1
dr Dariusz Zalewski
IS UW
IPiSS, Warszawa
Okiem socjologa: spory wokół reformy systemu ochrony zdrowia czyli kilka słów o tym,
czego nie powiedzą nam politycy
1. Uwagi wstępne.
Niezależnie od tego, do jakiego źródła informacji sięgniemy to przekaz dotyczący
funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce jest wyjątkowo spójny. Według
systematycznie prowadzonych badań opinii społecznej raczej niezadowolonych i
zdecydowanie niezadowolonych z funkcjonowania opieki zdrowotnej było w lutym 2010 r. aż
75% populacji a opinie niezadowolenia wyraźnie przeważały nad zdecydowanym i
umiarkowanym zadowoleniem przez całą ostatnią dekadę.
Wykres 1. Zadowolenie z funkcjonowania opieki zdrowia w latach 2001-2010
Ź
ródło: Komunikat z badań, CBOS, luty 2010
Pytany przed laty o sukcesy i porażki swojego rządu L. Miler (likwidator systemu kas
chorych) odpowiedział, że największą porażką był brak sukcesów w reformowaniu systemu
ochrony zdrowia. Pytany całkiem niedawno o największe wyzwania i priorytety dla swojego
rządu D. Tusk odparł, że w polityce krajowej jest to reforma systemu ochrony zdrowia.
Koincydencja obu powyższych wypowiedzi polega na tym, że politycy nie tylko dostrzegają
problem, ale też nie bardzo wiedzą, jak go rozwiązać bez względu na to, jakich by
2
politycznych szat nie przywdziewali. Dowodów na to, że politycy nie wiedzą w jakim
kierunku reformować system ochrony zdrowia dostarczają ich publiczne wypowiedzi. Mało
kto zapewne pamięta, o ile w ogóle ktokolwiek, że w 2007 r. w trakcie wyborczej kampanii
parlamentarnej obecna minister zdrowia, a wówczas wpływowa poseł opozycji, publicznie
powiedziała, że jej partia w przeciwieństwie do partii rządzącej potrzebuje trzech miesięcy
aby zreformować system ochrony zdrowia w Polsce. Była to reakcja na słowa ówczesnego
ministra zdrowia, który stwierdził, że trzy lata to realny okres czasu, w którym można
dokonać istotnych zmian w systemie. Od czasu owej wypowiedzi minęły ponad trzy lata, a
premier rządu wciąż twierdzi, że reforma systemu ochrony zdrowia to dla rządzących
priorytet. Całkiem zaś niedawno ta sama minister zdrowia zaproponowała w imieniu rządu
zrównanie cen leków w hurtowniach i aptekach, choć jeszcze trzy lata temu na podobną
propozycję byłego ministra zdrowia grzmiała, że jest to zamach na podstawy wolnego rynku
grożący bankructwem wielu aptek. Nie wiemy zatem, czy rację ma poseł Kopacz, czy
minister Kopacz.
Przypominam te zdarzenia nie dlatego, aby demonstrować oportunizm polityków
odpowiedzialnych za podejmowanie decyzji w niezwykle istotnym obszarze życia
społecznego, ani też po to, aby zwrócić uwagę na pewien poznawczy dysonans, którego
konsekwencją jest stan nieprzyjemnego napięcia psychicznego. Chodzi raczej o to, aby
zwrócić uwagę na taki oto prosty fakt, że publicznie wypowiadane słowa o kierunku
reformowania służby zdrowia straciły jakikolwiek merytoryczny sens, a znacznie
ważniejszym wydaje się być nie to, co politycy mówią, ale to, czego nie mówią, a co wydaje
się być kluczowe dla funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Istotne też jest to, aby
wskazać na pewne możliwe konsekwencje proponowanych zmian, o których świat
politycznych zaklęć milczy.
2. Źródła wiedzy o tym czego nie wiemy
Dość paradoksalnie podstawowym źródłem niewiedzy w jakim kierunku i dlaczego
powinniśmy reformować system ochrony zdrowia są wypowiedzi samych polityków. W
zakończonej kilka miesięcy temu prezydenckiej kampanii wyborczej jedną z głównych osi
sporu kandydatów na urząd prezydenta RP była kwestia reformy systemu ochrony zdrowia
zakończona wyrokiem sądu oczyszczającego jednego z kandydatów z zarzutu, jakoby był
zwolennikiem prywatyzacji szpitali choć reprezentuje partię, jak twierdziła druga strona
sporu, która w prywatyzacji sektora służby zdrowia widzi skuteczne narzędzie poprawy jego
efektywności. O tym, jakie są wady i zalety funkcjonowania rynku w sektorze ochrony
3
zdrowia wiemy akurat dość dobrze zarówno z teorii ekonomiki zdrowia, jak i z praktyki
funkcjonowania prywatnych szpitali czy przychodni i nie widać powodów, dla których nie
mielibyśmy korzystać z tej wiedzy. Wydaje się zatem, że spór powinien mieć charakter
merytoryczny i dotyczyć dyskusji ile państwa a ile rynku w ochronie zdrowia, a nie faktu czy
ktoś jest, czy też nie jest zwolennikiem prywatyzacji szpitali.
W połowie lat 90. ubiegłego wieku K. Tymowska słusznie ubolewała, że w Polsce
brakuje debat, w wyniku których osiągnięto by zgodę w sprawie głównych zasad
funkcjonowania przyszłego systemu (K. Tymowska, V. Malin, E. Alaszewski, 1996, str. 36-
37). Wydaje się jednak, że nietrafne były sugestie, że przyczyną owego deficytu jest fakt, iż
(...) zdrowie nie jest jeszcze w Polsce wartością polityczną, wokół której toczy się kampania
wyborcza. (...). Zainteresowanie polityków opieką zdrowotną rośnie w Polsce wtedy, gdy
konflikty wokół niej zagrażają stabilności finansów publicznych lub sytuacji politycznej. To
zainteresowanie, często wywołane strajkami, pozwalało w latach dziewięćdziesiątych
rozwiązać kilka bieżących problemów i nieznacznie podnieść nakłady. Ale nie sprzyjało
silnemu politycznemu zaangażowaniu w decyzje dotyczące zmian systemowych. To właśnie
spowodowało, że nie odbyły się polityczne debaty, w wyniku których osiągnięto by zgodę w
sprawie głównych zasad funkcjonowania przyszłego systemu. (...). Należy mieć nadzieję, że
politycy, bez których nie da się wprowadzić zmian, wykorzystają te sprzyjające okoliczności:
zdrowie stanie się wartością polityczną, dojdzie do społecznej umowy w sprawie
podstawowych zasad systemu opieki zdrowotnej, a profesjonalne zaplecze będzie na tyle silne,
ż
e powstaną dobre strategie zarządzania zmianą (K. Tymowska, V. Malin, E.
Alaszewski,1996, str. 36-37).
Kolejny paradoks polega zatem na tym, że zdrowie właśnie stało się wartością - czy
może lepiej powiedzieć kategorią - polityczną, ale służy to raczej generowaniu niewiedzy na
arenie politycznej, niż ucieraniu konsensusu wokół najważniejszych problemów
funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Na pytanie dlaczego zdrowie będąc kategorią
polityczną wokół której toczy się kampania wyborcza, ale jednocześnie nie stanowi
‘zwornika’ poszukiwania optymalnych rozwiązań można odpowiedzieć posiłkując się teorią
systemów N. Luhmanna, w której szczególną rolę odgrywa samoreferencyjność wszelkiej
polityki oraz jej ograniczone możliwości inkluzji spornych kwestii. Otóż wcale nie jest rzeczą
oczywistą, iż problemy, jakie wyłaniają się w życiu społecznym, są przez system polityczny
adekwatnie do ich wagi postrzegane i stają się przedmiotem komunikacji. Samoreferencyjność
wszelkiej polityki, która sama określa, co jest politycznie możliwe, logicznie rzecz biorąc
niczego wprawdzie nie wyklucza, ale utrudnia spontaniczną, nieskrępowaną komunikację.
4
Prowadzi na przykład do tego, iż nowy temat można podjąć tylko wówczas, gdy „osiągnięto
porozumienie” oraz istnieje przynajmniej w zarysie propozycja rozwiązania problemu. Czy
zatem do polityków należy stymulowanie przemyśleń” (N. Luhmann, 1994, str. 86). Kłopot
polega na tym, że nie wypracowano dotychczas żadnych spójnych koncepcji reformy służby
zdrowia, które byłyby efektem konsensualnego namysłu w systemie poza-politycznym
1
, a
oczekiwanie, że takie rozwiązanie przygotują sami politycy jest iluzją w tej mierze, w jakiej
nie bierze się pod uwagę stałego napięcia między kodami komunikacyjnymi w systemie
politycznym (prawo i pieniądz) i systemie ochrony zdrowia (zdrowie, skuteczność leczenia)
oraz zróżnicowania interesów w każdym z nich.
Kolejnym źródłem wiedzy o tym, czego nie wiemy, i znów paradoksalnie, jest
nieistniejąca - gdyż zawetowana w listopadzie 2008 r. przez byłego Prezydenta RP – ustawa o
zakładach opieki zdrowotnej
2
. Z uwagi jednak na rozkład sił politycznych w parlamencie i
zmianę na stanowisku prezydenta RP należy oczekiwać, że odrzucona ustawa zostanie w
niezmienionej lub w nieznacznie zmienionej formie uchwalona. Przypomnijmy, że rządowy
projekt reformy zakładał komunalizację (to pewne) systemu ochrony zdrowia, co nie
wyklucza czy wręcz – jak twierdzą jedni – prowadzi do komercjalizacji (prywatyzacji)
systemu, ale też – jak twierdzą drudzy - nie jest ona tym samym co prywatyzacja i do
prywatyzacji prowadzić nie musi
3
. Nie wiemy zatem, jakie będą skutki zaproponowanych
przed dwoma laty zmian choć wiemy, że szczególna rola w zapewnieniu opieki zdrowotnej
powinna przypaść samorządom terytorialnym, które de facto od lat odpowiadają za
zarządzanie systemem ochrony zdrowia, choć ich kompetencje decyzyjne są ograniczone w
porównaniu z proponowanymi zmianami.
3. Kilka słów o tym czego nie ma w debacie o służbie zdrowia a być powinno oraz kilka
słów o tym co jest, a niekoniecznie jest ważne.
1
Co nie oznacza, że takich prób nie podejmowano i choć można z kręgów eksperckich usłyszeć, że są oni
zgodni co do kierunku zmiany systemu ochrony zdrowia to praktyka pokazuje, że mamy do czynienia ze
znaczną rozbieżnością koncepcji tworzonych w systemie politycznym i jego środowisku; por. S. Golinowska:
„Decentralizacja władzy a funkcje socjalne państwa i rozwiązywanie problemów społecznych, w, S.
Golinowska, M. Boni (red.): „Nowe dylematy polityki społecznej”, Raporty CASE, nr 65, Warszawa 2006, str.
289;
2
Zob. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o zakładach opieki zdrowotnej (nieuchwalona po wecie Prezydenta RP)
3
Art. 45 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o zakładach opieki zdrowotnej dopuszczał zawiązanie,
przekształcenie i likwidację spółki z ograniczoną odpowiedzialnością albo spółki akcyjnej z jednoosobowym lub
większościowym udziałem Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego lub publicznej uczelni
medycznej, publicznej uczelni prowadzącej działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych
lub Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego prowadzącej zakład opieki zdrowotnej na podstawie
przepisów prawa handlowego;
5
3.1. Fetysz pieniędzy
Zważywszy na fakt, że od lat nie prowadzi się w Polsce merytorycznej debaty wokół
reformy systemu ochrony zdrowia nie jest specjalnie trudnym zadaniem wskazywanie na te
wątki i okoliczności, wokół których powinna toczyć się debata, a których w debacie brakuje.
Konsekwentnie, możemy bez większego kłopotu wskazać na te elementy politycznego sporu,
które ciągle zaprzątają uwagę opinii publicznej, a które dla funkcjonalności systemu ochrony
zdrowia wcale nie wydają się być kluczowe. Szkiełko i oko socjologa nie musi być zatem
konieczne, aby dojrzeć mankamenty toczonego sporu choć z całą pewnością potrzebny jest
akademicki dystans i ogląd sytuacji z uwzględnieniem podstawowych chociażby danych
empirycznych i dotychczasowych wyników badań.
Ułomna dyskusja wokół reformy systemu ochrony zdrowia prowokuje do przyjrzenia się
kilku zjawiskom, które zwykle umykają uwadze zarówno ‘przeciętnych’ obywateli, jak i
polityków zaangażowanych w spór. Najczęściej bowiem słyszymy o braku środków i
krystalizowaniu się rozmaitych działań grup interesów wokół jednego celu - zwiększenia
nakładów na publiczną służbę zdrowia. Prawdą jest, że nakłady na ochronę zdrowia w Polsce
są niższe niż w większości państw rozwiniętych - szczególnie jeśli weźmie się pod uwagę
wydatki per capita. W 2008 r. wyniosły one według statystyk zdrowia OECD 1213 $ U.S., co
stanowiło zaledwie 16,1% tego, co wydają Amerykanie (najwięcej na świecie) i 24,2% tego,
co wydają Norwegowie (najwięcej w Europie)
4
. Te różnice nie są już tak duże jeśli weźmie
się pod uwagę państwa o podobnym poziomie rozwoju gospodarczego, jak chociażby Estonię
(1263 $ U.S. per capita), Węgry (1437 $ U.S.), Słowację (1738 $ U.S.) czy Czechy (1781 $
U.S.)
5
, a stają się jeszcze mniej zauważalne jeśli weźmiemy pod uwagę udział wydatków
ogółem na ochronę zdrowia w PKB, który dla Polski wyniósł w 2008 r. 7% PKB, dla Estonii
6,1% PKB, dla Węgier 7,3% PKB, dla Słowacji 7,8% PKB a dla Czech 7,1% PKB
6
.
Dyskusja o wysokości nakładów na ochronę zdrowia wydaje się w tej mierze ułomna, w
jakiej nie uwzględnia istotnych czynników generujących wzrost wydatków oraz ich struktury
w ramach określonego systemu ochrony zdrowia, a wiemy dość dobrze, że mają one
zasadnicze znaczenie dla zasadności międzynarodowych porównań, na podstawie których
często formułowane są wnioski o mniej lub bardziej niedofinansowanej służbie zdrowia.
Gdyby wziąć pod uwagę jedno z podstawowych ograniczeń funkcjonowania rynku, a
mianowicie asymetrię informacji, to za sprawą analiz K. Arrowa wiemy, że to podaż dyktuje
4
https://OECD/stats.oecd.org/BrandedView.aspx?oecd_bv_id=health-data-en&doi=health-data-en
5
https://OECD/stats.oecd.org/BrandedView.aspx?oecd_bv_id=health-data-en&doi=health-data-en
6
https://OECD/stats.oecd.org/BrandedView.aspx?oecd_bv_id=health-data-en&doi=health-data-en
6
popyt, gdyż pacjent zwyczajnie nie wie jaka kuracja będzie dla niego lepsza (a przy okazji
może tańsza), a przecież nikt nie jest na tyle nierozumny (a Arrow operował modelem
człowieka racjonalnego), aby kłócić się z lekarzem co do diagnozy stanu chorobowego i
zalecanej terapii. Jeśli uwzględnimy jeszcze występowanie trzeciej strony (ubezpieczyciela),
która zapłaci za wykonywaną usługę, to jasne jest, że żadna ze stron kontraktu lekarz –
pacjent nie jest zainteresowana ograniczaniem kosztów świadczonych usług medycznych (K.
Arrow, 1963, nr 53 (3). Obserwację Arrowa wzmacniają empiryczne ustalenia badań
amerykańskich, w których stwierdzono, że liczba świadczonych usług jest funkcją liczby
lekarzy praktykujących w danym regionie, a D. Cohen przytacza skwantyfikowany wskaźnik
wynoszący 0,55 obrazujący związek między kosztem wydatków na ochronę zdrowia, a liczbą
praktykujących lekarzy co oznacza, że zwiększenie liczby lekarzy w danym regionie o 10%
przyczynia się do zwiększenia w tym regionie wydatków na ochronę zdrowia o 5,5% (D.
Cohen, 1998, str. 22). Gdyby zatem powyższe ustalenia były trafne to epatowanie relatywnie
mniejszą wielkością nakładów na system ochrony zdrowia w Polsce wcale nie musi być
trafnym argumentem w dyskusji o kierunku koniecznych zmian, tj. za zwiększaniem
publicznych nakładów na ochronę zdrowia, gdyż ważne są także przyczyny takiego czy
innego poziomu finansowania usług medycznych.
Warto zauważyć, że w ostatnich latach nastąpił w Polsce wzrost wydatków na ochronę
zdrowia. W 2008 r. wyniosły one 7,01% PKB i były wyższe o 0,58 pkt. procentowego niż w
2007 r. i o 0,81 pkt. procentowego wyższe niż w 2006 r. W 2005 r. wydatki wyniosły 6,21%
PKB, w 2004 r. - 6,20% PKB a 2003 r. - 6,25% PKB.
7
Wykres 2. Wydatki na ochronę zdrowia jako % PKB w latach 2003-2008
0
1
2
3
4
5
6
7
8
2003
2004
2005
2006
2007
2008
wydatki ogółem
wydatki publiczne
wydatki prywatne
Ź
ródło: Raporty GUS: „Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2009 r.”, str. 192;
„Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2008 r.”, str. 185; „Podstawowe dane z
zakresu ochrony zdrowia w 2007 r.”, str. 149; „Finansowanie ochrony zdrowia w Polsce.
Zielona księga II”, str. 26;
O kierunku dokonujących się zmian w systemie ochrony zdrowia wiele można
powiedzieć na podstawie struktury jego finansowania. Tylko między 2003 r. a 2008 r. nastąpił
wzrost prywatnych wydatków bieżących o ponad 7676 mln. zł. oraz publicznych wydatków
bieżących o ponad 25289 mln. zł.
8
Wykres 3. Wydatki publiczne i prywatne na ochronę zdrowia w latach 2003-2008
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Wydatki publiczne bie
żą
ce na ochron
ę
zdrowia w mln. zł.
Wydatki prywatne bie
żą
ce na ochron
ę
zdrowia w mln. zł.
Ź
ródło: dane GUS: Raport GUS: „Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2009 r.”,
str. 192; „Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2008 r.”, str. 185; „Podstawowe
dane z zakresu ochrony zdrowia w 2007 r.”, str. 149; „Finansowanie ochrony zdrowia w
Polsce. Zielona księga II”, str. 26;
Jedno z podstawowych pytań jakie możemy sobie postawić jest takie: czy istnieją, a
jeśli tak, to gdzie tkwią rezerwy dodatkowego finansowania systemu ochrony zdrowia?
Biorąc pod uwagę fakt, że mamy cztery podstawowe źródła finansowania systemu, tj. budżet
NFZ, prywatne nakłady, budżet państwa oraz jednostek samorządu terytorialnego możemy
przyjrzeć się jak zmieniał się ich udział w ogóle nakładów na ochronę zdrowia oraz jaka była
dynamika przyrostu nakładów z każdego źródła.
9
Wykres 4. Struktura wydatków na ochronę zdrowia w latach 2003-2008
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2003
2004
2005
2006
2007
2008
bud
ż
et pa
ń
stwa
NFZ
prywatne
samorz
ą
d terytorialny
Ź
ródło: dane GUS: Raport GUS: „Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2009 r.”,
str. 192; „Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2008 r.”, str. 185; „Podstawowe
dane z zakresu ochrony zdrowia w 2007 r.”, str. 149; „Finansowanie ochrony zdrowia w
Polsce. Zielona księga II”, str. 26;
10
Wykres 5. Dynamika zmian wydatków na ochronę zdrowia; 2003 = 100%
0
50
100
150
200
250
2003
2004
2005
2006
2007
2008
bud
ż
et pa
ń
stwa
samorz
ą
d terytorialny
NFZ
prywatne
Ź
ródło: dane GUS: Raport GUS: „Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2009 r.”,
str. 192; „Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2008 r.”, str. 185; „Podstawowe
dane z zakresu ochrony zdrowia w 2007 r.”, str. 149; „Finansowanie ochrony zdrowia w
Polsce. Zielona księga II”, str. 26;
Z powyższych danych wyraźnie wynika, że największą dynamikę przyrostu w latach
2003-2008 miały wydatki z budżetu państwa oraz wydatki prywatne choć, co nikogo nie
może dziwić, największy udział w finansowaniu ochrony zdrowia (sięgający 65% ogółu
wydatków) mają ubezpieczenia społeczne. Mniejsza dynamika przyrostu nakładów na
ochronę zdrowia z ubezpieczenia społecznego (NFZ) może świadczyć o wyczerpaniu
możliwości wzrostu nakładów z tego źródła, co mogłoby nastąpić albo dzięki podniesieniu
wysokości składki z obecnych 9% podstawy wymiaru, albo dzięki wyraźnej poprawie na
rynku pracy sytuacji dochodowej mieszkańców. Obie sytuacje wydają się być mało
prawdopodobne dlatego jedynym realnym źródłem wzrostu nakładów pozostają prywatne
wydatki obywateli. Pojawiają się wprawdzie propozycje, aby wprowadzić dodatkowe i
dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne z możliwością odpisu części składki od zobowiązań
podatkowych, ale takie rozwiązanie, po pierwsze, musiałoby uszczuplić dochody budżetu
państwa, a w obecnej sytuacji zadłużenia wydaje się ona trudna do akceptacji przez ministra
finansów, a po drugie, jeszcze bardziej spolaryzowałoby to dostęp do świadczeń zdrowotnych
między lepiej i gorzej sytuowanymi obywatelami naszego kraju. Polaryzacja dostępu do
ś
wiadczeń zdrowotnych to z kolei przykład takiego problemu, o którym mówi się dość rzadko
11
w ramach dyskusji o kierunkach reformowania systemu ochrony zdrowia, a który jest
niezmiernie ważny.
3.2. Co z tym społecznym solidaryzmem?
Ś
wiadczenia zdrowotne przez lata były uważane za takie, które finansowane i realizowane
są w sposób możliwie najbliższy idei społecznego solidaryzmu. Zróżnicowana wysokość
składki w zależności od wysokości dochodów, ale jednakowe świadczenie w ramach
ubezpieczenia, brak górnego pułapu dochodów ograniczającego wysokość płaconych składek
oraz opłacanie składek osobom bezrobotnym z budżetu państwa to najbardziej
charakterystyczne cechy obecnego systemu ubezpieczenia zdrowotnego mające swoje źródło
w idei społecznego solidaryzmu. Warto przypomnieć, że w poprzednim systemie kas chorych
obowiązywał algorytm
7
, dzięki któremu próbowano wyrównywać przychody poszczególnych
kas, a duże zróżnicowanie przychodów między kasami było podstawową przyczyną
likwidacji systemu kas chorych i zastąpienia go zcentralizowanym Narodowym Funduszem
Zdrowia. Kasy chorych miały być ‘strażnikiem’ efektywnego zarządzania publicznymi
pieniędzmi przeznaczonymi na ochronę zdrowia, a ich struktura – poza kasą branżową –
miała charakter terytorialny.
Jak zauważa Ch. Sowada Wyrównanie ma pozbawić instytucje ubezpieczeniowe
możliwości realizacji zysków z selekcji ryzyka i zniechęcić je do prowadzenia polityki cream
skimming. Wyrównanie finansowe nie ma natomiast na celu niwelowanie różnic w profilach
kosztów kas wynikających z efektywności gospodarowania (...). W przypadku ubezpieczenia
rezygnującego z konkurencji kas chorych dominującym celem wyrównania finansowego staje
się zrównanie szans ubezpieczonych w dostępie do świadczeń medycznych. Realizacji tego
celu służy adekwatne uwzględnienie w algorytmie wyrównania tych czynników, które przez
poziom kosztów i przychodów kas wpływają na dostępność świadczeń, a jednocześnie
pozostają poza zasięgiem oddziaływania pojedynczych kas. (...). Stosowany w Polsce
algorytm (...) w szczególny sposób ignoruje większość przedstawionych w artykule czynników
(...). Przy założeniu utrzymania zasadniczych elementów funkcjonującego obecnie systemu
finansowania opieki zdrowotnej w Polsce – proponowane przez niektóre partie polityczne
zastąpienie kas chorych przez ponadregionalne instytucje odpowiedzialne za finansowanie
ś
wiadczeń nie wydają się zmieniać istoty mechanizmów finansowych (...). Aby taka reforma
mogła przynieść oczekiwane pozytywne skutki, potrzebne jest również skonstruowanie
7
Na temat algorytmu wyrównywania finansowego oraz jego ograniczeń stosowania zob. Ch. Sowada:
„Wyrównywanie finansowe między kasami chorych”, w: Polityka Społeczna, nr 10, Warszawa 2001 r.
12
odpowiedniej bazy danych umożliwiającej adekwatne w stosunkach do wyznaczonych celów,
uwzględnienie czynników dywersyfikujących szanse dostępu do świadczeń ubezpieczonych w
różnych kasach i mieszkańców różnych regionów kraju (Ch. Sowada, 2001, str. 19-20).
Wszystko wskazuje na to, że obecnie forsowane pomysły zmian w systemie ochrony
zdrowia – zapisane w zawetowanej w 2008 r. przez Prezydenta RP ustawie o zakładach opieki
zdrowotnej – upatrują ‘strażnika’ efektywnego zarządzania publicznymi pieniędzmi w
jednostkach samorządu terytorialnego, które wsparte mechanizmami działania rynku
(możliwość tworzenia spółek prawa handlowego zarządzających jednostkami służby zdrowia)
będą skutecznie przeciwdziałały zjawisku zadłużania sektora ochrony zdrowia. Sprawa
jednak komplikuje się, gdyż nie chodzi tylko o pieniądze i ich efektywne wydawanie, ale
także, a w zasadzie przede wszystkim, o zdrowie obywateli i odpowiedzialność państwa za
realizowanie określonej polityki zdrowotnej. Biorąc pod uwagę fakt, że udział wydatków
prywatnych oraz jednostek samorządu terytorialnego łącznie stanowi ponad 30% wszystkich
wydatków na ochronę zdrowia to jasne staje się, że dobrostan obywateli w coraz większym
stopniu będzie funkcją indywidualnej zamożności, a dostęp do świadczeń zdrowotnych będzie
w dużej mierze zależał od kondycji materialnej samorządów i jego mieszkańców.
Komunalizacja sektora ochrony zdrowia, co expresis verbis wynika z zawetowanej ustawy o
zakładach opieki zdrowotnej, być może nie jest złym pomysłem aby skutecznie ograniczać
dług sektora sięgający w II kwartale 2010 r. 9926,8 mln. zł. (dane Ministerstwa Zdrowia), ale
niewiele wnosi jeśli chodzi o odpowiedź na pytanie, w jaki sposób wyrównywać możliwości
dostępu obywateli do świadczeń zdrowotnych – jeżeli idea społecznego solidaryzmu ma
jeszcze jakikolwiek sens. Tego problemu nie udało się rozwiązać w ramach systemu kas
chorych i nic nie wskazuje na to, aby udało się rozwiązać w ramach skomunalizowanej, czy
jak twierdzą inni skomercjalizowanej służby zdrowia. Nawiasem mówiąc, byłoby dobrze
wiedzieć, jakie są zróżnicowania kosztów i przychodów poszczególnych jednostek samorządu
terytorialnego odpowiedzialnych za realizację świadczeń medycznych z uwzględnieniem
takich czynników, jak: demograficzne (wiek, płeć), epidemiologiczne (zachorowalność,
inwalidztwo, ekstremalne ryzyka), społeczne (miejsce zamieszkania i leczenia, wykonywany
zawód), ekonomiczne (koszty wytwarzania świadczeń, wysokość podstawy składki) i
polityczno-socjalne (zwolnienia z dopłat do świadczeń) co było niezrealizowanym postulatem
Ch. Sowady w dyskusji nad kierunkiem zmian systemu kas chorych (Ch. Sowada, 2001, str.
20).
Wypada jednak gwoli dbałości o fakty zauważyć, że w zawetowanej ustawie
zaproponowano także mechanizm transferu środków publicznych do spółek z ograniczoną
13
odpowiedzialnością albo spółek akcyjnych prowadzących zakłady opieki zdrowotnej a
wysokość środków miałaby być ustala według wzoru:
W = K*Po gdzie współczynnik Po =
+
o
o
o
b
a
a
, a poszczególne symbole oznaczają:
W – wysokość środków publicznych;
K – planowany koszt realizacji zadania określonego w ust. 1 pkt. 1-5;
o
a - przychody podmiotu wymienionego w ust. 1 z tytułu świadczeń opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych uzyskane w poprzednim roku obrotowym w
rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych;
o
b - przychody podmiotu wymienionego w ust. 1 z tytułu świadczeń opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków innych niż określone dla symbolu
o
a uzyskane w
poprzednim roku obrotowym (art. 71 ust. 4 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o
zakładach opieki zdrowotnej - nieuchwalona po wecie Prezydenta RP).
Z uwagi na fakt, że kluczowe znaczenie dla wielkości dofinansowania ze środków
publicznych ma wskaźnik
o
b oznacza to, że wielkość środków pozyskanych ze źródeł
niepublicznych pomniejszałaby ewentualną pomoc publiczną. Dla takiego rozwiązania nie
trudno znaleźć merytoryczne uzasadnienie, ale należy też zauważyć, że zapis ustawy mówił o
możliwości udzielania wsparcia, a nie jego obligatoryjności i trudno oczekiwać, aby z
budżetu państwa płynęły szerokim strumieniem pieniądze na dofinansowanie spółek z
ograniczoną odpowiedzialnością, czy też spółek akcyjnych prowadzących zakłady opieki
zdrowotnej, gdyż byłoby to sprzeczne z podstawowymi założeniami proponowanych zmian,
których celem jest przecież ograniczenie zadłużania sektora ochrony zdrowia.
Z systematycznie prowadzonych badań empirycznych w ramach projektu „Diagnoza
Społeczna” wiemy, że stale przybywa osób, które z własnej kieszeni pokrywają koszty opieki
zdrowotnej. O ile w 2000 r. było takich osób 24,58%, w 2005 r. – 38,8% to w 2009 r. już
48,9% (Diagnoza społeczna, Raport z 2000 r., 2005 r. i 2009 r.; http://www.diagnoza.com/).
Dynamikę zmian w latach 2000-2009 przedstawia poniższy wykres:
14
Wykres 6. Odsetek osób ponoszących wydatki z własnej kieszeni na opiekę zdrowotną w
latach 2000-2009
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
2000
2005
2007
2009
% osób ponosz
ą
cych wydatki z własnej kieszeni na opiek
ę
zdrowotn
ą
Ź
ródło: Raporty Diagnozy Społecznej: 2000 r., 2003 r., 2009 r.;
http://www.diagnoza.com/
Z tych samych badań wynika, że szczególnie wyraźne jest zróżnicowanie w zakresie
korzystania z odpłatnych usług zdrowotnych wśród gospodarstw domowych o odmiennej
sytuacji dochodowej na jednostkę ekwiwalentną. To zróżnicowanie widoczne jest zarówno w
wymiarze synchronicznym, jak i diachronicznym, tj. w 2000 r. mieliśmy 15,18%
korzystających z odpłatnej służby zdrowia spośród gospodarstw domowych o dochodzie
ekwiwalentnym na jednostkę kwalifikującym do dolnego kwartyla oraz 33,99% spośród
gospodarstw domowych zakwalifikowanych do górnego kwartyla dochodowego; w 2009 r.
gospodarstw o dochodzie ekwiwalentnym na jednostkę kwalifikującym do dolnego kwartyla i
korzystających z odpłatnej usług medycznych było 30,4% a wśród górnego kwartyla aż
65,5%. Zestawienie danych zawiera poniższy wykres.
15
Wykres 7. Odsetek osób wydających z własnej kieszeni na opiekę zdrowotną w
zależności od ich sytuacji dochodowej w latach 2000-2009
0
10
20
30
40
50
60
70
2000
2007
2009
dolny kwartyl dochodowy
ś
rodkowe 50% dochodu
górny kwartyl dochodowy
Ź
ródło: : Raporty Diagnozy Społecznej: 2000 r. i 2009 r.;
http://www.diagnoza.com/
Wzrost zainteresowania odpłatnymi usługami medycznymi w każdej z grup
dochodowych świadczy o ograniczonych możliwościach zapewnienia opieki zdrowia w
ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. To akurat wiemy dość dobrze z
rozlicznych analiz danych statystycznych, ale nie znamy odpowiedzi na pytanie czy idea
społecznego solidaryzmu, w oparciu o którą było budowane powojenne państwo opiekuńcze,
odgrywa jeszcze jakiekolwiek znaczenie i jest przesłanką do podejmowania istotnych decyzji
w obszarze życia publicznego.
3.3. Fetysz decentralizacji i usamorządowienia służby zdrowia
Jednym z podstawowych argumentów na rzecz komunalizacji systemu ochrony
zdrowia, i wcale nie ma pewności czy trafnym, jest taki, że władze samorządowe znając
najlepiej potrzeby mieszkańców wspólnot terytorialnych będą w stanie w możliwie najlepszy
sposób rozwiązywać ich problemy, a też i efektywnie alokować publiczne pieniądze. Pogląd
ten jest tak usilnie powtarzany, że wielu badaczy i uczestników życia publicznego traktuje go
16
wręcz jak aksjomat, choć należałoby raczej zgodzić się z S. Golinowską, że Decentralizacja
w Polsce dokonuje się bez dostatecznej analizy krytycznej jej założeń, przebiegu oraz efektów.
Wypowiedzi w tej dziedzinie są paraliżowane przez imperatyw poprawności politycznej,
zgodnie z którą o decentralizacji nie można dyskutować, ponieważ można by ją podważyć (S.
Golinowska, M. Boni, 2006, str. 49).
Decentralizacja może być istotnym czynnikiem poprawy zarządzania sferą publiczną,
w tym sektora ochrony zdrowia, ale powinny być spełnione określone warunki. R. Putnam w
oparciu o bogate dane empiryczne zebrane w Północnych i Południowych Włoszech
przekonywująco dowodzi, że kontekst społeczny i historia warunkują w sposób istotny
skuteczność działania instytucji (R. Putnam, 1995, str. 285).
Choć wyniki jego analizy nie zniechęcają do podejmowania reform decentralizacyjnych to
jednak przestrzegają przed nadmiernym optymizmem, gdyż Gdzie w grę wchodzi budowanie
instytucji (a nie jedynie pisanie konstytucji), czas należy mierzyć dziesiątkami lat. Tak było w
przypadku niemieckich landów, i tak jest w przypadku włoskich regionów, a przed nimi
komunalnych republik i tak będzie w przypadku ekskomunistycznych państw euroazjatyckich,
nawet jeśli wydarzenia przebiegać będą według najbardziej optymistycznego scenariusza (R.
Putnam, 1995, str. 288). Dobrze byłoby zatem zadać sobie pytanie, które zadał A. Rychard w
komentarzu do książki Putnama, a mianowicie gdzie jest polskie „Południe”, a gdzie
„Północ” we włoskim sensie? Czy w ogóle istnieją w sposób tak wyraźny? (R. Putnam, 1995,
str. 315). Na te pytanie nie musimy w tym miejscu odpowiadać, ale warto pamiętać, że bez
pogłębionej refleksji nad stanem „Polski lokalnej” możemy narazić się na popełnienie błędów
w grze, w której stawką jest funkcjonalność jednego z ważniejszych systemów życia
zbiorowego.
Istnieje dość pokaźna literatura powstała w oparciu o badania empiryczne wskazująca na
to, że przynajmniej dla części lokalnych wspólnot w Polsce możemy używać określenia
zaproponowanego przed laty przez A. Podgóreckiego - „brudne wspólnoty”
8
. Przypomnijmy,
ż
e nadzieje związane z obecnie proponowanymi zmianami w systemie ochrony zdrowia
budowane są na założeniu, że lokalne samorządy będę efektywniej zarządzały majątkiem
8
‘Brudne wspólnoty’ wyłaniają się wówczas, kiedy elementy tradycyjnej kontroli społecznej, oderwane od
etycznych podstaw, są tak przesiąknięte rozmaitymi negatywnymi oddziaływaniami, że tracą swój charakter jako
czynniki tradycyjnej kontroli społecznej i nabierają cech specyficznej, perwersyjnej lojalności. Ta lojalność jest
dodatkowo wzmacniana przez więzi rodzinne, wzajemne drobne przysługi, uczestnictwo w rozmaitych
(drobnych i poważnych) przestępstwach lub we wzajemnych nieformalnych korzyściach, niekoniecznie
legalnych, prywatnych transakcjach z możliwością wzajemnego szantażu w przypadku naruszenia zasad
współpracy; A. Podgórecki: „A sociological Theory of Law” cyt. za W. Misiak: „Dirty Togetherness.
Phenomena of social pathology in borderland areas at Polish-German and Polish-Czech frontiers”, Wyd. UW,
Warszawa 1999, str. 19.
17
służby zdrowia bądź też z roztropnością podejmowały decyzje o pozbyciu się części lub
całości udziałów w szpitalach. Skądinąd jednak wiemy, a dobrze dokumentują to analizy
ekonomistów ze szkoły instytucjonalnej, że efektywność takiego czy innego przedsięwzięcia
nie jest tylko prostą funkcją trafnych decyzji alokacyjnych poszczególnych osób, ale także
sprzyjającego otoczenia instytucjonalnego, w jakim decyzje te są podejmowane. Decyzje
alokacyjne nie mogą być wyznaczane tylko i wyłącznie rachunkiem ekonomicznym gdyż, po
pierwsze, czyste reguły rynkowe w systemie ochrony zdrowia zawodzą, a po drugie,
zapewnienie określonego świadczenia opieki zdrowotnej to wciąż – jakkolwiek by nie
traktować ustawę zasadniczą – obowiązek władzy publicznej. Oznacza to, że władze
samorządowe będę musiały w swoich decyzjach uwzględniać z jednej strony ekonomiczne
aspekty funkcjonowania systemu, a z drugiej strony interesy zdrowotne mieszkańców, które
niekoniecznie muszą być zbieżne z interesami rozmaitych lokalnych czy ponad-lokalnych
grup interesów kierujących się w swoich działaniach np. logiką ‘brudnych wspólnot’.
Menedżerska sprawność właścicieli, wszystko jedno czy będą to reprezentanci władzy
publicznej czy prywatnych spółek, to z całą pewnością warunek konieczny, ale nie
wystarczający aby poprawić jakość świadczonych usług medycznych i ich dostępność w
ramach sektora publicznego. Szczególnie ważna wydaje się być zdolność do zawierania
rozmaitych kompromisów między tymi, którzy będą reprezentować interes prywatny a tymi,
których powinnością jest dbałość o interes wspólny mieszkańców. Wypracowanie
kompromisu będzie funkcją nie tylko zdolności negocjacyjnych stron ale także, a może
przede wszystkim, siły przetargowej partnerów zaangażowanych kapitałowo w prowadzenie
określonej jednostki usług medycznych. Stawia to przed nami pytanie o strukturę powiązań
grup interesów i ich znaczenie dla takiego czy innego lokalnego układu władzy. Na ten temat
nie ma jednak dobrze zewidencjonowanej wiedzy i w zasadzie skazani jesteśmy na
odwoływanie się do lepiej bądź gorzej opisanych studiów przypadku. Nie ma powodu, aby
wątpić w to, że w wielu lokalnych wspólnotach samorządowych władze dbają o dobro
wspólne, w tym zdrowie mieszkańców, z poszanowaniem takich czy innych zasad dialogu i
poszukiwania kompromisu, ale istnieje też ewidencja empiryczna wskazująca na to, że nie
brakuje takich wspólnot, w których – jak to określa A. Zybertowicz – mamy do czynienia z
adialogiczną przestrzenią lokalnej gry o władzę i pieniądze (D. Zalewski red., 2005, str. 90-
95). Wiele wskazuje na to, że proponowane zmiany w systemie ochrony zdrowia to nie tylko
wyzwanie dla władz samorządowych, ale też sprawdzian efektywności i funkcjonalności
rozwiązań, które odwołują się do idei decentralizacji i komunalizacji polityki społecznej.
18
4. Kilka słów podsumowania
Nie wiemy jakie będą konsekwencje proponowanych zmian w systemie ochrony zdrowia,
ale kierunek reform został wskazany w zawetowanej w 2008 r. ustawie o zakładach opieki
zdrowotnej. Wiemy natomiast, że wzmocniona będzie rola samorządów terytorialnych, które
uzyskają prawo do zbywania części bądź całości udziałów zakładów opieki zdrowotnej co
nakazuje zwrócić szczególnie baczną uwagę na splot rozmaitych interesów sfery publicznej i
prywatnej we wspólnotach terytorialnych. Potencjał finansowy, kadrowy, intelektualny etc.,
jakim dysponują wspólnoty jest zróżnicowany, co stanowi przesłankę do postawienia
hipotezy, że jakość i dostępność do publicznej służby zdrowia będzie w dużej mierze funkcją
owego zróżnicowania. Gdyby tak się stało, to należałoby udzielić odpowiedzi na pytanie o
znaczenie idei społecznego solidaryzmu, w oparciu o którą budowane było powojenne
państwo opiekuńcze. Dotychczasowe doświadczenia raczej wskazują na to, że idea
społecznego solidaryzmu odgrywa coraz mniejszą rolę w kształtowaniu instytucji państwa
opiekuńczego, a zmiany w służbie zdrowia, w której dostępność i jakość świadczeń
zdrowotnych w coraz większym stopniu jest funkcją indywidualnej zamożności znakomicie
wpisują się w ten trend.
19
Bibliografia:
1.
Cohen D.: „Kłopoty dobrobytu“ Społeczny Instytut Wydawniczy Znak, Kraków 1998;
2.
Arrow K.: „Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”, American
Economic Review, 1963, nr 53 (3).
3.
Golinowska S., Boni M. (red.): „Nowe dylematy polityki społecznej”, Raporty CASE,
nr 65, Warszawa 2006;
4.
Luhmann N.: „Teoria państwa bezpieczeństwa socjalnego”, PWN, Warszawa 1994;
5.
Misiak W.: „Dirty Togetherness. Phenomena of social pathology in borderland areas
at Polish-German and Polish-Czech frontiers”, Wyd. UW, Warszawa 1999,
6.
Sowada Ch.: „Wyrównywanie finansowe między kasami chorych”, w: Polityka
Społeczna, nr 10, Warszawa 2001 r.
7.
Spławski M., Zybertowicz A.: „Dialog społeczny jako ciało obce w tkance polskiego
ż
ycia społecznego. Analiza wstępna”, w, D. Zalewski (red.): „Dialog społeczny na
poziomie regionalnym. Ocena szans rozwoju”, IPiSS, Warszawa 2005;
8.
Tymowska K., Malin V., Alaszewski E.: „System umów w opiece zdrowotnej w
Anglii i w Polsce”, Centrum Edukacji i Rozwoju Biznesu „Olympus”, Warszawa
1996;
9.
Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o zakładach opieki zdrowotnej (nieuchwalona po
wecie Prezydenta RP);
Adresy internetowe:
1. Diagnoza społeczna, Raport z 2000 r., 2005 r. i 2009 r.;
http://www.diagnoza.com/
2.
https://OECD/stats.oecd.org/BrandedView.aspx?oecd_bv_id=health-data-en&doi=health-data-en
3.
http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/PUBL_zos_podst_dane_z_zakr_ochr_zdr_w_2009.pdf
4.
http://www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=b325212551&ms=252&ml=pl&mi=255&mx=6&ma=201