

Wewnątrznaczyniowe zakażenie

mogące

obejmować

struktury serca

(zastawki,

wsierdzie ścienne), duże naczynia

klatki

piersiowej (drożny przewód tętniczy,

zwężona cieśń

aorty, przetoki tętniczo-

żylne) lub obcy materiał

umieszczony w

jamach serca

(protezy zastawkowe,

elektrody wewnątrzsercowe, operacyjnie

wytworzone połączenia naczyniowe)



Charakterystyczną

zmianą

chorobową

jest

wegetacja

– różnej wielkości twór złożony z

płytek krwi,włóknika

i erytrocytów, wśród których

znajdują

się

kolonie bakterii i komórki zapalne



W miejscu nieprawidłowego przepływu krwi

dochodzi do uszkodzeń śródbłonka/nabłonka co

sprzyja tworzeniu jałowych wegetacji

(niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia)



Gdy do jałowych wegetacji dotrą

i zagnieżdżą

się

bakterie pojawia się

IZW



W krajach rozwiniętych IZW występuje z

częstością

1,7 –

6,2/ 100 tys.

mieszkańców



Częstość

zachorowań

wzrasta po 50 r.ż.

do 14/100 tys. mieszkańców i osiąga

szczyt między 70 a 80 r.ż.



IZW występuje częściej u mężczyzn niż

u

kobiet (2:1)



Na zastawce naturalnej lewego serca



Na zastawce sztucznej lewego serca

(wczesne -

<1 roku od operacji,

późne -

>1 roku od operacji)



IZW dotyczące prawego serca



IZW związane z obecnością

urządzeń

wewnątrz jam serca (elektrody, okludery)



Wypadanie płatka zastawki mitralnej

– wiodąca

przyczyna IZW na zastawce naturalnej u dorosłych

(względne ryzyko wynosi 3,5 –

8,2%)



Wada serca poreumatyczna

–

7 -18% przypadków

IZW (u kobiet częściej zastawka mitralna, u mężczyzn

zastawka aortalna)



Wada serca wrodzona

–

u 10 –

20% młodych

dorosłych i u 9% osób starszych (przetrwały przewód

tętniczy Bottala, VSD, dwupłatkowa zastawka

aortalna, koarktacja

aorty)



U 25 –

47% chorych nie identyfikuje się

żadnych

czynników predysponujących



Za większość

przypadków IZW odpowiedzialne

są:

-

paciorkowce -50-70% IZW na zastawce

naturalnej

-

gronkowce -25% IZW na zastawce naturalnej

-

enterokoki

-10% IZW na zastawce naturalnej

i pałeczki G(-) [w tym HACEK]



IZW mogą

wywołać

też

inne bakterie, grzyby,

riketsje, mykobakterie, mykoplazmy, chlamydie

1.

Gorączka i dodatnie posiewy krwi

2. Cechy aktywnego procesu zapalnego stwierdzane

w czasie operacji kardiochirurgicznej

3. Pacjent w czasie antybiotykoterapii

4. Histopatologiczne dowody na aktywność

procesu

Nawrót

–

ponowny epizod IZW, ten sam drobnoustrój,

< 6 miesięcy od poprzedniego

Reinfekcja

–

inny drobnoustrój

-

ten sam drobnoustrój, >6 miesięcy od

poprzedniego zachorowania



IZW jest procesem zapalnym proliferacyjno

–

destrukcyjnym prowadzącym do uszkodzenia

zastawek, którego konsekwencją

jest

ostra

niedomykalność

zastawki (przedziurawienie

płatka, pęknięcie nici ścięgnistej, pęknięcie

mięśnia brodawkowatego), ropnie, przetoki

wewnątrzsercowe



Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-

komorowego

(penetracja w głąb mięśnia

sercowego)



W przypadku protezy zastawkowej –

przecieki

okołozastawkowe, ropnie, ropne zapalenie

osierdzia



Osoby ze wszczepioną

sztuczną

zastawką*



Osoby z wrodzoną

siniczą

wadą

serca, lub po korekcji

takiej wady, ale z resztkowym przeciekiem*



Przebyte IZW*



Nabyte zastawkowe wady serca



Wypadanie płatka zastawki mitralnej z jej

niedomykalnością



Niesinicze

wady serca (z wyjątkiem ASD typu II, a

włączając dwupłatkową

zastawkę

aortalną)



Kardiomiopatia

przerostowa



Wykonane chirurgicznie połączenia naczyniowe w

krążeniu dużym i małym* (hemodializy)



Pacjenci po korekcji wad wrodzonych z użyciem

sztucznych materiałów do 6 miesięcy od zabiegu



Zabiegi stomatologiczne z możliwością

uszkodzenia dziąseł

i

śluzówek



Tonsilektomia, adenoidektomia



Bronchoskopia (bronchoskop sztywny)



Rozszerzanie przełyku, skleroterapia



Instrumentacja w obrębie zatkanych przewodów żółciowych



Cystoskopia podczas infekcji układu moczowego



Biopsja w obrębie układu moczowego (prostata)



Przezcewkowa

resekcja prostaty



Instrumentacja cewki moczowej



Litotrypsja



Zabiegi ginekologiczne w trakcie infekcji układu moczowego



Zabiegi chirurgiczne w obrębie dolnego odcinka przewodu

pokarmowego

Zabiegi stomatologiczne, w których

dokonuje się

manipulacji przy

wierzchołkach zębów, w których

dochodzi do perforacji śluzówki jamy

ustnej lub do uszkodzeń

dziąseł

Zabiegi w obrębie jamy ustnej,

przełyku i

dróg oddechowych



Amoksycyllina

2,0g p.o. 30-60 min. przed.

zabiegiem



Klindamycyna

600mg albo

klarytromycyna

500mg 30-60 min. przed

zabiegiem (uczuleni na penicyliny)



Amoksycylina

lub ampicylina 2,0g i.v. ½

-

1 godz. przed zabiegiem



Nowe uszkodzenie zastawki (nowy szmer nad sercem)



Zatory o nieznanym pochodzeniu (zawały mózgu, nerek)



Krwiomocz, kłebuszkowe

zapalenie nerek



Gorączka +:

-

wszczepiony sztuczny materiał

w obrębie serca

-

obecność

innych czynników ryzyka IZW

-

pierwsza manifestacja niewydolności serca

-

zmiany skórne (guzki Oslera, plamy Janewaya) albo oczne

(plamki Rotha)

-

obwodowe ropnie o nieznanym podłożu (nerka, śledziona,

kręgosłup)

-

wieloogniskowe szybko zmieniające się

nacieki płucne

-

predyspozycje lub niedawna diagnostyka czy zabiegi

lecznicze, których wynikiem jest bakteriemia



Gorączka –

80 –

90%



Dreszcze –

40 –

75%



Pocenie się

–

25%



Brak łaknienia –

25-55%



Utrata masy ciała –

25 –

35%



Złe samopoczucie –

25 –

40%



Bóle głowy, mięśni, stawów, pleców



Dezorientacja



Szmer nad sercem –

80 –

90%



Zatory obwodowe – 10 – 40% (tętnice mózgu,

zatoka Valsalvy, t. krezkowa górna, t. śledzionowa,

tt. wieńcowe, t. płucna, vasa

vasorum)



Udary mózgu –

15 –

20%



Powiększenie śledziony –

15 –

50%



Guzki Oslera

–

7 –

10%



Plamy Janewaya

–

6 –

10%



Wybroczyny drzazgowe

–

5 –

15%



Plamki Rotha

–

4 –

10%



Pałeczki dobosza –

7 –

10%



Kaszel



Bóle w klatce piersiowej



Duszność



Krwioplucie



Zawały płuca, ropnie płuc, odma

opłucnowa



Sporadycznie rozległe uszkodzenia płuc

prowadzące do niewydolności

oddechowej



60 –

75% IZW u narkomanów

Markery stanu zapalnego:



OB,  CRP,  Leukocytów,  γ

globulin

niedokrwistość, krwinkomocz

Posiewy krwi

podstawa rozpoznania

ECHO –

serca



Posiew krwi żylnej:

-

co najmniej 3x

- w odstępie co najmniej 1 godz.

- za każdym razem z innego miejsca wkłucia

-

5 –

10ml krwi do probówek z podłożem płynnym

(bakterie tlenowe) i półpłynnym (bakterie

beztlenowe)

- jeżeli możliwe, przed rozpoczęciem

antybiotykoterapii

- jeżeli wcześniej była antybiotykoterapia to posiew

co najmniej 3 dni po jej przerwaniu

Prawdopodobieństwo uzyskania (+) posiewu zależy

od jakości pobrania krwi i wcześniejszej

antybiotykoterapii

(w Polsce 40 –

50% posiewów krwi jest ujemnych)



Posiewy wyciętych zastawek



Posiewy materiału obcego usuniętego z

serca (elektrody)



PCR (polymerase

chain

reaction) –

identyfikacja DNA drobnoustroju

odpowiedzialnego za IZW z materiału

usuniętego



Badania serologiczne (Brucella,

Histoplazma

capsulata,Chlamydia, Coxiella

burneti)



ECHO-kardiografia

1.

Przezklatkowa

(TTE) –

uwidacznia

wegetacje u około 50% chorych (45-

75%)

2.

Przezprzełykowa

(TEE) –

uwidacznia

wegetacje na zastawce naturalnej u

90-94% chorych i na zastawce sztucznej

u 90-100% chorych



Główne kryteria ECHO w IZW:



Ruchomy echodensyjny

twór przytwierdzony do

zastawki (po stronie komorowej zastawki aortalnej i

po stronie przedsionkowej zastawki mitralnej) lub

do wsierdzia ściennego lub do sztucznego

materiału w sercu



Ropnie, przetoki wewnątrzsercowe



Świeże rozejście się

protezy zastawkowej

(zakażenie protezy zastawkowej rozpoczyna się

w

okolicy pierścienia zastawki)



Ostra niedomykalność

zastawki



Kryteria duże:

(1) Posiewy krwi:

* 2 (+) posiewy krwi typowych bakterii

* co najmniej 2(+) posiewy nietypowych

bakterii z krwi pobranej w odstępie 12 godz.

* 3 lub ≥4(+) oddzielne posiewy krwi pobranej w odstepi

>1 godz.

* 1(+) posiew krwi Coxiella

burnetii

lub miano p/ciał

IgG>

1:800

(2) ECHO:

*obecność

wegetacji, ropnia, rozejście się

szwów sztucznej

zastawki

* nowa niedomykalność

zastawki



Kryteria małe:

*predyspozycja
*gorączka >38
*zatory obwodowe, wybroczyny

dospojówkowe, krwawienia

wewnątrzczaszkowe

*objawy immunologiczne –

KZN, guzki Oslera,

plamki Rotha

* dowody mikrobiologiczne –

(+) posiew krwi

nie spełniający kryteriów dużych



Rozpoznanie pewne

2 kryteria duże
lub
1 kryterium duże + 3 małe
lub
5 kryteriów małych



Rozpoznanie

możliwe

1 kryterium duże + 1 małe

lub

3 kryteria małe



Antybiotykoterapia –

zasady ogólne:



W zależności od wyniku posiewu krwi



Antybiotyk podawany dożylnie



Trwająca 4 –

6 tygodni (przy zakażeniu

sztucznej zastawki 6 –

8 tygodni)



Gdy posiew ujemny lub stan chorego nie

pozwala na zwłokę

–

antybiotykoterapia

empiryczna

Zastawka naturalna:

wankomycyna

15mg/kg i.v. co 12 godz. przez 4 –

6

tygodni + gentamycyna

1mg/kg i.v. co 8 godz. przez 2

tygodnie

Zastawka sztuczna:

wankomycyna

15mg/kg i.v. co 12 godz. przez 4 –

6

tygodni

+ rifampicyna

300-450mg p.o. co 8 godz. przez 4-6

tygodni

+ gentamycyna

1mg/kg i.v. co 8 godz. przez 2 tygodnie

1.

Niewydolność

serca

A.

Tryb niezwłoczny (w ciągu 24 godz.)

* ciężka ostra niedomykalność

zastawki mitralnej lub

aortalnej lub zablokowanie zastawki przez wegetację

* obecność

przetoki okołozastawkowej

lub

doosierdziowej, która staje się

przyczyną

opornego na

leczenie obrzęku płuc lub wstrząsu

B. Tryb pilny ( w ciągu kilku dni)

* ciężka ostra niedomykalność

zastawki mitralnej lub

aortalnej lub blokowanie zastawki przez wegetację

i

utrzymująca się

niewydolność

serca albo ECHO-

kardiograficzne cechy złej tolerancji niewyd.serca

(

nadciśnienie płucne, wczesne zamykanie się

zastawki

mitralnej)

2. Źle lecząca się

infekcja

:

A.

Pilne:

* ropień, przetoka, duże wegetacje
* utrzymująca się

gorączka i (+) posiew

krwi >7-10 dni od początku leczenia

* zakażenie grzybami lub bakteriami

opornymi

3. Jako prewencja zatorów obwodowych

A.

Pilne

* niedomykalność

mitralna lub aortalna z

wegetacjami >10mm i z co najmniej 1 epizodem

zatorowym

* niedomykalność

mitralna lub aortalna z

wegetacjami >10mm i innymi predyktorami

powikłań

(niewydolność

serca, ropień, utrzymująca

się

gorączka)

* izolowane, bardzo duże wegetacje >15mm



Umieralność

10 –

50% i to pomimo

celowanej

antybiotykoterapii !!!



Mniejsze wskazania do profilaktyki,

rozszerzenie prewencji (właściwa higiena

jamy ustnej)



Poszerzenie roli badania ECHO-

kardiograficznego



Wcześniejsze interwencje chirurgiczne