Choroby atopowe
Dr n. med. Maciej Chałubiński
Klinika Immunologii, Reumatologii i Alergii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Choroby atopowe
pyłkowica
astma oskrzelowa
zesp. atopowego
zapalenia skóry
alergie pokarmowe
pokrzywka
IgE
ASTMA OSKRZELOWA
Definicja: wg GINA 2002
Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, w której
uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych. Przewlekłe
zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, prowadzącej do
nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, ściskania w
klatce piersiowej i kaszlu, występujących szczególnie w nocy lub nad
ranem. Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlana obturacja oskrzeli o
zmiennym nasileniu, często ustępująca samoistnie lub pod wpływem
leczenia.
ASTMA OSKRZELOWA
• przewlekły proces zapalny –
eozynofile
mastocyty
limfocyty T
•
dyskomfort oddechowy,
• napadowa duszność ze świszczącym oddechem
• ucisk w klatce piersiowej
• nadreaktywność oskrzeli
ASTMA OSKRZELOWA
alergiczna
niealergiczna
ASTMA OSKRZELOWA -
inne postacie
zawodowa - wywołana przez cz. zawodowe
aspirynowa - triada aspirynowa
astma oskrzelowa
nadwra
ż
liwo
ść
na aspiryn
ę
polipy nosa
wysiłkowa = powysiłkowy skurcz oskrzeli
zespół Corrao (ekwiwalent kaszlowy astmy)
Różnice pomiędzy astmą alergiczną i niealergiczną
przebieg
Swoiste IgE
Testy skórne z alergenami
wziewnymi
Przyczyny zaostrzeń
Rodzinne występowanie
Towarzyszące inne choroby
atopowe
początek
Częściej postępujący,
przewlekły
Częściej epizodyczne napady
duszności z okresami remisji
objawów
Nie występują
występują
Wynik ujemny
Wynik dodatni
Zwykle infekcje wirusowe lub
bakteryjne
Kontakt ze swoistym alergenem
Rzadziej niż w astmie atopowej
tak
nie
Tak, np.. AZS, pyłkowica
> 30r.ż., zwykle po przebytej
infekcji wirusowej
< 30r.ż., zwykle w dzieciństwie
Alergiczą
Niealergiczną
Typy odpowiedzi immunologicznej
zależne od Th1 i Th2
IFN-gamma
IL-12
IL-3
IL-4
IL-5
IL-6
IL-9
IL-13
IgE
Histamina
Leukotrieny
Prostaglandyny
Cytokiny
zapalenie
alergiczne
Alergen
ThO
Th1
Th2
B
mastocyt
eozynofil
APC
mikrośrodowisko
IFN-gamma
IL-12
IL-4
mikrośrodowisko
Prezentacja
antygenu
Fazy
odpowiedzi oskrzelowej
na ekspozycj
ę
alergenow
ą
późna
wczesna
Monografia Zyrtec UCB Pharma, Warszawa 2002, s 18
Zjawiska morfologiczne zachodzące
w napadzie astmy oskrzelowej
skurcz błony mięśniowej
obrzęk błony śluzowej
wydzielina śluzowa
Oskrzela:
wyst
ą
pienie skurczu oskrzeli w wyniku
oddziaływania ró
ż
nych bod
ź
ców endo- i egzogennych,
które u osób zdrowych nie wywołuj
ą
wyra
ź
nej reakcji, np.
Nadreaktywność oskrzeli
wysiłek
fizyczny
zimne
powietrze
ostre
zapachy
pyły
przemysłowe
REMODELING
Wykładniki morfologiczne:
pogrubienie mięśniówki gładkiej
proliferacja naczyń
zwłóknienie podnabłonkowe
metaplazja gruczołowa
przebudowa dróg oddechowych – skutek
przewlekłego zapalenia;
Diagnostyka astmy:
•
kaszel - suchy, przewlekły (i powysiłkowy), cz
ę
sto nocny
•
napadowa duszno
ść
, ci
ęż
ar w klatce piersiowej, zwi
ą
zane z okre
ś
lonymi
sytuacjami, porami roku, miejscami przebywania (sezonowo
ść
objawów)
•
zapalenia oskrzeli nawracaj
ą
ce, przedłu
ż
aj
ą
ce si
ę
(>10 dni) (szczególnie
w okre
ś
lonych miesi
ą
cach)
•
współistnienie innych chorób o podło
ż
u atopowym: alergiczny nie
ż
yt nosa
alergiczne zapalenie spojówek
atopowe zapalenia skóry
•
dodatni wywiad rodzinny w kierunku astmy i chorób atopowych
Wywiad -
(bardzo ważny!)
Pytania, na które należy odpowiedzieć w
diagnostyce astmy:
• Czy pacjent miał napad lub nawracaj
ą
ce napady
ś
wiszcz
ą
cego oddechu?
• Czy pacjent miewa (w nocy) m
ę
cz
ą
cy kaszel?
• Czy u pacjenta wyst
ę
puje
ś
wiszcz
ą
cy oddech lub kaszel po wysiłku fizycznym?
• Czy u pacjenta wyst
ę
puje
ś
wiszcz
ą
cy oddech, uczucie
ś
ciskania w klatce
piersiowej lub kaszel po nara
ż
eniu na alergeny wziewne lub zanieczyszczenie
powietrza?
• Czy pacjent skar
ż
y,
ż
e przezi
ę
bienia trwaj
ą
dłu
ż
ej ni
ż
10 dni?
• Czy objawy ust
ę
puj
ą
pod wpływem wła
ś
ciwego leczenia przeciwastmatycznego?
Diagnostyka astmy-
badanie
przedmiotowe
NAPAD ASTMY OSKRZELOWEJ
ogl
ą
danie: silna duszno
ść
, pogł
ę
bienie oddechów, kaszel,
pozycja siedz
ą
ca z podpartymi r
ę
kami,
uruchomienie dodatkowych mi
ęś
ni oddechowych,
zasinienie
osłuchiwanie:
ś
wisty, furczenia, wydłu
ż
ona faza wydechowa
opukiwanie: odgłos opukowy nadmiernie jawny
+ tachykardia, zaburzenia
ś
wiadomo
ś
ci
OKRES MIĘDZY NAPADAMI
kaszel,
i/lub pojedyncze
ś
wisty nad polami płucnymi szczególnie przy forsownym wydechu
ś
wiszcz
ą
cy oddech
i/lub wydłu
ż
ona faza wydechowa
lub stan bezobjawowy
Diagnostyka astmy-
badania
dodatkowe
spirometria
m.in.
FEV1
FVC
test odwracalno
ś
ci oskrzeli (próba z
beta2-mimetykiem krótkodziałaj
ą
cym
test nadreaktywno
ś
ci oskrzeli (próba z
histamin
ą
lub metacholin
ą
)
Badania czynno
ś
ciowe płuc:
Ocena monitorowania astmy:
zmienno
ść
szczytowego przepływu wydechowego PEF
zmienno
ść
pierwszosekundowej nat
ęż
onej obj
ę
to
ś
ci wydechowej FEV1
zapotrzebowanie na SABA
pomiar st
ęż
enia H2O2, NO w wydychanym powietrzu
Diagnostyka alergii
Testy skórne
SPT - punktowe
Swoiste IgE
w surowicy krwi
Chocia
ż
poni
ż
sze badania niewiele wnosz
ą
do diagnostyki astmy, mog
ą
pomóc
wykry
ć
czynniki ryzyka lub czynniki wyzwalaj
ą
ce objawy choroby, dzi
ę
ki czemu
umo
ż
liwiaj
ą
zalecenie odpowiednich metod zapobiegania ekspozycji
Głównym ograniczeniem wymienionych metod jest fakt,
ż
e dodatni wynik
niekoniecznie
ś
wiadczy o alergicznym podło
ż
u choroby, poniewa
ż
niektóre
osoby maj
ą
ce swoiste IgE nie odczuwaj
ą ż
adnych objawów. Ekspozycj
ę
na
odpowiedni alergen musi potwierdzi
ć
wywiad chorobowy.
Klasyfikacja ci
ęż
ko
ś
ci astmy
na podstawie obrazu klinicznego przed
leczeniem
GINA 2002
Stopie
ń
1 – astma sporadyczna
•
Objawy rzadziej ni
ż
1 raz w tygodniu
•
Zaostrzenia krótkotrwałe
•
Objawy nocne nie cz
ęś
ciej ni
ż
2 razy w miesi
ą
cu
•
FEV1>=80% warto
ś
ci nale
ż
nej lub PEF>=80% warto
ś
ci maksymalnej dla chorego
•
Zmienno
ść
PEF lub FEV1 < 20%
Stopie
ń
2 – astma przewlekła lekka
•
Objawy cz
ęś
ciej ni
ż
1 raz w tygodniu, ale rzadziej ni
ż
1 raz dziennie
•
Zaostrzenia mog
ą
zaburza
ć
sen i utrudnia
ć
dzienn
ą
aktywno
ść
•
Objawy nocne cz
ęś
ciej ni
ż
2 razy w miesi
ą
cu
•
FEV1>=80% warto
ś
ci nale
ż
nej lub PEF>=80% warto
ś
ci maksymalnej dla chorego
•
Zmienno
ść
PEF lub FEV1 20 – 30%
Klasyfikacja ci
ęż
ko
ś
ci astmy
na podstawie obrazu klinicznego przed
leczeniem cd.
GINA 2002
Stopie
ń
3 – astma przewlekła umiarkowana
•
Objawy wyst
ę
puj
ą
codziennie
•
Zaostrzenia mog
ą
zaburza
ć
sen i utrudnia
ć
dzienn
ą
aktywno
ść
•
Objawy nocne cz
ęś
ciej ni
ż
1 raz w tygodniu
•
Konieczno
ść
inhalacji krótko działaj
ą
cego beta2-mimetyku codziennie
•
FEV1 60 - 80% warto
ś
ci nale
ż
nej lub PEF 60 - 80% warto
ś
ci maksymalnej dla chorego
•
Zmienno
ść
PEF lub FEV1 > 30%
Stopie
ń
4 – astma przewlekła ci
ęż
ka
•
Objawy wyst
ę
puj
ą
codziennie
•
Cz
ę
ste zaostrzenia
•
Cz
ę
ste objawy nocne
•
Ograniczenie aktywno
ś
ci fizycznej
•
FEV1<=60% warto
ś
ci nale
ż
nej lub PEF<=60% warto
ś
ci maksymalnej dla chorego
•
Zmienno
ść
PEF lub FEV1 > 30%
Rozpoznanie ró
ż
nicowe astmy
oskrzelowej:
• asthma cardiale
• przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
• ostra niewydolność lewokomorowa
• niedrożność dolnych dróg oddechowych (ciało obce, guz oskrzela)
• zmiany pochodzenia krtaniowego (ostry obrzęk krtani)
• zator tętnicy płucnej
• eozynofilowe zapalenie płuc
• duszność psychogenna
Diagnostyka różnicowa astmy i POChP
+
++
Duszność, świszczący
oddech
+
++
Podwyższone
całkowite IgE
+
++
Eozynofilia
+
++
Atopia
+++
+
Palenie papierosów
-
++
Nagły początek
-
++
Wystąpienie choroby
w młodym wieku
POChP
astma
Diagnostyka różnicowa astmy i POChP cd.
Słaby efekt lub jego brak
Dobry efekt – wzrost FEV1>=
15% wartości wyjściowej
Test odwracalności z
kortykosterydem
Słaby efekt – wzrost FEV1 <
15% wartości wyj ściowej lub
FEV1,9% wartości należnej
Dobry efekt – wzrost FEV1>=
15% wartości wyjściowej
Test odwracalności z beta2-
mimetykiem
-
++
Nieżyt błony śluzowej nosa
-
++
Odwracalność obturacji
szybka lub/i całkowita
+
++
Dzienna zmienność PEF
>15%
+
+++
Nadreaktywnośćoskrzeli
++
-
Radiologiczne cechy rozedmy
POChP
astma
Dotyczy 5-15% populacji.
PYŁKOWICA
Zespół objawów klinicznych obejmuj
ą
cych spojówki i błon
ę ś
luzow
ą
nosa
i układu oddechowego wyst
ę
puj
ą
cych sezonowo, u podło
ż
a których le
ż
y
nadwra
ż
liwo
ść
na pyłki ro
ś
lin.
Progowe st
ęż
enie pyłku zale
ż
y od
wra
ż
liwo
ś
ci osobniczej
fazy sezonu pylenia
rodzaju pyłku
alergiczny nie
ż
yt nosa
kichanie
wydzielina wodnista, surowicza
ś
wi
ą
d nosa
spływaniem wydzieliny po tylnej
ś
cianie gardła
uczucie zatkanego nosa
zapalenie błony
ś
luzowej nosa po ekspozycji na alergen
Objawy
EAR
LAR
zapalenie
alergiczny nieżyt nosa
diagnostyka
Testy skórne SPT
Cytologia
Całoroczny
Sezonowy
WYWIAD
podstawowe znaczenie w rozpoznaniu
odgrywa:
alergiczny nie
ż
yt nosa
- sezonowy
Stężenie pyłku
% eozynofilów
Objawy
Monografia Zyrtec UCB Pharma, Warszawa 2002, s 21
alergiczne zap. spojówek
łzawienie
zaczerwienienie spojówek
ś
wi
ą
d oczu
pieczenie
Objawy:
„mini- kalendarz pylenia”
drzewa:
marzec – kwiecień
trawy zboża:
maj – lipiec
chwasty:
lipiec - wrzesień
pleśnie sezonowe:
maj - listopad
ALERGIE POKARMOWE
Najcz
ęś
ciej uczulaj
ą
:
• orzeszki ziemne
• soja
• białka mleka krowiego
• białka ryb
• białka jaja kurzego
• białka mi
ę
s
Pseudoalergia pokarmowa:
• owoce (cytrusowe, kiwi, avocado, truskawki)
• barwniki i konserwanty
Alergia krzy
ż
owa niektórych alergenów wziewnych z pokarmowymi na skutek
istnienia wspólnych epitopów)
Postacie kliniczne:
•
oral allergy syndrom (OAS) -
miejscowa anafilaksja jamy ustnej i
gardła na
ś
wie
ż
e warzywa i owoce
•
zespó
ł
atopowego zap. skóry
- udział alergenów pokarmowych w 30%
przypadków
•
wymioty i/lub biegunka
•
anafilaksja
- ok.. 30 minut po posiłku (orzeszki ziemne, krewetki, mleko
krowie, jajka,
ś
wie
ż
e warzywa i owoce), skojarzona cz
ę
sto z
alergi
ą
na lateks
Diagnostyka w specjalistycznych o
ś
rodkach:
wyci
ą
gi alergenowe ze
ś
wie
ż
ych produktów
próby ekspozycyjne z podwójnie
ś
lep
ą
prób
ą
diety eliminacyjne
ZESPÓŁ ATOPOWEGO
ZAPALENIA SKÓRY
Przewlekła i nawrotowa dermatoza zapalna,
której towarzyszy wybitny
ś
wi
ą
d i charakterystyczny obraz zmian skórnych.
Cz
ę
sto współistnieje z alergicznym nie
ż
ytem nosa i spojówek oraz astm
ą
oskrzelow
ą
(24-
37%) - zespół asthma-prurigo.
Wpływ czynników genetycznych:
•
1 rodzic atopowy - 30% ryzyka wyst
ą
pienia a.z.s. u dziecka
•
atopia u obojga rodziców - 50 - 80% ryzyka a.z.s. u dziecka
Czynniki
ś
rodowiskowe zaostrzaj
ą
ce przebieg choroby:
•
alergeny wziewne
•
alergeny pokarmowe
•
stres
Objawy kliniczne:
Pierwsze objawy najcz
ęś
ciej mi
ę
dzy 2 a 6 m.
ż
.
•
bardzo silny
ś
wi
ą
d (zwłaszcza w kontakcie z wełn
ą
)
•
polimorficzno
ść
zmian skórnych:
ostre -
grudki i p
ę
cherzyki na rumieniowym podło
ż
u,
czasem s
ą
cz
ą
ce, nad
ż
erki, przeczosy,
podostre -
rumie
ń
z przeczosami i łuszczeniem
przewlekłe - lichenizacja (
ś
ciemnienie, wzmo
ż
one
poletkowanie,zgrubienie)
- zwłókniałe grudki (
ś
wierzbi
ą
czka guzkowa)
•
skłonno
ść
do zaka
ż
e
ń
zmian skórnych (wirusy, gronkowce, paciorkowce, dro
ż
d
ż
aki)
•
sucho
ść
skóry (defekt ektodermalny)
Obraz zmian skórnych
wg Hanifina i Rajki -
objawy główne
1. Świąd skóry
2. Typowa morfologia i lokalizacja zmian (w zależności od wieku chorych):
w okresie niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie policzki
i kończyny po stronie wyprostnej
w okresie dojrzewania i u dorosłych okolice zgięciowe dużych stawów,
skóry karku, stopy
3. Przewlekły, nawracajacy przebieg (okresy zaostrzeń trwające zazwyczaj > 6 tygodni)
4. W wywiadzie cechy atopii u pacjenta lub w rodzinie
Rozpoznanie AZS po stwierdzeniu 3 z 4 objawów
Dodatkowe kryteria diagnostyczne
Suchość skóry, zwiększona podatność skóry na zakażenia(szczególnie gronkowcem złocistym),
rogowacenie przymieszkowe, dodatnie wyniki testów skórnych z alergenami, wczesny początek choroby,
podwyższone stężenie całkowitego IgE w surowicy, skłonność do niespecyficznego stanu zapalnego
skóry dłoni i stóp, rybia łuska, zapalenie brodawek sutkowych, zapalenie czerwieni wargowej,
nawrotowe zapalenie spojówek, objaw Dennie-Morgana (dodatkowy fałd skórny poniżej dolnej powieki),
stożek rogówki, przednia zaćma, przebarwienie powiek i skóry wokół oczu, łupież biały,
ś
wiąd podczas pocenia się, pogrubienie fałdów na szyi, nietolerancja wełny, biały dermografizm,
rumień twarzy, zaostrzenia choroby pod wpływem zdenerwowania i emocji, nietolerancja
niektórych pokarmów
Stwierdzenie 3 i większej liczby cech ma znaczenie uzupełniające w rozpoznaniu AZS
POKRZYWKA - jednorodna wysypka, charakteryzuj
ą
ca si
ę
wyst
ę
powaniem b
ą
bli ograniczonych od górnej cz
ęś
ci warstwy
siatkowatej oraz warstwy brodawkowatej skóry
OBRZ
Ę
K ALERGICZNY - ostro ograniczone obrzmienie skóry
i błon
ś
luzowych, pojawiaj
ą
ce si
ę
nagle i wykazuj
ą
ce du
żą
dynamik
ę
zmian
POKRZYWKA I OBRZ
Ę
K ALERGICZNY
Najcz
ę
stsze przyczyny:
alergeny pokarmowe
alergeny wziewne
alergeny kontaktowe
(lateks, sier
ś
c zwierz
ą
t)
leki
(np. ACE, NLPZ)
jady owadów
Patomechanizm
- zaburzenia w mikrokr
ąż
eniu skóry wywołane mediatorami
alergiczno - zapalnymi.
Histamina
PGD2
LTC i D
PAF
rozszerzenie
naczyń
ż
ylnych
i włosowatych
Obrzęk powierzchowny
Rumień
Świąd
mastocyt
Przebieg kliniczny:
ostry (do 6 tygodni)
nawracaj
ą
cy (ponad 6 tygodni, jednak z dłu
ż
szymi okresami remisji)
przewlekły (powy
ż
ej 6 tygodni,nawroty co najmniej 2x/tydzie
ń
)
Objawy:
ś
wi
ą
d skóry
obrz
ę
ki
- twarz (najcz
ęś
ciej okolice warg i powieki)
- ko
ń
czyny
- nn. płciowe
obrz
ę
ki nn, wewn
ę
trznych (krtani, przewodu pokarmowego)
mo
ż
e towarzyszy
ć
gor
ą
czka i anafilaksja
Rozpoznanie:
szczegółowy wywiad
dieta eliminacyjna
dieta prowokacyjna
bezwzgl
ę
dna eozynofilia obwodowa > 400/mm
3
SPT i inne testy skórne
Rodzaje pokrzywek
Ostra alergiczna pokrzywka kontaktowa
Pokrzywki fizykalne
Cholinergiczna
Dermografizm
Z zimna
Z ucisku
Słoneczna
Przewlekła pokrzywka idiopatyczna
Przyczyny pokrzywek
Leki (penicylina, NLPZ, opiaty)
Po
ż
ywienie, konserwanty
Antygeny wziewne, kontaktowe, pokarmowe
Reakcje potransfuzyjne
Zaka
ż
enia bakteryjne, grzybicze, wirusowe, paso
ż
ytnicze
Owady
Choroby tkanki ł
ą
cznej
Nowotwory (np. białaczki)
Czynniki fizyczne
Typowy rozwój choroby alergicznej
Monografia Zyrtec UCB Pharma, Warszawa 2002, s 9
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
więcej podobnych podstron