ZAŚWIADCZENIE O ODBYTEJ PRAKTYCE

Zaświadcza się, że Pan(i) ......................................................................................... ur. ....................................................

w ........................................................................................ odbył(a) wymaganą praktykę zg. z rozporządzeniem

Ministra Łączności RP w sprawie świadectw operatora urządzeń radiowych (Dz.U. Nr 57/01 poz. 599 § 13 ust.3)
pod moim nadzorem w okresie (od - do) ........................................................................................................................
na statku .................................................................. w zakresie obsługi i testowania n/w urządzeń systemu GMDSS

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Nazwisko i imię osoby nadzorującej praktykę: ......................................................................................... / ..............................

Obywatelstwo ........................................................ Posiadane świadectwo ........................................................................

............................................................................................................... wydane przez .......................................................

Potwierdzenie danych jak wyżej przez kapitana statku: .....................................................................................................

................................................................
Oświadczenie jest ważne łącznie z wyciągiem pływania - załącznik

N a z w a s t a t k u

URTiP

WMU 4/1

p o d p i s k a p i t a n a

n a z w i s k o

k r a j

ś w i a d e c t w a

n a z w a

p o d p i s

W y m i e n i ć n a z w y t y p ó w o b s ł u g i w a n y c h u r z ą d z e ń s y s t e m u G M D S S

Miejsce urodzenia

Data urodzenia

Nazwisko i imię praktykanta

ZAŚWIADCZENIE O ODBYTEJ PRAKTYCE

Zaświadcza się, że Pan(i) ......................................................................................... ur. ....................................................

w ........................................................................................ odbył(a) wymaganą praktykę zg. z rozporządzeniem

Ministra Łączności RP w sprawie świadectw operatora urządzeń radiowych (Dz.U. Nr 57/01 poz. 599 § 13 ust.3)
pod moim nadzorem w okresie (od - do) ........................................................................................................................
na statku .................................................................. w zakresie obsługi i testowania n/w urządzeń systemu GMDSS

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Nazwisko i imię osoby nadzorującej praktykę: ......................................................................................... / ..............................

Obywatelstwo ........................................................ Posiadane świadectwo ........................................................................

............................................................................................................... wydane przez .......................................................

Potwierdzenie danych jak wyżej przez kapitana statku: ......................................................................................................

................................................................
Oświadczenie jest ważne łącznie z wyciągiem pływania - załącznik

N a z w a s t a t k u

URTiP

WMU 4/1

p o d p i s k a p i t a n a

n a z w i s k o

k r a j

ś w i a d e c t w a

n a z w a

p o d p i s

W y m i e n i ć n a z w y t y p ó w o b s ł u g i w a n y c h u r z ą d z e ń s y s t e m u G M D S S

Miejsce urodzenia

Data urodzenia

Nazwisko i imię praktykanta