ZAŚWIADCZENIE O ODBYTEJ PRAKTYCE 

Zaświadcza się, że Pan(i) ......................................................................................... ur. ....................................................

 

w ........................................................................................   odbył(a)  wymaganą  praktykę  zg.  z  rozporządzeniem  

Ministra  Łączności  RP  w  sprawie  świadectw  operatora  urządzeń  radiowych (Dz.U. Nr 57/01 poz. 599 § 13 ust.3) 
pod  moim  nadzorem  w  okresie  (od - do) ........................................................................................................................ 
na  statku .................................................................. w  zakresie  obsługi  i  testowania  n/w  urządzeń  systemu  GMDSS 

..............................................................................................................................................................................................

 

.............................................................................................................................................................................................. 

.............................................................................................................................................................................................. 

.............................................................................................................................................................................................. 

Nazwisko i imię osoby nadzorującej praktykę: ......................................................................................... / .............................. 

Obywatelstwo ........................................................ Posiadane świadectwo ........................................................................ 

............................................................................................................... wydane przez ....................................................... 

Potwierdzenie danych jak wyżej przez kapitana statku: ..................................................................................................... 

          ................................................................ 
Oświadczenie jest ważne łącznie z wyciągiem pływania - załącznik 

 

N a z w a   s t a t k u

 

URTiP 

WMU 4/1 

p o d p i s   k a p i t a n a

n a z w i s k o

 

k r a j

ś w i a d e c t w a

 

n a z w a

 

p o d p i s

W y m i e n i ć   n a z w y   t y p ó w   o b s ł u g i w a n y c h   u r z ą d z e ń   s y s t e m u   G M D S S  

Miejsce urodzenia

Data urodzenia

Nazwisko i imię praktykanta

 

ZAŚWIADCZENIE O ODBYTEJ PRAKTYCE 

Zaświadcza się, że Pan(i) ......................................................................................... ur. ....................................................

 

w ........................................................................................   odbył(a)  wymaganą  praktykę  zg.  z  rozporządzeniem  

Ministra  Łączności  RP  w  sprawie  świadectw  operatora  urządzeń  radiowych (Dz.U. Nr 57/01 poz. 599 § 13 ust.3) 
pod  moim  nadzorem  w  okresie  (od - do) ........................................................................................................................ 
na  statku .................................................................. w  zakresie  obsługi  i  testowania  n/w  urządzeń  systemu  GMDSS 

..............................................................................................................................................................................................

 

.............................................................................................................................................................................................. 

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Nazwisko i imię osoby nadzorującej praktykę: ......................................................................................... / .............................. 

Obywatelstwo ........................................................ Posiadane świadectwo ........................................................................ 

............................................................................................................... wydane przez ....................................................... 

Potwierdzenie danych jak wyżej przez kapitana statku: ...................................................................................................... 

          ................................................................ 
Oświadczenie jest ważne łącznie z wyciągiem pływania - załącznik 

N a z w a   s t a t k u  

URTiP 

WMU 4/1

p o d p i s   k a p i t a n a

n a z w i s k o

 

k r a j

ś w i a d e c t w a

 

n a z w a

 

p o d p i s

W y m i e n i ć   n a z w y   t y p ó w   o b s ł u g i w a n y c h   u r z ą d z e ń   s y s t e m u   G M D S S  

Miejsce urodzenia 

Data urodzenia 

 Nazwisko i imię praktykanta