background image

1 z 2

PROTOKÓŁ

wysłuchania wyjaśnień poszkodowanego

Zespół powypadkowy w składzie:

1. ..................................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................................

przesłuchał w dniu .................................. Pana/Panią

*

 .........................................................................

data urodzenia .................................................. miejsce urodzenia ....................................................

imię ojca .............................................. zawód wykonywany .............................................................

adres zamieszkania ..............................................................................................................................

Przesłuchanie dotyczy wypadku jakiemu uległ przesłuchiwany w dniu ......................... o godz. ........

Poszkodowany, wyjaśnił w następujący sposób okoliczności wypadku:

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

...............................................

(czytelne podpisy członków zespołu)

...............................................

(czytelny podpis poszkodowanego)

ciąg dalszy na stronie 2

*

* niepotrzebne skreślić

background image

2 z 2

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Wszystko   opowiedziałem(am),   co   mi   było   wiadome   w   tej   sprawie   i   po   odczytaniu   protokołu 

podpisałem(am).

...............................................

(czytelne podpisy  członków zespołu)

...............................................

(czytelny podpis poszkodowanego)