URAZY

CZASZKO-MÓZGOWE

•

Patofizjologia

Uszkodzenia mózgu

•

Pierwotne – powstające w wyniku bezpośredniego urazu mechanicznego

•

Wtórne – jako wynik zaburzeń metabolicznych (niedotlenienia, niedokrwienia,
wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego)

Anatomia

•

Rodzaje urazów

1.

Powierzchowne urazy głowy z uszkodzeniem / bez
uszkodzenia powłok

(należy zawsze sprawdzić czy nie ma ciał obcych w ranie, czy kość pod raną
nie jest uszkodzona)

2.

Złamania kości czaszki

(nie musi towarzyszyć uszkodzenie mózgu, u dzieci do 2 roku życia mogą
powstawać tzw. złamania rosnące)

3.

Złamania podstawy czaszki

(najczęściej w obrębie skalistej części kości skroniowej, objawy: krwawienie
lub wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z ucha lub nosa, krwiak jamy
bębenkowej, krwiaki okularowe, wybroczyny w okolicy wyrostka
sutkowatego – objaw Battle’a)

4.

Krwiak nadtwradówkowy

(najczęściej jako wynik złamania kości czaszki z uszkodzeniem tętnicy
oponowej. Objawy: ból głowy, wymioty, zaburzenia świadomości. W
przebiegu chorobowym może dojść do wklinowania pod namiot móżdżku)

5.

Ostre krwiaki podtwardówkowe

(najczęściej u małych dzieci w zespole dziecka maltretowanego. Krwiak
podtwardówkowy tworzy się zwykle w wyniku krwawienia z uszkodzonych
żył mózgu, narasta wolniej niż nadtwardówkowy. Objawy: rozdrażnienie,
wymioty, patologiczna senność)

6.

Stłuczenie mózgu

(rozerwanie i krwiak tkanki mózgowej. Objawy: zburzenia świadomości,
ogniskowe objawy neurologiczne, drgawki)

7.

Drążące urazy mózgu

8.

Wstrząśnienie mózgu

(chwilowa utrata świadomości i reakcji na bodźce, występująca w wyniku
urazu głowy. Objawy: utrata przytomności, wymioty, bóle i zawroty głowy –
objawy mają charakter przemijający)

9.

Uogólniony obrzęk mózgu

(u dzieci trzy razy częściej niż u dorosłych, najczęściej w wyniku urazu
strzygącego)

•

Zespół wklinowania

1.

70% zawartości czaszki stanowi mózg

2.

20% stanowi płyn mózgowo-rdzeniowy

3.

10% stanowi krew

1.

Guz luk krwiak mózgu

(ucisk na tkankę mózgową i upośledzenie ukrwienia)

2.

Cytotoksyczny obrzęk mózgu

(nagromadzenie się płynu w uszkodzonych komórkach mózgowych i
glejowych)

3.

Śródmiąższowy obrzęk mózgu

(zmniejszone wchłanianie płynu mózgowo-rdzeniowego)

4.

Naczyniopochodny obrzęk mózgu

(uszkodzenie bariery komórkowej śródbłonka)

5.

Zwiększenie objętości płynu mózgowo-rdzeniowego

6.

Przekrwienie mózgu

(nagromadzenie się płynu w uszkodzonych komórkach mózgowych i
glejowych)

1.

Wklinowanie pod sierp mózgu – przemieszczenie jednej z
półkul mózgu pod sierpem na stronę przeciwną

2.

Wklinowanie pod namiot móżdżku – wklinowanie części
płata skroniowego (hak hipokampa) pomiędzy konar
mózgu a namiot móżdżku

3.

Wklinowanie migdałów móżdżku do otworu wielkiego

•

Ocena pacjenta

1.

Szczegółowy wywiad

2.

A – zwrócić uwagę na uszkodzenia twarzoczaszki

3.

B – hipowentylacja może powodować wzrost ciśnienia
śródczaszkowego

4.

C – opanować wszystkie krwotoki zagrażające życiu,
utrzymać ciśnienie skurczowe na poziomie
zapewniającym prawidłowy dopływ krwi do mózgu

5.

D – poza oceną świadomości ocenić źrenice i ewentualne
zmiany o charakterze porażennym

6.

Częste powtarzanie oceny stanu pacjenta – może
dochodzić do nagłego pogorszenia w wyniku wzrostu
ciśnienia śródczaszkowego.

•

Badania diagnostyczne

1.

Morfologia

2.

Ocena diurezy

3.

TK głowy

4.

Ewentualnie RTG czaszki

STRATEGIA DIAGNOSTYKI ADIOLOGICZNEJ PACJENTÓW Z
URAZAMI GŁOWY

•

GRUPA NISKIEGO RYZYKA

•

W badaniu klinicznym: brak zmian patologicznych, ból głowy, zawroty głowy,

krwiak podskórny, rana skóry owłosionej głowy, stłuczenie lub otarcie

naskórka, brak cech świadczących o zaliczeniu do grupy umiarkowanego lub

wysokiego ryzyka.

•

Zalecana diagnostyka: tylko obserwacja; przy wypisie należy wydać pacjentowi

ulotkę informacyjną o urazach głowy (zawierającą listę objawów krwiaka

podtwardówkowego, na które należy zwrócić uwagę) i upewnić się, że pacjent

będzie pod opieką i obserwacją innej osoby.

•

GRUPA UMIARKOWANEGO RYZYKA

•

W badaniu klinicznym: w wywiadzie zaburzenia świadomości w chwili urazy
lub po urazie, w wywiadzie ból głowy o narastającym nasileniu pacjent pod
wpływem alkoholu lub narkotyków, wywiad na temat okoliczności urazu
niepełny lub nieadekwatny do obrazu klinicznego, wiek poniżej 2 lat ( z
wyjątkiem drobnych urazów), drgawki pourazowe, wymioty, niepamięć
pourazowa, uraz wielonarządowy, poważny uraz twarzoczaszki, objawy
złamania podstawy czaszki, podejrzenie urazu drążącego czaszki lub złamania z
wgnieceniem, podejrzenie maltretowania dziecka.

•

Zalecana diagnostyka: przedłużona wnikliwa obserwacja ( pod kątem
wystąpienia objawów decydujących o zaliczeniu do grupy wysokiego ryzyka),
rozważenie badania TK głowy i konsultacji neurologicznej, komplet zdjęć RTG
czaszki może niekiedy być przydatny, jeśli wykaże zmiany (rzadko), ale brak
zmian w RTG nie wyklucza obrażeń wewnątrzczaszkowych.

•

GRUPA WYSOKIEGO RYZYKA

•

W badaniu klinicznym: upośledzenie świadomości, bez wyraźnego związku z

alkoholem, narkotykami lub innymi przyczynami niezależnymi od urazu (np.

Zaburzeniami metabolicznymi lub padaczką), neurologiczne objawy

ogniskowe, pogarszanie się stanu świadomości, drżący uraz czaszki lub

wyczuwalne palpacyjnie wgniecenie.

•

Zalecana diagnostyka: wskazane są pilne badane TK i konsultacja

neurologiczna.

•

Leczenie

(

niedopuszczenie do wtórnych uszkodzeń mózgu)

1.

Tlenoterapia

2.

Płynoterapia – nie przewadzniać

3.

Leki przeciwdrgawkowe – fenytoina 15 mg/kg w przepływie 1
mg/kg/min

4.

Monitorowanie

5.

Konsultacja neurochirurgiczna i ewentualny zabieg