1
Agnieszka Popiel
*
i Ewa Pragłowska
**
OPTYMALIZACJA - MIĘDZY STYLEM A ZABURZENIEM OSOBOWOŚCI
Rozdział książki – wersja przed redakcją
Popiel, A., Pragłowska E.(2006). Optymalizacja -pomiędzy zaburzeniem a
stylemosobowości. .W. G. Sędek, M. Marszał – Wiśniewska i M. Fajkowska
(red.),Zaburzenia i optymalizacja procesów emocjonalnych i poznawczych. Nowe
kierunki
badań(s. 259-278).Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
2
Próba zdefiniowania, czym jest osobowość zaburzona, to w ciągu ostatnich lat
przedmiot licznych dyskusji i sporów teoretyków, badaczy osobowości i klinicystów. Już na
poziomie opisu zjawiska ścierają się poglądy zwolenników teorii cech, wymiarów i podejścia
typologicznego. Zaburzenie osobowości można uznawać za skrajny wariant normy albo
jakościowo odmienną, uwarunkowaną biologicznie jednostkę nozologiczną. Dodatkową
komplikacją jest próba odpowiedzi na pytanie dotyczące mechanizmów powstawania
zaburzenia osobowości. Jest to jedno z zagadnień we współczesnej psychopatologii, na które
nie znaleziono odpowiedzi. Mamy jednak nadzieję, że zaproponowany w tym rozdziale
sposób rozumienia zaburzeń osobowości skłoni do refleksji. Jego inspiracją jest praca
kliniczna autorek spotykających się często z pacjentami, którym zaburzenie osobowości
uniemożliwia zdrowe funkcjonowanie.
Celem tego rozdziału jest zachęcenie Czytelnika do rozumienia zaburzenia
osobowości jako defektu systemu, który z założenia ma ułatwiać jednostce funkcjonowanie i
adaptację do środowiska, w którym żyje. Powstaje pytanie o kryteria i granice adaptacji.
Odpowiedź można rozpatrywać z kilku punktów widzenia. Proponujemy spojrzeć na
zaburzenie osobowości jako na zawodny, prowadzący do paradoksu system optymalizacji
funkcjonowania/adaptacji. Jest to system zawodny zarówno z punktu widzenia podmiotu
(konsekwencje emocjonalne i interpersonalne), jak i adaptacji do środowiska (obserwowalne,
odbiegające od normy zachowania). Jednocześnie, przyjmując poznawczą perspektywę
rozumienia funkcjonowania jednostki, w tym osoby z zaburzeniem osobowości, za
podstawowy uznaje się sposób, w jaki jednostka postrzega siebie samą i otoczenie. Ten
sposób myślenia o świecie determinuje wybór strategii behawioralnych, które w zamierzeniu
posługującej się nimi osoby są strategiami adaptacyjnymi. Optymalne w swoim założeniu
strategie mają na celu zachowanie spójnego obrazu siebie, osiągnięcie celów zbieżnych z tym
3
obrazem oraz zapewnienie bezpieczeństwa. W odróżnieniu od osób, u których nie stwierdza
się zaburzeń psychicznych, jednostki o zaburzonej osobowości charakteryzuje sposób
myślenia pozbawiony niezbędnego elementu relatywizmu. Postrzegając siebie i świat w
kategoriach skrajnych, ich zachowania są rezultatem takich przekonań, są najczęściej także
ekstremalne, zarówno co do formy, jak i zakresu (są przejawiane w wielu sytuacjach). Tym
łatwiej więc stosowane strategie napotykają na przeszkodę. W takiej sytuacji najczęściej
dochodzi do dekompensacji osobowości zaburzonej – pojawiają się objawy nasilonego lęku,
smutku czy złość. Zdarza się to wtedy, gdy repertuar strategii behawioralnych okazuje się
niewystarczający do adaptacji do środowiska, w którym wystąpiły zmiany, gdyż schematy
poznawcze determinujące wybór tych strategii są pełne radykalnych treści. Podstawowym
metaprzekonaniem determinującym zachowanie osoby z zaburzeniem osobowości wydaje się
być twierdzenie: „to jedyny możliwy, optymalny sposób działania (myślenia, reagowania)”
Optymalizacja czy antyoptymalizacja?
Tendencja do zmniejszania dyskomfortu czy cierpienia jest naturalna dla każdej
ludzkiej istoty. Pittendrigh (1958) wprowadził do nauk biologicznych termin „teleonomia”
(teleonomy) na określenie takiego aspektu funkcjonalnego układów biologicznych,
właściwości przystosowawczych, uporządkowania, organizacji i homeostazy struktur i funkcji
organizmów żywych, dzięki któremu poszczególne struktury i funkcje mogą być
rozpatrywane jako przynoszące odpowiednie korzyści.
Termin ten wydaje się bliski bardziej „technicznemu” terminowi „optymalizacja”.
Pojmując optymalizację jako wyznaczanie rozwiązania najlepszego ze względu na przyjęte
kryterium (np. koszt, zysk, ale także zmniejszenie dyskomfortu, cierpienia związanego z
negatywnymi emocjami ), funkcjonowanie osobowości, w tym osobowości zaburzonej, może
być rozumiane jako specyficzna forma optymalizacji przejawiająca się dążeniem do
4
znalezienia najlepszego sposobu funkcjonowania zgodnie z przyjętymi przez nią sposobami
rozumienia świata i innych. W psychopatologii zjawisko to może mieć jednak dodatkowe
znaczenie. Osiągnięcie tego zamierzonego stanu może się kończyć powodzeniem z punktu
widzenia osoby z zaburzoną osobowością, przy niedostrzeganiu (objawy egosyntoniczne)
destrukcyjnego wpływu na otoczenie, które w takim rozumieniu ponosi koszty
teleonomicznie uzasadnionych sposobów funkcjonowania osoby zaburzonej w ramach jej
zaburzenia. Paradoksalnie, optymalizacja staje się więc „antyoptymalizacją”. Istnieje również
drugi, podmiotowy aspekt przejścia od optymalizacji do antyoptymalizacji – jednostka
stosująca w swoim założeniu optymalną, a w rezultacie zawodną strategię cierpi. Pojawiają
się lęk, depresja, złość – objawy, których nasilenie często umożliwia rozpoznanie
dodatkowego zaburzenia psychicznego. Jednocześnie postrzeganie stosowanych przez siebie
strategii jako optymalnych i jedynych uniemożliwia wypracowanie nowych, bardziej
adaptacyjnych sposobów reagowania. „Antyoptymalizacja” zatem to zdeterminowane przez
schematy poznawcze podejmowanie przez jednostkę działań, których celem jest osiągnięcie
stanu optymalnego, a rezultatem są negatywne konsekwencje dla danej osoby i/lub jej
otoczenia.
Naturalnie pojawiającym się pytaniem jest pytanie o granicę: kiedy strategie
optymalizacyjne stają się antyoptymalizacyjne?
W ramach specyficznych schematów poznawczych zbliżonych treściowo do
schematów zaburzonej osobowości podejmowane są próby bardziej funkcjonalnych
zachowań i sposobów nawiązywania relacji interpersonalnych oraz regulacji emocji. W
miarę oddalania się od skrajnych zachowań i sposobów przeżywania zbliżają się one do tak
zwanego stylu osobowości. Styl osobowości charakteryzuje się większą elastycznością,
lepszymi zdolnościami radzenia sobie, mniejszą intensywnością doświadczanych
negatywnych emocji. Strategie behawioralne, sposób wchodzenia w relacje z innymi
5
stosowany przez osoby o określonym stylu osobowości mogą być zatem rozumiane jako efekt
procesu optymalizacji (korzystając z zasobów i celów wyznaczonych przez schematy
poznawcze), gdzie jednostka elastycznie i kreatywnie wykorzystuje swoje możliwości, często
stymulująco oddziałując na otoczenie.
Paradoks polegający na przejściu optymalizacji w antyoptymalizację postaramy się
zilustrować, zestawiając styl osobowości (Millon, Davis, 2005; Oldham,Morris, 2002),
który stanowi odzwierciedlenie skutecznego procesu optymalizacji funkcjonowania, z
zaburzeniem osobowości, gdzie optymalne z punktu widzenia zgodności ze schematami
poznawczymi stają się, antyoptymalnymi - na co wskazują zarówno konsekwencje dla
jednostki, jak i dla otoczenia. Proponowany w tym rozdziale sposób rozumienia zaburzeń
osobowości skupia się na idiosynkratycznych schematach poznawczych będących
wyznacznikami strategii antyoptymalizacyjnych jako podstawowych cechach
charakteryzujących osobowość zaburzoną.
Aby uwidocznić tę granicę, przedstawimy w skrócie rozumienie zaburzeń osobowości
z punktu widzenia diagnozy klinicznej, podsumowanie panujących poglądów na mechanizmy
biologiczne i środowiskowe biorące udział w kształtowaniu schematów poznawczych
determinujących optymalne lub antyoptymalne zachowania. Następnie, uwzględniając
specyfikę psychopatologii poznawczej w odniesieniu do zaburzeń osobowości, a także cech
charakteryzujących poszczególne grupy zaburzeń osobowości, przedstawimy różnice w
strategiach typowych dla stylu osobowości i zaburzenia, aby w podsumowaniu opisać
przedstawione tu rozważania w kontekście praktyki klinicznej.
Czym są zaburzenia osobowości? Diagnoza kliniczna
Zaburzenia osobowości o różnym stopniu nasilenia można stwierdzić u około 13-18%
populacji (Gunderson, Gabbard, 2000). Coraz większe rozpowszechnienie zaburzeń
6
osobowości można wiązać ze zmianami społecznymi, między innymi z mniejszą stabilnością
więzi rodzinnych, upadkiem autorytetów i systemów wartości (Millon, Davis 2005).
Współczesne badania, uwzględniając wspólne podłoże biologiczne, poszukują związku
między zaburzeniami osobowości a innymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak depresja
czy zaburzenia lękowe, których wystąpienie może być traktowane jako przejaw
dekompensacji zaburzonej osobowości.
Oba współczesne systemy klasyfikacyjne zaburzeń psychicznych ICD 10
(opracowane przez World Health Organization) i DSM IV TR (American Psychiatric
Association)podobnie definiują zaburzenie osobowości podobnie, podkreślając, że „stała,
dająca się zaobserwować w wielu różnych rodzajach sytuacji charakterystyka osoby oraz
utrwalone wzorce jej wewnętrznego przeżywania i zachowanie jako całość wyraźnie
odbiegają od zakresu kulturowo oczekiwanego i akceptowanego („normy”). Taka odmienność
powinna się przejawiać w co najmniej dwóch z następujących obszarów: procesy poznawcze
(sposoby postrzegania i interpretowania rzeczy, ludzi i wydarzeń, formowanie postaw i
wyobrażeń o sobie i o innych), uczuciowość (zakres, intensywność, reaktywność i
dostosowanie poziomu wzbudzenia emocjonalnego do sytuacji), panowanie nad impulsami i
nagradzanie potrzeb, sposób odnoszenia się do innych i postępowania w sytuacjach
międzyludzkich” (ICD 10, 1998). Podkreślana jest stabilność tych cech, które są dość
wyraźnie zarysowane, dają się zaobserwować już w okresie późnego dzieciństwa, powodują
cierpienie i nie podlegają modyfikacji (DSM IV TR, 2000)
Klasyfikacja DSM IV sugeruje dodatkowo rozpatrywanie możliwości wystąpienia
zaburzenia osobowości u każdej osoby, u której pojawiają się zaburzenia lękowe, depresje,
nadużywanie substancji psychoaktywnych, psychozy z kręgu schizofrenii. Znajduje to swoje
odzwierciedlenie w sposobie opisu i kodowania zaburzeń psychicznych w DSM IV, zwanym
podejściem wieloosiowym, uwzględniającym pięć osi diagnostycznych. Zaburzenia lękowe,
7
depresje, schizofrenia i inne stany psychopatologiczne są kodowane na osi I, a zaburzenia
osobowości na osi II (na osi III są umieszczane choroby somatyczne, oś IV uwzględnia siłę
stresorów, którym podlegał pacjent w ciągu ostatniego roku, a oś piąta opisuje ogólne
funkcjonowanie badanej osoby).
Uwzględniając cztery obszary funkcjonowania człowieka, które zostały wymienione
w definicji zaburzenia osobowości, można powiedzieć, że cechą zaburzenia osobowości jest
szczególna stałość zachowań, sposobu myślenia, reakcji emocjonalnych w wielu różnych
sytuacjach. Stałość tę w odniesieniu do zaburzeń osobowości można nazwać brakiem
elastyczności lub zależnie od stopnia nasilenia - sztywnością. Osoba z zaburzeniem
osobowości wydaje się uwikłana w swój sposób reagowania, często dezadaptacyjny.
Ograniczenie wachlarza możliwych reakcji na wydarzenia życiowe, w tym stresory, może
wpływać może na zwiększoną predyspozycję jednostki do wystąpienia wspomnianych wyżej
zaburzeń z osi I, na przykład depresji (Habrat , 1997). Zaburzenia te z kolei, same będąc
źródłem cierpienia i dyskomfortu, oddziałują na utrzymywanie się zaburzenia osobowości.
Stąd w grupach osób korzystających z profesjonalnej pomocy rozpowszechnienie zaburzeń
osobowości sięga 60%.
Oba systemy klasyfikacyjne typologicznie ujmują zaburzenia osobowości
wyodrębniając na podstawie konfiguracji cech określoną liczbę typów zaburzonej
osobowości (dziesięć w DSM IV, dziewięć w ICD). Coraz częściej jednak pojawiają się
literaturze postulaty dotyczące kompromisu między zwolennikami podejścia wymiarowego i
kategorialnego. Clark (2005) wskazuje na konieczność badań dotyczących wymiarów
osobowości i kategorii zaburzeń sformułowanych z uwzględnieniem tych wymiarów.
Badania, które uwzględniałyby osiągnięcia zarówno biologii molekularnej, jak i psychologii
rozwojowej czy dziedzin pokrewnych, mogłyby wiele wnieść do sformułowania nowej wersji
klasyfikacji zaburzeń psychicznych (DSM V). W krytycznej metanalizie dotyczącej zjawiska
8
współwystępowania zaburzeń Clark postuluje powrót do interdyscyplinarnego potraktowania
zależności osobowość – psychopatologia, za podstawowe uznając uwzględnienie cech
temperamentu jako podstawy zarówno zdrowego, jak i zaburzonego funkcjonowania.
Jak powstają zaburzenia osobowości, czyli co wiadomo na temat interakcji biologii i
wpływów środowiskowych?
Problemy dotyczące zaburzeń osobowości koncentrują się wokół dwóch zagadnień:
niewystarczająco precyzyjnych kryteriów diagnostycznych oraz specyficznych mechanizmów
biologicznych i psychologicznych umożliwiających stworzenie teoretycznej, spójnej
koncepcji powstawania zaburzeń osobowości. Przykładem tych trudności jest to, że z powodu
niewystarczających dowodów na odrębność nozologiczną nadal nie włączono do klasyfikacji
DSM IV zaburzeń osobowości depresyjnej, negatywistycznej, sadystycznej, masochistycznej
(Millon, Davis, 2005, Widiger, 2005 a). Podobnie jest z temperamentem jako ważnym
czynnikiem wpływającym na tworzenie się cech osobowości zaburzonej (Clark, 2005).
Niektórzy badacze podkreślają wagę profilu cech temperamentu bardziej niż jego
pojedynczych wymiarów w badaniach nad zaburzeniami osobowości (Cloninger, 1987). Na
przykład w odniesieniu do zaburzenia osobowości z pogranicza (borderline personality
disorder) we wcześniejszych badaniach podkreślano rolę impulsywności jako cechy
temperamentu, natomiast teraz uwypukla się funkcję bardziej złożonego konstruktu, a
mianowicie impulsywnego nieuspołecznionego poszukiwania stymulacji (Links, Heslegrave,
van Reekum 1999) czy zaburzenia w regulacji emocji (Linehan, 1993).
Strelau zwraca uwagę na znaczenie temperamentu w sytuacjach stresu. Stwierdza, że:
„w badaniach dotyczących związku między stresem a temperamentem szczególną uwagę
należy poświęcić problematyce temperamentu jako czynnika ryzyka, ponieważ konsekwencje
nadmiernego i/lub długotrwałego stresu (do którego i temperament w rozmaity sposób się
9
przyczynia) mogą być bardzo poważne. Można zaryzykować twierdzenie, że wśród wielu
różnych czynników ryzyka zaburzeń zachowania i patologii temperament zajmuje w pewnym
sensie miejsce szczególne, ponieważ jest mało podatny na zmianę” (Strelau, 1998, s. 417).
Znaczenie interakcji między cechami temperamentu a środowiskiem zajmuje istotne
miejsce w wyjaśnianiu różnic indywidualnych (Zawadzki, 2002), kształtowaniu się
osobowości, w tym osobowości zaburzonej.
Zgodnie z definicją temperamentu Bussa i Plomina (cyt. za: Strelau, 2002)
„temperament to obecne od wczesnego dzieciństwa, odziedziczone cechy osobowości”.
Autorzy tej definicji wyodrębnili trzy temperamenty: emocjonalność, aktywność,
towarzyskość. Ich opisy pokrywają się z charakterystycznymi cechami występującymi w
poszczególnych typach zaburzonej osobowości. Badacze ci twierdzą, że temperament tworzy
podstawowy trzon osobowości w dzieciństwie, a w miarę zdobywania doświadczeń
regulacyjna rola zachowania przypada również strukturom poznawczym.
Psychobiologiczna koncepcja osobowości Cloningera podkreśla biologiczne
uwarunkowanie cech temperamentu i w dużej mierze środowiskowo uwarunkowane cechy
charakteru. Badane przez Cloningera wymiary temperamentu to poszukiwanie nowości
(novelty seeking, znacznie nasilone - N, słabo nasilone - n), unikanie szkody (harm avoidance,
znacznie nasilone - H, słabo nasilone - h), uzależnienie od nagrody (reward depedence,
znacznie nasilone - R, słabo nasilone - r) i wytrwałość (persistence), a wymiary charakteru,
oddające w znacznej mierze poznawcze funkcjonowanie jednostki, to samokierowanie (self-
directedness), skłonność do współpracy (cooperativeness) i autotranscendencja (self-
transcendence) (Hornowska, 2003, Cloninger, 2004). Cloninger (2004) na podstawie swoich
badań wskazuje na konfiguracje cech temperamentu sprzyjające, lecz niewystarczające do
powstawania zaburzeń osobowości. Należałyby do nich znaczne nasilenie poszukiwania
nowości i unikanie szkody przy niewielkim uzależnieniu od nagrody (NHr), znaczne nasilenie
10
unikania szkody przy niewielkim poszukiwania nowości i uzależnieniu od nagrody (nHr) lub
równoczesne znaczne nasilenie trzech wymiarów temperamentu (NHR), albo znaczne
nasilenie poszukiwania nowości przy niewielkim uzależnieniu od nagrody i unikaniu szkody
(Nhr). Tłumaczenie rozwoju zaburzeń osobowości jedynie czynnikami temperamentalnymi
byłoby znacznym uproszczeniem. Na ile temperament dziecka wywiera wpływ na jego
zachowanie w sytuacji separacji od osoby opiekuna i oddziałuje na reakcje odzwierciedlone w
rodzaju więzi?
Wcześnie obserwowalnymi czynnikami o silnym uwarunkowaniu środowiskowym są
rodzaje więzi (attachment) z rodzicami, osobami znaczącymi we wczesnym dzieciństwie.
Zgodnie z założeniami teorii Ainsworth, uzupełnionej przez Main (1996), można wyodrębnić
cztery typy wiązania (więzi) z matką. Typy więzi zostały wyodrębnione na podstawie
eksperymentu z udziałem dzieci w wieku 12-18 miesięcy. W rezultacie badań podłużnych
okazało się, że typ wchodzenia w relacje z matką znajduje odzwierciedlenie w sposobie
wiązania się z osobami znaczącymi w późniejszym życiu i jest charakterystyką mało
modyfikowalną. Więź bezpieczna, która dotyczy około 65% dzieci w Europie i w Stanach
Zjednoczonych (Huges, 2002), w życiu dorosłym sprzyja rozwojowi osobowości
niezaburzonej, optymalnie funkcjonującej nawet w sytuacjach trudnych. Więź ambiwalentna
charakteryzuje te dzieci (ok. 10%), które po utracie kontaktu z matką reagują niepokojem, a
po jej powtórnym pojawieniu się usilnie poszukują z nią bliskości, ale też ujawniają złość.
Więź unikająca dotyczy dzieci, które ignorują oddalenie się matki, nie reagują na jej powrót i
nie poszukują z nią ani kontaktu wzrokowego, ani bliskości. Ten typ wiązania jest
charakterystyczny dla 25% dzieci. Więź zdezorganizowana dotyczy niemowląt, których
zachowania nie można jednoznacznie określić czy też wyjaśnić ich intencji, ponieważ
ujawniają jednocześnie przeciwstawne zachowania. Mogą być bezradne i smutne,
nieoczekiwanie zbliżyć się do matki, aby za chwilę aktywnie jej unikać lub zastygać w jej
11
obecności. U dzieci z tej grupy stwierdzono największy wskaźnik występowania zaburzeń
zachowania w późniejszym życiu (Huges, 2002). Często podkreśla się też znaczenie więzi
zdezorganizowanej w rozwoju osobowości z pogranicza. Znaczenie bezpiecznej więzi we
wczesnym okresie dzieciństwa dla dobrego funkcjonowania podkreśla większość koncepcji
psychologicznych - od psychoanalizy do koncepcji poznawczej. Obserwowany rodzaj więzi
może być rozumiany jako wypadkowa uwarunkowanych temperamentalnie potrzeb dziecka
(w badaniach Chotai, 2005 więź bezpieczna wykazywała istotne ujemne korelacje z takimi
cechami temperamentu, jak unikanie szkody, a dodanie z poszukiwaniem nowości) i postawy
opiekunów, na którą dziecko to napotyka. Na ten aspekt – stylu wychowawczego, czy też
postrzeganej postawy rodziców (parenting) jako czynnika wpływającego na powstawanie
zaburzeń psychicznych - zwracało uwagę wielu autorów. Jednym z często stosowanych w
badaniach narzędzi jest kwestionariusz PBI (Parental Bonding Instrument, Parker, 1979).
Uwzględnia on ocenę relacji z ojcem i matką do 16 roku życia osoby badanej (a w wersji
zmodyfikowanej także ocenę bieżącej relacji z osobami znaczącymi) w dwóch wymiarach:
kontroli (control) i opieki - uczucia (care), opisując 4 rodzaje relacji z osobami znaczącymi:
relacja pozytywna (optimal bonding), kontrola z uczuciem (affectionate costraint), kontrola
bez uczucia (afectionless control) lub brak związku (bonding weak or absent). W badaniach
Parkera, Roy, Wilhelm, Mitchella, Austin i Hadzi Pavlovic. (1999) relacja z rodzicami osób
z diagnozą zaburzeń osobowości z grupy B istotnie częściej charakteryzowała się wysokimi
wartościami na skali kontroli, niskimi na skali uczucia/opieki – należąc do typu „kontrola bez
uczucia”. Potwierdziły to badania Nickell, Wandby i Trull. (2002) dotyczące predyktorów
cech osobowości z pogranicza, wśród których autorzy wskazują na nie dający poczucia
bezpieczeństwa typ więzi i postrzeganie matki jako nadmiernie kontrolującej.
Badania dotyczące zaburzeń osobowości uwzględniają więc interakcję czynników
środowiskowych i cech temperamentu. Zarówno czynniki dotyczące wiązania z osobą
12
znaczącą oraz cechy temperamentalne dotyczą najwcześniejszych faz rozwojowych
człowieka i wpływają na kształtowanie osobowości jako jedne z pierwszych, poprzedzając
rozwojowo czynniki związane z szeroko rozumianą socjalizacją. Pozostaje jednak odpowiedź
na pytanie, na ile czynniki biologiczne, jak przykładowo temperament, sprzyjają
kształtowaniu się dysfunkcjonalnych przekonań związanych z zaburzeniem osobowości.
W analizie zagadnienia dotyczącego czynników sprzyjających rozwojowi stylu
osobowości z umiejętnością optymalizacji lub też stanowiacych o powstawaniu zaburzeń
osobowości może pomóc model spójności zaproponowany przez Eliasza (Eliasz 1981,
Klonowicz, Eliasz, 2004). Pierwszy postulat dotyczy tego, że temperament i jego mechanizm
fizjologiczny tworzą podstawy systemu regulacji stymulacji, a osobowościowe regulatory
zachowania są późniejszymi elementami tego systemu. Drugi postulat głosi, że rozwój i
funkcjonowanie systemu regulacji jest wynikiem transakcji między czynnikami
biologicznymi i środowiskowymi. Trzeci postulat - ważny z punktu widzenia rozwoju
zaburzeń osobowości - zwraca uwagę na fakt, że transakcyjne relacje między systemem
regulacji a środowiskiem mogą mieć zarówno funkcjonalny, jak i dysfunkcjonalny charakter.
Autorzy prac dotyczących relacji miedzy typami więzi (w tym umiejętności
rodzicielskich) a cechami temperamentu zwracają uwagę na dobrodziejstwo dopasowania
wymogów środowiska do cech biologicznych dziecka w rozwoju zaburzenia osobowości lub
stylu osobowości. Dzieci z cechami antyspołecznymi nie rozwijają zaburzenia osobowości
tego typu, jeżeli ich rodzice wykazują wysokie kompetencje rodzicielskie, w porównaniu z
dziećmi o takich cechach, których rodzice kompetencje te mają rozwinięte w stopniu niskim
lub średnim (Millon i in., 1998).
13
Koncepcja poznawcza zaburzeń osobowości
Poznawcze podejście do psychopatologii zakłada, że wspólną cechą wielu problemów
emocjonalnych, a także takich zaburzeń psychicznych jak, depresje, zaburzenia lękowe czy
zaburzenia odżywiania, jest występowanie charakterystycznych elementów: myśli
automatycznych, schematów i zniekształceń poznawczych, które pośredniczą w utrwalaniu
się charakterystycznych emocji i wpływają na wybór strategii behawioralnych (Popiel,
Pragłowska, 2004).
Podstawowe dla koncepcji poznawczej w psychopatologii jest pojęcie schematu
poznawczego. Schemat poznawczy może być definiowany jako
„struktura poznawcza
selekcjonująca, kodująca, oceniająca bodźce oddziałujące na organizm” (Beck, 1967).
Schemat organizuje różnicowanie, kategoryzowanie, przyjmowanie i odrzucanie ogromnej
liczby bodźców, które wpływają na receptory zmysłowe. Obejmuje on różne warstwy
przekonań utrwalanych przez emocje i związanych ze wspomnieniami. Można go traktować
jako zapis doświadczenia przetworzonego w przekonania pośredniczące. Jest to zbiór zasad,
swego rodzaju „podręcznik”, który ma służyć szybkiej ocenie sytuacji, wyborowi strategii
działania, ma sprzyjać optymalizacji funkcjonowania. Główne obszary indywidualnego
doświadczenia dotyczą świata zewnętrznego, własnej osoby, relacji między sobą a światem
zewnętrznym (Maruszewski, 2000). Podobne obszary ujmuje koncepcja Becka (1967) w
formie tak zwanej poznawczej triady depresyjnej dotyczącej Obrazu Siebie, Świata i
Przyszłości. Przekonania decydujące o treści schematów poznawczych dotyczą wielu
aspektów życia – na przykład związanych z kulturą, religią, wykształceniem, płcią. Według
Becka (1967) należą do nich tak zwane przekonania kluczowe (core beliefs), czyli
podstawowe przekonania o sobie i innych. Najczęściej dałoby się je ująć w zdania
bezwarunkowe typu:„Jestem osobą, którą warto kochać”, „Jestem głupia”, „Jestem słaby”,
14
„Ludzie są podstępni”, albo „Ludzie są z natury prawdomówni”. Nieco bardziej
powierzchowne są przekonania pośredniczące (intermediate beliefs), lub założenia
(assumptions) układające się w zdania warunkowe typu „jeśli... to”, na przykład: „Jeśli będę
osiągać sukcesy, zasłużę na miłość”, „Tylko wtedy uniknę niebezpieczeństwa, jeśli będę
wyjątkowo ostrożny” albo „Nikt nie zauważy mojej słabości, jeśli będę w centrum uwagi”,
„Jeśli powiem, co czuję, to gorzko tego pożałuję”. Przekonania te przekładają się na zasady
rządzące zachowaniami, na wybór strategii życiowych (np. „bądź czujny”, „nie należy ufać
ludziom”). Treść przekonań jest formułowana i modyfikowana na różnych etapach życia,
bardzo trwałe są zwłaszcza te, które powstały wcześnie i na których ukształtowanie miały
wpływ osoby znaczące - rodzice, osoby bliskie. Część przekonań utrzymuje się przez całe
życie w niemal niezmienionej formie, stanowiąc zbiór zasad i podstawowy system wartości.
Inne przekonania decydują o deficytach,”czułych punktach” w relacjach z innymi osobami.
Część przekonań ulega modyfikacji w procesie dorastania, kształcenia i nabywania
doświadczeń życiowych. Inne tracą swoją ważność, a jeszcze inne w niezmienionej od
dzieciństwa formie występują przez całe życie. W skrajnych sytuacjach niektóre przekonania
są silniejsze niż podstawowa dla istoty biologicznej chęć życia.
Alternatywną formę rozumienia kluczowych struktur poznawczych w zaburzeniach
psychicznych sformułowali Young, Klosko i Weishaar (2003), który w odniesieniu do
psychopatologii użył (nacechowanego już wartościująco) określenia „Wczesne Schematy
Dezadaptacyjne” (Early Maladaptive Schema - EMS). Założenie istnienia EMS i znaczenie
ich modyfikacji w terapii jest podstawą odmiany terapii poznawczo - behawioralnej
nazywaną terapią zorientowaną na schemat (schema-focused therapy). Wczesne schematy
dezadaptacyjne w rozumieniu J. Younga byłyby strukturą poznawczo-afektywną, bliską
pojęciu przekonań kluczowych Becka, wzbogaconą jednak o aspekt emocjonalny.
15
Maruszewski (2000) zwraca uwagę na fakt, że wydarzenia życiowe są sygnowane
emocjami pozytywnymi i negatywnymi, co powoduje, że są ważnymi punktami
orientacyjnymi. Sposoby znakowania afektywnego różnych doświadczeń wynikają między
innymi z różnic indywidualnych, odnoszących się między innymi do struktury metaprzekonań
na własny temat.
Poznawcza aktywność jednostki sprzyja selekcji z otoczenia tych informacji, które
pasują do już istniejących przekonań na temat siebie, relacji z innymi, ze światem. Jest to
naturalny mechanizm zmniejszający dysonans poznawczy. Jednakże u osób z zaburzeniami
osobowości mechanizm ten, służący zachowaniu spójności dotychczasowego doświadczenia i
adaptacji, działa w sposób skrajny jednocześnie zmniejszając szansę optymalizacji
funkcjonowania w przyszłości i nie pozwalając na inkorporację aktualnego doświadczenia
oraz na modyfikację już istniejących przekonań. Prawdopodobnie tym można tłumaczyć
zjawiska obserwowane u osób z zaburzeniem osobowości: sztywność działania,
egosyntoniczność dysfunkcjonalnych przekonań, częste dekompensacje emocjonalne w
trudnych sytuacjach potwierdzone współwystępowaniem zaburzeń osobowości z
zaburzeniami z I osi diagnostycznej.
Guidano (1987) podkreślał znaczenie dwóch pojęć: motoryczne teorie umysłu i
wiedza ukryta. Ukryte w nich założenie mówi, że umysł nie jest wyłącznie organem
przetwarzającym informacje, jak go pierwotnie postrzegali terapeuci poznawczy, ale aktywnie
konstruuje rzeczywistość przez interakcję z napływającymi bodźcami, ich interpretację i
klasyfikację na podstawie wcześniej utworzonych struktur poznawczych. Ukryta wiedza
składa się z głębokich, abstrakcyjnych, niezwerbalizowanych przekonań, które organizują
postrzeganie siebie i świata. Guidano stworzył pojęcie Osobistej Organizacji Poznawczej
(Personal Cognitive Organization), specyficznej struktury organizującej wiedzę jednostki, i
16
wykorzystał je w analizie poszczególnych zaburzeń psychicznych, w tym zaburzeń
osobowości.
Specyficzność poznawcza
Elementem koncepcji poznawczej w psychopatologii i terapii jest hipoteza
specyficzności poznawczej (cognitive specificity hypothesis; Clark, Beck, Brown, 1989). W
myśl tej hipotezy stany emocjonalne, takie jak lęk, smutek czy złość, częściowo rozumiane
jako pochodne zaburzonych procesów przetwarzania informacji są związane z różnymi
odpowiadającymi im treściami poznawczymi (przekonaniami, stylami atrybucji), będącymi
wypadkową zaburzonych procesów wnioskowania uruchomionych przez bodźce z
otaczającej rzeczywistości.
W rozumieniu zaburzeń osobowości zakłada się zatem (Beck, Freeman, Davis, 2005)
istnienie specyficznych dla danego zaburzenia osobowości schematów poznawczych, które
determinują odbiór rzeczywistości i reakcję na nią. Dowiodły tego badania Becka i
współpracowników (2001), oraz Arntza i zespołu (2004), w których wykazano, że typowe
dla zaburzeń osobowości przekonania zawarte w kwestionariuszu PBQ istotnie różnicują
pacjentów z zaburzeniami osobowości, chociaż nie są jedynym czynnikiem wyjaśniającym
diagnozę. Również badania Arntza, Klokman i Sieswerdy nad teorią wczesnych schematów
dezadaptacyjnych Younga dowiodły różnic w aktywnych stylach schematów (schema modes)
między pacjentami z osobowością z pogranicza czy antyspołeczną a innymi grupami
diagnostycznymi (Lobbestael, Arntz, Sieswerda, 2005
)
Sposób przetwarzania informacji – zniekształcenia myślenia w zaburzeniach osobowości
Specyficzność poznawcza zaburzeń zakłada występowanie charakterystycznych
treściowo przekonań. Schematy związane z tendencją do reagowania lękiem dotyczą
najczęściej wyolbrzymionego postrzegania zagrożenia a własnych zasobów i możliwości
17
poradzenia sobie w danej sytuacji jako ograniczonych. W depresji tendencyjność myślenia
prowadzi do negatywnego obrazu siebie, reagowaniu złością sprzyja założenie, że świat i
ludzie powinni się zachowywać zgodnie z oczekiwaniami jednostki. Wspólną cechą jest
stosowanie błędów we wnioskowaniu, zwanych także zniekształceniami poznawczymi (Beck
J.S., 2005). Najpowszechniej stosowanym zniekształceniem poznawczym jest uogólnianie
charakteryzujące się nadużywaniem „dużych kwantyfikatorów”. Dla osób z zaburzeniami
osobowości zjawiska nie występują „często”, lecz „zawsze”, pewne cechy mają
nie„niektórzy” ludzie, lecz „wszyscy” ( „już nigdy z nią nie będę, nigdy nic mi się nie udaje,
to wszystko przeze mnie, jestem zupełnie do niczego, zawsze tak będzie, nikt mnie nigdy nie
pokocha”). Równie często występuje myślenie dychotomiczne („jeśli nie osiągam sukcesu,
jestem przegrany” lub „kto nie jest z nami, ten jest przeciwko nam”). W badaniach nad
zaburzeniami osobowości dowiedziono eksperymentalnie (Been, Arntz, 2000), że myślenie
dychotomiczne zależne od kontekstu emocjonalnego charakteryzuje osobowość z pogranicza,
istotnie odróżniając ją pod tym względem na przykład od osobowości unikającej.
Cechy adaptacyjne i dezadaptacyjne
Jak wczesniej wspomniano, zaburzenia osobowości charakteryzują się wyjątkową
sztywnością struktur poznawczych, co bardzo negatywnie wpływa na zdolności radzenia
sobie ze stresem i zdolności adaptacyjne jednostki. Określenie „adaptacyjne” napotyka
jednak na ograniczenia, które są szczególnie istotne w rozważaniach o zaburzeniach
osobowości. Własności dezadaptacyjne można wąsko definiować jako te, które nie podnoszą
zdolności przeżycia organizmu. W szerszym zaś znaczeniu, ale bliższym psychopatologii
mogą być rozumiane jako te cechy które wiążą się z dyskomfortem i cierpieniem jednostki
i/lub otoczenia. Strategie antyoptymalizacyjne można więc uznać za te, które uniemożliwiają
lub utrudniają adaptację do zmieniających się warunków otoczenia.
18
W świetle dostępnych danych badawczych istnieją jedynie fragmentaryczne
odpowiedzi na pytania dotyczące mechanizmów powstawania osobowości zaburzonej. Na ile
uwikłanie w paradoksalny sposób funkcjonowania określany przez nas mianem
antyoptymalizacji jest wynikiem procesu wychowania, a na ile cechami biologicznymi?
Każde z zaburzeń osobowości objawia się trudnościami interpersonalnymi, które są różnie
manifestowane. Każdy z typów zaburzonej osobowości ma trudności związane z modulacją i
ekspresją emocji oraz rodzajem ujawnianych zachowań, w tym związanych z poszukiwaniem
stymulacji, nasiloną reaktywnością emocjonalną, co może się łączyć z określonymi cechami
temperamentu. Koncepcja poznawcza odnosi się do obu aspektów - za centralne uznając
pojęcie schematu poznawczego, uwzględnia zarówno uwarunkowanie temperamentalne
(łatwość reagowania określonymi emocjami w zetknięciu z bodźcami środowiska jako
czynnik ułatwiający utrwalenie określonych treści poznawczych w pamięci) specyfikę
biologiczną (sztywność stanowiącą o niewielkiej podatności raz wyuczonych sformułowań
na modyfikację, czy ograniczoną możliwość formułowania alternatywnych sposobów
myślenia) jak i rozwój schematów w procesie uczenia się.
Zaburzenie osobowości a styl osobowości
Za podstawowe dla zaburzenia osobowości można zatem uznać idiosynkratyczne
schematy poznawcze, ukształtowane w wyniku interakcji cech temperamentu i oddziaływań
środowiskowych, w procesie asymilacji i akomodacji, które prowadzą do wypracowania i
trwałego stosowania strategii behawioralnych dysfunkcjonalnych dla jednostki. Jednocześnie
strategie te, w rozumieniu osoby z zaburzeniem osobowości, są przez nią stosowane w celu
celu optymalizacji funkcjonowania.
19
Ważnym kryterium rozpoznania zaburzenia osobowości jest przejawianie cech już we
wczesnym okresie życia (aby były spełnione kryteria rozpoznawania osobowości
antyspołecznej, już w dzieciństwie powinny wystąpić zaburzenia zachowania).
Uwzględniając wspomniane wyżej kontrowersyjne opinie dotyczące diagnozy
zaburzeń osobowości, obecna wersja DSM IV TR wyodrębnia 10 typów zaburzeń
osobowości i ich podział na trzy grupy, określane też mianem skupień (clusters): A, B i C. W
stworzeniu tych grup autorzy DSM-IV kierowali się podobieństwem określonych typów
zaburzonych osobowości pod względem poszczególnych obszarów funkcjonowania:
charakterystycznych przekonań, emocjonalności, sposobu wchodzenia w relacje z innymi,
impulsywności. Również badania dotyczące współwystępowania zaburzeń psychicznych
potwierdzają, że pewne zaburzenia rozpoznawane na Osi I klasyfikacji DSM-IV częściej
współwystępują z zaburzeniami osobowości z grupy A, B lub C. Na przykład zaburzenia
lękowe szczególnie często współwystępują z zaburzeniami osobowości z grupy C, zaburzenia
afektywne jedno- i dwubiegunowe, tendencja do uzależnień różnego typu i nadużywania
substancji psychoaktywnych częściej dotyczą grupy B. Tendencja do dekompensacji
psychotycznych zdarza się zaś częściej w zaburzeniach osobowości grupy A.
Jak już wcześniej wspomniano, analogicznie do typów zaburzonej osobowości można
wyodrębnić dziesięć stylów funkcjonowania, niebędących zaburzeniami osobowości, lecz
adaptacyjnymi odpowiednikami zaburzeń. Kryteria klasyfikacyjne poszczególnych grup
zaburzeń osobowości są rozłączne i rzadko się zdarza, aby się mieszały między grupami, na
przykład trudno sobie wyobrazić osobowość histrioniczną (grupa B) z cechami
schizoidalnymi (grupa A). Styl osobowości zaś może zawierać cechy charakterystyczne dla
kilku kilka typów zaburzeń osobowości. Styl osobowości to nie tylko mniejsze natężenie cech
występujących w zaburzeniu, ale również mniejsza wyrazistość granic klasyfikacyjnych.
Jednocześnie w świetle dostępnych badań nie jesteśmy w stanie udzielić odpowiedzi na
20
pytanie, czy różnica między stylem a zaburzeniem osobowości jest jedynie różnicą ilościową.
Na poziomie opisu zjawiska proponujemy zwrócenie uwagi na moment, w którym jednostka
zaczyna stosować strategie antyoptymalizacyjne jako granicę pomiędzy stylem a
zaburzeniem. W świetle koncepcji poznawczej strategie te są determinowane są schematami
poznawczymi, które z kolei w stylu osobowości będą zawierały mniej radykalne treści (mniej
zniekształceń poznawczych) i będą podatne na modyfikację (w czym być może uczestniczą
mechanizmy neurofizjologiczne odpowiadające za sztywność procesów poznawczych). Na
tym etapie zwrócimy jedynie uwagę na otwarty problem badawczy, jego obecność
uzasadniając różnicą między stylem osobowości a jego dezadaptacyjną formą – zaburzeniem.
Homo homini lupus est. Grupa A: zaburzenia i odpowiadające im style osobowości
Cechami wspólnymi w tej grupie zaburzeń są: ubogie lub wrogie relacje z innymi
ludźmi, wysoka reaktywność emocjonalna, tendencja do nietypowego postrzegania
rzeczywistości, co w momentach szczególnego obciążenia stanowi poznawczą predyspozycję
do dekompensacji psychotycznej (wystąpienia takich objawów jak urojenia).
Występujące w tej grupie zaburzenia osobowości to: osobowość paranoiczna
schizoidalna, schizotypowa (ze względu na specyfikę biologiczną osobowość schizotypowa w
klasyfikacji ICD 10 nie jest zaliczana do zaburzeń osobowości, lecz do zaburzeń z kręgu
schizofrenii).
Przykładem antyoptymalizacji w obrębie zaburzenia, a optymalizacji w ramach
stylu osobowości może być osobowość paranoiczna.
Zaburzenie: osobowość paranoiczna
Osoba o osobowości paranoicznej trwa przy kilku istotnych przekonaniach
kluczowych (Beck, Frejman, Davis i wsp. 2005), które wyznaczają jej „optymalne” strategie
zachowania, które mają jej zapewnić przetrwanie w świecie pełnym nieprzyjaznych i
21
podstępnych istot ludzkich. Przekonania te dotyczą szczególnie negatywnej wizji otoczenia
społecznego. Inni ludzie są wrodzy, podstępni, pełni nieczystych motywacji – spiskują lub co
najmniej nie są godni zaufania. Sama osoba paranoiczna postrzega siebie (schemat Ja) jako
niewinną, szlachetną, prawą - jedynego obrońcę zasad moralności i sprawiedliwości.
Wspólnym zniekształceniem poznawczym, przejawiającym się w przekonaniach
kluczowych i wpływających na ich utrzymywanie jest myślenie dychotomiczne - czarno
białe (i jego pochodne, np. nadmierne uogólnianie). Przekonania osoby paranoicznej są zatem
pełne słów: „zawsze”, „wszystko”, „nigdy”, „albo-albo”. Te dwie grupy trwale
utrzymywanych przekonań są odpowiednią przesłanką do sformułowania zasad rządzących
życiem, których celem jest zapewnienie przetrwania i zmniejszenie dyskomfortu. Zasadami
tymi są „nigdy nie ufaj”, „bądź zawsze czujny”, „nawet najbliższej osobie nie można ufać w
100%”, czego rezultatem jest opinia, że „atak to najlepsza obrona”. Efektem tych usilnych
prób optymalnego zapewnienia przetrwania jest samotne trwanie na stanowisku obrońcy
sprawiedliwości: czujność, gotowość do odparcia ataku, a czasem „atak obronny”. Ponieważ
jednak nie można zaufać „nikomu” i „nigdy”, to zazwyczaj nie udaje się stworzyć struktury,
która pozwoli uzyskać poczucie bezpieczeństwa. „Optymalny” z pozoru, a antyoptymalny w
rzeczywistości sposób zachowań wiedzie do uwikłania. Im bardziej osoba paranoiczna stara
się zapewnić sobie bezpieczeństwo, tym mniejsze są szanse na stworzenie środowiska, które
dawałoby choć minimalne poczucie bezpieczeństwa. Otoczenie społeczne osoby
paranoicznej, wciąż oskarżane, podejrzewane, często atakowane, stopniowo się odsuwa. Dla
osoby z paranoicznym zaburzeniem osobowości jest to argumentem na potwierdzenie tezy, że
nie warto ufać innym ludziom, którzy wreszcie pokazali swoje prawdziwe oblicze. Izolacja
społeczna uniemożliwia nabycie doświadczeń, które mogłyby zrelatywizować wizję świata
jako absolutnie wrogiego i nieprzyjaznego miejsca. Wzmocnione zostaje przekonanie co do
zasadności stosowania strategii antyoptymalizacyjnych.
22
Styl: czujny
Szczęśliwie istnieją również osoby mające podobne przekonania, ale w bardziej
adaptacyjnej formie. Błędy we wnioskowaniu nie są tak wyraziste. Obraz innych ludzi to taki,
gdzie inni są raczej nieprzychylnie nastawieni (a nie zdecydowanie nieprzychylnie
nastawieni - jak zaburzeniu osobowości), często mają coś na sumieniu (a nie zawsze - jak w
zaburzeniu osobowości) dlatego warto być wobec nich czujnym, warto także najważniejsze
informacje zachowywać dla siebie i mieć się na baczności. Czujność nie jest jednak
absolutnym warunkiem przetrwania, jak w zaburzeniu osobowości, przybiera formę strategii
ostrożności rządzonej zasadą ograniczonego zaufania, która często okazuje się strategią
adaptacyjną . Z tego krótkiego opisu wynika, że system prawny nie mógłby istnieć bez osób
o stylu paranoicznym. Trudno sobie wyobrazić sprawnego prokuratora, dziennikarza
prowadzącego śledztwo, czy osobę odpowiedzialną za bezpieczeństwo na lotnisku
uznających, że wszyscy ludzie są dobrzy i należy ich bezwarunkowo akceptować i obdarzać
pełnym zaufaniem.
Schematy poznawcze i strategie behawioralne typowe dla stylów i zaburzeń
osobowości z grupy A przedstawia tabela 14.1.
--------------------
Tabela 14.1
--------------------
Carpe diem. Grupa B: zaburzenia i odpowiadające im style osobowości
W tej grupie zaburzeń osobowości czynniki biologiczne są istotnym wyróżnikiem.
Cechą wspólną zaburzeń osobowości z tej grupy jest duża impulsywność, działania
nacechowane silnymi emocjami, często bez przewidywania ich konsekwencji, intensywne
niestabilne relacje z innymi.
23
Grupa B obejmuje osobowość antyspołeczną, histrioniczną, osobowość z pogranicza
i osobowość narcystyczną (niewystępującą w ICD 10). Przekonania i strategie behawioralne
typowe dla zaburzeń osobowości z grupy B i ich adaptacyjnych odpowiedników
przedstawia tabela 14.2.
--------------------
Tabela 14.2
--------------------
Dubito ergo sum. Grupa C: zaburzenia i odpowiadające im style osobowości
Wspólną biologiczną cechą tej grupy zaburzeń osobowości jest wysoka reaktywność
emocjonalna, gotowość do reagowania podwyższonym poziomem lęku, a w sytuacjach
dekompensacji - zaburzeniami lękowymi. Typowe przekonania o własnej nieprzystawalności
do otoczenia i braku umiejętności radzenia sobie w trudnych sytuacjach decydują o relacjach
z innymi. Relacje te są pełne lęku i jednocześnie zależności. Częstym współwystępującym
zaburzeniem psychicznym z osi I jest depresja, z typowymi przekonaniami na temat własnej
niskiej wartości, poczuciem winy z powodu niespełniania oczekiwań otoczenia.
Grupa C zaburzeń osobowości obejmuje: osobowość unikającą (lękliwą), osobowość
anankastyczną (obsesyjno-kompulsyjną) i zależną. Typowe dla tej grupy zaburzeń i stylów
osobowości przekonania i strategie behawioralne przedstawiono w tabeli 14.3.
--------------------
Tabela 14.3
--------------------
Uwikłanie a optymalizacja – uwagi o leczeniu zaburzeń osobowości
Problem antyoptymalizacyjnego funkcjonowania osób z zaburzeniami osobowości
dotyczy nie tylko różnorodnych kosztów ponoszonych przez nie same, ale często również
przez innych, będących z nimi w interakcji. Zjawisko to ma charakter uwikłania. Dla
24
zewnętrznego obserwatora zależność: przekonania - emocje – strategie behawioralne
obserwowana u osoby z zaburzeniem osobowości ma wyraźny charakter błędnego koła. Czy
można zatem zmienić ten sposób funkcjonowania? Każdy klinicysta i terapeuta potwierdzi
trudności i ograniczenia psychoterapii zaburzeń osobowości. Potwierdzają to również dane
zawarte w literaturze, a dotyczące skuteczności oddziaływań terapeutycznych w tej grupie
zaburzeń (Beck , Frejman Davis i wsp., 2005, Gunderson, Gabbard, 2000). Z czym należy
wiązać to zjawisko? Odpowiedź na to pytanie wymaga odwołania się do znaczenia roli
schematów poznawczych, przekonań kluczowych i pośredniczących w procesie
optymalizacji. Oba rodzaje przekonań służą strukturalizowaniu i nadaniu znaczenia
dotychczasowemu doświadczeniu życiowemu, pełnią funkcję wyjaśniającą, stanowią
wachlarz gotowych strategii działania w sytuacjach trudnych, z punktu widzenia podmiotu
zaś służą optymalizacji działania w sytuacjach życiowych i umożliwiają przewidywanie
przyszłości. W zaburzeniach osobowości schematy poznawcze są mało podatne na
modyfikację czy radykalną zmianę. Jest tak między innymi ze względu na trwałe
uwarunkowania biologiczne cech temperamentu oraz trwałość przekonań kluczowych, które
utrudniają restrukturyzację przekonań pośredniczących. Można sformułować hipotezę, że
metaprzekonanie o wartości własnych przekonań jako zapewniających stosowanie jedynej
gwarantującej bezpieczne przetrwanie optymalnej strategii jest istotnym czynnikiem
uniemożliwiającym zmianę. Aby osoba z zaburzoną osobowością zwróciła się o pomoc do
terapeuty musi u niej przede wszystkim pojawić się motywacja do zmiany. Występuje ona
najczęściej wtedy, kiedy wymogi zewnętrzne wykraczają poza możliwości regulacyjno-
adaptacyjne osoby z zaburzeniami osobowości (zarówno biologiczne, jak i poznawcze), a
dotychczasowe stosowane przez nią strategie optymalizacji funkcjonowania zawodzą.
Najczęściej wtedy pojawiają się objawy z osi I, takie jak lęk, depresja, objawy psychotyczne,
wiążące się z dyskomfortem (objawy egodystoniczne), co często po raz pierwszy w życiu
25
motywuje osobę z zaburzoną osobowością lub jej bliskich do kontaktu z psychiatrą lub
psychologiem. Celem leczenia farmakologicznego jest zmniejszenie objawów z osi I.
Jednakże farmakoterapia w zaburzeniach osobowości może oddziaływać na zmniejszenie
impulsywności, stabilizację emocji, zmniejszenie lęku jako cechy. Paradoksalnie, zdarza się
często tak, że minimalizacja nasilenia objawów z osi I zmniejsza również motywację osoby
z zaburzoną osobowością do dalszej terapii, a jej antyoptymalizacyjne strategie nie ulegają
zmianie, a nawet mogą zostać utrwalone. Psychoterapia poznawczo-behawioralna zaś jest
nastawiona na modyfikację dysfunkcjonalnych przekonań i wypracowanie nowych strategii
zachowania. Metody stosowane w terapii powodują powstanie dysonansu poznawczego, co
zgodnie z założeniami Festingera motywuje podmiot do redukcji dysonansu przez
poszukiwanie dowodów słuszności swoich dotychczasowych przekonań, co z kolei wzmacnia
siłę dotychczasowych schematów poznawczych i strategii antyoptymalizacyjnych. W związku
z tym również w obrębie samej terapii poznawczej pojawiają się postulaty (Padesky, 2005),
aby nie modyfikować dotychczasowego systemu przekonań, ale aby z aktywnym udziałem
pacjenta w trakcie terapii zbudować nowy system przekonań, omijając w ten sposób
mechanizm redukcji dysonansu poznawczego i jego konsekwencje. Proponowany w tym
rozdziale sposób rozumienia zaburzeń osobowości tłumaczy także zjawisko oporu w
psychoterapii jako naturalną reakcję na próbę zmiany strategii (myślowych czy
behawioralnych), które w ocenie pacjenta są gwarancją bezpieczeństwa i adaptacji. Częste
przerywanie psychoterapii w grupie osób z zaburzoną osobowością wynika z tego, że próba
modyfikacji przekonań służących z punktu widzenia jednostki optymalizacji funkcjonowania
wyzwala na początku psychoterapii negatywne stany emocjonalne. Stany te są automatycznie
redukowane przez aktywowanie dotychczasowych przekonań antyoptymalizacyjnych, co z
perspektywy osoby z zaburzoną osobowością wzmacnia je pozytywnie i przywraca wiarę w
optymalność dotychczasowych strategii, a tym samym zmniejsza motywację do zmiany.
26
Osoby o określonym stylu, a nie zaburzeniu osobowości mają większe możliwości
modyfikacji schematów poznawczych ze względu na większe spektrum przekonań oraz mniej
sztywną ich strukturę, a przez to większą tolerancję dysonansu poznawczego. Celem
psychoterapii zaburzeń osobowości nie byłaby zatem całkowita zmiana przekonań, ale
rozszerzenie wachlarza możliwych przekonań i strategii behawioralnych tak, aby sposób
funkcjonowania zbliżał się do niezaburzonego stylu osobowości. Problem zaburzeń
osobowości współwystępujących często z innymi zaburzeniami psychicznymi z punktu
widzenia klinicznego jest nadal otwarty i wymaga dalszych poszukiwań badawczych
dotyczących zarówno miejsca etiopatogenezy zaburzeń osobowości jak i metod jej terapii.
Bibliografia
American Psychiatric Association (2000). DSM IV TR. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. Washington, DC: Author.
Arntz, A., Dreessen, L., Schouten, E., Weertman, A. (2004). Beliefs in personality disorders:
a test with the Personality Disorder Belief Questionnaire. Behaviour Research &
Therapy, 42, 10, 1215-1225.
Arntz, A., Klokman, J., Sieswerda, S. (2005). An experimental test of the schema mode model
of borderline personality disorder. Journal of Behavior Therapy & Experimental
Psychiatry, 36, 3, 226-239.
Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York:
Harper & Row.
Beck, A. T., Butler, A. C., Brown, G. K., Dahlsgaard, K. K., Newman, C. F., Beck, J. S.
(2001). Dysfunctional beliefs discriminate personality disorders. Behaviour Research &
Therapy, 39, 10, 1213-1226.
27
Beck, A.T., Freeman, A., Davis, D. i współpracownicy (2005). Terapia poznawcza zaburzeń
osobowości. Kraków: WUJ.
Beck, J. S.(2005). Terapia poznawcza. Podstawy i zagadnienia szczegółowe. Kraków: WUJ.
Bowlby, J. (1978). Attachment and loss. T.1. New York: Penguin Books.
Brenan, K., Shaver, P. (1998). Attachment styles and personality disorders: their connections
to each other and parental divorce, parental death, and perceptions of parental
caregiving. Journal of Personality, 66, 835 - 878.
Clark, L. A. (2005). Temperament as a unifying basis for personality and psychopathology.
Journal of Abnormal Psychology,114 (4), 505-521.
Clark, D. A., Beck, A. T., Brown, G. (1989). Cognitive mediation in general psychiatric
outpatients: A test of the cognitive content-specificity hypothesis. Journal of
Personality and Social Psychology, 56, 958–964.
Cloninger, C. R. (1987). A systematic method for clinical description and classification of
personality variants. Archives of General Psychiatry, 44, 579-588.
Cloninger, C. R. (2004). Feeling good. The science of well – being. (s.41-43). Oxford: Oxford
University Press
Chotai, J. (2005). Adolescent attachment styles and their relation to the temperament and
character traits of personality in a general population.
European Psychiatry, 20, 3, 251
- 259.
Eliasz, A. (1981). Temperament a system regulacji stymulacji. Warszawa: PWN.
Fossati, A., Donati, D., Donini, M., Novella, L., Bagnato, M., Maffei, C. (2001).
Temperament, character and attachment patterns in borderline personality disorder. J
Personal Disord
,
15, 5, 390 - 402.
Gunderson, J. G., Gabbard, G. (2000). Psychotherapy for personality disorders. Washington
DC, London: American Psychiatric Press Inc.
28
Guidano, V. (1987). Complexity of the Self. New York, London: Guilford Press.
Habrat (Pragłowska), E.(1997): Reaktywność i zapotrzebowanie na stymulację w depresjach
w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Warszawa:PAN.Praca doktorska.
Hornowska, E.(2003). Temperamentalne uwarunkowania zachowania. Badania z
wykorzystaniem kwestionariusza TCI R.C. Cloningera. Poznań: Bogucki
Wydawnictwo Naukowe.
Huges, P.(2002). Koncepcja rozwoju jako model wiązania. Current Medical Literature,
Psychiatria, 4, 3, 131-137
ICD 10 (1998). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD 10.
Badawcze kryteria diagnostyczne. Kraków-Warszawa: Vesalius, IPiN.
Klonowicz, T., Eliasz , A.(2004). Traumatyczny stres w zawodowym doświadczeniu
pracowników pogotowia. Rola niedopasowania osobowościowych regulatorów
zachowania. W: J. Strelau (red.), Osobowość a ekstremalny stress (s.167-181).
Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Linehan, M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder.
New York, London: Guilford Press
Links, P. S., Heslegrave, R., van Reekum, R. (1999). Impulsivity: core aspect of borderline
personality disorder. Journal of Personality Disorders, 13, 1-9.
Lobbestael, J., Arntz, A., Sieswerda, S. (2005). Schema modes and childhood abuse in
borderline and antisocial personality disorders. Journal of Behavior Therapy &
Experimental Psychiatry, 36, 3, 240 - 253.
Main, M. (1996). Overview of the field of attachment. Journal of Consultant and Clinical
Psychology, 64, 237 – 243.
29
Maruszewski, T. (2000). Pamięć autobiograficzna jako podstawa tworzenia doświadczenia
indywidualnego. W: J. Strelau (red.), Psychologia, (t. 2, s. 165-182). Gdańsk:
Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne
Mervielde, I., De Clercq, B., De Fruyt, F., Van Leeuwen, K. (2005). Temperament,
personality, and developmental psychopathology of personality disorders. Journal of
Personality Disorders, 19, 2, 171-201.
Millon, T., Davis, R.(2005). Zaburzenia osobowości we współczesnym świecie. Warszawa:
Instytut Psychologii Zdrowia, PTP.
Millon, T., Simonsen, E., Birket-Smith, M., Davis, D. (1998). Psychopathy. Antisocial,
Criminal and Violent Behavior. New York, London: Guilford Press.
Nickell, A. D., Waudby, C. J. i Trull, T. J. (2002). Attachment, parental bonding and
borderline personality disorder features in young adults. Journal of Personality
Disorders, 16, 2, 148 - 159.
Oldham, J., Morris, L. (2002). Twój psychologiczny autoportret. Warszawa: Wydawnictwo
Jacek Santorski.
Padesky, C (2005).
Constructing a New Self: A Cognitive Therapy Approach to Personality
Disorders. Ottawa. Materiały z warsztatu 12-13.09.2005
Parker, G., Tupling, B., Brown, L. B. (1979). A Parental Bonding Instrument. British
Journal of Medical Psychology., 52, 1-10.
Parker, G., Roy, K., Wilhelm, K., Mitchell, P., Austin, M.P, I Hadzi - Pavlovic, D.,(1999). An
exploration of links between early parenting experiences and personality disorder type
and personality functioning. Journal of Personality Disorders, 13,4, 361-374.
Pittendrigh, C. S. (1958). Adaptation, Natural Selection, and Behavior. W: A. Roe, G.G.
Simpson (red.), Behavior and Evolution (s. 390 - 416). New Haven: Yale University
Press.
30
Popiel, A., Pragłowska, E. (2003). Patients with double diagnosis. Comorbidity of Axis I and
Axis II disorders. Book of abstracts, Psychiatrie, Supplement 4, 23.
Popiel, A., Pragłowska, E.(2004). Psychoterapia poznawcza - podstawowe założenia
teoretyczne. Wiadomości Psychiatryczne, 7, 1, 71 – 74.
Popiel, A., Pragłowska, E.(2004). Psychoterapia poznawczo-behawioralna zaburzeń
osobowości. Psychiatria Polska, Suplement XLI Zjazd Psychiatrów Polskich,
Warszawa 17-19 czerwca 2004, 37,3, 210.
Pragłowska, E.(2004). Cechy temperamentu u osób z chorobą afektywna dwubiegunową w
depresji i remisji. Psychiatria Polska, Suplement XLI Zjazd Psychiatrów Polskich,
Warszawa 17-19 czerwca 2004, 37,3, 212.
Strelau, J. (1998): Psychologia temperamentu. Warszawa: PWN.
Strelau, J. (2000). Temperament. W: J. Strelau (red.), Psychologia (t. 2, s. 702).Gdańsk:
Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Shedler, J., Western, D. (2004). Refining personality disorder diagnosis: integrating science
and practice. American Journal of Psychiatry, 161, 1350 – 1365.
Veen, G., Arntz, A. (2000). Multidimensional Dichotomous Thinking Characterizes
Borderline Personality Disorder. Cognitive Therapy & Research, 24, 1, 23-45.
Widiger, T., Simonsen, E. (2005 a). Introduction to special section: The American Psychiatric
Association’s research agenda for the DSM-V. Journal of Personality Disorders, 2,19
(2), 103 – 109.
Widiger, T., Simonsen, E. (2005 b). Alternative dimensional model of personality disorder:
finding a common ground. Journal of Personality Disorders, 19 (2), 110 - 130
Young, J. E, Klosko, J. S., Weishaar, M. E. (2003). Schema Therapy: A Practitioner's Guide.
New York: Guilford Press.
31
Zawadzki, B. (2002). Temperament - geny i środowisko. Porównania wewnątrz - i
międzypopulacyjne. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
32
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
więcej podobnych podstron