Diagnostyka laboratoryjna 

Wykład

 

Choroby układu krwiotwórczego – Niedokrwistości

  Copyright by dziku

 

 
Niedokrwistośd - jest stanem chorobowym, w którym całkowita masa krwinek czerwonych i 
stężenie hemoglobiny we krwi zmniejszają się poniżej wartości optymalnych dla zapewnienia 
właściwego utlenowania tkanek. 
 
Podział niedokrwistości - ze względu na czynniki etiopatogenetyczne: 
1. Niedokrwistości na skutek nieprawidłowego wytwarzania erytrocytów i/lub hemoglobiny: 

- niedoborowe: niedobór żelaza, witaminy B12, kwasu foliowego, ryboflawiny, 
pirydoksyny, aminokwasów, miedzi, witaminy E 
- nieprawidłowe wykorzystanie lub wadliwy metabolizm żelaza (niedokrwistości 
syderoblastyczne) 
- hipo- i aplastyczne (wrodzone lub nabyte) 

2. Niedokrwistości spowodowane nadmierną utratą krwi: 

- ostre krwawienia 
- przewlekłe krwawienia 

3. Niedokrwistości spowodowane nadmiernym rozpadem erytrocytów (wrodzone lub nabyte 
zespoły hemolityczne) 
 
Podstawowe badania w diagnozowaniu niedokrwistości: 
- stężenie hemoglobiny we krwi 
- liczba erytrocytów 
- średnie stężenie Hb w erytrocycie (MCHC) 
- średnia masa Hb w erytrocycie (MCH) 
- ocena erytrocytów w rozmazach barwionych 
- hematokryt 
- odsetek retikulocytów 
- stężenie Fe w surowicy krwi 
- ocena układu czerwonokrwinkowego w rozmazach szpiku 
 
Zaawansowanie niedokrwistości: 
- łagodna – Hb: 10-12 g/dL (13.5 g/dL u mężczyzn) 
- umiarkowana – Hb: 8-9,9 g/dL 
- ciężka – Hb: 6,5–7,9 g/dL 
- zagrażająca życiu – Hb: poniżej 6,5 g/dL 
 
Charakterystyka erytrocytów w rożnych niedokrwistościach - wskaźniki erytrocytarne: 
- mikrocytoza (MCV < 82 fL; MCH < 27 pg; MCHC < 20 mmol/L) 

- niedokrwistośd z niedoboru żelaza 
- talasemie i niektóre hemoglobinopatie 
- niedokrwistośd chorób przewlekłych (niektóre przypadki) 
- wrodzona niedokrwistośd syderoblastyczna (niektóre przypadki) 

- makrocytoza (MCV > 92 fL; MCH > 31 pg; MCHC > 24 mmol/L) 

- niedokrwistośd megaloblastyczna (z niedoboru wit. B12 lub kwasu foliowego) 
- inne megaloblastozy 

- normocytoza (MCV: 82-92 fL; MCH: 27-31 pg; MCHC: 20-22 mmol/L) 

- większośd niedokrwistości hemolitycznych 
- większośd niedokrwistości chorób przewlekłych i inne niedokrwistości wtórne 

 
- MCH – średnia masa Hb w erytrocycie 
- MCHC – średnie stężenie Hb w erytrocycie 
- MCV – średnia objętośd erytrocytu 

 

Niedokrwistośd z niedoboru Fe 

 

Przyczyny: 
- utrata krwi ostra lub przewlekła: z przewodu pokarmowego, dróg rodnych, moczowych, 
oddechowych, uogólnione skazy 
- upośledzone wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego: choroba trzewna, po resekcji żołądka, 
zanikowy nieżyt żołądka 
- niedostateczny dowóz żelaza w pożywieniu: brak łaknienia, dieta uboga w żelazo, spaczone 
łaknienie 
- zwiększone zapotrzebowanie na żelazo: ciąża, porody, wzrost, pasożyty przewodu pokarmowego 
- zaburzenie wykorzystywania wchłoniętego żelaza: niedobór białek transportowych np. 
haptotransferynemia, zaburzenia syntezy hemu 
 
Objawy kliniczne: 
- osłabienie, szybkie męczenie się 
- szybkie bicie serca, bóle głowy, pieczenie i palenie języka, zajady w kącikach ust 
- kruchośd i łamliwośd paznokci, wypadanie włosów 
- często jedyny objaw to nerwica wegetatywna 
 
Morfologia: 
- ↓ poziomu Hb poniżej normy 
- ↓ liczby erytrocytów 
- ↓ średniej zawartości Hb w krwince (MCH) < 27 pg (27-31) 
- ↓ MCHC < 30% 
- ↓ MCV < 82 µm

3

 

- prawidłowa liczba retikulocytów lub nieco podwyższona 
- leukocytoza prawidłowa lub nieznacznie obniżona, w ostrych krwotokach podwyższona 
 
Leukogram: 
- wyraźna anizocytoza erytrocytów ze znaczną mikrocytozą 
- poikilocytoza erytrocytów 
- obecnośd niedobarwliwych erytrocytów (hipochromicznych), obrączkowatych 
- w ciężkich syderopeniach krwinki tarczowate 
- obecnośd pojedynczych erytroblastów 
 
Mielogram: 
- odczyn erytroblastyczny 50-60%, dominują erytroblasty zasadochłonne i polichromatofilne 
- zahamowanie dojrzewania erytroblastów i opóźnienie hemoglobinizacji erytrocytów 
- obecnośd paraerytroblastów 

Badania biochemiczne: 
- ↓ stężenia żelaza: 

- norma: K: 40-140 µg/dL, M: 60-160 µg/dL 

- ↑ utajonej lub całkowitej zdolności wiązania żelaza przez transferynę > 350 µg/dL 

- norma: 

- utajona K: 150-250 µg/dL, M: 200-300 µg/dL 
- całkowita K: 250-350 µg/dL, M: 300-400 µg/dL 

 

 

Niedokrwistośd syderoblastyczna 

 
- występuje rzadko 
- wrodzone lub nabyte 
- zaburzenie syntezy hemu 
- hipochromiczne erytrocyty 
- ↑ ilości żelaza w szpiku zawartego w mitochondriach tworzących pierścieo wokół jąder 
erytroblastów tzw. syderoblastów pierścieniowatych 
- ↑ stężenia ferrytyny 
- ↓ stężenia transferyny 
 
 

Niedokrwistości pokrwotoczne 

 
 
- ostre 
- przewlekłe – obraz krwi obwodowej jak w niedokrwistościach z niedoboru Fe, ze wzrostem 
leukocytozy (ch. wrzodowa, ch. ginekologiczne, urologiczne) 
 
 
Niedokrwistośd pokrwotoczna ostra - nagła utrata krwi, objawy kliniczne zależne od ilości i czasu 
upływu krwi: 

- 30% (1,5L) w krótkim czasie – śmierd 
- 50% powoli – możliwośd przeżycia 

 
Objawy kliniczne: dusznośd, szum w uszach, niepokój ruchowy, drgawki, rozszerzone źrenice, utrata 
świadomości, sennośd z ziewaniem (niedotlenienie) 
 
Krew obwodowa: 
- stężenie Hb – bezpośrednio po krwotoku prawidłowe (36–72 h. ↓ Hb  - ↑ objętości osocza) 
- retikulocytoza – szczyt 7-10 dzieo po krwawieniu 
- erytroblasty 
- leukocytoza (10-30 tys/µL) z przesunięciem w lewo 
- ↑ liczby płytek krwi – nawet do 1 mln/µL przez kilka dni 
 
Szpik: 
- zwiększony odsetek erytroblastów polichromatofilnych i ortochromatofilnych 
 

Inne badania: 
- cechy niedoboru żelaza w niedokrwistościach przewlekłych 
- ↑ stężenia erytropoetyny we krwi 
- obecnośd krwi utajonej w kale (krwawienia z przewodu pokarmowego) 
 

 

Niedokrwistości megaloblastyczne: 

 
- choroby układu czerwonokrwinkowego spowodowane zaburzoną syntezą DNA na skutek 
niedoboru lub nieprawidłowego metabolizmu wit. B12 i/lub kwasu foliowego uczestniczących w 
syntezie zasad purynowych i pirymidynowych 
- nieprawidłowe dojrzewanie jąder komórkowych i nieefektywna erytropoeza 
- nieprawidłowości w innych układach: granulocytarnych, płytkotwórczych, błonie śluzowej 
przewodu pokarmowego i układu rozrodczego oraz układu nerwowego (demielinizacja włókien 
nerwowych) 
 
Morfologiczny efekt zahamowania syntezy kwasów nukleinowych: 
- wolniejsze dojrzewanie jąder niż cytoplazmy 
- powstawanie dużych lub olbrzymich form komórkowych układu czerwonokrwinkowego, w szpiku 
tzw. megaloblastów 
- we krwi obwodowej obecnośd makro lub megalocytów 
- megalocyty – hiperchromatofilia 
 
Przyczyny: 
- niedobór wit. B12 i/lub kwasu foliowego w pokarmach 
- upośledzone wchłanianie wit. B12 i/lub kwasu foliowego (resekcja, rak żołądka, przewlekłe 
zapalenie) 
- zwiększone zapotrzebowanie na wit. B12 i/lub kwasu foliowego (ciąża, pasożyty, bruzdogłowiec 
szeroki, nowotwory) 
- nieprawidłowy metabolizm wit. B12 i/lub kwasu foliowego 
- kilka przyczyn naraz 
 
Obraz kliniczny: 
- bladośd skóry z odcieniem zółtawo-brązowym 
- spowolnienie psychiczne i apatia, depresja 
- lekki obrzęk twarzy i kooczyn 
- brak łaknienia, biegunki, zaparcia, pieczenie języka i przełyku (niedobór B12) 
 
Krew obwodowa: 
- ↓ znacznie liczba erytrocytów 
- anizocytoza erytrocytów z makrocytozą MCV > 100 fL poikilocytoza, polichromatofilia 
- ↓ liczby retykulocytów, w czasie leczenia ↑ (przełom retikulocytowy) 
- leukopenia z granulocytopenią 
- hipersegmentacja jąder granulocytów ≥ 6 płatów 
- umiarkowana małopłytkowośd, często duże płytki 
 
 

Szpik – patologia w 3 układach: 
- układ czerwonokrwinkowy: 

- hiperblastyczna odnowa megaloblastyczna z zahamowaniem dojrzewania 
- zwiększenie odsetka mitoz z dużymi nieregularnymi jądrami 
- „szprychowaty” układ chromatyny i przejaśnienia cytoplazmy 
- dysproporcja między dojrzewaniem jądra i cytoplazmy 
- niedojrzałe jądra w komórkach z różową cytoplazmą zawierającą Hb 

- układ białokrwinkowy: 

- obecnośd olbrzymich mielocytów, metamielocytów i postaci pałeczkowatych oraz 
hipersegmentacja jąder granulocytów 

- układ płytkotwórczy: 

- olbrzymie megakariocyty z hipersegmentacją jądhjer i olbrzymią cytoplazmą 

 
Inne badania laboratoryjne: 
- ↓ stężenia wit. B12 w osoczu 
- ↑ stężenia kwasu metylomalonowego w surowicy i moczu 
- ↑ stężenia homocysteiny w surowicy 
- ↑ aktywności LDH w surowicy 
- ↓ stężenia haptoglobiny 
- autoprzeciwciała: p/komórkom okładzinowym żołądka, p/IF 
- ↓ wchłaniania wit. B12 (test Schillinga) 
 
 

Niedokrwistości hemolityczne 

 
Niedokrwistośd hemolityczna - stan chorobowy, w którym rozpad erytrocytów następuje znacznie 
wcześniej, niż wynikałoby to z ich fizjologicznego czasu przeżycia i przekracza możliwości 
odtwarzania ich przez układ krwiotwórczy. 
- wrodzone: 

- niedobory białek strukturalnych błony komórkowej (sferocytoza) 
- niedobory enzymów glikolizy 
- wady budowy cząsteczki Hb, hemoglobinopatie 

- nabyte: 

- immunologiczne: poprzetoczeniowe, hemolityczna choroba noworodków 
- zwiększona wrażliwośd na działanie lityczne dopełniacza (nocna napadowa 
hemoglobinuria) 
- czynniki fizyczne (zastawki serca, protezy naczyniowe, oparzenia) 
- czynniki chemiczne (metale ciężkie, benzen, pestycydy) 
- leki 
- czynniki biologiczne (trucizny, jady roślinne i zwierzęce) 
- pasożyty 
- wirusy 

 
Przebieg kliniczny: 
- przewlekły (bezobjawowy) 
- podostry (objawy jak w niedokrwistościach) 

- ostry (przełomy hemolityczne) – objawy jak w niedokrwistościach, a ponadto żółtaczka, bóle 
brzucha spowodowane hepato- i splenomegalią, bóle mięśni, stawów, kości, dreszcze, gorączka, 
tachykardia 
 
Krew obwodowa: 
- ↓ stężenia Hb we krwi 
- ↓ liczby erytrocytów i Ht 
- rozmaz krwi: obecnośd schizocytów, sferocytów lub owalocytów, anizocytoza, niedobarwliwośd i 
nakrapiania zasadochłonne erytrocytów 
- ↑ liczby retikulocytów 
- ↓ oporności osmotycznej erytrocytów 
- ↑ leukocytozy 
 
Mielogram: 
- poburzenie układu erytroblastycznego 
 
Badania biochemiczne: 
- ↑ poziomu bilirubiny w surowicy krwi, szczególnie wolnej (pośredniej) 
- ↑ stężenia wolnej Hb w surowicy krwi 
- ↑ poziomu żelaza w surowicy krwi 
- ↑ aktywności aldolazy, aminotransferazy asparaginianowej, LDH 
- ↑ wydalania z moczem i z kałem koproporfiryn 
- dodatni odczyn Coombsa 
- ↑ stężenia kwasu moczowego 
 
 

Niedokrwistości aplastyczne 

 
Niedokrwistośd aplastyczna – uszkodzenie lub zniszczenie wielopotencjalnych macierzystych 
komórek hematopoetycznych: 

- szpik – zahamowanie 3 lini komórkowych: czerwonokrwinkowej, granulocytowo-
monocytowej i płytkotwórczej 
- krew obwodowa – zmniejszenie liczby krwinek czerwonych, granulocytów i płytek krwi 
(pancytopenia) 

 
Niedokrwistości aplastyczne: 
- wrodzone 
- nabyte 
 
Przyczyny: 
- uszkodzenie komórek macierzystych 
- uszkodzenie mikrośrodowiska hematopoetycznego 
- niewrażliwośd receptorów komórek hematopoetycznych na czynniki różnicujące 
- brak bodźców humoralnych (EPO) 
- reakcje immunologiczne 
- zaburzenia metabolizmu 
- promieniowanie jonizujące 

- związki chemiczne (leki, farby, lakiery) 
- wirusy, bakterie 
- nowotwory 
- choroby autoimmunologiczne 
- niewydolnośd nerek 
 
Obraz kliniczny: 
- skaza krwotoczna zależna od małopłytkowości (wybroczyny, krwawienia z błon śluzowych, 
przedłużone miesiączki, krwawienie do OUN) 
- ciężkie zakażenia bakteryjne spowodowane granulocytopenią 
 
Krew obwodowa: 
- ↓ stężenia Hb 
- ↓ liczby erytrocytów nawet poniżej 1 mln/µL 
- ↓ hematokrytu 
- MCHC prawidłowe lub podwyższone 
- ↓ liczby leukocytów ze względną limfocytozą 
- ↓ liczby płytek krwi 
- nieznaczna anizocytoza i poikilocytza erytrocytów 
- ↓ liczby retikulocytów lub ich brak we krwi obwodowej 
- prawidłowe lub podwyższone (niewykorzystane) stężenie Fe w surowicy 
 
Szpik: 
- biopsja – określany jako „pusty”, spotyka się głównie limfocyty, sporadycznie inne komórki układu 
krwiotwórczego 
- trepanobiopsja (ocena skrawków szpiku): 

- skupienia komórek układu krwiotwórczego lub ich brak 
- utkanie szpiku: tkanka tłuszczowa, komórki i włókna tkanki łącznej 

 
Inne badania: 
- MCV prawidłowe 
- ↑ OB 
- ↑ poziomu α2- i γ-globuliny w surowicy 
- opornośd osmotyczna erytrocytów prawidłowa 
- ↑ aktywności FAG 
- w przypadku poprawy parametry morfologii krwi normalizują się 
 
Różnicowanie: 
- ostre białaczki ALL z ubogokomórkowym szpikiem 
- nowotwory z zajęciem szpiku 
- niektóre chłoniaki 
 

Niedokrwistości chorób przewlekłych 

 
Niedokrwistości chorób przewlekłych – występują u chorych z pobudzeniem układu 
immunologicznego spowodowanego procesem zapalnym 
 

Etiologia i przyczyny: 
- zakażenia bakteryjne, pasożytnicze i grzybicze 
- nowotwory złośliwe 
- choroby autoimmunologiczne (RZS, SLE, toczeo trzewny) 
- przewlekłe zakażenia dróg moczowych 
Powodują: 
- zmniejszoną produkcję erytrocytów 
- zmniejszone wytwarzanie erytropoetyny 
- upośledzone różnicowanie komórek erytropoetycznych 
- skrócony czas przeżycia erytrocytów 
 
Krew obwodowa: 
- niedokrwistośd: 

- normocytowa (mogą wystąpid mikrocyty) 
- normochromiczna 

- Hb ≥ 9 g/dL 
- ↓ liczba retikulocytów 
Szpik: 
- ↓ liczba syderoblastów 
 
Inne badania: 
- ↑ OB 
- ↑ stężenia IL-6, fibrynogenu, CRP 
- ↓ stężenia Fe 
- ↓ TIBC w surowicy 
- ↓ stężenia erytropoetyny 
 

Różnicowanie niedokrwistości chorób przewlekłych z niedokrwistością z niedoboru żelaza 

Cecha 

Niedokrwistośd 

chorób przewlekłych 

z niedoboru żelaza 

Nasilenie 

Hb zwykle ≥ 9 g/dL 

różna 

Objawy podmiotowe 

niewielkie 

mogą byd ciężkie 

Współistnienie choroby 
przewlekłej 

tak 

możliwe 

Erytrocyty 

zwykle: normochromiczne, 

normocytowe, przy znacznej 

niedokrwistości mogą byd 

hipochromiczne i mikrocytowe 

hipochromiczne, mikrocytowe 

Obraz krwi obwodowej 

najczęściej prawidłowy, ale 

może wystąpid leukocytoza i 

nadpłytkowośd 

czasem nadpłytkowośd 

Żelazo w surowicy 

↓ 

↓↓ 

TIBC 

↓ 

↑ 

Ferrytyna w surowicy 

N lub ↑ 

↓ 

Zapasy żelaza w szpiku 

N lub ↑ 

↓ lub brak 

N – prawidłowe; sTfR – rozpuszczalny receptor dla transferyny; TIBC – całkowita zdolność wiązania 
żelaza