Protokol przesluchania poszkodowanego

1 z 2

PROTOKÓŁ

wysłuchania wyjaśnień poszkodowanego

Zespół powypadkowy w składzie:

1. ..................................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................................

przesłuchał w dniu .................................. Pana/Panią

.........................................................................

data urodzenia .................................................. miejsce urodzenia ....................................................

imię ojca .............................................. zawód wykonywany .............................................................

adres zamieszkania ..............................................................................................................................

Przesłuchanie dotyczy wypadku jakiemu uległ przesłuchiwany w dniu ......................... o godz. ........

Poszkodowany, wyjaśnił w następujący sposób okoliczności wypadku:

................................................................................................................................................................

...............................................

(czytelne podpisy członków zespołu)

...............................................

(czytelny podpis poszkodowanego)

ciąg dalszy na stronie 2

* niepotrzebne skreślić

2 z 2

................................................................................................................................................................

Wszystko opowiedziałem(am), co mi było wiadome w tej sprawie i po odczytaniu protokołu

podpisałem(am).

...............................................

(czytelne podpisy członków zespołu)

...............................................

(czytelny podpis poszkodowanego)