oswiadczenie wspolne o zdarzeniu drogowym

background image

1.

2.

Data zdarzenia

Date of accident

Godzina

Time

Miejsce zdarzenia:

Locality

Woj., powiat, gmina, miescowoÊç, droga/ulica:

Place

Kraj:

Country

3.

Osoby ranne

Injury(es) even if slight

nie

no

tak

yes

WSPÓLNE OÂWIADCZENIE O ZDARZENIU DROGOWYM

Accident statement

SAMOCHÓD A

Vehicle A

6.

7.

Ubezpieczony (wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)

Insured policyholder

(see insurance certificate)

Âwiadkowie: imiona, nazwiska, adresy, tel.

Witnesses: names, addresses, tel.

Straty materialne

Material damage

Pojazdy

(Vehicles)

POJAZD SILNIKOWY

(Motor)

8.

Zak∏ad ubezpieczeƒ (wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)

Insurance company

(see insurance certificate)

9.

10.

Zaznacz strza∏kà miejsce
uderzenia w pojazd A

Indicate the point of initial impact
to vehicle A by an arrow

11.

Widoczne uszkodzenia
pojazdu A:

(Visible damages to vehicle A)

14.

Uwagi:

My remarks

Marka, typ

(Mark, type)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr rejestracyjny

(Registration no.)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kraj rejestracji

(Country of registration)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Marka, typ

(Mark, type)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr rejestracyjny

(Registration no.)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kraj rejestracji

(Country of registration)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NAZWA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Name

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Address

*Dowód ubezpieczenia/polisa wystawiona/y przez *agenta/oddzia∏:

Insurance certificate issued by an agent/bureau

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nr

(no.)

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wa˝na od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

vaild from

untill

Zielona Karta pojazdu wystawiona przez *agenta/oddzia∏

Green Card no. issued by an agent / bureau

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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(no.)

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wa˝na od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

vaild from

untill

Czy pojazd posiada ubezpieczenie AC?

Does the policy cover material damage to the vehicle?

nie

no

tak

yes

Kierujàcy pojazdem (wg prawa jazdy)

Driver

(see driving licence)

NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Name

Imi´: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

First name

Data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date of birth

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Address

Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . .

Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Postal code

Country

Tel. lub E-mail:

Tel. no., e-mail

Nr prawa jazdy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Driving licence no.

Kategoria (A, B, ...): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Category

Prawo jazdy wa˝ne do: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Driving licence vaild untill

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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*niepotrzebne skreÊliç/delete where appropriate

NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Name

Imi´: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

First name

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Address

Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . .

Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Postal code

Country

Tel. lub E-mail:

Tel. no., e-mail

5.

4.

inne ni˝ pojazdy A i B

other than to vehicles A and B

nie

no

tak

yes

inne przedmioty ni˝ pojazdy

objects other than vehicles

nie

no

tak

yes

SAMOCHÓD B

Vehicle B

6.

7.

Ubezpieczony (wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)

Insured policyholder

(see insurance certificate)

Pojazdy

(Vehicles)

POJAZD SILNIKOWY

(Motor)

8.

Zak∏ad ubezpieczeƒ (wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)

Insurance company

(see insurance certificate)

9.

10.

Zaznacz strza∏kà miejsce
uderzenia w pojazd B

Indicate the point of initial impact
to vehicle B by an arrow

11.

Widoczne uszkodzenia
pojazdu B:

(Visible damages to vehicle B)

14.

Uwagi:

My remarks

PRZYCZEPA

(Trailer)

Marka, typ

(Mark, type)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr rejestracyjny

(Registration no.)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kraj rejestracji

(Country of registration)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Marka, typ

(Mark, type)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr rejestracyjny

(Registration no.)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kraj rejestracji

(Country of registration)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NAZWA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Name

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Address

*Dowód ubezpieczenia/polisa wystawiona/y przez *agenta/oddzia∏:

Insurance certificate issued by an agent/bureau

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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(no.)

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wa˝na od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

vaild from

untill

Zielona Karta pojazdu wystawiona przez *agenta/oddzia∏

Green Card no. issued by an agent / bureau

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nr

(no.)

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wa˝na od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

vaild from

untill

Czy pojazd posiada ubezpieczenie AC?

Does the policy cover material damage to the vehicle?

nie

no

tak

yes

Kierujàcy pojazdem (wg prawa jazdy)

Driver

(see driving licence)

NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Name

Imi´: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

First name

Data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date of birth

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Address

Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . .

Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Postal code

Country

Tel. lub E-mail:

Tel. no., e-mail

Nr prawa jazdy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Driving licence no.

Kategoria (A, B, ...): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Category

Prawo jazdy wa˝ne do: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Driving licence vaild untill

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NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Name

Imi´: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

First name

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Address

Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . .

Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Postal code

Country

Tel. lub E-mail:

Tel. no., e-mail

Podpisy kierujàcych pojazdami

Signatures of the drivers

13.

13.

15.

15.

A . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

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11

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13

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1

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12

13

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16

17

12. OKOLICZNOÂCI

Circumstances

zaznacz krzy˝ykiem pola odpowiadajàce

okolicznoÊciom zdarzenia

cross each of the relevant boxes to help explain the draft

POJAZDY

Vehicles

*zaparkowany/zatrzymany

parked/stopped

*rusza∏ z miejsca postoju/otwiera∏ drzwi

leaving a parking place/opening the door

w trakcie parkowania

entering a parking place

wyje˝d˝a∏ z parkingu,

terenu prywatnego, drogi nieutwardzonej

emerging from a car park, from private ground, from a track

wje˝d˝a∏ na parking,

teren prywatny, drog´ nieutwardzonà

entering a car park, a private ground, a track

w∏àcza∏ si´ do ruchu okr´˝nego

entering a roundabout

porusza∏ si´ w ruchu okr´˝nym

circulating a roundabout

uderzy∏ w ty∏ pojazdu,

jadàcego tym samym pasem ruchu

striking the rear of the other vehicle while going in

the same direction and in the same lane

jecha∏ w tym samym kierunku,

ale innym pasem ruchu

going in the same direction but in a different lane

zmienia∏ pas ruchu

changing lanes

wyprzedza∏

overtaking

skr´ca∏ w prawo

turning to the right

skr´ca∏ w lewo

turning to the left

*cofa∏/zawraca∏

going backward/reversing

jecha∏ pasem przeznaczonym

do ruchu w przeciwnym kierunku

encroaching on a lane reserved for circulation

in the opposite direction

na skrzy˝owaniu nadjecha∏

z prawej strony

coming from the right at road junctions

*nie udzieli∏ pierwszeƒstwa przejazdu

/jecha∏ na czerwonym Êwietle

had not observed a right of way sing or a red light

liczba pól zakreÊlonych krzy˝ykami

state number of boxes marked witch a cross

Muszà podpisaç obaj kierowcy Must be signet by both drivers

Dokument nie stanowi przyznania si´ do odpowiedzialnoÊci,

lecz tylko do potwierdzenia to˝samoÊci i faktów,

co powinno przyspieszyç likwidacj´ roszczeƒ

Does not constitute an admission of liability, but a summary of identites

and of the facts which will speed up the settlement of claims

Szkic zdarzenia drogowego

Draft of accident

Zaznaczyç: 1. uk∏ad drogi - 2. strza∏kami kierunki jazdy pojazdów

A i B - 3. pozycj´ pojazdów w momencie zderzenia - 4. znaki

drogowe i sygnalizacje Êwietlne - 5. nazwy ulic i numery dróg

Indicate: 1. The layout of the road - 2. by arrows the direction of vehicles A, B

- 3. their position at the time of impact - 4. the road signs - 5. names of the

streets or roads

WOZD-10/2006

PRZYCZEPA

(Trailer)

A B

oswiadcznie-wspolne 10/13/06 10:12 AM Page 1

background image

1.

2.

Data zdarzenia

Date of accident

Godzina

Time

Miejsce zdarzenia:

Locality

Woj., powiat, gmina, miescowoÊç, droga/ulica:

Place

Kraj:

Country

3.

Osoby ranne

Injury(es) even if slight

nie

no

tak

yes

WSPÓLNE OÂWIADCZENIE O ZDARZENIU DROGOWYM

Accident statement

SAMOCHÓD A

Vehicle A

6.

7.

Ubezpieczony (wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)

Insured policyholder

(see insurance certificate)

Âwiadkowie: imiona, nazwiska, adresy, tel.

Witnesses: names, addresses, tel.

Straty materialne

Material damage

Pojazdy

(Vehicles)

POJAZD SILNIKOWY

(Motor)

8.

Zak∏ad ubezpieczeƒ (wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)

Insurance company

(see insurance certificate)

9.

10.

Zaznacz strza∏kà miejsce
uderzenia w pojazd A

Indicate the point of initial impact
to vehicle A by an arrow

11.

Widoczne uszkodzenia
pojazdu A:

(Visible damages to vehicle A)

14.

Uwagi:

My remarks

Marka, typ

(Mark, type)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr rejestracyjny

(Registration no.)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kraj rejestracji

(Country of registration)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Marka, typ

(Mark, type)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr rejestracyjny

(Registration no.)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kraj rejestracji

(Country of registration)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NAZWA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Name

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Address

*Dowód ubezpieczenia/polisa wystawiona/y przez *agenta/oddzia∏:

Insurance certificate issued by an agent/bureau

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wa˝na od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

vaild from

untill

Zielona Karta pojazdu wystawiona przez *agenta/oddzia∏

Green Card no. issued by an agent / bureau

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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vaild from

untill

Czy pojazd posiada ubezpieczenie AC?

Does the policy cover material damage to the vehicle?

nie

no

tak

yes

Kierujàcy pojazdem (wg prawa jazdy)

Driver

(see driving licence)

NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Imi´: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

First name

Data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date of birth

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Address

Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . .

Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Postal code

Country

Tel. lub E-mail:

Tel. no., e-mail

Nr prawa jazdy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Driving licence no.

Kategoria (A, B, ...): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Category

Prawo jazdy wa˝ne do: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Driving licence vaild untill

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*niepotrzebne skreÊliç/delete where appropriate

NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Name

Imi´: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

First name

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Address

Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . .

Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Postal code

Country

Tel. lub E-mail:

Tel. no., e-mail

5.

4.

inne ni˝ pojazdy A i B

other than to vehicles A and B

nie

no

tak

yes

inne przedmioty ni˝ pojazdy

objects other than vehicles

nie

no

tak

yes

SAMOCHÓD B

Vehicle B

6.

7.

Ubezpieczony (wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)

Insured policyholder

(see insurance certificate)

Pojazdy

(Vehicles)

POJAZD SILNIKOWY

(Motor)

8.

Zak∏ad ubezpieczeƒ (wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)

Insurance company

(see insurance certificate)

9.

10.

Zaznacz strza∏kà miejsce
uderzenia w pojazd B

Indicate the point of initial impact
to vehicle B by an arrow

11.

Widoczne uszkodzenia
pojazdu B:

(Visible damages to vehicle B)

14.

Uwagi:

My remarks

PRZYCZEPA

(Trailer)

Marka, typ

(Mark, type)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr rejestracyjny

(Registration no.)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kraj rejestracji

(Country of registration)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Marka, typ

(Mark, type)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr rejestracyjny

(Registration no.)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kraj rejestracji

(Country of registration)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NAZWA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Name

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Address

*Dowód ubezpieczenia/polisa wystawiona/y przez *agenta/oddzia∏:

Insurance certificate issued by an agent/bureau

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nr

(no.)

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wa˝na od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

vaild from

untill

Zielona Karta pojazdu wystawiona przez *agenta/oddzia∏

Green Card no. issued by an agent / bureau

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

nr

(no.)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

wa˝na od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

vaild from

untill

Czy pojazd posiada ubezpieczenie AC?

Does the policy cover material damage to the vehicle?

nie

no

tak

yes

Kierujàcy pojazdem (wg prawa jazdy)

Driver

(see driving licence)

NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Name

Imi´: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

First name

Data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date of birth

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Address

Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . .

Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Postal code

Country

Tel. lub E-mail:

Tel. no., e-mail

Nr prawa jazdy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Driving licence no.

Kategoria (A, B, ...): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Category

Prawo jazdy wa˝ne do: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Driving licence vaild untill

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Name

Imi´: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

First name

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Address

Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . .

Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Postal code

Country

Tel. lub E-mail:

Tel. no., e-mail

Podpisy kierujàcych pojazdami

Signatures of the drivers

13.

13.

15.

15.

A . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

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1

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10

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12

13

14

15

16

17

12. OKOLICZNOÂCI

Circumstances

zaznacz krzy˝ykiem pola odpowiadajàce

okolicznoÊciom zdarzenia

cross each of the relevant boxes to help explain the draft

POJAZDY

Vehicles

*zaparkowany/zatrzymany

parked/stopped

*rusza∏ z miejsca postoju/otwiera∏ drzwi

leaving a parking place/opening the door

w trakcie parkowania

entering a parking place

wyje˝d˝a∏ z parkingu,

terenu prywatnego, drogi nieutwardzonej

emerging from a car park, from private ground, from a track

wje˝d˝a∏ na parking,

teren prywatny, drog´ nieutwardzonà

entering a car park, a private ground, a track

w∏àcza∏ si´ do ruchu okr´˝nego

entering a roundabout

porusza∏ si´ w ruchu okr´˝nym

circulating a roundabout

uderzy∏ w ty∏ pojazdu,

jadàcego tym samym pasem ruchu

striking the rear of the other vehicle while going in

the same direction and in the same lane

jecha∏ w tym samym kierunku,

ale innym pasem ruchu

going in the same direction but in a different lane

zmienia∏ pas ruchu

changing lanes

wyprzedza∏

overtaking

skr´ca∏ w prawo

turning to the right

skr´ca∏ w lewo

turning to the left

*cofa∏/zawraca∏

going backward/reversing

jecha∏ pasem przeznaczonym

do ruchu w przeciwnym kierunku

encroaching on a lane reserved for circulation

in the opposite direction

na skrzy˝owaniu nadjecha∏

z prawej strony

coming from the right at road junctions

*nie udzieli∏ pierwszeƒstwa przejazdu

/jecha∏ na czerwonym Êwietle

had not observed a right of way sing or a red light

liczba pól zakreÊlonych krzy˝ykami

state number of boxes marked witch a cross

Muszà podpisaç obaj kierowcy Must be signet by both drivers

Dokument nie stanowi przyznania si´ do odpowiedzialnoÊci,

lecz tylko do potwierdzenia to˝samoÊci i faktów,

co powinno przyspieszyç likwidacj´ roszczeƒ

Does not constitute an admission of liability, but a summary of identites

and of the facts which will speed up the settlement of claims

Szkic zdarzenia drogowego

Draft of accident

Zaznaczyç: 1. uk∏ad drogi - 2. strza∏kami kierunki jazdy pojazdów

A i B - 3. pozycj´ pojazdów w momencie zderzenia - 4. znaki

drogowe i sygnalizacje Êwietlne - 5. nazwy ulic i numery dróg

Indicate: 1. The layout of the road - 2. by arrows the direction of vehicles A, B

- 3. their position at the time of impact - 4. the road signs - 5. names of the

streets or roads

WOZD-10/2006

PRZYCZEPA

(Trailer)

A B

oswiadcznie-wspolne 10/13/06 10:12 AM Page 1


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