DOFINANSOWANIE DO INDYWIDUALNEGO WYPOCZYNKU DLA DZIECI

Nr komputerowy

Nazwisko i imię ………………………………………………………………………..

Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………

Miejsce pracy (WYDZIAŁ, INSTYTUT) ……………………………………………………… tel. ……………………..…….

Wymiar etatu: …………………………………………………………………………………..

Adres domowy …………………………………………………………………………………. tel. …………………………...

OSOBY UPRAWNIONE:

Nazwisko i imię dziecka

Data urodzenia

Stopień pokr.

Deklarowana

kwota

1

2

3

4

5

Gliwice ………………………..
Kwestionariusz przyjęto
data …………………………..

Oświadczam, że wyrażam zgodę
na potrącenie podatku od świad-
czeń socjalnych z najbliższego
wynagrodzenia lub zasiłku

Podpis ………………………………….


Podpis …………………………………