Załącznik Nr 2/1
Formularz cenowy
Pakiet Nr 1 Leki różne
Nazwa asortymentu
Ilość
Stawka podatku VAT
Kod CPV
%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
Szt.
24
33632200-1
RAZEM
X
X
X
X
L.p.
J.m.
Cena
j.netto w
zł.
Wartość netto w
zł.(kol.4xkol.5)
Wartośćbrutto
w
zł.
[kol.6xkol.7)+kol.6]
Lioresal Intrathecal 10mg/5ml inj.
W przypadku wprowadzenia
zamienników leków należy
obowiązkowo podać proponowaną
nazwę handlową
………………………….
Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/2
Formularz cenowy
Pakiet nr 2 Leki różne
Nazwa asortymentu
Ilość
Stawka podatku VAT
Kod CPV
%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
op.
60
33652200-7
2
op.
60
33652200-7
3
op.
60
33652200-7
Razem
X
X
X
X
X
Lp.
J.m
Cena
j.netto w
zł.
Wartość netto w
zł.(kol.4 x kol.5)
Wartość brutto w zł.
[(kol.6xkol.7)+kol.6]
Mimpara 30mcg x 28 tabl.
Mimpara 60mcg x 28 tabl.
Mimpara 90mcg x 28 tabl.
W przypadku wprowadzenia
zamienników leków należy
obowiązkowo podać proponowaną
nazwę handlową
………………………….
Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/3
Formularz cenowy
Pakiet Nr 3 Import docelowy
Nazwa asortymentu
Ilość
Stawka podatku VAT
Kod CPV
%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
op.
20
33661600-7
2
op.
5
33642200-4
3
Szt.
60
33692400-1
4
Szt.
800
33661300-4
5
Szt.
60
33652200-7
6
op.
20
33622200-8
7
Szt.
1000
33622200-8
8
op.
3
33693000-4
9
Szt.
10
33642100-3
10
Szt.
50
33652200-7
Razem
X
X
X
X
X
Lp.
J.m
Cena
j.netto w
zł.
Wartość netto w
zł.(kol.4 x kol.5)
Wartość brutto w zł.
[(kol.6xkol.7)+kol.6]
Citrate de Caffeine Cooper
25mg/1ml x 10 amp.
Cortef 10mg x 100 tabl.
Custodiol płyn 2000ml worek
Gardenal fiol. 40 mg + rozp.2ml
Gonadoreline (LH-RH) 0,1mg/1ml
Nepresol 25mg 5 amp.
Nitroprusydek sodowy 50mg inj.
Proglicem 25mg x 100 kaps.
Protirelin (TRH) 0,2mg/1ml amp.
Synacthen 0,25mg/1ml amp.1ml
W przypadku wprowadzenia
zamienników leków należy
obowiązkowo podać proponowaną
nazwę handlową
………………………….
Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/4
Formularz cenowy
Pakiet nr 4 Środki kontrastowe
Nazwa asortymentu
Ilość
Stawka podatku VAT
Kod CPV
%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
op.
30
33696000-5
R A Z E M:
X
X
X
Lp.
J.m.
Cena j.
Netto
w zł.
Wartość netto w
zł. (kol.4 x kol.5)
Wartość brutto w zł.
[(kol.6xkol.7)+kol.6]
Ultravist 300-50ml x 10, inj.
W przypadku wprowadzenia
zamienników leków należy
obowiązkowo podać proponowaną
nazwę handlową
………………………….
Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/5
Formularz cenowy
Pakiet Nr 5 Środki kontrastowe
Nazwa asortymentu
Ilość
Stawka podatku VAT
Kod CPV
%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
szt.
50
33696000-5
R A Z E M:
X
X
X
Lp.
J.m.
Cena j.
Netto
w zł.
Wartość netto w
zł. (kol.4 x kol.5)
Wartość brutto w zł.
[(kol.6xkol.7)+kol.6]
Gadovist 15 ml fiol.
W przypadku wprowadzenia
zamienników leków należy
obowiązkowo podać proponowaną
nazwę handlową
………………………….
Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/6
Formularz cenowy
Nazwa asortymentu
Ilość
Stawka podatku VAT
Kod CPV
%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
15000
33621300-2
R A Z E M:
X
X
X
Pakiet Nr 6 Aranesp
Lp.
J.m.
Cena j.
Netto
w zł.
Wartość netto w
zł. (kol.4 x kol.5)
Wartość brutto w zł.
[(kol.6xkol.7)+kol.6]
Aranesp mcg w
ampułkostrzykawkach lub amp.
SureClick
Mcg
W przypadku wprowadzenia
zamienników leków należy
obowiązkowo podać proponowaną
nazwę handlową
………………………….
Podpis Wykonawcy