Agnieszka Popiel* i Ewa Pragłowska**

Agnieszka Popiel

i Ewa Pragłowska

OPTYMALIZACJA - MIĘDZY STYLEM A ZABURZENIEM OSOBOWOŚCI

Rozdział książki – wersja przed redakcją

Popiel, A., Pragłowska E.(2006). Optymalizacja -pomiędzy zaburzeniem a
stylemosobowości. .W. G. Sędek, M. Marszał – Wiśniewska i M. Fajkowska
(red.),Zaburzenia i optymalizacja procesów emocjonalnych i poznawczych. Nowe
kierunki

badań(s. 259-278).Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.

Próba zdefiniowania, czym jest osobowość zaburzona, to w ciągu ostatnich lat

przedmiot licznych dyskusji i sporów teoretyków, badaczy osobowości i klinicystów. Już na

poziomie opisu zjawiska ścierają się poglądy zwolenników teorii cech, wymiarów i podejścia

typologicznego. Zaburzenie osobowości można uznawać za skrajny wariant normy albo

jakościowo odmienną, uwarunkowaną biologicznie jednostkę nozologiczną. Dodatkową

komplikacją jest próba odpowiedzi na pytanie dotyczące mechanizmów powstawania

zaburzenia osobowości. Jest to jedno z zagadnień we współczesnej psychopatologii, na które

nie znaleziono odpowiedzi. Mamy jednak nadzieję, że zaproponowany w tym rozdziale

sposób rozumienia zaburzeń osobowości skłoni do refleksji. Jego inspiracją jest praca

kliniczna autorek spotykających się często z pacjentami, którym zaburzenie osobowości

uniemożliwia zdrowe funkcjonowanie.

Celem tego rozdziału jest zachęcenie Czytelnika do rozumienia zaburzenia

osobowości jako defektu systemu, który z założenia ma ułatwiać jednostce funkcjonowanie i

adaptację do środowiska, w którym żyje. Powstaje pytanie o kryteria i granice adaptacji.

Odpowiedź można rozpatrywać z kilku punktów widzenia. Proponujemy spojrzeć na

zaburzenie osobowości jako na zawodny, prowadzący do paradoksu system optymalizacji

funkcjonowania/adaptacji. Jest to system zawodny zarówno z punktu widzenia podmiotu

(konsekwencje emocjonalne i interpersonalne), jak i adaptacji do środowiska (obserwowalne,

odbiegające od normy zachowania). Jednocześnie, przyjmując poznawczą perspektywę

rozumienia funkcjonowania jednostki, w tym osoby z zaburzeniem osobowości, za

podstawowy uznaje się sposób, w jaki jednostka postrzega siebie samą i otoczenie. Ten

sposób myślenia o świecie determinuje wybór strategii behawioralnych, które w zamierzeniu

posługującej się nimi osoby są strategiami adaptacyjnymi. Optymalne w swoim założeniu

strategie mają na celu zachowanie spójnego obrazu siebie, osiągnięcie celów zbieżnych z tym

obrazem oraz zapewnienie bezpieczeństwa. W odróżnieniu od osób, u których nie stwierdza

się zaburzeń psychicznych, jednostki o zaburzonej osobowości charakteryzuje sposób

myślenia pozbawiony niezbędnego elementu relatywizmu. Postrzegając siebie i świat w

kategoriach skrajnych, ich zachowania są rezultatem takich przekonań, są najczęściej także

ekstremalne, zarówno co do formy, jak i zakresu (są przejawiane w wielu sytuacjach). Tym

łatwiej więc stosowane strategie napotykają na przeszkodę. W takiej sytuacji najczęściej

dochodzi do dekompensacji osobowości zaburzonej – pojawiają się objawy nasilonego lęku,

smutku czy złość. Zdarza się to wtedy, gdy repertuar strategii behawioralnych okazuje się

niewystarczający do adaptacji do środowiska, w którym wystąpiły zmiany, gdyż schematy

poznawcze determinujące wybór tych strategii są pełne radykalnych treści. Podstawowym

metaprzekonaniem determinującym zachowanie osoby z zaburzeniem osobowości wydaje się

być twierdzenie: „to jedyny możliwy, optymalny sposób działania (myślenia, reagowania)”

Optymalizacja czy antyoptymalizacja?

Tendencja do zmniejszania dyskomfortu czy cierpienia jest naturalna dla każdej

ludzkiej istoty. Pittendrigh (1958) wprowadził do nauk biologicznych termin „teleonomia”

(teleonomy) na określenie takiego aspektu funkcjonalnego układów biologicznych,

właściwości przystosowawczych, uporządkowania, organizacji i homeostazy struktur i funkcji

organizmów żywych, dzięki któremu poszczególne struktury i funkcje mogą być

rozpatrywane jako przynoszące odpowiednie korzyści.

Termin ten wydaje się bliski bardziej „technicznemu” terminowi „optymalizacja”.

Pojmując optymalizację jako wyznaczanie rozwiązania najlepszego ze względu na przyjęte

kryterium (np. koszt, zysk, ale także zmniejszenie dyskomfortu, cierpienia związanego z

negatywnymi emocjami ), funkcjonowanie osobowości, w tym osobowości zaburzonej, może

być rozumiane jako specyficzna forma optymalizacji przejawiająca się dążeniem do

znalezienia najlepszego sposobu funkcjonowania zgodnie z przyjętymi przez nią sposobami

rozumienia świata i innych. W psychopatologii zjawisko to może mieć jednak dodatkowe

znaczenie. Osiągnięcie tego zamierzonego stanu może się kończyć powodzeniem z punktu

widzenia osoby z zaburzoną osobowością, przy niedostrzeganiu (objawy egosyntoniczne)

destrukcyjnego wpływu na otoczenie, które w takim rozumieniu ponosi koszty

teleonomicznie uzasadnionych sposobów funkcjonowania osoby zaburzonej w ramach jej

zaburzenia. Paradoksalnie, optymalizacja staje się więc „antyoptymalizacją”. Istnieje również

drugi, podmiotowy aspekt przejścia od optymalizacji do antyoptymalizacji – jednostka

stosująca w swoim założeniu optymalną, a w rezultacie zawodną strategię cierpi. Pojawiają

się lęk, depresja, złość – objawy, których nasilenie często umożliwia rozpoznanie

dodatkowego zaburzenia psychicznego. Jednocześnie postrzeganie stosowanych przez siebie

strategii jako optymalnych i jedynych uniemożliwia wypracowanie nowych, bardziej

adaptacyjnych sposobów reagowania. „Antyoptymalizacja” zatem to zdeterminowane przez

schematy poznawcze podejmowanie przez jednostkę działań, których celem jest osiągnięcie

stanu optymalnego, a rezultatem są negatywne konsekwencje dla danej osoby i/lub jej

otoczenia.

Naturalnie pojawiającym się pytaniem jest pytanie o granicę: kiedy strategie

optymalizacyjne stają się antyoptymalizacyjne?

W ramach specyficznych schematów poznawczych zbliżonych treściowo do

schematów zaburzonej osobowości podejmowane są próby bardziej funkcjonalnych

zachowań i sposobów nawiązywania relacji interpersonalnych oraz regulacji emocji. W

miarę oddalania się od skrajnych zachowań i sposobów przeżywania zbliżają się one do tak

zwanego stylu osobowości. Styl osobowości charakteryzuje się większą elastycznością,

lepszymi zdolnościami radzenia sobie, mniejszą intensywnością doświadczanych

negatywnych emocji. Strategie behawioralne, sposób wchodzenia w relacje z innymi

stosowany przez osoby o określonym stylu osobowości mogą być zatem rozumiane jako efekt

procesu optymalizacji (korzystając z zasobów i celów wyznaczonych przez schematy

poznawcze), gdzie jednostka elastycznie i kreatywnie wykorzystuje swoje możliwości, często

stymulująco oddziałując na otoczenie.

Paradoks polegający na przejściu optymalizacji w antyoptymalizację postaramy się

zilustrować, zestawiając styl osobowości (Millon, Davis, 2005; Oldham,Morris, 2002),

który stanowi odzwierciedlenie skutecznego procesu optymalizacji funkcjonowania, z

zaburzeniem osobowości, gdzie optymalne z punktu widzenia zgodności ze schematami

poznawczymi stają się, antyoptymalnymi - na co wskazują zarówno konsekwencje dla

jednostki, jak i dla otoczenia. Proponowany w tym rozdziale sposób rozumienia zaburzeń

osobowości skupia się na idiosynkratycznych schematach poznawczych będących

wyznacznikami strategii antyoptymalizacyjnych jako podstawowych cechach

charakteryzujących osobowość zaburzoną.

Aby uwidocznić tę granicę, przedstawimy w skrócie rozumienie zaburzeń osobowości

z punktu widzenia diagnozy klinicznej, podsumowanie panujących poglądów na mechanizmy

biologiczne i środowiskowe biorące udział w kształtowaniu schematów poznawczych

determinujących optymalne lub antyoptymalne zachowania. Następnie, uwzględniając

specyfikę psychopatologii poznawczej w odniesieniu do zaburzeń osobowości, a także cech

charakteryzujących poszczególne grupy zaburzeń osobowości, przedstawimy różnice w

strategiach typowych dla stylu osobowości i zaburzenia, aby w podsumowaniu opisać

przedstawione tu rozważania w kontekście praktyki klinicznej.

Czym są zaburzenia osobowości? Diagnoza kliniczna

Zaburzenia osobowości o różnym stopniu nasilenia można stwierdzić u około 13-18%

populacji (Gunderson, Gabbard, 2000). Coraz większe rozpowszechnienie zaburzeń

osobowości można wiązać ze zmianami społecznymi, między innymi z mniejszą stabilnością

więzi rodzinnych, upadkiem autorytetów i systemów wartości (Millon, Davis 2005).

Współczesne badania, uwzględniając wspólne podłoże biologiczne, poszukują związku

między zaburzeniami osobowości a innymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak depresja

czy zaburzenia lękowe, których wystąpienie może być traktowane jako przejaw

dekompensacji zaburzonej osobowości.

Oba współczesne systemy klasyfikacyjne zaburzeń psychicznych ICD 10

(opracowane przez World Health Organization) i DSM IV TR (American Psychiatric

Association)podobnie definiują zaburzenie osobowości podobnie, podkreślając, że „stała,

dająca się zaobserwować w wielu różnych rodzajach sytuacji charakterystyka osoby oraz

utrwalone wzorce jej wewnętrznego przeżywania i zachowanie jako całość wyraźnie

odbiegają od zakresu kulturowo oczekiwanego i akceptowanego („normy”). Taka odmienność

powinna się przejawiać w co najmniej dwóch z następujących obszarów: procesy poznawcze

(sposoby postrzegania i interpretowania rzeczy, ludzi i wydarzeń, formowanie postaw i

wyobrażeń o sobie i o innych), uczuciowość (zakres, intensywność, reaktywność i

dostosowanie poziomu wzbudzenia emocjonalnego do sytuacji), panowanie nad impulsami i

nagradzanie potrzeb, sposób odnoszenia się do innych i postępowania w sytuacjach

międzyludzkich” (ICD 10, 1998). Podkreślana jest stabilność tych cech, które są dość

wyraźnie zarysowane, dają się zaobserwować już w okresie późnego dzieciństwa, powodują

cierpienie i nie podlegają modyfikacji (DSM IV TR, 2000)

Klasyfikacja DSM IV sugeruje dodatkowo rozpatrywanie możliwości wystąpienia

zaburzenia osobowości u każdej osoby, u której pojawiają się zaburzenia lękowe, depresje,

nadużywanie substancji psychoaktywnych, psychozy z kręgu schizofrenii. Znajduje to swoje

odzwierciedlenie w sposobie opisu i kodowania zaburzeń psychicznych w DSM IV, zwanym

podejściem wieloosiowym, uwzględniającym pięć osi diagnostycznych. Zaburzenia lękowe,

depresje, schizofrenia i inne stany psychopatologiczne są kodowane na osi I, a zaburzenia

osobowości na osi II (na osi III są umieszczane choroby somatyczne, oś IV uwzględnia siłę

stresorów, którym podlegał pacjent w ciągu ostatniego roku, a oś piąta opisuje ogólne

funkcjonowanie badanej osoby).

Uwzględniając cztery obszary funkcjonowania człowieka, które zostały wymienione

w definicji zaburzenia osobowości, można powiedzieć, że cechą zaburzenia osobowości jest

szczególna stałość zachowań, sposobu myślenia, reakcji emocjonalnych w wielu różnych

sytuacjach. Stałość tę w odniesieniu do zaburzeń osobowości można nazwać brakiem

elastyczności lub zależnie od stopnia nasilenia - sztywnością. Osoba z zaburzeniem

osobowości wydaje się uwikłana w swój sposób reagowania, często dezadaptacyjny.

Ograniczenie wachlarza możliwych reakcji na wydarzenia życiowe, w tym stresory, może

wpływać może na zwiększoną predyspozycję jednostki do wystąpienia wspomnianych wyżej

zaburzeń z osi I, na przykład depresji (Habrat , 1997). Zaburzenia te z kolei, same będąc

źródłem cierpienia i dyskomfortu, oddziałują na utrzymywanie się zaburzenia osobowości.

Stąd w grupach osób korzystających z profesjonalnej pomocy rozpowszechnienie zaburzeń

osobowości sięga 60%.

Oba systemy klasyfikacyjne typologicznie ujmują zaburzenia osobowości

wyodrębniając na podstawie konfiguracji cech określoną liczbę typów zaburzonej

osobowości (dziesięć w DSM IV, dziewięć w ICD). Coraz częściej jednak pojawiają się

literaturze postulaty dotyczące kompromisu między zwolennikami podejścia wymiarowego i

kategorialnego. Clark (2005) wskazuje na konieczność badań dotyczących wymiarów

osobowości i kategorii zaburzeń sformułowanych z uwzględnieniem tych wymiarów.

Badania, które uwzględniałyby osiągnięcia zarówno biologii molekularnej, jak i psychologii

rozwojowej czy dziedzin pokrewnych, mogłyby wiele wnieść do sformułowania nowej wersji

klasyfikacji zaburzeń psychicznych (DSM V). W krytycznej metanalizie dotyczącej zjawiska

współwystępowania zaburzeń Clark postuluje powrót do interdyscyplinarnego potraktowania

zależności osobowość – psychopatologia, za podstawowe uznając uwzględnienie cech

temperamentu jako podstawy zarówno zdrowego, jak i zaburzonego funkcjonowania.

Jak powstają zaburzenia osobowości, czyli co wiadomo na temat interakcji biologii i

wpływów środowiskowych?

Problemy dotyczące zaburzeń osobowości koncentrują się wokół dwóch zagadnień:

niewystarczająco precyzyjnych kryteriów diagnostycznych oraz specyficznych mechanizmów

biologicznych i psychologicznych umożliwiających stworzenie teoretycznej, spójnej

koncepcji powstawania zaburzeń osobowości. Przykładem tych trudności jest to, że z powodu

niewystarczających dowodów na odrębność nozologiczną nadal nie włączono do klasyfikacji

DSM IV zaburzeń osobowości depresyjnej, negatywistycznej, sadystycznej, masochistycznej

(Millon, Davis, 2005, Widiger, 2005 a). Podobnie jest z temperamentem jako ważnym

czynnikiem wpływającym na tworzenie się cech osobowości zaburzonej (Clark, 2005).

Niektórzy badacze podkreślają wagę profilu cech temperamentu bardziej niż jego

pojedynczych wymiarów w badaniach nad zaburzeniami osobowości (Cloninger, 1987). Na

przykład w odniesieniu do zaburzenia osobowości z pogranicza (borderline personality

disorder) we wcześniejszych badaniach podkreślano rolę impulsywności jako cechy

temperamentu, natomiast teraz uwypukla się funkcję bardziej złożonego konstruktu, a

mianowicie impulsywnego nieuspołecznionego poszukiwania stymulacji (Links, Heslegrave,

van Reekum 1999) czy zaburzenia w regulacji emocji (Linehan, 1993).

Strelau zwraca uwagę na znaczenie temperamentu w sytuacjach stresu. Stwierdza, że:

„w badaniach dotyczących związku między stresem a temperamentem szczególną uwagę

należy poświęcić problematyce temperamentu jako czynnika ryzyka, ponieważ konsekwencje

nadmiernego i/lub długotrwałego stresu (do którego i temperament w rozmaity sposób się

przyczynia) mogą być bardzo poważne. Można zaryzykować twierdzenie, że wśród wielu

różnych czynników ryzyka zaburzeń zachowania i patologii temperament zajmuje w pewnym

sensie miejsce szczególne, ponieważ jest mało podatny na zmianę” (Strelau, 1998, s. 417).

Znaczenie interakcji między cechami temperamentu a środowiskiem zajmuje istotne

miejsce w wyjaśnianiu różnic indywidualnych (Zawadzki, 2002), kształtowaniu się

osobowości, w tym osobowości zaburzonej.

Zgodnie z definicją temperamentu Bussa i Plomina (cyt. za: Strelau, 2002)

„temperament to obecne od wczesnego dzieciństwa, odziedziczone cechy osobowości”.

Autorzy tej definicji wyodrębnili trzy temperamenty: emocjonalność, aktywność,

towarzyskość. Ich opisy pokrywają się z charakterystycznymi cechami występującymi w

poszczególnych typach zaburzonej osobowości. Badacze ci twierdzą, że temperament tworzy

podstawowy trzon osobowości w dzieciństwie, a w miarę zdobywania doświadczeń

regulacyjna rola zachowania przypada również strukturom poznawczym.

Psychobiologiczna koncepcja osobowości Cloningera podkreśla biologiczne

uwarunkowanie cech temperamentu i w dużej mierze środowiskowo uwarunkowane cechy

charakteru. Badane przez Cloningera wymiary temperamentu to poszukiwanie nowości

(novelty seeking, znacznie nasilone - N, słabo nasilone - n), unikanie szkody (harm avoidance,

znacznie nasilone - H, słabo nasilone - h), uzależnienie od nagrody (reward depedence,

znacznie nasilone - R, słabo nasilone - r) i wytrwałość (persistence), a wymiary charakteru,

oddające w znacznej mierze poznawcze funkcjonowanie jednostki, to samokierowanie (self-

directedness), skłonność do współpracy (cooperativeness) i autotranscendencja (self-

transcendence) (Hornowska, 2003, Cloninger, 2004). Cloninger (2004) na podstawie swoich

badań wskazuje na konfiguracje cech temperamentu sprzyjające, lecz niewystarczające do

powstawania zaburzeń osobowości. Należałyby do nich znaczne nasilenie poszukiwania

nowości i unikanie szkody przy niewielkim uzależnieniu od nagrody (NHr), znaczne nasilenie

unikania szkody przy niewielkim poszukiwania nowości i uzależnieniu od nagrody (nHr) lub

równoczesne znaczne nasilenie trzech wymiarów temperamentu (NHR), albo znaczne

nasilenie poszukiwania nowości przy niewielkim uzależnieniu od nagrody i unikaniu szkody

(Nhr). Tłumaczenie rozwoju zaburzeń osobowości jedynie czynnikami temperamentalnymi

byłoby znacznym uproszczeniem. Na ile temperament dziecka wywiera wpływ na jego

zachowanie w sytuacji separacji od osoby opiekuna i oddziałuje na reakcje odzwierciedlone w

rodzaju więzi?

Wcześnie obserwowalnymi czynnikami o silnym uwarunkowaniu środowiskowym są

rodzaje więzi (attachment) z rodzicami, osobami znaczącymi we wczesnym dzieciństwie.

Zgodnie z założeniami teorii Ainsworth, uzupełnionej przez Main (1996), można wyodrębnić

cztery typy wiązania (więzi) z matką. Typy więzi zostały wyodrębnione na podstawie

eksperymentu z udziałem dzieci w wieku 12-18 miesięcy. W rezultacie badań podłużnych

okazało się, że typ wchodzenia w relacje z matką znajduje odzwierciedlenie w sposobie

wiązania się z osobami znaczącymi w późniejszym życiu i jest charakterystyką mało

modyfikowalną. Więź bezpieczna, która dotyczy około 65% dzieci w Europie i w Stanach

Zjednoczonych (Huges, 2002), w życiu dorosłym sprzyja rozwojowi osobowości

niezaburzonej, optymalnie funkcjonującej nawet w sytuacjach trudnych. Więź ambiwalentna

charakteryzuje te dzieci (ok. 10%), które po utracie kontaktu z matką reagują niepokojem, a

po jej powtórnym pojawieniu się usilnie poszukują z nią bliskości, ale też ujawniają złość.

Więź unikająca dotyczy dzieci, które ignorują oddalenie się matki, nie reagują na jej powrót i

nie poszukują z nią ani kontaktu wzrokowego, ani bliskości. Ten typ wiązania jest

charakterystyczny dla 25% dzieci. Więź zdezorganizowana dotyczy niemowląt, których

zachowania nie można jednoznacznie określić czy też wyjaśnić ich intencji, ponieważ

ujawniają jednocześnie przeciwstawne zachowania. Mogą być bezradne i smutne,

nieoczekiwanie zbliżyć się do matki, aby za chwilę aktywnie jej unikać lub zastygać w jej

obecności. U dzieci z tej grupy stwierdzono największy wskaźnik występowania zaburzeń

zachowania w późniejszym życiu (Huges, 2002). Często podkreśla się też znaczenie więzi

zdezorganizowanej w rozwoju osobowości z pogranicza. Znaczenie bezpiecznej więzi we

wczesnym okresie dzieciństwa dla dobrego funkcjonowania podkreśla większość koncepcji

psychologicznych - od psychoanalizy do koncepcji poznawczej. Obserwowany rodzaj więzi

może być rozumiany jako wypadkowa uwarunkowanych temperamentalnie potrzeb dziecka

(w badaniach Chotai, 2005 więź bezpieczna wykazywała istotne ujemne korelacje z takimi

cechami temperamentu, jak unikanie szkody, a dodanie z poszukiwaniem nowości) i postawy

opiekunów, na którą dziecko to napotyka. Na ten aspekt – stylu wychowawczego, czy też

postrzeganej postawy rodziców (parenting) jako czynnika wpływającego na powstawanie

zaburzeń psychicznych - zwracało uwagę wielu autorów. Jednym z często stosowanych w

badaniach narzędzi jest kwestionariusz PBI (Parental Bonding Instrument, Parker, 1979).

Uwzględnia on ocenę relacji z ojcem i matką do 16 roku życia osoby badanej (a w wersji

zmodyfikowanej także ocenę bieżącej relacji z osobami znaczącymi) w dwóch wymiarach:

kontroli (control) i opieki - uczucia (care), opisując 4 rodzaje relacji z osobami znaczącymi:

relacja pozytywna (optimal bonding), kontrola z uczuciem (affectionate costraint), kontrola

bez uczucia (afectionless control) lub brak związku (bonding weak or absent). W badaniach

Parkera, Roy, Wilhelm, Mitchella, Austin i Hadzi Pavlovic. (1999) relacja z rodzicami osób

z diagnozą zaburzeń osobowości z grupy B istotnie częściej charakteryzowała się wysokimi

wartościami na skali kontroli, niskimi na skali uczucia/opieki – należąc do typu „kontrola bez

uczucia”. Potwierdziły to badania Nickell, Wandby i Trull. (2002) dotyczące predyktorów

cech osobowości z pogranicza, wśród których autorzy wskazują na nie dający poczucia

bezpieczeństwa typ więzi i postrzeganie matki jako nadmiernie kontrolującej.

Badania dotyczące zaburzeń osobowości uwzględniają więc interakcję czynników

środowiskowych i cech temperamentu. Zarówno czynniki dotyczące wiązania z osobą

znaczącą oraz cechy temperamentalne dotyczą najwcześniejszych faz rozwojowych

człowieka i wpływają na kształtowanie osobowości jako jedne z pierwszych, poprzedzając

rozwojowo czynniki związane z szeroko rozumianą socjalizacją. Pozostaje jednak odpowiedź

na pytanie, na ile czynniki biologiczne, jak przykładowo temperament, sprzyjają

kształtowaniu się dysfunkcjonalnych przekonań związanych z zaburzeniem osobowości.

W analizie zagadnienia dotyczącego czynników sprzyjających rozwojowi stylu

osobowości z umiejętnością optymalizacji lub też stanowiacych o powstawaniu zaburzeń

osobowości może pomóc model spójności zaproponowany przez Eliasza (Eliasz 1981,

Klonowicz, Eliasz, 2004). Pierwszy postulat dotyczy tego, że temperament i jego mechanizm

fizjologiczny tworzą podstawy systemu regulacji stymulacji, a osobowościowe regulatory

zachowania są późniejszymi elementami tego systemu. Drugi postulat głosi, że rozwój i

funkcjonowanie systemu regulacji jest wynikiem transakcji między czynnikami

biologicznymi i środowiskowymi. Trzeci postulat - ważny z punktu widzenia rozwoju

zaburzeń osobowości - zwraca uwagę na fakt, że transakcyjne relacje między systemem

regulacji a środowiskiem mogą mieć zarówno funkcjonalny, jak i dysfunkcjonalny charakter.

Autorzy prac dotyczących relacji miedzy typami więzi (w tym umiejętności

rodzicielskich) a cechami temperamentu zwracają uwagę na dobrodziejstwo dopasowania

wymogów środowiska do cech biologicznych dziecka w rozwoju zaburzenia osobowości lub

stylu osobowości. Dzieci z cechami antyspołecznymi nie rozwijają zaburzenia osobowości

tego typu, jeżeli ich rodzice wykazują wysokie kompetencje rodzicielskie, w porównaniu z

dziećmi o takich cechach, których rodzice kompetencje te mają rozwinięte w stopniu niskim

lub średnim (Millon i in., 1998).

Koncepcja poznawcza zaburzeń osobowości

Poznawcze podejście do psychopatologii zakłada, że wspólną cechą wielu problemów

emocjonalnych, a także takich zaburzeń psychicznych jak, depresje, zaburzenia lękowe czy

zaburzenia odżywiania, jest występowanie charakterystycznych elementów: myśli

automatycznych, schematów i zniekształceń poznawczych, które pośredniczą w utrwalaniu

się charakterystycznych emocji i wpływają na wybór strategii behawioralnych (Popiel,

Pragłowska, 2004).

Podstawowe dla koncepcji poznawczej w psychopatologii jest pojęcie schematu

poznawczego. Schemat poznawczy może być definiowany jako

„struktura poznawcza

selekcjonująca, kodująca, oceniająca bodźce oddziałujące na organizm” (Beck, 1967).

Schemat organizuje różnicowanie, kategoryzowanie, przyjmowanie i odrzucanie ogromnej

liczby bodźców, które wpływają na receptory zmysłowe. Obejmuje on różne warstwy

przekonań utrwalanych przez emocje i związanych ze wspomnieniami. Można go traktować

jako zapis doświadczenia przetworzonego w przekonania pośredniczące. Jest to zbiór zasad,

swego rodzaju „podręcznik”, który ma służyć szybkiej ocenie sytuacji, wyborowi strategii

działania, ma sprzyjać optymalizacji funkcjonowania. Główne obszary indywidualnego

doświadczenia dotyczą świata zewnętrznego, własnej osoby, relacji między sobą a światem

zewnętrznym (Maruszewski, 2000). Podobne obszary ujmuje koncepcja Becka (1967) w

formie tak zwanej poznawczej triady depresyjnej dotyczącej Obrazu Siebie, Świata i

Przyszłości. Przekonania decydujące o treści schematów poznawczych dotyczą wielu

aspektów życia – na przykład związanych z kulturą, religią, wykształceniem, płcią. Według

Becka (1967) należą do nich tak zwane przekonania kluczowe (core beliefs), czyli

podstawowe przekonania o sobie i innych. Najczęściej dałoby się je ująć w zdania

bezwarunkowe typu:„Jestem osobą, którą warto kochać”, „Jestem głupia”, „Jestem słaby”,

„Ludzie są podstępni”, albo „Ludzie są z natury prawdomówni”. Nieco bardziej

powierzchowne są przekonania pośredniczące (intermediate beliefs), lub założenia

(assumptions) układające się w zdania warunkowe typu „jeśli... to”, na przykład: „Jeśli będę

osiągać sukcesy, zasłużę na miłość”, „Tylko wtedy uniknę niebezpieczeństwa, jeśli będę

wyjątkowo ostrożny” albo „Nikt nie zauważy mojej słabości, jeśli będę w centrum uwagi”,

„Jeśli powiem, co czuję, to gorzko tego pożałuję”. Przekonania te przekładają się na zasady

rządzące zachowaniami, na wybór strategii życiowych (np. „bądź czujny”, „nie należy ufać

ludziom”). Treść przekonań jest formułowana i modyfikowana na różnych etapach życia,

bardzo trwałe są zwłaszcza te, które powstały wcześnie i na których ukształtowanie miały

wpływ osoby znaczące - rodzice, osoby bliskie. Część przekonań utrzymuje się przez całe

życie w niemal niezmienionej formie, stanowiąc zbiór zasad i podstawowy system wartości.

Inne przekonania decydują o deficytach,”czułych punktach” w relacjach z innymi osobami.

Część przekonań ulega modyfikacji w procesie dorastania, kształcenia i nabywania

doświadczeń życiowych. Inne tracą swoją ważność, a jeszcze inne w niezmienionej od

dzieciństwa formie występują przez całe życie. W skrajnych sytuacjach niektóre przekonania

są silniejsze niż podstawowa dla istoty biologicznej chęć życia.

Alternatywną formę rozumienia kluczowych struktur poznawczych w zaburzeniach

psychicznych sformułowali Young, Klosko i Weishaar (2003), który w odniesieniu do

psychopatologii użył (nacechowanego już wartościująco) określenia „Wczesne Schematy

Dezadaptacyjne” (Early Maladaptive Schema - EMS). Założenie istnienia EMS i znaczenie

ich modyfikacji w terapii jest podstawą odmiany terapii poznawczo - behawioralnej

nazywaną terapią zorientowaną na schemat (schema-focused therapy). Wczesne schematy

dezadaptacyjne w rozumieniu J. Younga byłyby strukturą poznawczo-afektywną, bliską

pojęciu przekonań kluczowych Becka, wzbogaconą jednak o aspekt emocjonalny.

Maruszewski (2000) zwraca uwagę na fakt, że wydarzenia życiowe są sygnowane

emocjami pozytywnymi i negatywnymi, co powoduje, że są ważnymi punktami

orientacyjnymi. Sposoby znakowania afektywnego różnych doświadczeń wynikają między

innymi z różnic indywidualnych, odnoszących się między innymi do struktury metaprzekonań

na własny temat.

Poznawcza aktywność jednostki sprzyja selekcji z otoczenia tych informacji, które

pasują do już istniejących przekonań na temat siebie, relacji z innymi, ze światem. Jest to

naturalny mechanizm zmniejszający dysonans poznawczy. Jednakże u osób z zaburzeniami

osobowości mechanizm ten, służący zachowaniu spójności dotychczasowego doświadczenia i

adaptacji, działa w sposób skrajny jednocześnie zmniejszając szansę optymalizacji

funkcjonowania w przyszłości i nie pozwalając na inkorporację aktualnego doświadczenia

oraz na modyfikację już istniejących przekonań. Prawdopodobnie tym można tłumaczyć

zjawiska obserwowane u osób z zaburzeniem osobowości: sztywność działania,

egosyntoniczność dysfunkcjonalnych przekonań, częste dekompensacje emocjonalne w

trudnych sytuacjach potwierdzone współwystępowaniem zaburzeń osobowości z

zaburzeniami z I osi diagnostycznej.

Guidano (1987) podkreślał znaczenie dwóch pojęć: motoryczne teorie umysłu i

wiedza ukryta. Ukryte w nich założenie mówi, że umysł nie jest wyłącznie organem

przetwarzającym informacje, jak go pierwotnie postrzegali terapeuci poznawczy, ale aktywnie

konstruuje rzeczywistość przez interakcję z napływającymi bodźcami, ich interpretację i

klasyfikację na podstawie wcześniej utworzonych struktur poznawczych. Ukryta wiedza

składa się z głębokich, abstrakcyjnych, niezwerbalizowanych przekonań, które organizują

postrzeganie siebie i świata. Guidano stworzył pojęcie Osobistej Organizacji Poznawczej

(Personal Cognitive Organization), specyficznej struktury organizującej wiedzę jednostki, i

wykorzystał je w analizie poszczególnych zaburzeń psychicznych, w tym zaburzeń

osobowości.

Specyficzność poznawcza

Elementem koncepcji poznawczej w psychopatologii i terapii jest hipoteza

specyficzności poznawczej (cognitive specificity hypothesis; Clark, Beck, Brown, 1989). W

myśl tej hipotezy stany emocjonalne, takie jak lęk, smutek czy złość, częściowo rozumiane

jako pochodne zaburzonych procesów przetwarzania informacji są związane z różnymi

odpowiadającymi im treściami poznawczymi (przekonaniami, stylami atrybucji), będącymi

wypadkową zaburzonych procesów wnioskowania uruchomionych przez bodźce z

otaczającej rzeczywistości.

W rozumieniu zaburzeń osobowości zakłada się zatem (Beck, Freeman, Davis, 2005)

istnienie specyficznych dla danego zaburzenia osobowości schematów poznawczych, które

determinują odbiór rzeczywistości i reakcję na nią. Dowiodły tego badania Becka i

współpracowników (2001), oraz Arntza i zespołu (2004), w których wykazano, że typowe

dla zaburzeń osobowości przekonania zawarte w kwestionariuszu PBQ istotnie różnicują

pacjentów z zaburzeniami osobowości, chociaż nie są jedynym czynnikiem wyjaśniającym

diagnozę. Również badania Arntza, Klokman i Sieswerdy nad teorią wczesnych schematów

dezadaptacyjnych Younga dowiodły różnic w aktywnych stylach schematów (schema modes)

między pacjentami z osobowością z pogranicza czy antyspołeczną a innymi grupami

diagnostycznymi (Lobbestael, Arntz, Sieswerda, 2005

)

Sposób przetwarzania informacji – zniekształcenia myślenia w zaburzeniach osobowości

Specyficzność poznawcza zaburzeń zakłada występowanie charakterystycznych

treściowo przekonań. Schematy związane z tendencją do reagowania lękiem dotyczą

najczęściej wyolbrzymionego postrzegania zagrożenia a własnych zasobów i możliwości

poradzenia sobie w danej sytuacji jako ograniczonych. W depresji tendencyjność myślenia

prowadzi do negatywnego obrazu siebie, reagowaniu złością sprzyja założenie, że świat i

ludzie powinni się zachowywać zgodnie z oczekiwaniami jednostki. Wspólną cechą jest

stosowanie błędów we wnioskowaniu, zwanych także zniekształceniami poznawczymi (Beck

J.S., 2005). Najpowszechniej stosowanym zniekształceniem poznawczym jest uogólnianie

charakteryzujące się nadużywaniem „dużych kwantyfikatorów”. Dla osób z zaburzeniami

osobowości zjawiska nie występują „często”, lecz „zawsze”, pewne cechy mają

nie„niektórzy” ludzie, lecz „wszyscy” ( „już nigdy z nią nie będę, nigdy nic mi się nie udaje,

to wszystko przeze mnie, jestem zupełnie do niczego, zawsze tak będzie, nikt mnie nigdy nie

pokocha”). Równie często występuje myślenie dychotomiczne („jeśli nie osiągam sukcesu,

jestem przegrany” lub „kto nie jest z nami, ten jest przeciwko nam”). W badaniach nad

zaburzeniami osobowości dowiedziono eksperymentalnie (Been, Arntz, 2000), że myślenie

dychotomiczne zależne od kontekstu emocjonalnego charakteryzuje osobowość z pogranicza,

istotnie odróżniając ją pod tym względem na przykład od osobowości unikającej.

Cechy adaptacyjne i dezadaptacyjne

Jak wczesniej wspomniano, zaburzenia osobowości charakteryzują się wyjątkową

sztywnością struktur poznawczych, co bardzo negatywnie wpływa na zdolności radzenia

sobie ze stresem i zdolności adaptacyjne jednostki. Określenie „adaptacyjne” napotyka

jednak na ograniczenia, które są szczególnie istotne w rozważaniach o zaburzeniach

osobowości. Własności dezadaptacyjne można wąsko definiować jako te, które nie podnoszą

zdolności przeżycia organizmu. W szerszym zaś znaczeniu, ale bliższym psychopatologii

mogą być rozumiane jako te cechy które wiążą się z dyskomfortem i cierpieniem jednostki

i/lub otoczenia. Strategie antyoptymalizacyjne można więc uznać za te, które uniemożliwiają

lub utrudniają adaptację do zmieniających się warunków otoczenia.

W świetle dostępnych danych badawczych istnieją jedynie fragmentaryczne

odpowiedzi na pytania dotyczące mechanizmów powstawania osobowości zaburzonej. Na ile

uwikłanie w paradoksalny sposób funkcjonowania określany przez nas mianem

antyoptymalizacji jest wynikiem procesu wychowania, a na ile cechami biologicznymi?

Każde z zaburzeń osobowości objawia się trudnościami interpersonalnymi, które są różnie

manifestowane. Każdy z typów zaburzonej osobowości ma trudności związane z modulacją i

ekspresją emocji oraz rodzajem ujawnianych zachowań, w tym związanych z poszukiwaniem

stymulacji, nasiloną reaktywnością emocjonalną, co może się łączyć z określonymi cechami

temperamentu. Koncepcja poznawcza odnosi się do obu aspektów - za centralne uznając

pojęcie schematu poznawczego, uwzględnia zarówno uwarunkowanie temperamentalne

(łatwość reagowania określonymi emocjami w zetknięciu z bodźcami środowiska jako

czynnik ułatwiający utrwalenie określonych treści poznawczych w pamięci) specyfikę

biologiczną (sztywność stanowiącą o niewielkiej podatności raz wyuczonych sformułowań

na modyfikację, czy ograniczoną możliwość formułowania alternatywnych sposobów

myślenia) jak i rozwój schematów w procesie uczenia się.

Zaburzenie osobowości a styl osobowości

Za podstawowe dla zaburzenia osobowości można zatem uznać idiosynkratyczne

schematy poznawcze, ukształtowane w wyniku interakcji cech temperamentu i oddziaływań

środowiskowych, w procesie asymilacji i akomodacji, które prowadzą do wypracowania i

trwałego stosowania strategii behawioralnych dysfunkcjonalnych dla jednostki. Jednocześnie

strategie te, w rozumieniu osoby z zaburzeniem osobowości, są przez nią stosowane w celu

celu optymalizacji funkcjonowania.

Ważnym kryterium rozpoznania zaburzenia osobowości jest przejawianie cech już we

wczesnym okresie życia (aby były spełnione kryteria rozpoznawania osobowości

antyspołecznej, już w dzieciństwie powinny wystąpić zaburzenia zachowania).

Uwzględniając wspomniane wyżej kontrowersyjne opinie dotyczące diagnozy

zaburzeń osobowości, obecna wersja DSM IV TR wyodrębnia 10 typów zaburzeń

osobowości i ich podział na trzy grupy, określane też mianem skupień (clusters): A, B i C. W

stworzeniu tych grup autorzy DSM-IV kierowali się podobieństwem określonych typów

zaburzonych osobowości pod względem poszczególnych obszarów funkcjonowania:

charakterystycznych przekonań, emocjonalności, sposobu wchodzenia w relacje z innymi,

impulsywności. Również badania dotyczące współwystępowania zaburzeń psychicznych

potwierdzają, że pewne zaburzenia rozpoznawane na Osi I klasyfikacji DSM-IV częściej

współwystępują z zaburzeniami osobowości z grupy A, B lub C. Na przykład zaburzenia

lękowe szczególnie często współwystępują z zaburzeniami osobowości z grupy C, zaburzenia

afektywne jedno- i dwubiegunowe, tendencja do uzależnień różnego typu i nadużywania

substancji psychoaktywnych częściej dotyczą grupy B. Tendencja do dekompensacji

psychotycznych zdarza się zaś częściej w zaburzeniach osobowości grupy A.

Jak już wcześniej wspomniano, analogicznie do typów zaburzonej osobowości można

wyodrębnić dziesięć stylów funkcjonowania, niebędących zaburzeniami osobowości, lecz

adaptacyjnymi odpowiednikami zaburzeń. Kryteria klasyfikacyjne poszczególnych grup

zaburzeń osobowości są rozłączne i rzadko się zdarza, aby się mieszały między grupami, na

przykład trudno sobie wyobrazić osobowość histrioniczną (grupa B) z cechami

schizoidalnymi (grupa A). Styl osobowości zaś może zawierać cechy charakterystyczne dla

kilku kilka typów zaburzeń osobowości. Styl osobowości to nie tylko mniejsze natężenie cech

występujących w zaburzeniu, ale również mniejsza wyrazistość granic klasyfikacyjnych.

Jednocześnie w świetle dostępnych badań nie jesteśmy w stanie udzielić odpowiedzi na

pytanie, czy różnica między stylem a zaburzeniem osobowości jest jedynie różnicą ilościową.

Na poziomie opisu zjawiska proponujemy zwrócenie uwagi na moment, w którym jednostka

zaczyna stosować strategie antyoptymalizacyjne jako granicę pomiędzy stylem a

zaburzeniem. W świetle koncepcji poznawczej strategie te są determinowane są schematami

poznawczymi, które z kolei w stylu osobowości będą zawierały mniej radykalne treści (mniej

zniekształceń poznawczych) i będą podatne na modyfikację (w czym być może uczestniczą

mechanizmy neurofizjologiczne odpowiadające za sztywność procesów poznawczych). Na

tym etapie zwrócimy jedynie uwagę na otwarty problem badawczy, jego obecność

uzasadniając różnicą między stylem osobowości a jego dezadaptacyjną formą – zaburzeniem.

Homo homini lupus est. Grupa A: zaburzenia i odpowiadające im style osobowości

Cechami wspólnymi w tej grupie zaburzeń są: ubogie lub wrogie relacje z innymi

ludźmi, wysoka reaktywność emocjonalna, tendencja do nietypowego postrzegania

rzeczywistości, co w momentach szczególnego obciążenia stanowi poznawczą predyspozycję

do dekompensacji psychotycznej (wystąpienia takich objawów jak urojenia).

Występujące w tej grupie zaburzenia osobowości to: osobowość paranoiczna

schizoidalna, schizotypowa (ze względu na specyfikę biologiczną osobowość schizotypowa w

klasyfikacji ICD 10 nie jest zaliczana do zaburzeń osobowości, lecz do zaburzeń z kręgu

schizofrenii).

Przykładem antyoptymalizacji w obrębie zaburzenia, a optymalizacji w ramach

stylu osobowości może być osobowość paranoiczna.

Zaburzenie: osobowość paranoiczna

Osoba o osobowości paranoicznej trwa przy kilku istotnych przekonaniach

kluczowych (Beck, Frejman, Davis i wsp. 2005), które wyznaczają jej „optymalne” strategie

zachowania, które mają jej zapewnić przetrwanie w świecie pełnym nieprzyjaznych i

podstępnych istot ludzkich. Przekonania te dotyczą szczególnie negatywnej wizji otoczenia

społecznego. Inni ludzie są wrodzy, podstępni, pełni nieczystych motywacji – spiskują lub co

najmniej nie są godni zaufania. Sama osoba paranoiczna postrzega siebie (schemat Ja) jako

niewinną, szlachetną, prawą - jedynego obrońcę zasad moralności i sprawiedliwości.

Wspólnym zniekształceniem poznawczym, przejawiającym się w przekonaniach

kluczowych i wpływających na ich utrzymywanie jest myślenie dychotomiczne - czarno

białe (i jego pochodne, np. nadmierne uogólnianie). Przekonania osoby paranoicznej są zatem

pełne słów: „zawsze”, „wszystko”, „nigdy”, „albo-albo”. Te dwie grupy trwale

utrzymywanych przekonań są odpowiednią przesłanką do sformułowania zasad rządzących

życiem, których celem jest zapewnienie przetrwania i zmniejszenie dyskomfortu. Zasadami

tymi są „nigdy nie ufaj”, „bądź zawsze czujny”, „nawet najbliższej osobie nie można ufać w

100%”, czego rezultatem jest opinia, że „atak to najlepsza obrona”. Efektem tych usilnych

prób optymalnego zapewnienia przetrwania jest samotne trwanie na stanowisku obrońcy

sprawiedliwości: czujność, gotowość do odparcia ataku, a czasem „atak obronny”. Ponieważ

jednak nie można zaufać „nikomu” i „nigdy”, to zazwyczaj nie udaje się stworzyć struktury,

która pozwoli uzyskać poczucie bezpieczeństwa. „Optymalny” z pozoru, a antyoptymalny w

rzeczywistości sposób zachowań wiedzie do uwikłania. Im bardziej osoba paranoiczna stara

się zapewnić sobie bezpieczeństwo, tym mniejsze są szanse na stworzenie środowiska, które

dawałoby choć minimalne poczucie bezpieczeństwa. Otoczenie społeczne osoby

paranoicznej, wciąż oskarżane, podejrzewane, często atakowane, stopniowo się odsuwa. Dla

osoby z paranoicznym zaburzeniem osobowości jest to argumentem na potwierdzenie tezy, że

nie warto ufać innym ludziom, którzy wreszcie pokazali swoje prawdziwe oblicze. Izolacja

społeczna uniemożliwia nabycie doświadczeń, które mogłyby zrelatywizować wizję świata

jako absolutnie wrogiego i nieprzyjaznego miejsca. Wzmocnione zostaje przekonanie co do

zasadności stosowania strategii antyoptymalizacyjnych.

Styl: czujny

Szczęśliwie istnieją również osoby mające podobne przekonania, ale w bardziej

adaptacyjnej formie. Błędy we wnioskowaniu nie są tak wyraziste. Obraz innych ludzi to taki,

gdzie inni są raczej nieprzychylnie nastawieni (a nie zdecydowanie nieprzychylnie

nastawieni - jak zaburzeniu osobowości), często mają coś na sumieniu (a nie zawsze - jak w

zaburzeniu osobowości) dlatego warto być wobec nich czujnym, warto także najważniejsze

informacje zachowywać dla siebie i mieć się na baczności. Czujność nie jest jednak

absolutnym warunkiem przetrwania, jak w zaburzeniu osobowości, przybiera formę strategii

ostrożności rządzonej zasadą ograniczonego zaufania, która często okazuje się strategią

adaptacyjną . Z tego krótkiego opisu wynika, że system prawny nie mógłby istnieć bez osób

o stylu paranoicznym. Trudno sobie wyobrazić sprawnego prokuratora, dziennikarza

prowadzącego śledztwo, czy osobę odpowiedzialną za bezpieczeństwo na lotnisku

uznających, że wszyscy ludzie są dobrzy i należy ich bezwarunkowo akceptować i obdarzać

pełnym zaufaniem.

Schematy poznawcze i strategie behawioralne typowe dla stylów i zaburzeń

osobowości z grupy A przedstawia tabela 14.1.

--------------------

Tabela 14.1

--------------------

Carpe diem. Grupa B: zaburzenia i odpowiadające im style osobowości

W tej grupie zaburzeń osobowości czynniki biologiczne są istotnym wyróżnikiem.

Cechą wspólną zaburzeń osobowości z tej grupy jest duża impulsywność, działania

nacechowane silnymi emocjami, często bez przewidywania ich konsekwencji, intensywne

niestabilne relacje z innymi.

Grupa B obejmuje osobowość antyspołeczną, histrioniczną, osobowość z pogranicza

i osobowość narcystyczną (niewystępującą w ICD 10). Przekonania i strategie behawioralne

typowe dla zaburzeń osobowości z grupy B i ich adaptacyjnych odpowiedników

przedstawia tabela 14.2.

--------------------

Tabela 14.2

--------------------

Dubito ergo sum. Grupa C: zaburzenia i odpowiadające im style osobowości

Wspólną biologiczną cechą tej grupy zaburzeń osobowości jest wysoka reaktywność

emocjonalna, gotowość do reagowania podwyższonym poziomem lęku, a w sytuacjach

dekompensacji - zaburzeniami lękowymi. Typowe przekonania o własnej nieprzystawalności

do otoczenia i braku umiejętności radzenia sobie w trudnych sytuacjach decydują o relacjach

z innymi. Relacje te są pełne lęku i jednocześnie zależności. Częstym współwystępującym

zaburzeniem psychicznym z osi I jest depresja, z typowymi przekonaniami na temat własnej

niskiej wartości, poczuciem winy z powodu niespełniania oczekiwań otoczenia.

Grupa C zaburzeń osobowości obejmuje: osobowość unikającą (lękliwą), osobowość

anankastyczną (obsesyjno-kompulsyjną) i zależną. Typowe dla tej grupy zaburzeń i stylów

osobowości przekonania i strategie behawioralne przedstawiono w tabeli 14.3.

--------------------

Tabela 14.3

--------------------

Uwikłanie a optymalizacja – uwagi o leczeniu zaburzeń osobowości

Problem antyoptymalizacyjnego funkcjonowania osób z zaburzeniami osobowości

dotyczy nie tylko różnorodnych kosztów ponoszonych przez nie same, ale często również

przez innych, będących z nimi w interakcji. Zjawisko to ma charakter uwikłania. Dla

zewnętrznego obserwatora zależność: przekonania - emocje – strategie behawioralne

obserwowana u osoby z zaburzeniem osobowości ma wyraźny charakter błędnego koła. Czy

można zatem zmienić ten sposób funkcjonowania? Każdy klinicysta i terapeuta potwierdzi

trudności i ograniczenia psychoterapii zaburzeń osobowości. Potwierdzają to również dane

zawarte w literaturze, a dotyczące skuteczności oddziaływań terapeutycznych w tej grupie

zaburzeń (Beck , Frejman Davis i wsp., 2005, Gunderson, Gabbard, 2000). Z czym należy

wiązać to zjawisko? Odpowiedź na to pytanie wymaga odwołania się do znaczenia roli

schematów poznawczych, przekonań kluczowych i pośredniczących w procesie

optymalizacji. Oba rodzaje przekonań służą strukturalizowaniu i nadaniu znaczenia

dotychczasowemu doświadczeniu życiowemu, pełnią funkcję wyjaśniającą, stanowią

wachlarz gotowych strategii działania w sytuacjach trudnych, z punktu widzenia podmiotu

zaś służą optymalizacji działania w sytuacjach życiowych i umożliwiają przewidywanie

przyszłości. W zaburzeniach osobowości schematy poznawcze są mało podatne na

modyfikację czy radykalną zmianę. Jest tak między innymi ze względu na trwałe

uwarunkowania biologiczne cech temperamentu oraz trwałość przekonań kluczowych, które

utrudniają restrukturyzację przekonań pośredniczących. Można sformułować hipotezę, że

metaprzekonanie o wartości własnych przekonań jako zapewniających stosowanie jedynej

gwarantującej bezpieczne przetrwanie optymalnej strategii jest istotnym czynnikiem

uniemożliwiającym zmianę. Aby osoba z zaburzoną osobowością zwróciła się o pomoc do

terapeuty musi u niej przede wszystkim pojawić się motywacja do zmiany. Występuje ona

najczęściej wtedy, kiedy wymogi zewnętrzne wykraczają poza możliwości regulacyjno-

adaptacyjne osoby z zaburzeniami osobowości (zarówno biologiczne, jak i poznawcze), a

dotychczasowe stosowane przez nią strategie optymalizacji funkcjonowania zawodzą.

Najczęściej wtedy pojawiają się objawy z osi I, takie jak lęk, depresja, objawy psychotyczne,

wiążące się z dyskomfortem (objawy egodystoniczne), co często po raz pierwszy w życiu

motywuje osobę z zaburzoną osobowością lub jej bliskich do kontaktu z psychiatrą lub

psychologiem. Celem leczenia farmakologicznego jest zmniejszenie objawów z osi I.

Jednakże farmakoterapia w zaburzeniach osobowości może oddziaływać na zmniejszenie

impulsywności, stabilizację emocji, zmniejszenie lęku jako cechy. Paradoksalnie, zdarza się

często tak, że minimalizacja nasilenia objawów z osi I zmniejsza również motywację osoby

z zaburzoną osobowością do dalszej terapii, a jej antyoptymalizacyjne strategie nie ulegają

zmianie, a nawet mogą zostać utrwalone. Psychoterapia poznawczo-behawioralna zaś jest

nastawiona na modyfikację dysfunkcjonalnych przekonań i wypracowanie nowych strategii

zachowania. Metody stosowane w terapii powodują powstanie dysonansu poznawczego, co

zgodnie z założeniami Festingera motywuje podmiot do redukcji dysonansu przez

poszukiwanie dowodów słuszności swoich dotychczasowych przekonań, co z kolei wzmacnia

siłę dotychczasowych schematów poznawczych i strategii antyoptymalizacyjnych. W związku

z tym również w obrębie samej terapii poznawczej pojawiają się postulaty (Padesky, 2005),

aby nie modyfikować dotychczasowego systemu przekonań, ale aby z aktywnym udziałem

pacjenta w trakcie terapii zbudować nowy system przekonań, omijając w ten sposób

mechanizm redukcji dysonansu poznawczego i jego konsekwencje. Proponowany w tym

rozdziale sposób rozumienia zaburzeń osobowości tłumaczy także zjawisko oporu w

psychoterapii jako naturalną reakcję na próbę zmiany strategii (myślowych czy

behawioralnych), które w ocenie pacjenta są gwarancją bezpieczeństwa i adaptacji. Częste

przerywanie psychoterapii w grupie osób z zaburzoną osobowością wynika z tego, że próba

modyfikacji przekonań służących z punktu widzenia jednostki optymalizacji funkcjonowania

wyzwala na początku psychoterapii negatywne stany emocjonalne. Stany te są automatycznie

redukowane przez aktywowanie dotychczasowych przekonań antyoptymalizacyjnych, co z

perspektywy osoby z zaburzoną osobowością wzmacnia je pozytywnie i przywraca wiarę w

optymalność dotychczasowych strategii, a tym samym zmniejsza motywację do zmiany.

Osoby o określonym stylu, a nie zaburzeniu osobowości mają większe możliwości

modyfikacji schematów poznawczych ze względu na większe spektrum przekonań oraz mniej

sztywną ich strukturę, a przez to większą tolerancję dysonansu poznawczego. Celem

psychoterapii zaburzeń osobowości nie byłaby zatem całkowita zmiana przekonań, ale

rozszerzenie wachlarza możliwych przekonań i strategii behawioralnych tak, aby sposób

funkcjonowania zbliżał się do niezaburzonego stylu osobowości. Problem zaburzeń

osobowości współwystępujących często z innymi zaburzeniami psychicznymi z punktu

widzenia klinicznego jest nadal otwarty i wymaga dalszych poszukiwań badawczych

dotyczących zarówno miejsca etiopatogenezy zaburzeń osobowości jak i metod jej terapii.

Bibliografia

American Psychiatric Association (2000). DSM IV TR. Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders. Washington, DC: Author.

Arntz, A., Dreessen, L., Schouten, E., Weertman, A. (2004). Beliefs in personality disorders:

a test with the Personality Disorder Belief Questionnaire. Behaviour Research &

Therapy, 42, 10, 1215-1225.

Arntz, A., Klokman, J., Sieswerda, S. (2005). An experimental test of the schema mode model

of borderline personality disorder. Journal of Behavior Therapy & Experimental

Psychiatry, 36, 3, 226-239.

Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York:

Harper & Row.

Beck, A. T., Butler, A. C., Brown, G. K., Dahlsgaard, K. K., Newman, C. F., Beck, J. S.

(2001). Dysfunctional beliefs discriminate personality disorders. Behaviour Research &

Therapy, 39, 10, 1213-1226.

Beck, A.T., Freeman, A., Davis, D. i współpracownicy (2005). Terapia poznawcza zaburzeń

osobowości. Kraków: WUJ.

Beck, J. S.(2005). Terapia poznawcza. Podstawy i zagadnienia szczegółowe. Kraków: WUJ.

Bowlby, J. (1978). Attachment and loss. T.1. New York: Penguin Books.

Brenan, K., Shaver, P. (1998). Attachment styles and personality disorders: their connections

to each other and parental divorce, parental death, and perceptions of parental

caregiving. Journal of Personality, 66, 835 - 878.

Clark, L. A. (2005). Temperament as a unifying basis for personality and psychopathology.

Journal of Abnormal Psychology,114 (4), 505-521.

Clark, D. A., Beck, A. T., Brown, G. (1989). Cognitive mediation in general psychiatric

outpatients: A test of the cognitive content-specificity hypothesis. Journal of

Personality and Social Psychology, 56, 958–964.

Cloninger, C. R. (1987). A systematic method for clinical description and classification of

personality variants. Archives of General Psychiatry, 44, 579-588.

Cloninger, C. R. (2004). Feeling good. The science of well – being. (s.41-43). Oxford: Oxford

University Press

Chotai, J. (2005). Adolescent attachment styles and their relation to the temperament and

character traits of personality in a general population.

European Psychiatry, 20, 3, 251

- 259.

Eliasz, A. (1981). Temperament a system regulacji stymulacji. Warszawa: PWN.

Fossati, A., Donati, D., Donini, M., Novella, L., Bagnato, M., Maffei, C. (2001).

Temperament, character and attachment patterns in borderline personality disorder. J

Personal Disord

15, 5, 390 - 402.

Gunderson, J. G., Gabbard, G. (2000). Psychotherapy for personality disorders. Washington

DC, London: American Psychiatric Press Inc.

Guidano, V. (1987). Complexity of the Self. New York, London: Guilford Press.

Habrat (Pragłowska), E.(1997): Reaktywność i zapotrzebowanie na stymulację w depresjach

w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Warszawa:PAN.Praca doktorska.

Hornowska, E.(2003). Temperamentalne uwarunkowania zachowania. Badania z

wykorzystaniem kwestionariusza TCI R.C. Cloningera. Poznań: Bogucki

Wydawnictwo Naukowe.

Huges, P.(2002). Koncepcja rozwoju jako model wiązania. Current Medical Literature,

Psychiatria, 4, 3, 131-137

ICD 10 (1998). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD 10.

Badawcze kryteria diagnostyczne. Kraków-Warszawa: Vesalius, IPiN.

Klonowicz, T., Eliasz , A.(2004). Traumatyczny stres w zawodowym doświadczeniu

pracowników pogotowia. Rola niedopasowania osobowościowych regulatorów

zachowania. W: J. Strelau (red.), Osobowość a ekstremalny stress (s.167-181).

Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.

Linehan, M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder.

New York, London: Guilford Press

Links, P. S., Heslegrave, R., van Reekum, R. (1999). Impulsivity: core aspect of borderline

personality disorder. Journal of Personality Disorders, 13, 1-9.

Lobbestael, J., Arntz, A., Sieswerda, S. (2005). Schema modes and childhood abuse in

borderline and antisocial personality disorders. Journal of Behavior Therapy &

Experimental Psychiatry, 36, 3, 240 - 253.

Main, M. (1996). Overview of the field of attachment. Journal of Consultant and Clinical

Psychology, 64, 237 – 243.

Maruszewski, T. (2000). Pamięć autobiograficzna jako podstawa tworzenia doświadczenia

indywidualnego. W: J. Strelau (red.), Psychologia, (t. 2, s. 165-182). Gdańsk:

Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne

Mervielde, I., De Clercq, B., De Fruyt, F., Van Leeuwen, K. (2005). Temperament,

personality, and developmental psychopathology of personality disorders. Journal of

Personality Disorders, 19, 2, 171-201.

Millon, T., Davis, R.(2005). Zaburzenia osobowości we współczesnym świecie. Warszawa:

Instytut Psychologii Zdrowia, PTP.

Millon, T., Simonsen, E., Birket-Smith, M., Davis, D. (1998). Psychopathy. Antisocial,

Criminal and Violent Behavior. New York, London: Guilford Press.

Nickell, A. D., Waudby, C. J. i Trull, T. J. (2002). Attachment, parental bonding and

borderline personality disorder features in young adults. Journal of Personality

Disorders, 16, 2, 148 - 159.

Oldham, J., Morris, L. (2002). Twój psychologiczny autoportret. Warszawa: Wydawnictwo

Jacek Santorski.

Padesky, C (2005).

Constructing a New Self: A Cognitive Therapy Approach to Personality

Disorders. Ottawa. Materiały z warsztatu 12-13.09.2005

Parker, G., Tupling, B., Brown, L. B. (1979). A Parental Bonding Instrument. British

Journal of Medical Psychology., 52, 1-10.

Parker, G., Roy, K., Wilhelm, K., Mitchell, P., Austin, M.P, I Hadzi - Pavlovic, D.,(1999). An

exploration of links between early parenting experiences and personality disorder type

and personality functioning. Journal of Personality Disorders, 13,4, 361-374.

Pittendrigh, C. S. (1958). Adaptation, Natural Selection, and Behavior. W: A. Roe, G.G.

Simpson (red.), Behavior and Evolution (s. 390 - 416). New Haven: Yale University

Press.

Popiel, A., Pragłowska, E. (2003). Patients with double diagnosis. Comorbidity of Axis I and

Axis II disorders. Book of abstracts, Psychiatrie, Supplement 4, 23.

Popiel, A., Pragłowska, E.(2004). Psychoterapia poznawcza - podstawowe założenia

teoretyczne. Wiadomości Psychiatryczne, 7, 1, 71 – 74.

Popiel, A., Pragłowska, E.(2004). Psychoterapia poznawczo-behawioralna zaburzeń

osobowości. Psychiatria Polska, Suplement XLI Zjazd Psychiatrów Polskich,

Warszawa 17-19 czerwca 2004, 37,3, 210.

Pragłowska, E.(2004). Cechy temperamentu u osób z chorobą afektywna dwubiegunową w

depresji i remisji. Psychiatria Polska, Suplement XLI Zjazd Psychiatrów Polskich,

Warszawa 17-19 czerwca 2004, 37,3, 212.

Strelau, J. (1998): Psychologia temperamentu. Warszawa: PWN.

Strelau, J. (2000). Temperament. W: J. Strelau (red.), Psychologia (t. 2, s. 702).Gdańsk:

Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.

Shedler, J., Western, D. (2004). Refining personality disorder diagnosis: integrating science

and practice. American Journal of Psychiatry, 161, 1350 – 1365.

Veen, G., Arntz, A. (2000). Multidimensional Dichotomous Thinking Characterizes

Borderline Personality Disorder. Cognitive Therapy & Research, 24, 1, 23-45.

Widiger, T., Simonsen, E. (2005 a). Introduction to special section: The American Psychiatric

Association’s research agenda for the DSM-V. Journal of Personality Disorders, 2,19

(2), 103 – 109.

Widiger, T., Simonsen, E. (2005 b). Alternative dimensional model of personality disorder:

finding a common ground. Journal of Personality Disorders, 19 (2), 110 - 130

Young, J . E, Klosko, J. S., Weishaar, M. E. (2003). Schema Therapy: A Practitioner's Guide.

New York: Guilford Press.