

 

Wewnątrznaczyniowe zakażenie

 

mogące 

obejmować

 

struktury serca

 

(zastawki, 

wsierdzie ścienne), duże naczynia

 

klatki 

piersiowej (drożny przewód tętniczy, 

zwężona cieśń

 

aorty, przetoki tętniczo-

 

żylne) lub obcy materiał

 

umieszczony w 

jamach serca

 

(protezy zastawkowe, 

elektrody wewnątrzsercowe, operacyjnie 

wytworzone połączenia naczyniowe)



 

Charakterystyczną

 

zmianą

 

chorobową

 

jest 

wegetacja 

– różnej wielkości twór złożony z 

płytek krwi,włóknika

 

i erytrocytów, wśród których 

znajdują

 

się

 

kolonie bakterii i komórki zapalne



 

W miejscu nieprawidłowego przepływu krwi 

dochodzi do uszkodzeń śródbłonka/nabłonka co 

sprzyja tworzeniu jałowych wegetacji 

(niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia)



 

Gdy do jałowych wegetacji dotrą

 

i zagnieżdżą

 

się

 

bakterie pojawia się

 

IZW   



 

W krajach rozwiniętych IZW występuje z 

częstością

 

1,7 –

 

6,2/ 100 tys. 

mieszkańców 



 

Częstość

 

zachorowań

 

wzrasta po 50 r.ż. 

do 14/100 tys. mieszkańców i osiąga 

szczyt między 70 a 80 r.ż. 



 

IZW występuje częściej u mężczyzn niż

 

u 

kobiet (2:1)



 

Na zastawce naturalnej lewego serca



 

Na zastawce sztucznej lewego serca 

(wczesne -

 

<1 roku od operacji,               

późne -

 

>1 roku od operacji)



 

IZW dotyczące prawego serca



 

IZW związane z obecnością

 

urządzeń

 

wewnątrz jam serca (elektrody, okludery) 



 

Wypadanie płatka zastawki mitralnej 

– wiodąca 

przyczyna IZW na zastawce naturalnej u dorosłych 

(względne ryzyko wynosi 3,5 –

 

8,2%)



 

Wada serca poreumatyczna 

–

 

7 -18% przypadków 

IZW (u kobiet częściej zastawka mitralna, u mężczyzn 

zastawka aortalna)



 

Wada serca wrodzona

 

–

 

u 10 –

 

20% młodych 

dorosłych i u 9% osób starszych (przetrwały przewód 

tętniczy Bottala, VSD, dwupłatkowa zastawka 

aortalna, koarktacja

 

aorty)



 

U 25 –

 

47% chorych nie identyfikuje się

 

żadnych 

czynników predysponujących  



 

Za większość

 

przypadków IZW odpowiedzialne 

są:

-

 

paciorkowce -50-70% IZW na zastawce 

naturalnej

-

 

gronkowce -25% IZW na zastawce naturalnej

-

 

enterokoki

 

-10% IZW na zastawce naturalnej

i pałeczki G(-) [w tym HACEK]



 

IZW mogą

 

wywołać

 

też

 

inne bakterie, grzyby, 

riketsje, mykobakterie, mykoplazmy, chlamydie

1. 

Gorączka i dodatnie posiewy krwi

2. Cechy aktywnego procesu zapalnego stwierdzane 

w czasie operacji kardiochirurgicznej

3. Pacjent w czasie antybiotykoterapii

4. Histopatologiczne dowody na aktywność

 

procesu

Nawrót 

–

 

ponowny epizod IZW, ten sam drobnoustrój, 

< 6 miesięcy od poprzedniego

Reinfekcja

 

–

 

inny drobnoustrój

-

 

ten sam drobnoustrój, >6 miesięcy od          

poprzedniego zachorowania



IZW jest procesem zapalnym proliferacyjno

 

–

 

destrukcyjnym prowadzącym do uszkodzenia 

zastawek, którego konsekwencją

 

jest 

ostra 

niedomykalność

 

zastawki (przedziurawienie 

płatka, pęknięcie nici ścięgnistej, pęknięcie 

mięśnia brodawkowatego), ropnie, przetoki 

wewnątrzsercowe



 

Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-

 

komorowego 

(penetracja w głąb mięśnia 

sercowego)



 

W przypadku protezy zastawkowej –

 

przecieki 

okołozastawkowe, ropnie, ropne zapalenie 

osierdzia 



 

Osoby ze wszczepioną

 

sztuczną

 

zastawką*



 

Osoby z wrodzoną

 

siniczą

 

wadą

 

serca, lub po korekcji 

takiej wady, ale z resztkowym przeciekiem*



 

Przebyte IZW*



 

Nabyte zastawkowe wady serca 



 

Wypadanie płatka zastawki mitralnej z jej 

niedomykalnością



 

Niesinicze

 

wady serca (z wyjątkiem ASD typu II, a 

włączając dwupłatkową

 

zastawkę

 

aortalną)



 

Kardiomiopatia

 

przerostowa



 

Wykonane chirurgicznie połączenia naczyniowe w 

krążeniu dużym i małym* (hemodializy)



 

Pacjenci po korekcji wad wrodzonych z użyciem 

sztucznych materiałów do 6 miesięcy od zabiegu 



 

Zabiegi stomatologiczne z możliwością

 

uszkodzenia dziąseł

 

i 

śluzówek



 

Tonsilektomia, adenoidektomia



 

Bronchoskopia (bronchoskop sztywny)



 

Rozszerzanie przełyku, skleroterapia



 

Instrumentacja w obrębie zatkanych przewodów żółciowych



 

Cystoskopia podczas infekcji układu moczowego



 

Biopsja w obrębie układu moczowego (prostata)



 

Przezcewkowa

 

resekcja prostaty



 

Instrumentacja cewki moczowej



 

Litotrypsja



 

Zabiegi ginekologiczne w trakcie infekcji układu moczowego



 

Zabiegi chirurgiczne w obrębie dolnego odcinka przewodu 

pokarmowego  

Zabiegi stomatologiczne, w których 

dokonuje się

 

manipulacji przy 

wierzchołkach zębów, w których 

dochodzi do perforacji śluzówki jamy 

ustnej lub do uszkodzeń

 

dziąseł

Zabiegi w obrębie jamy ustnej,

 

przełyku i 

dróg oddechowych



 

Amoksycyllina

 

2,0g p.o. 30-60 min. przed. 

zabiegiem



 

Klindamycyna

 

600mg albo 

klarytromycyna

 

500mg 30-60 min. przed 

zabiegiem (uczuleni na penicyliny)



 

Amoksycylina

 

lub ampicylina 2,0g i.v. ½

 

-

 

1 godz. przed zabiegiem 



 

Nowe uszkodzenie zastawki (nowy szmer nad sercem)



 

Zatory o nieznanym pochodzeniu (zawały mózgu, nerek)



 

Krwiomocz, kłebuszkowe

 

zapalenie nerek



 

Gorączka +:

-

 

wszczepiony sztuczny materiał

 

w obrębie serca

-

 

obecność

 

innych czynników ryzyka IZW

-

 

pierwsza manifestacja niewydolności serca

-

 

zmiany skórne (guzki Oslera, plamy Janewaya) albo oczne 

(plamki Rotha)

-

 

obwodowe ropnie o nieznanym podłożu (nerka, śledziona, 

kręgosłup)

-

 

wieloogniskowe szybko zmieniające się

 

nacieki płucne

-

 

predyspozycje lub niedawna diagnostyka czy zabiegi 

lecznicze, których wynikiem jest bakteriemia



 

Gorączka –

 

80 –

 

90%



 

Dreszcze –

 

40 –

 

75%



 

Pocenie się

 

–

 

25%



 

Brak łaknienia –

 

25-55%



 

Utrata masy ciała –

 

25 –

 

35%



 

Złe samopoczucie –

 

25 –

 

40%



 

Bóle głowy, mięśni, stawów, pleców



 

Dezorientacja



 

Szmer nad sercem –

 

80 –

 

90%



 

Zatory  obwodowe  – 10  – 40%    (tętnice mózgu, 

zatoka Valsalvy, t. krezkowa górna, t. śledzionowa, 

tt. wieńcowe, t. płucna, vasa

 

vasorum)



 

Udary mózgu –

 

15 –

 

20%



 

Powiększenie śledziony –

 

15 –

 

50%



 

Guzki Oslera

 

–

 

7 –

 

10%



 

Plamy Janewaya

 

–

 

6 –

 

10%



 

Wybroczyny drzazgowe

 

–

 

5 –

 

15%



 

Plamki Rotha

 

–

 

4 –

 

10%



 

Pałeczki dobosza –

 

7 –

 

10%



 

Kaszel



 

Bóle w klatce piersiowej



 

Duszność



 

Krwioplucie



 

Zawały płuca, ropnie płuc, odma 

opłucnowa



 

Sporadycznie rozległe uszkodzenia płuc 

prowadzące do niewydolności 

oddechowej



 

60 –

 

75% IZW u narkomanów

Markery stanu zapalnego:



OB,  CRP,  Leukocytów,  γ

 

globulin

niedokrwistość, krwinkomocz

Posiewy krwi

podstawa rozpoznania

ECHO –

 

serca



 

Posiew krwi żylnej: 

-

 

co najmniej 3x

- w  odstępie co najmniej 1 godz.

- za  każdym razem z innego miejsca wkłucia

-

 

5 –

 

10ml krwi do probówek z podłożem płynnym 

(bakterie tlenowe) i półpłynnym (bakterie 

beztlenowe)

- jeżeli możliwe, przed rozpoczęciem 

antybiotykoterapii

- jeżeli wcześniej była antybiotykoterapia to posiew 

co najmniej 3 dni po jej przerwaniu

Prawdopodobieństwo uzyskania (+) posiewu zależy 

od jakości pobrania krwi i wcześniejszej 

antybiotykoterapii

(w Polsce 40 –

 

50% posiewów krwi jest ujemnych) 



 

Posiewy wyciętych zastawek



 

Posiewy materiału obcego usuniętego z 

serca (elektrody)



 

PCR (polymerase

 

chain

 

reaction) –

 

identyfikacja DNA drobnoustroju 

odpowiedzialnego za IZW z materiału 

usuniętego



 

Badania serologiczne (Brucella, 

Histoplazma

 

capsulata,Chlamydia, Coxiella

 

burneti)



 

ECHO-kardiografia

1.

 

Przezklatkowa

 

(TTE) –

 

uwidacznia 

wegetacje u około 50% chorych (45-

 

75%)

2.

 

Przezprzełykowa

 

(TEE) –

 

uwidacznia 

wegetacje na zastawce naturalnej u 

90-94% chorych i na zastawce sztucznej 

u 90-100% chorych 



 

Główne kryteria ECHO w IZW:



 

Ruchomy echodensyjny

 

twór przytwierdzony do 

zastawki (po stronie komorowej zastawki aortalnej i 

po stronie przedsionkowej zastawki mitralnej) lub 

do wsierdzia ściennego lub do sztucznego 

materiału w sercu



 

Ropnie, przetoki wewnątrzsercowe



 

Świeże rozejście się

 

protezy zastawkowej 

(zakażenie protezy zastawkowej rozpoczyna się

 

w 

okolicy pierścienia zastawki)



 

Ostra niedomykalność

 

zastawki



 

Kryteria duże: 

(1) Posiewy krwi: 

* 2 (+) posiewy krwi typowych bakterii

* co najmniej 2(+) posiewy nietypowych  

bakterii z krwi pobranej w odstępie 12 godz.

* 3 lub ≥4(+) oddzielne posiewy krwi pobranej w odstepi

>1 godz. 

* 1(+) posiew krwi Coxiella

 

burnetii

 

lub miano p/ciał

 

IgG>  

1:800

(2) ECHO:

*obecność

 

wegetacji, ropnia, rozejście się

 

szwów sztucznej    

zastawki

* nowa niedomykalność

 

zastawki  



 

Kryteria małe:

*predyspozycja
*gorączka >38
*zatory obwodowe, wybroczyny 

dospojówkowe, krwawienia 

wewnątrzczaszkowe

*objawy immunologiczne –

 

KZN, guzki Oslera, 

plamki Rotha

* dowody mikrobiologiczne –

 

(+) posiew krwi 

nie spełniający kryteriów dużych



 

Rozpoznanie pewne

2 kryteria duże
lub
1 kryterium duże + 3 małe
lub
5 kryteriów małych



 

Rozpoznanie 

możliwe

1 kryterium duże + 1 małe

lub

3 kryteria małe



 

Antybiotykoterapia –

 

zasady ogólne:



 

W zależności od wyniku posiewu krwi



 

Antybiotyk podawany dożylnie 



 

Trwająca 4 –

 

6 tygodni (przy zakażeniu 

sztucznej zastawki 6 –

 

8 tygodni)



 

Gdy posiew ujemny lub stan chorego nie 

pozwala na zwłokę

 

–

 

antybiotykoterapia 

empiryczna

Zastawka naturalna:

wankomycyna

 

15mg/kg i.v. co 12 godz. przez 4 –

 

6 

tygodni + gentamycyna

 

1mg/kg i.v. co 8 godz. przez 2 

tygodnie

Zastawka sztuczna:

wankomycyna

 

15mg/kg i.v. co 12 godz. przez 4 –

 

6 

tygodni

+ rifampicyna

 

300-450mg p.o. co 8 godz. przez 4-6 

tygodni

+ gentamycyna

 

1mg/kg i.v. co 8 godz. przez 2 tygodnie 

1.

 

Niewydolność

 

serca

A.

 

Tryb niezwłoczny (w ciągu 24 godz.) 

* ciężka ostra niedomykalność

 

zastawki mitralnej lub 

aortalnej lub zablokowanie zastawki przez wegetację

* obecność

 

przetoki okołozastawkowej

 

lub 

doosierdziowej, która staje się

 

przyczyną

 

opornego na  

leczenie obrzęku płuc lub wstrząsu

B. Tryb pilny ( w ciągu kilku dni)

* ciężka ostra niedomykalność

 

zastawki mitralnej lub 

aortalnej lub blokowanie zastawki przez wegetację

 

i 

utrzymująca się

 

niewydolność

 

serca albo ECHO-

 

kardiograficzne cechy złej tolerancji niewyd.serca

 

( 

nadciśnienie płucne, wczesne zamykanie się

 

zastawki 

mitralnej) 

2. Źle lecząca się

 

infekcja

:

A.

 

Pilne:

* ropień, przetoka, duże wegetacje
* utrzymująca się

 

gorączka i (+) posiew 

krwi >7-10 dni od początku leczenia

* zakażenie grzybami lub bakteriami  

opornymi   

3. Jako prewencja zatorów obwodowych

A.

 

Pilne 

* niedomykalność

 

mitralna lub aortalna z 

wegetacjami >10mm i z co najmniej 1 epizodem 

zatorowym

* niedomykalność

 

mitralna lub aortalna z 

wegetacjami >10mm i innymi predyktorami

 

powikłań

 

(niewydolność

 

serca, ropień, utrzymująca 

się

 

gorączka) 

* izolowane, bardzo duże wegetacje >15mm



 

Umieralność

 

10 –

 

50% i to pomimo 

celowanej

 

antybiotykoterapii !!!



 

Mniejsze wskazania do profilaktyki, 

rozszerzenie prewencji (właściwa higiena 

jamy ustnej)



 

Poszerzenie roli badania ECHO-

 

kardiograficznego



 

Wcześniejsze interwencje chirurgiczne