburzenia
w stosunku do rozwoju mowy (tj. uszkodzenie mózgu wystąpiło jeszcze przed rozpoczęciem tego procesu) oraz;
dysfazja dorosłych (sekundare dysphasie) to zjawisko wtórne, występujące już po opanowaniu mowy.
termin AFAZJA oznacza:
brak rozwoju mowy lub całkowitą utratę mówienia i rozumienia (zaburzenia ekspresyjno ‐percepcyjne) ‐ afazja całkowita;
brak rozwoju ekspresji j ęzykowej lub całkowitą utratę mówienia przy zachowanym nawet w niewielkim stopniu rozumieniu (afazja częściowa;
ekspresyjna, ruchowa; motoryczna);
całkowitą utratę rozumienia przy zachowanym nawet w niewielkim stopniu mówieniu (afazja cz ęściowa; sensoryczna, czuciowa lub inaczej
akustyczna);
termin DYSFAZJA oznacza:
częściową utratę lub zaburzenie (upośledzenie) procesu nabywania zdolności mówienia i rozumienia {ekspresji i percepcji mowy): dysfazja
mieszana, percepcyjne‐ekspresyjna; ruchowo‐czuciowa (z przewagą komponenty motorycznej bądź sensorycznej;
częściową utratę mówienia lub upośledzenie rozwoju zdolno ści mówienia (zaburzenia ekspresji mowy) przy zachowanej lub prawid łowo
rozwijającej się zdolności rozumienia mowy: dysfazja ekspresyjna, ruchowa (motoryczna);
częściową utratę rozumienia przy zachowanej zdolności mówienia: dysfazja percepcyjna, sensoryczna, czuciowa lub akustyczna.
Strona główna
>
Zaburzenia mowy
>
Rozpoznanie i terapia
Dysfazja dziecięca i jej objawy
Rozwój mózgu i jego uszkodzenia wpływające na rozwój mowy
Mózg w procesie kształtowania się mowy działa jako całość, a najbardziej dynamiczny, jest rozwój mózgu w pierwszych 3 latach życia małego dziecka.
Jest wiele okolic w o środkowym układzie nerwowym, których uszkodzenie mo że spowodować nieprawidłowości w rozwoju mowy. Uszkodzenia we
wczesnych okresach życia nie daj ą wyraźnych ogniskowych zmian, tak charakterystycznych dla ludzi doros łych. Fakt ten zdecydowanie ró żnicuje
następstwa uszkodzeń mózgu u dzieci i u dorosłych. Ośrodki mózgowe u dzieci, które spełniają już pewne funkcje lub w przyszłości będą je spełniały,
mogą być w razie uszkodzenia zastąpione przez inne okolice mózgu. To dowód na plastyczność mózgu u dzieci, ale bardzo utrudnia ustalenie lokalizacji
uszkodzeń. Jeśli chodzi o struktury nerwowo‐mięśniowe, które decydują o efekcie działania mózgu na obwodzie, to one też w tym okresie są miejscem
bardzo nasilonych zmian wzrostowych.
Uważa si ę, że struktury nerwowo‐mięśniowe okolicy jamy ustnej dojrzewają pod względem czynnościowym ok. 12 tygodnia ciąży, mięśnie oddechowe,
krtani i gard ła s ą już zdolne do dzia łania w 28 tygodniu ci ąży. Mimo to ‐ tuż po urodzeniu struktury te nie s ą jeszcze całkiem podległe kontroli
ośrodkowego układu nerwowego.
Zagadnienie związku czynnościowego to problem tzw. synaps, czyli połączeń między poszczególnymi neuronami, które wytwarzaj ą się we wczesnych
okresach życia w trakcie dzia łania, czyli celowych skurczów mi ęśniowych. Dzieje si ę to pod wpływem wrażeń, które p łyną z zakończeń nerwów
czuciowych w mięśniach i w błonie śluzowej pokrywającej działające mięśnie. Daje to obraz ruchu danych struktur i wraz z wytwarzaniem się połączeń
między nerwami, tzw. synaps, wytwarza całe sekwencje ruchowe, które mają tendencję do utrwalania się w naszej pamięci ruchowej. Bodźce mózgowe
wyzwalają właśnie całe sekwencje, grupy ruchów, a nie poszczególne skurcze pojedynczych mięśni. Na tym, między innymi, polega dojrzałość ruchowa.
Działalność aparatu g łosowo‐artykulacyjnego jest w pocz ątkowym okresie wypracowywania poszczególnych głosek poddana kontroli s łuchu. Gdy
odpowiednia czynność się zautomatyzuje, słuch przestaje j ą kontrolować. Wymawiamy daną głoskę już tylko na zasadzie wyzwolonej spod kontroli
słuchu sekwencji ruchowej, a ta jest ju ż dozorowana automatycznie (czuciem głębokim mięśniowym i powierzchownym czuciem zakończeń w błonie
śluzowej). St ąd trwa łoś ć raz ukszta łtowanych b łędów artykulacyjnych. W sytuacji uszkodzenia ogniskowego o środkowego uk ładu nerwowego
mechanizmy te działają nieprawidłowo i wadliwe ruchy zautomatyzowane wytwarzają się ł atwo i potem są bardzo trudne do usuni ęcia. Dlatego tak
ważna jest wczesna rehabilitacja, podejmowana jeszcze przed utrwaleniem si ę nieprawidłowych sekwencji ruchowych (za: Zaleski T. 1992).
Różnicowanie dysfazji od afazji
Uszkodzenie ośrodków mowy w mózgu człowieka dojrzałego powoduje utratę mowy ‐ afazję. Natomiast uszkodzenie okolic ważnych dla przyszłego
rozwoju mowy u małego dziecka w mózgu jest przyczyn ą poważnych zaburzeń rozwoju mowy. Nie możemy tego stanu nazywać afazją, bowiem
oczywiste jest, że nie można utracić czegoś, czego się jeszcze nie posiada. W takim przypadku stan ten nazywano DYSFAZJĄ ‐ termin wskazuje na
niepełną utratę funkcji, za ś pojęcie afazji zosta ło zarezerwowane wyłącznie dla przypadków, w których uszkodzenie ośrodków mowy nastąpiło po
okresie jej rozwoju.
Dziecko, które przed okresem rozwoju mowy, dozna ło uszkodzenia o środków mózgowych, maj ących w przyszłości podj ą ć zadania zwi ązane
z mówieniem ‐ może mieć objawy zaburzenia mowy zwanego dysfazją (za: Zaleski T. 1992).
Busemann A., podobnie jak Zaleski T. (1959) u żywa terminu dysfazja; rezerwując termin afazja dla przypadków całkowitego braku mowy. Wprowadził
on pojęcia:
Uwzględniając terminologię używaną w ICD‐10 i DSM ‐IV oraz propozycję T. Zaleskiego (1993, s. 48), by dostosowa ć się do zaleceń Międzynarodowego
Towarzystwa Logopedów i Foniatrów odno śnie nomenklatury zaburzeń wynikających z uszkodzeń ośrodkowego uk ładu nerwowego ‐ w niniejszym
opracowaniu przyjęłam, że:
W takim uj ęciu termin afazja oznacza całkowity brak rozwoju mowy lub całkowitą utratę mówienia lub/i rozumienia, a dysfazja ‐ zaburzenie procesu
nabywania zdolności językowych (mówienia lub/i rozumienia) bądź częściowa utrata wcześniej nabytych już zdolności ekspresji lub/i percepcji mowy.
Rozszerzenie zakresu poj ęć „ afazja” i „dysfazja” umożliwia ich stosowanie (co jest zgodne z tendencjami światowymi) w odniesieniu do dzieci
z wrodzonymi i wcześnie nabytymi uszkodzeniami mózgu, w stosunku do których istnieje najwięcej wątpliwości ‐ jak okre ślać występujące u nich
zaburzenia i czy zaliczać je do afazji. Przedrostek a ‐ odnosi się bowiem do stanu, określanego jako brak mowy. Do stanu tego może dojść zarówno
w przypadku, gdy mowa się nie wykształciła, jak i wtedy, gdy ‐ po zakończeniu procesu rozwojowego lub w trakcie jego przebiegu ‐ człowiek całkowicie
utraci zdolność porozumiewania się. Z kolei przedrostek dys‐ oznacza, że dana czynność została ograniczona lub zniekształcona (zaburzona). Stan ten
można obserwować zarówno wtedy, gdy mowa od początku rozwija się nieprawidłowo, jak i wówczas, gdy dopiero po jakimś czasie (w trakcie bądź po
zakończeniu procesu rozwojowego), w wyniku częściowej utraty zdolności mówienia lub/i rozumienia, czynności nadawcze‐odbiorcze ulegną zakłóceniu.
Zarówno przedrostek a‐ jak i dys‐ wskazują na stopień zaburzenia procesu rozwoju mowy lub zniesienia już wykształconych zdolności mówienia lub/i
rozumienia mowy. Natomiast rdzeń „‐fazja” wskazuje na lokalizację uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (na najwyższe piętro mechanizmów
mowy). Podej ście to t łumaczy zasadno ś ć stosowania we wszystkich przypadkach zaburze ń ‐ wynikających z patologii rozwoju lub uszkodze ń
odpowiednich, tj. odpowiedzialnych za rozwój zdolności językowych obszarów mózgu ‐ terminów „afazja” i „dysfazja”.
Niewątpliwe różnice pomiędzy nimi ‐ szczególnie, gdy chodzi o dzieci ‐ podkreślają słowa: „rozwojowa”, „nabyta”, „typu dorosłych” i „dziecięca”,
które stanowią dopełnienie terminów podstawowych (afazja i dysfazja). Termin rozwojowa oznacza, że zaburzenia rozwoju mowy mają charakter
wrodzony lub nabyty, lecz jeszcze przed rozpoczęciem procesu kształtowania mowy, a nabyta, że zaburzenia rozwoju mowy są nabyte w późniejszym
okresie (po okresie względnie normalnego rozwoju), ale nie jako wynik zaburzeń postępujących, których objawy mogą się ujawnić dopiero po jakimś
czasie, lecz jako wynik nag łych schorzeń neurologicznych lub ogólnych. U dzieci afazja i dysfazja mo że by ć rozwojowa i nabyta, podczas gdy
u dorosłych jedynie nabyta.
Istotą „ dysfazji” jest wi ęc cz ęściowe zaburzenie procesu integracji mowy (nabywania umiej ętności j ęzykowych) lub częściowa utrata wcze śniej
opanowanych już zdolności, a istotą „afazji” ‐ opóźnione wykształcanie się lub całkowita dezintegracja mowy. Zaburzenia te są wynikiem uszkodzeń
zlokalizowanych na najwyższym piętrze mechanizmów odpowiedzialnych za zdolności językowe (za programowanie i dekodowanie mowy). W zale żności
od okresu, w którym nast ąpiło uszkodzenie mózgu, zaburzenia procesu kszta łtowania i rozwoju mowy mogą się przejawiać bądź jako brak rozwoju
mowy i opó źnione nabywanie zdolno ści ekspresyjnych lub/i percepcyjnych, b ądź jako utrata wcze śniej wykszta łconych czynności mowy. Afazja
dziecięca to skrajna forma zaburze ń rozwoju mowy pochodzenia centralnego, która z czasem przekształca się w ich lżejszą formę ‐ dysfazję. Bywa
i tak, że zaburzenie to od początku ma postać dysfazji.
Charakterystyka mowy dzieci z dysfazją
Skrajnie ciężkimi przypadkami dysfazji wieku dziecięcego są niektóre postacie mózgowego porażenia dziecięcego.
Mowa u tych dzieci rozwija się bardzo późno i najczęściej nieprawidłowo. Stanowi to poważny problem rehabilitacyjny, ponieważ najczęściej mowa ‐
zwłaszcza w początkowym okresie ‐ jest zaniedbywana na korzyść innych, ważniejszych dla życia czynności ruchowych, jak np. chodzenie i nabywanie
umiejętności jedzenia. Z upływem czasu o poprawę stanu mówienia jest niestety coraz trudniej. Niemniej istniej ą dzieci z mózgowym porażeniem
dziecięcym, które mówią zupełnie dobrze. Można sądzić, że uszkodzenie mózgu w tych przypadkach oszczędziło ośrodki mowy.
Dzieci z dysfazj ą (tzw. postać „ czysta”) , wykazują opóźniony rozwój mowy, któremu towarzysz ą inne objawy, które s ą czasem dyskretne,
albo wyraźne. Dziecko takie ma trudno ści w skupianiu uwagi. Nie potrafi si ę niczym dłużej zaj ąć, chwyta zabawkę, by po chwili ją porzucić. Ze
zrozumiałych względów stan ten nie ułatwia rozwoju mowy. Dzieci mają trudności w:
l
orientacji przestrzennej,
l
odróżnianiu stron lewej od prawej,
l
aktualizacji słów,
l
spostrzeganiu wzrokowym i słuchowym oraz przeniesieniu spostrzeżenia wzrokowego na słuchowe czy inne,
l
kontroli własnych zachowań.
U dzieci z dysfazj ą występuje du ża nadruchliwość psychoruchowa ‐ są w nieustannym ruchu, męcząc siebie i otoczenie. Wiele godzin w ciągu dnia
poświęcają na aktywność ruchową, raczej bezcelową i mało zorganizowaną. Ponadto są labilne emocjonalnie: łatwo płaczą i złoszczą się bez wyraźnego
powodu, by po chwili si ę weselić. Często usi łują narzucać swą aktywność otoczeniu, co łączy się z napadami złości, gdy to się nie powiedzie. Nieco
starsze dzieci maj ą skłonność do stanów depresyjnych, nie potrafi ą się z niczego cieszyć, stąd sta łe narzekania i k łopoty w kontakcie z osobami
z otoczenia, które nie przepadają za ponurakami. Wychowywanie takiego dziecka wiąże si ę z wielkimi problemami natury wychowawczej. Najbardziej
dokuczliwe dla rodziców, opiekunów i terapeutów są trudności w zachowaniu, stałe konflikty i liczne nieporozumienia.
Mowa dzieci dysfatycznych rozwija się z opóźnieniem. Jest ono wi ększe, niż w opóźnieniu rozwoju mowy czynnej. Słowami zaczynają mówić ok. 3‐4
roku życia, zdaniami nie wcześniej ni ż w 5‐6 roku życia. Gdy mowa si ę już rozwinie, to jest do ść charakterystycznie zmieniona. Występują liczne
błędy artykulacyjne, lecz mają one charakter niestały. W pewnych połączeniach głoskowych są, w innych może ich nie być. Najtrudniejsze słowa są
zwykle nieprawidłowo wymawiane. Artykulacja powtarzana, która w innych przypadkach jest zwykle mniej obarczona b łędami ni ż spontaniczna,
w przypadkach dysfazji jest gorsza. Naśladowanie wymówionego prawidłowo przez badającego słowa odbywa się w dość szczególny sposób. Dziecko nie
czeka na koniec wypowiedzianego słowa, tylko na oślep powtarza to, co usłyszało, zwykle tylko początek albo koniec słowa. Ponadto występuje bardzo
charakterystyczny objaw, a mianowicie echolalia. Zadane dziecku pytanie zostaje powtórzone, ale odpowiedzi raczej nie uzyskamy.
Sposób wypowiadania si ę dzieci z dysfazją jest chaotyczny. Mimo dobrze opanowanego s łownika, dziecko jakby szuka odpowiedniego s łowa i nie
zawsze znajduje właściwe. Odnosi się czasem wrażenie, że odpowiada byle co, byle by coś odpowiedzieć, nie zawsze dorzecznie, logicznie, adekwatnie
do prowadzonej rozmowy. Uparcie wtrąca przed znanym sobie słowem jakąś głoskę lub sylabę. A próby poprawiania są po prostu bezskuteczne. Czasem
odnosimy wrażenie, jakby dziecko niezbyt dobrze słyszało pytanie lub jakby miało trudności z jego zrozumieniem.
W opowiadaniu popełnia błędy o charakterze zamiany słów lub ich części. Mówi r ęka prawa, zamiast lewa, mimo że zna właściwe określenie stron.
Nie zdaje sobie sprawy, że użyło innego s łowa, ni ż należało. Zmienia to czasem w sposób istotny sens wypowiedzi, o czym mówi ący nie wie
i natychmiast irytuje go źle zrozumiany przekaz. Są to tak zwane objawy parafatyczne. Dorośli dysfatycy nie zawsze pozbywają się takich błędów
z dzieciństwa. Stąd nigdy nie są pewni swych wypowiedzi i stale oczekuj ą, że powiedzą coś zupełnie nie tak, jakby chcieli.
Szybkoś ć mowy dzieci dysfatycznych jest zwykle zwolniona, a mowa ma charakter „wytrenowany”, jakby by ła mówiona z trudem. W innych
przypadkach jest wybitnie przyspieszona i wówczas spotykamy si ę z omijaniem środka wyrazu, przy dobrze wymówionej sylabie pocz ątkowej
i końcowej.
Dzieci z dysfazją zwykle nie zdają sobie sprawy z istniejących w ich mowie nieprawidłowości. Starsze dzieci, często napominane i poprawiane, powoli
zaczynają się orientować w tym, że jakość ich mowy odbiega od normy, co staje się dla nich kolejnym dużym obciążeniem psychicznym. Kiedy mają już
tę ś wiadomość, rezygnują z prób, wolą narażać się na oskarżenia o niewiedzę, czy nawet opóźnienie umysłowe, co oczywiście jest niedorzecznością.
Wycofują się z uczestnictwa w grupie, przez co dodatkowo tracą sposobność do ćwiczenia własnej mowy.
Wczesne rozpoznanie dysfazji przy wspó łudziale neurologa jest w takich przypadkach konieczne, bowiem stanowi podstaw ę do podjęcia właściwych
ćwiczeń mowy, które powinny być poprzedzone dłuższymi niż zwykle ćwiczeniami przygotowawczymi.
Są to ćwiczenia mięśni artykulacyjnych, zwłaszcza warg i języka, bez wymawiania słów, jedynie z wymawianiem głosek lub sylab. W zakres tych
przygotowań wchodzi wiele zabaw, zwłaszcza dla mniejszych dzieci. Chodzi o ćwiczenie sprawności mi ęśniowej, która czasem pozostawia wiele do
życzenia. Świadomość, że mamy do czynienia z dysfazją, każe nam podwoić cierpliwość. Nie można oskar żać dziecka o lenistwo albo brak chęci do
nauki. Są to przypadki trudne, którym trzeba poświęcić wiele czasu.
Dzieci dysfatyczne, które w okresie rozpoczynania nauki szkolnej nie maj ą jeszcze w dostatecznym stopniu rozwiniętej mowy, powinny uczęszczać do
szkół, które ‐ oprócz zwykłych zajęć szkolnych ‐ mają w programie ćwiczenia mowy, prowadzone przez specjalistę (neurologopedę).
Dysfazja mo że powstać również, gdy o środki mowy w mózgu dziecka s ą nietknięte, natomiast uszkodzone s ą drogi nerwowe łączące te o środki
z jądrami nerwów czaszkowych, które zaopatruj ą nerwy ruchowe mięśni g łosowo‐artykulacyjnych. Drogi te, aczkolwiek dość krótkie, sk ładają się
z kilku neuronów. Do ść często spotykamy si ę z uszkodzeniem, które dotyczy okolic powyżej j ąder nerwów czaszkowych. Stan ten nazywany jest
niedowładem nadopuszkowym ‐ tam lokalizuje si ę uszkodzenie. Jest ono najcz ęściej nast ępstwem urazu porodowego lub wyrazem zaburze ń
rozwojowych. Uszkodzenie to objawia się osłabionymi, powolnymi ruchami mięśni, brakiem precyzji ruchów. Dotknięte są zwykle mięśnie okrężne ust,
języka, podniebienia mi ękkiego, gard ła i krtani. U ma łych dzieci obserwuje si ę trudności w połykaniu, czasem wylewanie się pokarmu przez nos
oraz krztuszenie się. W późniejszych okresach życia dominuje obfite ślinienie się, które jest wynikiem zwiotczenia mięśni okrężnych ust i żwaczy. Przy
badaniu nie spostrzega się porażeń, ale zauważyć można zwolnione ruchy unoszenia podniebienia miękkiego.
Mówienie u tych dzieci jest bardzo opóźnione, mimo zupełnie prawidłowego rozumienia mowy. Mowa, gdy się już rozwinie, jest bardzo niewyraźna,
a głos ma silne zabarwienie nosowe. Tempo mowy jest wybitnie zwolnione i sposób wypowiadania si ę „ wytrenowany”, nieraz skandowany. Próby
ćwiczeń mowy napotykają duże trudności, mimo najczęściej dobrej współpracy ze strony dziecka i rodziców. Praca nad mową rozciąga się na wiele lat
i nie nale ży oczekiwa ć rewelacyjnych rezultatów. Niemniej ćwiczenia mowy to jedyna pomoc, jak ą jesteśmy w stanie dzieciom tym udzieli ć,
ale najistotniejszym zadaniem jest wczesne rozpoznanie.
Ćwiczenia należy rozpocząć jak najwcześniej. Wskazane s ą różne zabawy, skłaniające dziecko do zamykania ust, co zapobiega ślinieniu, które jest
największym utrapieniem i w krótkim czasie powoduje odwra żliwienie aparatu mowy, zw łaszcza okolicy warg i j ęzyka. Nale ży wykaza ć dużą
pomysłowość: od trzymania łyku wody w ustach do gry na harmonijce ustnej.
W ubieg łym stuleciu wykonywano nawet u dzieci z uporczywym ślinieniem operacje ślinianek, by uwolni ć dzieci od wycieku śliny. Obecnie nie
przeprowadza się tego zabiegu, ponieważ nie powodował on oczekiwanych skutków.
Niedowład podniebienia miękkiego powoduje nosowanie otwarte. W bardzo trudnych, nie poddających się ćwiczeniom mowy przypadkach, zaleca się
wykonanie operacji na podniebieniu, tzw. faryngoplastyki. Usuwanie nosowania za pomoc ą ć wiczeń mowy jest jednak post ępowaniem z wyboru.
W literaturze medycznej istnieje wiele opisów takich przypadków. Stopień ciężkości zaburzenia bywa różny, od bardzo dyskretnych, możliwych do
wykrycia tylko dokładnym badaniem, do bardzo ciężkich. Często zespołowi temu towarzyszy podśluzówkowy rozszczep podniebienia.
Opracowanie ‐ Marzena Mieszkowicz ‐ neurologopeda
Literatura:
1. Maruszewski M. ‐ Mowa a mózg. Zagadnienia neuropsychologiczne, Warszawa 197;
2. Kaczmarek B. ‐ Z zagadnień kształtowania mowy u dzieci z dysfunkcjami ośrodkowego układu nerwowego, w: „Zagadnienia Wychowawcze
a Zdrowie Psychiczne”; 1986, nr 5‐6;
3. Zaleski T. ‐ Opóźniony rozwój mowy; PZWL, Warszawa 1992
Strona główna
>
Zaburzenia mowy
>
Rozpoznanie i terapia
dysfazja pierwotna (primara dysphasie), wskazuj ący na analogie do utraty mowy u dorosłych, lecz podkreślający pierwotność tego zaburzenia
w stosunku do rozwoju mowy (tj. uszkodzenie mózgu wystąpiło jeszcze przed rozpoczęciem tego procesu) oraz;
dysfazja dorosłych (sekundare dysphasie) to zjawisko wtórne, występujące już po opanowaniu mowy.
termin AFAZJA oznacza:
brak rozwoju mowy lub całkowitą utratę mówienia i rozumienia (zaburzenia ekspresyjno ‐percepcyjne) ‐ afazja całkowita;
brak rozwoju ekspresji j ęzykowej lub całkowitą utratę mówienia przy zachowanym nawet w niewielkim stopniu rozumieniu (afazja częściowa;
ekspresyjna, ruchowa; motoryczna);
całkowitą utratę rozumienia przy zachowanym nawet w niewielkim stopniu mówieniu (afazja cz ęściowa; sensoryczna, czuciowa lub inaczej
akustyczna);
termin DYSFAZJA oznacza:
częściową utratę lub zaburzenie (upośledzenie) procesu nabywania zdolności mówienia i rozumienia {ekspresji i percepcji mowy): dysfazja
mieszana, percepcyjne‐ekspresyjna; ruchowo‐czuciowa (z przewagą komponenty motorycznej bądź sensorycznej;
częściową utratę mówienia lub upośledzenie rozwoju zdolno ści mówienia (zaburzenia ekspresji mowy) przy zachowanej lub prawid łowo
rozwijającej się zdolności rozumienia mowy: dysfazja ekspresyjna, ruchowa (motoryczna);
częściową utratę rozumienia przy zachowanej zdolności mówienia: dysfazja percepcyjna, sensoryczna, czuciowa lub akustyczna.