Załącznik Nr 2/1

Formularz cenowy

Pakiet Nr 1 Leki różne

Nazwa asortymentu

Ilość

Stawka podatku VAT

Kod CPV

%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

Szt.

24

33632200-1

RAZEM

X

X

X

X

L.p.

J.m.

Cena
j.netto w
zł.

Wartość netto w
zł.(kol.4xkol.5)

Wartośćbrutto

w

zł.

[kol.6xkol.7)+kol.6]

Lioresal Intrathecal 10mg/5ml inj.

W przypadku wprowadzenia
zamienników leków należy
obowiązkowo podać proponowaną
nazwę handlową

………………………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/2

Formularz cenowy

Pakiet nr 2 Leki różne

Nazwa asortymentu

Ilość

Stawka podatku VAT

Kod CPV

%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

op.

60

33652200-7

2

op.

60

33652200-7

3

op.

60

33652200-7

Razem

X

X

X

X

X

Lp.

J.m

Cena

j.netto w

zł.

Wartość netto w

zł.(kol.4 x kol.5)

Wartość brutto w zł.

[(kol.6xkol.7)+kol.6]

Mimpara 30mcg x 28 tabl.
Mimpara 60mcg x 28 tabl.
Mimpara 90mcg x 28 tabl.

W przypadku wprowadzenia
zamienników leków należy
obowiązkowo podać proponowaną
nazwę handlową

………………………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/3

Formularz cenowy

Pakiet Nr 3 Import docelowy

Nazwa asortymentu

Ilość

Stawka podatku VAT

Kod CPV

%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

op.

20

33661600-7

2

op.

5

33642200-4

3

Szt.

60

33692400-1

4

Szt.

800

33661300-4

5

Szt.

60

33652200-7

6

op.

20

33622200-8

7

Szt.

1000

33622200-8

8

op.

3

33693000-4

9

Szt.

10

33642100-3

10

Szt.

50

33652200-7

Razem

X

X

X

X

X

Lp.

J.m

Cena

j.netto w

zł.

Wartość netto w

zł.(kol.4 x kol.5)

Wartość brutto w zł.

[(kol.6xkol.7)+kol.6]

Citrate de Caffeine Cooper
25mg/1ml x 10 amp.
Cortef 10mg x 100 tabl.
Custodiol płyn 2000ml worek
Gardenal fiol. 40 mg + rozp.2ml
Gonadoreline (LH-RH) 0,1mg/1ml
Nepresol 25mg 5 amp.
Nitroprusydek sodowy 50mg inj.
Proglicem 25mg x 100 kaps.
Protirelin (TRH) 0,2mg/1ml amp.
Synacthen 0,25mg/1ml amp.1ml

W przypadku wprowadzenia
zamienników leków należy
obowiązkowo podać proponowaną
nazwę handlową

………………………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/4

Formularz cenowy

Pakiet nr 4 Środki kontrastowe

Nazwa asortymentu

Ilość

Stawka podatku VAT

Kod CPV

%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

op.

30

33696000-5

R A Z E M:

X

X

X

Lp.

J.m.

Cena j.

Netto

w zł.

Wartość netto w

zł. (kol.4 x kol.5)

Wartość brutto w zł.

[(kol.6xkol.7)+kol.6]

Ultravist 300-50ml x 10, inj.

W przypadku wprowadzenia
zamienników leków należy
obowiązkowo podać proponowaną
nazwę handlową

………………………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/5

Formularz cenowy

Pakiet Nr 5 Środki kontrastowe

Nazwa asortymentu

Ilość

Stawka podatku VAT

Kod CPV

%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

szt.

50

33696000-5

R A Z E M:

X

X

X

Lp.

J.m.

Cena j.

Netto

w zł.

Wartość netto w

zł. (kol.4 x kol.5)

Wartość brutto w zł.

[(kol.6xkol.7)+kol.6]

Gadovist 15 ml fiol.

W przypadku wprowadzenia
zamienników leków należy
obowiązkowo podać proponowaną
nazwę handlową

………………………….

Podpis Wykonawcy

Załącznik Nr 2/6

Formularz cenowy

Nazwa asortymentu

Ilość

Stawka podatku VAT

Kod CPV

%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

15000

33621300-2

R A Z E M:

X

X

X

Pakiet Nr 6 Aranesp

Lp.

J.m.

Cena j.

Netto

w zł.

Wartość netto w

zł. (kol.4 x kol.5)

Wartość brutto w zł.

[(kol.6xkol.7)+kol.6]

Aranesp mcg w
ampułkostrzykawkach lub amp.
SureClick

Mcg

W przypadku wprowadzenia
zamienników leków należy
obowiązkowo podać proponowaną
nazwę handlową

………………………….

Podpis Wykonawcy