I. Dwuogniskowy rak płuca: rak płaskonabłonkowy oskrzela i rak drobnokomórkowy w bliźnie płuca

u 54-letniego mężczyzny

Pielęgniarka dyżurna oddzału pulmonologicznego wezwała w godzinach nocnych lekarza dyżurnego do 54

letniego pacjenta Gustawa L., którego znalazła leżacego w łazience oddziałowej. Pacjent ten przebywał w
szpitalu z rozpoznaniem „Morbus neoplasmaticus (carcinoma planoepitheliale
bronchogenes cum metastasibus). Status post lobectomiam mediam pulmonis

dextri et post radiotherapiam propter carcinomam planonoepithelialem

”.

1

Przybyły lekarz zastał leżące na posadzce ciało wyniszczonego mężczyzny z ust którego wydostawała sie
krwista wydzielina. Przybyły lekarz zbadał tętno na tetnicy szyjnej, osłuchowo nie stwierdził akcji serca ani
oddechowej. Wobec stwierdzenia niedawnego zgonu nie podejmowano czynności reanimacyjnych

2

. Zwłoki

znarłego skierowano na sekcję naukowo-lekarską.

Tak zakończyło się zycie Gustawa L. Odtwórzmy na podstawie dokumentacji lekarskiej medyczną stronę

historii jego choroby.

Gustaw L. był górnikiem dołowym w kopalni węgla kamiennego. W wieku 50 lat uzyskał rentę inwalidzką

III grupy z powodu pylicy, rozedmy oraz przewlekłego zapalenia oskrzeli. Po przejsciu na rentę zaprzestał
palenia papiersów (do tego czasu wypalał od 30 lat ok. 20 papierosów dziennie)

3

. W chwili przejścia na rentę

jego stan ogólny był dobry. Z dolegliwosci zgłaszał m.in. niezbyt nasilony suchy kaszel, niewielka duszność
wysiłkową („zadyszkę”). W zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej stwierdzano m. in.:

Widoczne zmiany pod postaci

ą wzmożonego rysunku śródmiąższoego oraz

dyskretnych, rozsianych, punkcikowatych lub siateczkowatych zacienie

ń nad

oboma polami p

łucnymi. W szczycie płuca lewego widoczne smużaste, dość

dobrze wysycone, cienie. Wn

ęki płucne porzerzone, a rysunek okolic wnęk

p

łucnych podkreślony, wnęka lewego płuca nieznacznie przemieszczona

(»podci

ągnięta«) ku górze. Opłucna osklepka zgrubiała. Pola obu płuc

obwodowo o nieco zmniejszonym wysyceniu. Sylwetka serca nieco poszerzona,
uwydatnionym cieniem t. p

łucnej Wnioski: Obraz radiologiczny odpowiada

zmianiom pyliczym p

łuc, prawdopodobnie powikłanego nadciśnieniem w

Komentarze kliniczno-morfologiczne

1

Chorobą nowotworową (łac morbus neoplasmaticus) określamy zespól ogólnoustrojowych zmian czynnościowych i

organicznych, natomiast pojęcie nowotwór (łac. neoplasma) jest pojeciem morfologicznym którego pełny opis powinien zawierać
charakterystykę tkanki z której jest zbudowany, jego wielkość, charakter rozrostu i lokalizacje. Do obrazu choroby nowotworowej
nalezą również reakcje psychiczne (w tym depresja, a w skrajnej postaci zachowania samobójcze).

2

Kodeks etyczny lekarza lekarza polskiego zezwala w art na niepodjęcie czynności reanimacyjnych wobec osób nieuleczalnie

chorych.

3

Wśród czynników uważanych za czynniki ryzyka zachorowania na raka płuca wymienia się:

•

palenie papierosów (łac.nicotinismus) zwiększone prawdopodobieśtwo zachorowania 1000-4000%;

•

narażenie na pierwiastki promieniotwórcze (najistotniejszy jest radon, występujacy m.in w niektórych kopalniach),

•

narażenie na benzopiren i węglowodory aromatyczne przy przeróbce ropy naftowej oraz w koksowniach,

•

narażenie na pył azbestowy,

•

narażenie na tlenek żelaza (hematyt),

•

narażenie na chrom, kadm, nikiel,

•

narażenie na pył węglowy (?)

•

obecność blizn w tkance płucnej (pogrużlicze, pylica krzemowa) (?).

Ryzyko zwiększonej zachorowalnosci na raka płuc u byłych palaczy zaczyna się maleć dopiero w 3-5 lat po zaprzestaniu palenia

papierosów. Jak z powyższego wynika w omawianym przypadku zaistniała koincydencja kilku czynników ryzyka.

kr

ążeniu małym. W szczycie lewego płuca bliznowate zwłoknienie. Konieczne

wykonania zdj

ęcia w pozycji skośnej z podaniem barytu”.

4

Z kompleksowych badań spirograficznych i gazometrycznych wynikało, że pacjent miał nieco zwiększoną

czynnościową pojemność zalegającą płuc (FRC) oraz obniżenie pO2 i podwyższenie pCO2 we krwi, przy
prawdłowym pH krwi (wyrównana kwasica oddechowa). Zmianom tym towarzyszyła tendencja do
utrzymywania się hematokrytu w górnych garnicach normy, obserwowana w kolejnych badaniach
morfologicznych krwi

5

. Wkrótce po przejsciu na rentę pacjent zachorował na grypę z cechami ostrego

zapalenia oskrzeli. Przebieg tej choroby był typowy. W trzy miesiące po wyleczeniu chory zauważył pasemka
krwi w plwocinie którą odksztuszał podczas kaszlu w miernej ilości. Wykonane po ustapieniu ostrych
objawów zdjęcie rtg nie wykazywało nowych zmian. Ze wzgledu na obciażenie wywiadem zdecydowano się
na hospitalizacje chorego i wykonanie pogłebionej diagnostyki układu oddechowego, celem wyjaśnienia
przyczyn krwioplucia

6

. W pierwszym etapie diagnostyki od chorego trzykrotnie pobrano do badania

cytologicznego plwocinę po prowakacji odksztuszania areosolem NaCl

7

. Po otrzymaniu wyników

negatywnych („Cellulae neoplasmatis malignis in sputo absunt.”)

(cwicz. 16 III r.s., prep. 5),

zdecydowano się na wykonanie bronchofiberoskopii połączonej z cewnikowaniem oskrzeli. Po znieczuleniu
miejscowym wprowadzono do drzewa oskrzelowego fiberoskop badając wyglad błony śluzowej drzewa
oskrzelowego obu płuc a następnie przepłukano roztworem soli fizjologicznej oskrzele płata środkowego
płuca prawego oraz gałąź dolną (języczkową) oskrzela górnego lewego, pobierając odessany płyn do badania
cytologicznego. W obrazie bronchoskopowym obu płuc stwierdzonio cechy przekrwienia błony śluzowej, z
rozszerzonymi drobnymi naczyniami oraz obecność w obu oskrzelach głownych kilku niewielkich lekko
wynoisłych ognisk, bledszych w porównaniu z otoczeniem, kształtu owalnego, srednicy kilku do kilkunastu
milimetrów. Z dwóch z tych ognisk pobrano wycinki do badania histopatologicznego (oligobiopsja),
poprzedzajac ten zabieg szczotkowaniem oskrzeli głownych. W 48 i 72 godziny po wykonaniu bronchoskopii
ponownie pobrano plwocine do badania cytologicznego.

8

W dwóch otrzymanych wynikach badania

4

Jest to projekcja radiologiczna umożliwająca szczegółową ocene zmian konfiguracji serca.

5

Opisano wykładniki radiologiczne początkowej pylicy, rozedmy z przewlekłym zapaleniem oskrzeli oraz niewielkiej blizny

szczytu płuca oraz naistotniejsze wskaźniki z badań dodatkowych odpowiadające tym schorzeniom.

6

Każdy przypadek krwioplucia jest bezwzglednym wskazaniem do wykonania wyczerpujacej diagnostyki pulmonologicznej.

7

Plwociną (łac. sputum) nazywamy materiał odksztuszony z dróg oddechowych. W odróżńieniu od śliny (lac.saliva) znajdującą się

naturalnie w jamie ustnej, plwocina zawiera m.in. komórki nabłonka oskrzelowego i makrofagi płucne, które dla oceniającego
cytologa sa dowodem, że materiał został odkszuszony. Badanie cytologiczne plwociny jest czułym, tanim, stosunkowo szybkim
(nawet po kilkudziesięciu minutach od chwili pobrania) i najmniej obciążajacym chorego badaniem patomorfologicznym, które
przy trzykrotnym powtórzeniu pozwala potwierdzić (ale nie wykluczyć) obecność komórek raka w ok 70 % przypadków. Jest ono
jednak rodzajem badania pracochłonnym przy ocenie, wymagający od patologa doświadczenia i dużego skupienia. Nie jest to rodzaj
rutynowego badania laboratoryjnego i wymaga odpowiedniego przygotowania chorego. Plwocinę pobiera się od chorego w
godzinach rannych, po umyciu przez niego zębów i przepłukaniu jamy ustnej. Odksztuszenie plwociny prowokuje się areozolem
przegrzanego 10% roztworu NaCl lub leku upłynniajacego wydzielinę dróg oddechowych, np bromoheksyną. Badany odksztusza
do pojemnika zawierającego ok. 50 ml skażonego alkoholu 70 %, który po odkszuszeniu należy wstrząsnać.

8

Podczas badania bronchoskopowego, poza makroskopową ocena wygladu oskrzeli z reguły dokonuje się kilku innych zabiegów

diagnostycznych, a mianowicie:

• aspiracji zalegajajacej treści oskrzelowej, którą poddaje się badaniu mikroskopowemu

• płukania oskrzelików i tkanki płucnej (ang. bronchio-alveolar lavage) a odessany materał podlega badaniu cytologicznemu,
• szczotkowania oskrzeli umożliwaijacych sporządzenie prepartów cytologicznych,

• pobrania szczypczykami niewielkiego wycinka zmienionej makroskopowo błony śluzowej, który przesyła się do badania

histopatologicznego (oligobiopsja oskrzeli; grec. oligos - skąpy, grec. bios - życie, grec. opsis - widzenie)

Popłuczyny oskrzelikowe sa cennym materiałem diagnostycznym dla oceny zmian płuc leżących obwodowo, zwałaszcza takich

które są rozsiane. Po utrwaleniu w 70

o

alkoholu materiał odwirowywuje się w spejalnych cytowirówkach celem zagęszczenia

materiału cytologicznego na szkiełku podstawowym.

histopatologicznego oligobioptatów stwierdzono "Metaplasia planoepithelialis epitheli
bronchialis. Bronchitis chronica

." oraz „Bronchitis chronica”

(cwicz. 16 III r.s., prep. 1)

W wyniku badania cytologicznego preparatu ze szczotkowania stwierdzono „Cellulae metaplasticae
ex arbor bronchialis orginis

”. We pozostałych badaniach cytologicznych pobranych podczas

bronchoskopii (aspirat), jak również w preparatach plwociny pobranych po jej wykonaniu, nie wykryto
komórek nowotworu złośliwego. Wykrycie metaplazji płaskonabłonkowej w drzewie oskrzelowym skłoniło
lekarzy prowadzących do wykonania oznaczenia poziomu antygenu karcinoembrionalnego (CEA) oraz
wykonania zdjeć tomograficznych klatki piersiowej. Poziom CEA był nieco podwyższony (9 ng/ml),
natomiast zdjecia tomograficzne nie wniosły istotnych nowych informacji diagnostycznych.

W wyniku przeprowadzonego postępowania diagnostycznego u Gustawa L. zalecono przeprowadzanie

regularnych badań kontrolnych układu oddechowego w Poradni Pulmonologicznej, ustalono ich terminarz i
zakres. Pacjent został pouczony o symptomatologii raka płuc Chorego skierowano na leczenie uzdrowiskowe
do Rabki gdzie stosowano m.in. inhalacje. Ambulatoryjnie zalecano przewlekłe stosowanie łagodnych leków
wykrztuśnych i dezynfekujących drzewo oskrzelowe (Sirupus Kalii guaiacosulphonici, Oleum Eucalypti,
itp.)

9

.

Początkowo Gustaw L. stosował się do zaleceń lekarskich. W wykonanych po 6 i 11 miesiącach badaniach

kontrolnych (badanie podmiotowe i fizykalne, badanie cytologiczne plwociny, oznaczenie CEA, OB,
morfologia, gazometria krwi, rtg płuc) nie wykryto niepokojących zmian chorobowych.

Następny raz chory pojawił się w Poradni Pulmonologicznej po dwóch latach, zgłaszając nasilenie i zmianę

charakteru kaszlu (kaszel stał się bardziej męczący, „szczekający”) oraz ponowne pojawienie się incydentów
krwioplucia. Objawy te zaobserwował przed miesiącem, podczas pobytu w Niemczech gdzie przebywał od
ponad roku

10

. Gustaw L. został hospitalizowany w oddziale pulmonologicznym. W badaniu fizykalnym

Szotkowanie oskrzeli jest dokonywane podczas bronchoskopii i polega na wprowadzeniu do jego światła specjalnej szczoteczki
którą delikatnie ociera się nabłonek oskrzela, dzięki czemu osadzaja się na jej powierzchni złuszczone komórki. Po jej wyjęciu z
oskrzela sporządza się niezwłocznie rozmazy cytologiczne na szkiełku podstawowym, które natychmiast powinny być umieszczone

w 70

o

alkoholu (nie można dopuścić do przeschnięcia materiału!). Szotkowanie oskrzeli jest polecane przy ocenie rozlanych i/lub

wieloogniskowych zmian powierzchniowych błony śluzowej oskrzeli.
Wycinki błony sluzowej oskrzela umieszcza się w 10% roztworze zobojetnionej formaliny, a nastepnie sporżądza się z nich
technika parafinową seryjnie skrojone preparaty histopatologiczne.

9

Przedstawiona sytuacja jest dosyć typowa dla kliniki onkologicznej, stawiając lekarza prowadzącego w trudnej sytuacji jeśli

chodzi o decyzję co do dalszego postępowania. Z jednej strony przeprowadzone postępowanie diagnostyczne wykazało obecność
zmian które z dużym prawdopodobieństwem mogą doprowadzić do rozwoju zmiany złośliwej albo nawet towarzyszą mikroognisku
raka niewykrytego zastosowanymi metodami. Z drugiej zaś strony brak potwierdzenia choroby nowotworowej nie pozwala na
stosowanie radykalniejszego postępowania terapeutycznego. Stąd podjete postępowanie (w pewnym sensie wyczekujące), ma na
celu możliwie najwcześniesze wykrycie już zdeklarowej zmiany oraz możliwie maksymalna ochrona drzewa oskrzelowego przed
dalszym wpływem czynników szkodliwych. Stąd też poinformowano pacjenta o wczesnych objawach choroby nowotworowej,
oznaczono CEA dla ustalenia poziomu odniesienia (CEA jest zresztą dość nieswoistym markerem nowotorowym, poziom którego
jest podwyższony w wielu chorobach nowotworowych o różnych lokalizacjach, ale także u palaczy tytoniu i w przewlekłych
chorobach zapalnych) oraz wykonano pełną diagnostykę radiologiczną i bronchologiczną, pozwalającą ocenić w przyszłości
ewentualną progresje zmian.

10

Do najwcześnieszych objawów podmiotowych i przedmiotowych raka płuc (które są niestety mało charakterystyczne i pojawiają

się w stosunkowo późnym okresie rozwoju choroby) należą:
• Ogólne

• pojawienie się nawracającego kaszlu, lub zmiana charakteru kaszlu (kaszel „szorstki”, „szczekający”), zwłaszcza u

chorych u których ten objaw istniał (np. u osób palących),

• brak łaknienia, ubytek wagi, ogolne osłabienie (ok 30%)

• utrzymujące się stany niewysokiej gorączki (ok 20 %)

• świszczący oddech

• nawroty zapaleń miąższu płuc

• krwioplucie (najczęściej w raku płaskonabłonkowym) (ok. 5-10%)

• bóle klatki piersiowej nasilający się podczas kaszlu
• duszność

stwierdzono m.in.: upośledzenie ruchomości dolnych granic płuc, stłumienie odgłosu opukowego w linii
łopatkowj i pachowj na wysokości IV-VI miedzyżebrza po stronie prawej, szmer oskrzelowy i świsty w tej
samej okolicy. W przegladowym zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej oprócz poprzednio opisywanych
zmian pojawił się nieregularny, guzowaty cień (średnicy 2.5 cm) zlokalizowany na wysokości IV prawego
międzyżebrza w pobliżu śródpiersia. Cień ten łączył się z trójkątnym słabo wysyconym zacienieniem
obwodowej część miąższu płucnego. W badaniu tomograficznym stwierdzono dodatkowo, że wspominiany
guzowaty cień wykazuje obszary przejaśnienie w jego centralnej części. Nie stwierdzono w nim natomiast
wyraźnego poszerzenia struktur śródpiersia

11

. Wynik drugiego z kolei wykonanych badań cytologicznych

plwociny brzmiał następujaco: „Cellulae carcinomatosae necroticantes (carcinoma
planoepitheliale keratodes) in sputo

”

(cwicz. 16 III r.s., prep. 6)

. Celem dokładnego określenia

możliwości dokonania zabiegu operacyjnego przeprowadzono bronchoskopię prawego płuca. W trakcie tego
zabiegu stwierdzxono egzofityczny białawy guz rosnący oskrzelu segmentowym środkowym, znacznym
stopniu blokującym jego światło. Rozpoznanie histopatologiczne postawione na podstawie pobranego
wycinka było następujace: „Carcinoma planoepitheliale keratodes (G I) mucosae
bronchi

”. W innych badaniach, z odchyleń od normy stwierdzono m.in. podwyższenie CEA (46 ng/ml),

OB 51/95 mm, leukocytozę 12000 w mm

3

, hematokryt 49 %, cechy wyrównanej kwasicy oddechowej,

poziom Ca

++

7.9 mEq/l. Po wykonaniu badania ultrasonograficznego jamy brzusznej i niestwierdzeniu

objawów przrzutów, chorego zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego. Uzyskawszy zgodę chorego na
leczenie operacyjne, przeniesiono go do oddziału torakochirurgicznego z rozpoznaniem „Carcinoma
planoepitheliale keratodes bronchi medii dextri (cT

2

, cN

0

, cM

0

, G1).

Anthracosis et emphysema pulmonum in stadio sufficientiae respiratoriae

et circulatoriae

”

12

.

• Związane ze szczególną lokalizacją guza

• zespół zyły głownej górnej
• chrypka (nacieczenie nerwu krtaniowego zwrotnego, zwlaszcza lewego)

• zespół Hornera (guz szczytu płuca)

• przeczulica i bóle w obszarze nerwu międzyżebrowego (guz podopłucnowy lub przerzut do zebra)

• ból barku (nacieczenie splotu bakowego przez raka szcztu płuca)

• utrudnienie przełykania (rak rozdwojenia tchawicy i wnęki)

• Zespoły paranowotworowe (najważniesze)

• zespół Cushinga (podwyższenie ACTH - rak owsianokomórkowy)(5-10%)

• hiperkalcemia (podwyższenie parathormonu - rak płaskonabłonkowy)(5%)

• pałeczkowate palce (30%) i osteoartropatia (najczęściej gruczolakorak)(1-10%)

• nadkrzepliwość, w tym wedrujące zapalenie żył (gruczolakorak) (1-4%)

11

Przedstawiony opis radiologiczny odpowiada typowym zmianom spostrzeganym w w raku płaskonabłonkowym oskrzela: jest to

guz z reguły umieszczony przywnekowo, często obumierający w częściach centralnych (co przy nadkażeniu bakteriami ropnymi
może odpowiadac radiologicznie ropniowi płuc z widocznym poziomem płynu), który rosnąc egzofitycznie i zamykajac oskrzele
doprowadza do częściowej niedodmy (przy odpowiedniej lokalizacji dając w badaniu fizykalnym i radiologicznym wykładniki tzw.
zespołu płata środkowego )

12

Przedstawione postępowanie diagnostyczne ma na celu określenie czy guz jest "operacyjny". Mówimy, że nowotwór jest

"nieoperacyjny", jeśli jego wielkość (zaawansowanie), rodzaj (ze względu na przewidywana dynamika rozwoju) i umiejscowienie

1 ze względów technicznych uniemożliwiają radykalne (tzn. w całości) usunięcie masy nowotworu i otaczających tkanek,
lub gdy
2. radykalne leczenie chirurgiczne nie zwiększa realnie szansy na przedłużenie życia choremu (w porównaniu z sytuacją
zaniechania operacji). Należy przy tym uwzględnić także ryzyko samego zabiegu i potencjalnych powikłań u danego
chorego.

W odniesieniu do raka płuc uważa się (w duzym uproszczeniu), że nowotwór jest wtedy operacyjny jeśli: cięń guza nie łączy się z
cieniem śródpiersia lub ścianą klatki piersiowej, jeśli nie wykryto przerzutów i jeśli nie jest to rak owsianokomórkowy lub
anaplastyczny. Ten ostatni wymóg wynika ze znajomości tzw. histokliniki nowotworów (por. słownik pojęć, cwicz I). Opisany
przypadek spełnia warunki operacyjności (por. ocenę TNMG, ćwicz II)

U chorego wykonano lobektomię płata środkowego płuca prawego. Podczas zabiegu nie natrafiono na

szczególne trudności operacyjne, z wyjatkiem niewielkich zrostów opłucnowych. Naciek guza nie wykraczał
poza oskrzele segmentowe, dzięki czemu uniknięto poszerzenia zabiegu (pulmonektomii). W jego trakcie
pobrano dodatkowo do badania histopatologicznego węzły chłonne lewej wneki w liczbie 4 pakietów. Do
badania histopatologicznego wysłano trzy naczynia zawierające: 1. resekowany płat środkowy płuca prawego
z guzem, 2. odcinek oskrzela pochodzący z miejsca odcięcia oraz 3. Grupy węzłow chłonnych z wnęki

13

.

Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Wykonane badania laboratoryjne wskazywały na szybką

normalizację wartości hematologicznych, umiarkowane pogorszenie parametrów gazometrycznych, spadek
podwyższonego stężenia Ca

++

do 4.9 mEq/l i CEA do wartości 13 ng/ml

14

. Treść otrzymanego wyniku badań

histopatologicznych preparatów pooperacyjnych była następująca:

1. Otrzymano p

łat płuca o wymiarach 7 x 4 x 5cm z policyklicznym, ostro

odgranicznym od otoczenia szarym, spoistym guzem,

średnicy 3 cm, łączącym

si

ę z oskrzelem. Po przekrojeniu guza z jego centralnej części wpłynęła

mazista bia

ło-kremowa treść. Guz makroskopowo nie łąćzy się z opłucna i

lini

ą cięcia chiorurgicznego. W preparacie nie wykryto węzłow chłonnych.

W badaniu mikroskopowym stwierdzono,

że utkanie tkanki guza odpowiada:

Carcinoma planoepitheliale spinocellulare keratodes necroticans et
supurans bronchi medii dextri. Linia ci

ęcia chirurgicznego wolna od

nacieku nowotworowego. W otaczaj

ącej tkance płucnej stwierdzono:

Anthracosis pulmonis. Bronchiolitis purulenta diffusa

.

(cwicz. 16 III r.s., prep. 4)

2. Otrzymano odcinek oskrzela d

ługości 4 mm. Badaniem mikroskopowym

stwierdzono

Bronchitis chronica. Utkania nowotworu z

łośliwego nie

wykryto”

3. Otrzymano 4 pakiety zawieraj

ące 7 węzłow chłonnych barwy czarnej.

Mikroskopowo stwierdzono: Anthracosis et lymphonodulitis chronica

probabiliter reactiva. Utkania nowotworu z

łośliwego nie wykryto.

Komentarz: Przeprowadzona ocena patomorfologiczna wraz z mikroskopow

ą

ocen

ą brzegów cięcia chirurgicznego wskazuje, że oceniany nowotwór jest

wysokodojrza

łym guzem (G1), prawdopodobnie o małej dynamice rozrostu,

ma

łej podatności na radioterapię

15

. Stopie

ń zawansowania nowotworu

niewielki (pT

1

). Guz usuni

ęto w granicach zdrowych tkanek. W nadesłanych

w

ęzłach chłonnych mikroskopowo nie stwierdzono przerzutów (pN

0

).

16

13

Głowny operator jest odpowiedzialny za właściwe zabezpieczenie preparatów pooperacyjnych przesyłanych do badania

histopatologicznego. Każdy preparat pooperacyjny winien byc przesłany w osobnym, dokładnie opisanym naczyniu (imię, nazwisko
chorego, rodzaj materiału) na tyle dużym, aby preparat mieścił się w nim swobodnie i był w pełni zanurzony w 10% zobojętnionej
formalinie. Naczynie musi być szczelnie zamknięte. Do wszytkich badań nalezy dołaczyć odpowiednie skierowania
podstemplowane przez lekarza. Wskazane jest dołaczenie radiogramów.

14

Spadek poziomu CEA nalezy traktować jako wykładnik radykalności zabiegu

15

Uważa się, że guz jest promieniowrażliwy jeśli dawka w wysokości 60-70 Gy na guz doprowadza do zmniejszenia guza.

Promieniwrażliwość nie jest tożsama z promieniouleczalnością. Promieniowrażliwość guza patomorfolog może oszacować m.in. na
podstawie stopnia zróżnicowania guza, liczebności figur podziału oraz obecności lub nieobecności niektórych cech morfologiczno
czynnościowych komórek (np. wydzielania śluzu).

16

Patomorfolog oceniająć tego rodzaju preparat pooperacyjny jest obowiążany uzupełnić rozpoznanie rodzaju histologicznego

nowotworu: a/ oceną wielkości guza, b/ wynikiem oceny mikroskopowej radykalności zabiegu (tzn czy w linii cięcia chirurgicznego
nie ma rozrostu bądż zatorów nowotworowych, c/ ocena stopnia dojrzałości guza d/ oceną wszystkich węzłow chłonnych
znalezionych w preparacie operacyjnym

Gustaw L. opuścił szpital w 3 tygodnie po zabiegu, w dobrej kondycji psychicznej i w (relatywnie biorąc)

zadowalającym stanie zdrowia fizycznego. Zalecono kontynuowanie leczenia objawowego i systematyczne
zgłaszanie się na badania kontrolne w poradni onkologicznej

17

.

Przez 16 miesięcy zarówno wyniki badań kontrolnych jak i samopoczucie naszego pacjenta nie budziły

niepokoju. Niemniej jednak po półtora roku od operacji zauważono w zdjęciu kontrolnym płuc niepokojące
powiększenie cienia w szczycie płuca lewego. Wkrótce dołaczyły się coraz bardziej uporczywe bóle lewego
ramienia, promieniujące z czasem do łokcia i dłoni. Po dwóch tygodniach zauważono powiększenie wężłow
nadobojczykowych lewych. Jednocześnie stan ogólny chorego zaczął się pogarszać, chory tracił na wadze,
miał obniżone łakninie. Jako hipotezy kliniczne wysunięto: wznowę procesu nowotworowego i wznowę
procesu gruźliczego. Przeprowadzone badania cytologiczne plwociny, bronchoskopia i cewnikowanie
oskrzeli, które nie dało potwierdzenia obecności komórek rakowych. Chorego skierowano do gabinetu
cytologii klinicznej, w której patolog wykonał biopsję aspiracyjną cienkoigłową powiększonych węzłów
chłonnych

18

. W otrzymanym po dwóch dniach opisie wyniku badania cytologicznego nakłutego węzła

17

Wysoko dojrzały rak płaskonabłonkowy jest bardzo mało wrażliwy na leczenie cytostatykami i radioterapię. Stad uważa się, że

jeśli udało się usunąć z powodzeniem całość tkanek nowotworowych, uzupełniające leczenie tego rozaju nowotworu nie ma
uzasadnienia.

18

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa jest zabiegiem diagnostycznym mającym na celu uzyskanie niewielkiej ilości komórek (nie

tkanki !) berzpośrednio z badanego guza. Zabieg powinien być dokonywany przez doświadczonego patologa, który podczas
stawiania diagnozy mikroskopowej bierze pod uwagę także swoje spostrzeżenia uczynione podczas wykonywania zabiegu
(wielkość, ruchomość, konststencję zmiany). Zabieg polega na nakłciu zmiany igłą do iniekcji wmieszczoną na strzykawce i
"wessaniu" do światła igły niewielkiej ilości materiału lomórkowego. Jest to zabieg minimalnie obciążający chorego, obarczony
małym ryzykiem powikłań (odma). Z materiału znajdującego się w igle są sporządzane preparaty (rozmazy) mikroskopowe.
W omawianym przypadku zaprezentowano przegląd metod cytologicznych stosowanych w diagnostyce układu oddechowego.
Podsumowując, można je zestawić następująco:

Rodzaj badania cytologicznego

Czułość

Zalety i szczególne wskazania

Ograniczenia

Plwocina

ok 80% (przy 3-krotnym
powtórzeniu)

badanie nieobciążające

chorego

materiał pochodzi z całego

drzewa oskrzelowego

zalecana przy guzach

położonych przywnękowo

zawsze obecna cytoliza

mało czuła przy guzach

zamykających oskrzele
(niedodmie)

mało czuła przy guzach

położonych obwodowo

popłuczyny oskrzelowe

ok. 60%

materiał mało scytolizowany

polecany przy zmianach

położonych obwodowo

wymaga wykonania

bronchoskopii

szczotkowanie oskrzeli

przydatna zwłaszcza w

diagnostyce rozsianych zmian
dużych oskrzeli

wymaga wykonania

bronchoskopii

materiał cytologiczny ulega

uszkodzeniu mechanicznemu

trudno sporządzić preparaty

dobrej jakości technicznej

biopsja aspiracyjna
cienkoigłowa

ok. 80-90% (pod warunkiem
trafienia igła w zmianę)

duże możliwości uzyskania

komórek nieuszkodzonych
martwiczo

możliwość oceny zmian

położonych obwodowo
(najbardziej skuteczna metoda
dla oceny guzów
przerzutowych)

niekiedy niewielka bolesność

wymaga dużego

doświadczenia w interpretacji
cytogramu

niewielka możliwość

powikłań

z reguły wykonywana pod

kontrolą rtg

czytamy m.in.: „W uzyskanym materiale cytologicznym oprócz elementów
komórkowych typowych dla w

ęzła chłonnego, stwierdzono limfocytopodobne,

rozproszone komórki o sk

ąpej cytoplazmie i nieregularnym jądrze z

grudowat

ą chromatyną. Widoczne są pojedyncze komórki z „wylaną”

chromatyn

ą. W rozpoznaniu różnicowym nalezy brać pod uwagę Cellulae

carcinomatosae (carcinoma anaplasticum metastaticum lymphonodi), a z
mniejszym prawdopodobie

ństwem „Cellulae lymphomatis malignis (non

Hodgkin)”.

Wobec niejednoznacznego wyniku badania cytologicznego, zdecydowano się na chirurgiczne

pobranie jednego z węzłow nadobojczykowych oraz na wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej
przezskórnej guza płuca pod kontrolą rentgenowską. Tym razem uzyskano rozpoznania "Carcinoma
anaplasticum microcellulare metastaticum lymphonodi

" i "Obraz cytologiczny

materia

łu uzyskanego b.a.c. z guza płuca przemawia za obecnością komórek

Carcinoma microcellulare

".

Kolejne badania kontrolne klatki piersiowej wykonane w ciągu dwóch tygodni, ujawniły powiekszanie się

zaobserwowanej zmiany w szczycie płuca a takżę guzowate poszerzenie obu wnek. Równocześnie pojawiły
się objawy zespołu żyły głownej górnej pod postacią przekrwienia i sinicy twarzy i kończyn górnych. Wobec
tak dynamicznego postępu choroby, uwzgledniając wynik rozpoznania histopatologicznego, zdecydowano się
na paliatywną radioterpię skojarzoną z chemioteriapią.

Gustaw L. przeszedł cykl napromieniowań klatki

piersiowej bombą kobaltową (łaczna dawka 40 Gy na guz w ciągu 1 mies.) uzupełnione następnie
podawaniem chemioterapeutyków w schemacie CAV (Cyklofosamid, Adriamycyna, Vinkrystyna). Chory źle
tolerował leczenie chemioterapeutykmi i wobec obniżenia się leukocytozy do 2400 w mm

3

, a płytek krwi do

70 000 w mm

3

krwi, leczenie to przerwano. Jednak stan ogólny chorego uległ poprawie, duszność się

znacznie zmniejszyła ustąpiły bóle i objawy zespołu żyły głownej górnej. Stan taki utrzymywał się przez 6
tygoni od zakończenia leczenia palaitywnego. Jenakże wkrótce potem ponownie zaczeły się nasilać poprzedni
występujące dolegliwości, chory szybko tracił na wadze, znacznie nasiliła się duszność. Choremu podawano
ambulatoryjnie leki przeciwbólowe (początkowo paracetamol, kodeine), a następnie morfinę w kroplach i
zastrzykach oraz niewielkie dawki kortkosterydów. Zmniejszyło to nieco objawy depresji u chorego, niemniej
jednak mimo włączenia Gustawa L. do opieki hospicyjnej i stosowania metod psychoterapeutycznych, zaczął
rozważać zamach samobójczy. Myślami tymi dzielił się z bliskimi. Dla Gustawa L., największa dolegliwością
fizyczną była duszność. Z tego powodu chorego przewieziono na oddział pulmonologiczny, w którym oprócz
leczenia przeciwbólowego stosowano tlenoterapię.

Badanie sekcyjne wykonano w 24 godziny po zgonie. Na podstawie oceny makroskopowej i

mikroskopowej wycinków pobranych z różnych narządów rozpoznano:

I. Morbus principalis : Carcinoma microcellulare

(cwicz. 17 III r.s., prep. 7)

in

cicatricae apicis pulmonis sinistri, parietem thoracis et broncho
superiore lobare sinistrae infiltrans. Metastases carcinomatosae
lymphonodorum mediastini, lateris sinistri colli, supraclavicularum
sinistrorum, hepatis et glandulae suprarenalis dextrae. Status post
lobectomiam mediam pulmonis dextri olim peractam. Status post
radiotherapiam et chemioterapiam recente factam.

II. Complicationes: Ulceratio carcinomatosa parietis bronchi principalis

sinistri loco infiltratione subsequnte haemorrhagia ex ulcero et
aspiratio sangunis ad pulmones. Synechiae planiformes cavi pleurae
utriusque. Dislocatio mediastini ad latus dexter. Bronchitis mucoso-
purulenta diffusa. Emphysema alveolare partim esentiale, partim
compensatoria pulmonum, pracipue pulmonis sinistri. Hypertrophia
excentrica ventriculi dextri cordis cum dilatatione atrii dextri cordis.
Oedema cerebri. Hepar moschatum. Stasis fellis in hepate. Induratio

venostatica lienis. Cachexia. Atrophia fusca myocardii. Ascites (volumen
liquoris circa CCXXV ml). Oedema pulmonum. Nephrocalcinosis dispersa
renum. Sanguis in lumine ventriculi. Signa morphologica ischemiae: palor
renis. Hyperpigmentatio cutis thoracis post radiotherapiam.

III. Inventus accessorius: Anthracosis parenchymae pulmonum (foci

silicoanthracotici dispersae non multae), lymphonodorum et lienis.
Atherosclerosis universalis, praecipue aortae abdominalis gradu II/III.
Renes arterio- et arteriolosclerotici. Lien accesorius in regione caudae
pancreatis.

IV. Causa mortis: Pneumorrhagia ex carcinomate microcellularis pulmonis

sinistri cum metastasibus

19

.

________________________________________________________________________________

Epikryza:
Chory w wieku lat zosta

ł przyjęty do oddziału pulmonologicznego w

stanie ogólnym ci

ężkim, wyniszczony, z cechami sinicy, przytomny. Kontakt

utrudniony z powodu cichej, niezrozumia

łej mowy oraz znacznego wysiłku

przy mówieniu. Przy przyj

ęciu jako skargi głowne zgłaszał nasiloną

duszno

ść spoczynkową, rozlane, silne bóle lewej połowy klatki piersiowej

oraz przeczulice, dr

ętwienia i bóle lewej kończyny górnej.

(...)

Dalej nast

ępują: szczegółowe wyniki badania przedmiotowego i

podmiotowego, opis przebiegu choroby i wyniki bada

ń laboratorynych,

skrócony opis obserwacji podczas pobytu w szpitalu, opis okoliczno

ści

zgonu.

(...)

Badanie patomorfologiczne wykonano w 24 godz. po zgonie, potwierdzaj

ąc

zasadnicze elementy rozpoznania klinicznego. Przyczyn

ą zgonu był krwotok

z prze

żarcia z naczyń płucnych lub oskrzelowych w miejscu rozwoju

drobnokomórkowego raka p

łuc. Stosunkowo duza ilośc krwi w żoładku, i

drogach oddechowych, a tak

że bladość nerek sugeruja w schyłkowym okresie

życia zaistnienie mechanizmu wstrzasu pokrwotocznego towarzyszącego
uduszeniu. Badanie mikroskopowe nowotworu p

łuca i jego przerzutów a także

jego lokalizacja w zestawieniu z danymi klinicznymi wskazuj

ą jednak,

rozwój

śmiertelnego guza nie był kontynuacją rozpoznanego i usuniętego

przed dwoma laty raka p

łaskonabłonkowego oskrzela (tak jak sugeruje to

rozpoznanie kliniczne), ale skutkiem pojawienia si

ę nowego nowotworu o

innej lokalizacji. Nowo powsta

ły guz charakteryzował się, w porównaniu z

usuniet

ą operacyjnie zmianą, znacznie niższą dojrzałością histologiczną

oraz charakterystycznym dla drobnokomórkowego raka p

łuc przebiegiem

klinicznym o du

żej dynamice, z miejscowym naciekaniem i przerzutami

krwio- i limfopochodnymi. Zgodnie z danymi z pismiennictwa nale

ży

przyj

ąć, że w ok. 10% przypadków dochodzi do wieloogniskowego rozwoju

19

Układ rozpoznania sekcyjnego powinien umożliwić stworzenie hipotetycznego ciągu zdarzeń patogenetycznych prowadzących

od choroby zasadniczej do zgonu, w podobny sposób jak przedstawiono dalej

nowotworów p

łuc. Biorąc pod uwagę dane z wywiadu (nikotynizm, narażenie

na szkodliwo

ści zawodowe) jest wysoce prawdopodobne, że procesy

kancerogenezy przebiega

ły niezależnie od siebie w róznych miejscach

uk

ładu oddechowego. Istotny dla promocji nowotworowej zarówno pierwszego

jak i prawdopodobnie drugiego nowotworu móg

ł mieć także fakt zachorowania

przed dwu i pó

ł laty na wirusowe zapalenie oskrzeli. Dane

epidemiologiczne z niektórych krajów wskazuj

ą, że zachowalnośc na raka

p

łuc zwiększa się w 2-3 lata po pojawieniu się epidemii grypy. Wiąże to

si

ę z uszkodzeniem aparatu genetycznego komórek nabłonka oskrzelowego

przez wirusa, zw

łaszcza jeżeli dotycża one zmienionego metaplastycznie

nab

łonka. Rozpoznanie typu drobnokomórkowego w drugim z powstałych raków

nie wyklucza jego p

łaskonabłonkowej histogenezy, a oznacza jedynie, że

guz charakteryzuje si

ę dużym stopniem anaplazji. Precyzyjne określenie

histogenezy tego raka w cz

ęściowo zautolizowanym materiale autopsyjnym

jest niemo

żliwe. Za płaskonabłonkowym pochodzeniem drugiego z powstałych

guzów i jego klonalnym odró

żnicowaniem przemawia m.in. lokalizacja w

szczycie p

łuca, dość częsta dla raków płaskonabłonkowych.

Zmiany patomorfologiczne opisane w druginm punkcie rozpoznania nale

żą do

typowych obserwowanych w przebiegu anaplastycznego raka p

łuc oraz w

przebiegu serca p

łucnego. Następstwa te można w ogólności podzielić na

te które sa zwi

ązane z przewlekłym zastojem żylnym, te które sa związane

z wyniszczeniem i hipoproteinemi

ą oraz na uszkodzenia jatrogenne

20

.

Obecno

ść licznych rozsianych zwapnien w obu nerkach może być wynikiem

wapnienia przerzutowego, które by

ło skutkiem hiperkacemii obserwowanej

podczas rozwoju pierwszego z guzów (raka p

łaskonabłonkowego, zapewne

wykazuj

ącego ektopiczną aktywność hormonalną). Lokalizacja guza w

szczycie p

łuca oraz naciekanie okolicznych struktur, było przyczyną

nasilonych objawów podmiotowych w przebiegu choroby, co t

łumaczy

determinacj

ę zmarłego.

Zmiany opisane w punkcie III rozpoznania nie mia

ły istotnego wpływu na

przebieg choroby, z wyjatkiem pylicy p

łuc, ogrywającej zapewne pewną role

w patogenezie raka p

łuc, i mającej swoją niezależną rolę w nasileniu

objawów niewydolno

ści krążeniowo oddechowej.

20

Uszkodzenia jatrogenne (gr. iatros-lekarz, genesis-pochodzenie) sa uszkodzeniami wywołanymi zabiegami leczniczymi (np.

ubytki i blizny pooperacyjne, uszkodzenia wywołane działaniami niepożądanymi leków)

Schemat przyczynowo-skutkowy zmian chorobowych zaistniałych u Gustawa L. wykrytych podczas

badania posmiertnego:

Metastases carcinomatosae

hepatis

Carcinoma microcellulare in cicatricae

apicis pulmonis sinistri,

parietem thoracis infiltrans

Status post lobectomiam mediam

pulmonis dextri olim peractam propter

carcinomam planoepithelialem

Bronchitis chronica

diffusa purulenta

Nictonismus, anthracosis parenchymae pulmonum

(foci silicoanthracotici dispersae

)

Synechiae planiformes
cavi pleurae utriusque.

Emphysema alveolare esentiale pulmonum

Emphysema alveolare compensatoria

praecipue pulmonis sinistri

Hypertrophia excentrica ventriculi dextri cordis cum dilatatione atrii dextri cordis

Cachexia

Venostasis organorum internorum (zmiana niuestwierdzona ze

wzgledu na na

łożenie sie ubytku krwi)

Ascites (volumen liquoris circa CCXXV ml)

Hypoproteinemia

Oedema pulmonum

Ischaemia

Oedema cerebri

Sanguis in lumine ventriculi

Atherosclerosis universalis,

praecipue aortae abdominalis gradu II/III.

Lien accesorius in regione caudae

pancreatis

Stasis fellis

in hepate

Metastases carcinomatosae

glandulae suprarenalis

MORS

Nephrocalcinosis

Combustiones cutis

Hepar moschatum

Renes arteriolosclerotici

Metastases carcinomatosae

lymphonodorum

Dislocatio mediastini ad latus dexter

Atrophia fusca myocardii

Status post radiotherapiam

Pneumorrhagia

Palor renum (signa ischemiae)