w przypadku odczynu poprzetoczeniowego powtarza się wszystkie badania z
zabezpieczeniem krwi biorcy i dawcy; krew dawcy oraz krew biorcy po przetoczeniu są
przekazywane do RCKiK do niezbędnej analizy serologicznej

bezpośredni test antyglobulinowy BTA (bezpośredni test Coombsa)

wykrywanie przeciwciał na krwinkach noworodków z podejrzeniem choroby hemolitycznej
( konflikt serologiczny)

wykrywanie przeciwciał u osób z anemią hemolityczną

badanie kwalifikujące do podania IgG-anty D w profilaktyce konfliktu serologicznego

WYNIKI BADANIA KRWINEK CZERWONYCH I SUROWICY W UKŁADZIE AB0

Krwinki badane z surowicą

Antygen

krwinek

badanych

Surowica badana z krwinkami

Przeciwciała

w surowicy

badanej

anty A

anty B

Anty A+B

„0”

„A”

„B”

anty B

anty A

- -

anty A anty B

przeciwciała z układu

środowisko

pośredni test

antyglobulinowy

( PTA )

zalecany test

NaCl 150mM

temp. pokojowa

papaina

, rzadko

papaina

PTA

Kell

, rzadko

PTA

Duffy

PTA

Kidd

PTA

Lewis

+ , czasem hemoliza

, rzadko

PTA

MNSs

anty-M

, rzadko

NaCl

anty-N

NaCl

anty-S

lub

NaCl lub PTA

anty-s

PTA

NaCl

Lutheran

NaCl

Duffy, Kidd, Lewis odpowiedzialne za powikłania późne. Konieczne oznaczenie u pacjentów często
leczonych krwią.

Właściwości przeciwciał odpornościowych i naturalnych

przeciwciała

naturalne

przeciwciała odpornościowe

klasa Ig

IgM

IgG

ciężar cząsteczkowy

900 000

150 000

ciężar w surowicy

80-200

1000 – 1500

przejście przez łożysko

nie

tak

optymalna temp. reakcji z antygenem

4 – 18°C

37°C

wiązanie komplementu

tak

nie

czas reakcji z antygenem

minuty

ok. 30 min

środowisko reakcji

150 mM NaCl

 środowisko niskojonowe
30 mM NaCl + surowica
antyglobulinowa
 środowisko papainowe
 środowisko albuminowe

wrażliwość cieplna

tracą aktywność w

temp. 70°C

ciepłostabilne w temp. 70°C

powstawanie w odpowiedzi na antygeny

układów grupowych

ABO, Lewis, P, MNSs wszystkie układy grupowe krwinek

Skierowanie na badanie krwi

Skierowanie na badanie zgodności grupowej

Wybór krwi do transfuzji:

 krew zgodna w układzie ABO i D z układem Rh z biorcą
 biorcy z przeciwciałami odpornościowymi otrzymują krew nie zawierającą odpowiadającego im

antygenu oraz krew zgodną fenotypowo w układzie Rh i układzie Kell

 biorcy z anemią autoimmunohemolityczną typu ciepłego otrzymują krew zgodną fenotypowo w

układzie Rh i Kell

 kobiety do menopauzy otrzymują krew Kell „-”, chyba, że posiada antygen Kell, wtedy dostaje

Kell „+”

Transfuzja koncentratu krwinek czerwonych grupy „O” chorym innej grupy krwi:

 stany zagrożenia życia przy braku krwi jednoimiennej
 brak zgodnej krwi jednoimiennej dla biorcy z obecnymi alloprzeciwciałami odpornościowymi
 bardzo słaba ekspresja ag. A lub B lub trudności w oznaczeniu ABO
 brak krwi Rh ujemnej, jednoimiennej w ABO

Transfuzja w nagłych przypadkach:

1. wydanie zmówionej krwi przed wykonaniem zgodności pod warunkiem sprawdzenia

antygenów ABO i D z układem Rh u dawcy i
biorcy / pp. odczynników monoklonalnych nie
wymagających przemywania krwinek – ok. 5 min.

2. po wydaniu bezzwłocznie wykonuje się próbę zgodności; w zależności od wyniku

kontynuuje się transfuzję lub przerywa

3. w wyjątkowych nagłych przypadkach przed wykonaniem badania grup krwi biorcy i próby

zgodności, wydaje się KKCZ grupy O, a kobietom w okresie rozrodczym KKCZ
grupy O „-”; natychmiast przystępuje się do określenia u biorcy grupy ABO i Rh oraz do
przeglądowego badania przeciwciał i wykonania próby zgodności

B19 wirus + zarodziec malarii

⇒

trudności w oznaczaniu antygenów w krwinkach

Badanie immunohematologiczne w diagnostyce choroby hemolitycznej noworodków

1. do 12 tyg. ciąży – wszystkie ♀

- grupa ABO i Rh
- alloprzeciwciała odpornościowe
- Kell

brak przeciwciał

alloprzeciwciała

odpornościowe

brak przeciwciał

3. po porodzie

kobiety Rh „-” : badanie kwalifikacyjne do podania IgG anty-D
kobiety Rh „+” : alloprzeciwciała odpornościowe, gdy dziecko wymaga leczenia krwią

Podanie IgG anty-D:



150 µg

po porodzie fizjologicznym



300 µg

po porodzie operacyjnym lub bliźniaczym



50 µg

po poronieniu do 12 tyg ciąży



150 µg

po poronieniu po 12 tyg ciąży

28 tyg.

ciąży –

wszystkie ♀

alloprzeciwciała obecne:

 identyfikacja
 stała kontrola poziomu
 badanie krwi ojca dziecka

kwalifikacja do wewnątrzmacicznej
diagnostyki

diagnostyka ChHN

ZASADY POSTĘPOWANIA POPRZEDZAJĄĆE WYKONANIE PRÓBY

KRZYŻOWEJ

1. identyfikacja Biorcy i oznakowanie jego próby krwi. Do badań musi być bezwzględnie poprawne.
2. Dane o Biorcy krwi w próbę krwi.
Nazwisko, imię, data urodzenia, data pobrania krwi
3. Skierowanie na próbę krzyżowa powinno obejmować:
Nazwisko, imię, datę urodzenia, grupę krwi i Rh, obecność przeciwciał odpornościowych, wcześniejsze
transfuzje, u kobiet - przebyte ciąże, wskazania do transfuzji

ZAKRES BADAŃ WYKONYWANYCH DLA PRÓBY KRZYŻOWEJ

1. Kontrola antygenów ukl. AB0 i Kell u biorcy i dawcy krwi
2. Kontrola ag D u biorcy krwi
3. Sprawdzenie obecności przeciwciał odpornościowych w surowicy biorcy przeciwko krwinkom dawcy
-met. Pośredniego testu antyglobulinowego (PTA)
-met. Enzymatyczna (LEN)
4. Sprawdzenie obecności przeciwciał odpornościowych w surowicy biorcy przeciwko krwinkom
wzorcowym zawierającym antygeny dla których najczęściej są wytwarzane przeciwciała np. "0," KEll,
Duffy, Lewis, Kidd
-met. PTA - met. LEN

PRÓBA KRZYŻOWA JEST ZGODNA, GDY

1. Dawca i biorca posiadają te same antygeny w układzie AB0
2. Stwierdzenie niezgodności dawcy i biorcy w grupach głównych oznacza konieczność niezwłocznego
wyjaśnienia przyczyny pomyłki, łącznie z wykonaniem kontrolnych oznaczeń wszystkich grup krwi,
oznaczanych danego dnia
3. Wynik kontrolnego oznaczenie Rh Biorcy jest zgodny z oznaczonym pierwotnie. W przypadkach
niezgodności wyników należy ustalić jej przyczynę.
4. Surowica biorcy nie zawiera przeciwciał dla krwinek dawcy. W przypadku stwierdzenia przeciwciał
trzeba określić ich swoistość i dobrać krew dawcy nie zawierająca antygenu dla którego biorca wytworzył
rzeciwciała.

ZASADY POSTĘPOWANIA PRZED TRANSFUZJĄ

1. Identyfikacja biorcy krwi
2 Dokumentacja biorcy: imie, nazwisko, data urodzenia, grupa krwi i Rh
3. Sprawdzenie wyniku próby krzyżowej
4. Dokumentacja dawcy: grupa krwi i Rh, nr dawcy, data ważności preparatu(35-42 dni)
5. Ocena makroskopowa hemopreparatu: hemoliza, strąty, zmętnienie osocza, skrzepy - dyskwalifikacja
6. Ujemne wyniki dawcy w kierunku nosicielstwa ch. zakaźnych
"/-/ ujemny"

Obliczanie i zachowywanie się wskaźników hematologicznych:

 obliczanie hemoglobiny

⇒

3 x wartość liczbowa krwinek czerwonych

 obliczanie hematokrytu

⇒

3 x wartość hemoglobiny

 1% HCT odpowiada 100 000 krwinek czerwonych
 transfuzja 1 j. koncentratu krwinek czerwonych

⇒

podwyższa stężenie HGB o 1,0 g/dl i

HCT o 3-4%

 utrata 400 ml krwi pełnej oznacza obniżenie HGB o 1 g/dl i krwinek czerwonych o 350 000/mm

Charakterystyka wybranych preparatów krwi:

preparat

objętość w

skład

efekt kliniczny

KKCZ
KKCZ filtrowany

180 - 300

erytrocyty ze zmienną ilością leukocytów i

małą ilością osocza

↑

HGB o

1 g/dl

↑

HCT o

KKP koncentrat
płytkowy uzyskany
metodą wirowania

50 - 70

5,5 x 10

/ jednostkę koncentratu

płytkowego

↑

liczby płytek o

5000

– 10 000 / µl

KKP koncentrat
płytkowy uzyskany
metodą aferezy od
jednego dawcy

200 - 400

≥

3 x 10

/ preparat od jednego dawcy

CCL

≥

10 x 10

/ l

po 1

h od przetoczenia;

≥

7,5 x 10

po 24 h od

transfuzji

FFP ( osocze świeżo
mrożone )
FFP + AHG

200 - 250

białka osocza, czynniki krzepnięcia, białko

C i S, antytrombina III

↑

poziomu czynników

krzepnięcia o ok.

krioprecypitat

10 - 15

nierozpuszczalne na zimno białka osocza,

fibrynogen, czynnik VII, czynnik von

Willebranda

lokalne tworzenie

skrzepu fibrynowego;

zawiera także 80 IU cz.

VIII

HGB < 7 g/dl

→

dopiero wówczas toczymy krew

Chory z chorobą nowotworową powinien otrzymać preparat krwi filtrowany, bo filtrowanie zatrzymuje
leukocyty i płytki krwi

→

przetoczenie z płytkami powoduje przyspieszony rozwój choroby nowotworowej

( kaskada hemostatyczna )

→

podobnie w innych chorobach o podłożu immunopatologicznym.

FFP antyhemofilowe uzyskane w ten sposób, że w czasie do 6 h jest chłodzone do temp. „-” bo zachowane
są wówczas czynniki krzepnięcia ( cz. VIII, IX ).

Powolne rozmrażanie FFP antyhemolitycznego powoduje wytrącanie się różowego materiału na ściankach
czyli krioprecypitat.

Krwinki płytkowe zamawiamy, gdy ich liczba < 70 000 / mm

ew. 35 – 45 000 / mm

sprawnych płytek

Małopłytkowość jatrogenna / polekowa to najczęstsza przyczyna toczenia płytek ( najczęściej NLPZ,
cefalosporyny, leki neurologiczne ).

Wskazania do transfuzji:

KKCZ ( wg bilansu utlenowania tkankowego )

 zużycie O

< 100

( N. 110 – 160 ml/min/m

)

 współczynnik ekstrakcji O

> 0,5

( N. 0,2 – 0,3 )

 stężenie mleczanów

> 4

( N. <2 mmol/l (?))

 pH błony śluzowej żołądka

< 7,32

( N. 7,35 – 7,41 )

 HGB

< 7 g/dl

Wpływ hipoalbuminemii na czynność organizmu:



↓

liczby miejsc wiążących hormony, leki, wit. A, D, B

, K , kw. tłuszczowych, bilirubiny, jonów

wapnia i miedzi

 upośledzenie wychwytywania wolnych rodników tlenowych i azotowych zwłaszcza u chorych z

posocznicą

 upośledzenie działania przeciwkrzepliwego i antyagregacyjnego albuminy oraz jej działanie

hamujące aktywność AT III

 w chorobach nowotworowych hipoalbuminemia spowodowana jest

↓

syntezą albumin,

↑

przepuszczalnością ścian naczyń w wyniku reakcji zapalnych,

↑

zapotrzebowaniem energetycznym

z następczym

↑

katabolizmu albumin

 w chorobach nowotworowych obserwuje się

↑

stężenie cytokin TNF, Il-1, 6 ( hamowanie ekspresji

mRNA albuminy)

 w reakcji ostrej fazy postresowej synteza albuminy spada < 2,5

Zastosowanie kliniczne albuminy

* niedobory z hipoalbuminemią osoczową



z objawową hipowolemią i masywnymi obrzękami: efekt koloidoosmotyczny



utrudniony transport leków: efekt czynnościowy

* normoalbuminemia z tzw. niedoborem czynnościowym – efekt przejściowego łączenia albuminy z

niektórymi substancjami

* normoalbuminemia z tzw. efektem osmotycznym – dla

↑

ciśnienia koloidoosmotycznego

sprowadzającego płyny tkankowe do łożyska naczyniowego w celu zapobieżenia hipowolemii i
obrzękom o innej niż hipoalbuminemia etiologii

Roztwory 5%:

 choroba oparzeniowa, wstrząs, ciężkie niedobory białka pochodzenia metabolicznego lub

pokarmowego

 hipoalbuminemia z zaburzeń transportu leków i/lub substancji toksycznych m.in. bilirubiny
 obrzęk mózgu, ciężka hipoalbuminemia z obrzękami i ascites

Roztwory 20%:

 ostre zespoły nerczycowe
 choroba oparzeniowa
 hipoalbuminemia u dializowanych

WSKAZANIA DO PODAWANIA ALBUMIN

Wymiana osocza/dializa

TAK – aby utrzymać RR

Choroba hemolityczna noworodków

TAK - w celu związania pośredniej bilirubiny
podczas transfuzji wymiennej

Utrata białka w nefropatii i enteropatii

TAK – w przeciążeniu krążenia w celu
wymuszenia diurezy (stosować razem z lekiem
moczopędnym) w przypadkach przeciążenia
płynami
NIE – w pierwszej dobie
NIE – po 24h od wystąpienia niedoboru białek

Ostra/przewlekła niewydolność wątroby

TAK - w przeciążeniu płynami w celu
pobudzenia diurezy (stosować razem z lekiem
moczopędnym)
TAK - w hipotensji w celu podniesienia
ciśnienia krwi

NIE - w celu podniesienia albuminy w osoczu

Wodobrzusze

TAK - jeśli po nakłuciu wystąpiła hipotensja
NIE - w celu zmniejszenia płynu w jamie
brzusznej

Wstrząs (niekrwotoczny)

TAK - jeżeli ilość białka całkowitego w osoczu
jest niższa niż 52g/L
NIE - jeżeli ilość białka całkowitego jest
wyższa niż 52g/L

Zespół ostrej niewydolności oddechowej u
dorosłych

TAK - jeżeli ilość białka całkowitego jest
niższa niż 52
NIE - prawdopodobnie lepiej stosować
krystaloidy

Odżywianie pozajelitowe

NIE - stosować całkowite odżywianie
pozajelitowe lub doustne

Gojenie ran

NIE - tylko w celu zmniejszenia obrzęków
obwodowych u chorych niedobiałczonych

Przeciwwskazania i uwagi:
25% albumin nie należy stosować u chorych odwodnionych, zanim nie uzupełni się objętości krwi krążącej
roztworami krystaloidów
Opisywane są objawy uboczne tj.: rumień, pokrzywka, dreszcze, gorączka, bóle głowy

PRZYCZYNY ZUŻYWANIA SIĘ BIAŁEK

ATIII

Białko C

Białko S

Choroby wątroby

Enteropatie z utrata białka

ARDS

Ciąża

DIC

Zespól nerczycowy

Hemodializa

Zespól nerczycowy

Masywna zakrzepica żylna

Toczeń układowy

Duże zabiegi operacyjne
Jatrogenne:

Jatrogenne:

Heparyna

L-asparaginaza

Kumaryny

Estrogeny

Kumaryny

Estrogeny

L-asparaginaza

WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE OBCIĄŻONE ZAKRZEPICĄ

1. Położnictwo - Ginekologia
Ciąża
fizjologia - wzrost stężenia czynników II,VII,VIII, X, fibrynogen, czynnik von Wilebranda, zmniejszenie s.
BS, aktywności fibrynolizy (wzrost aktywności PAI-1)
patologia - wrodzona trombofilia, obecne przeciwciała antyfosfolipidowe

Postulat wykonać badanie w kierunku trombofilii - wywiady położnicze (rodzinne) profilaktyka p. ATIII
przed terapią hormonalna

2. Chirurgia
Endoprotezoplastyka stawu biodrowego: heparyna + ATIII profilaktycznie
uwzględnić czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowej

3. Choroby wewnętrzne
CTEPH

Patologia:
Heterozygotyczny niedobór białka C lub białka S lub ATIII lub obecność antykoagulantu tocznia
Zespól Budda-Chiariego - zespól wieloprzyczynowy (m.in. niedobór ATIII lub białka C)
Nefrologia - spadek ATIII z białkomoczem przy wzroście białka C
Zakrzepica żyły nerkowej lub tętnicy
Hemodializa spadek ATIII ew. EPO, podobnie cyklosporyna A
Kardiologia - wzrost fibrynopeptydu A i T-AT w zawale i stabilnej chorobie niedokrwiennej serca
Nagle odstawienie antykoagulanta - wzrost F1+2 i T-AT
Onkologia
-wzrost fibrynogenu, czynnika V, VIII, IX, XI, vWf, trombocyty, PAI
-spadek ATIII, białek C i S
-spadek fibrynogenu, liczby trombocytów

PREPARATY ANTYTROMBINY

ANTITHOMBIN III IMMUNO
ATIII- 50 IU
Białko- 20-50 mg
Glukoza - 10mg
NaCl - 9mg
Cytrynian sodowy x 2H2O - 1mg
Tris - 1mg

Dawkowanie:
Dawka ATIII = pożądany wzrost aktywności% x kg m.c. [w DIC]
Dawka ATIII = pożądany wzrost aktywności x kg m.c. / 2 + kompleks protrombinowy [w niewydolności
wątroby]

Składnik krwi

* krwinki czerwone



hemoliza



gorączka niehemolityczna



niekardiogenny obrzęk płuc



pokrzywka

* osocze



anafilaktoidalny (?)

* osocze zawarte w KKCZ



hypotonia ( obecny cz. Hagemana)

* granulocyty



gorączka



dreszcze



niekardiogenny obrzęk płuc



odczyny wywołane leukoaglutyninami

* trombocyty



gorączka



dreszcze



alloimmunizacja

Schemat postępowania w przypadku odczynu poprzetoczeniowego

hemolitycznego:

* diagnostyka



gorączka, dreszcze, hipotonia, nudności



wolna HGB w moczu i/lub osoczu



dodatni bezpośredni odczyn Coombsa



nieprawidłowe wyniki testów koagulologicznych

* postępowanie



przerwać transfuzję hemopreparatu



transfuzja 0,9% NaCl



Furosemid 20-40 mg i.v.



hypertonica dla utrzymania normotensji



diagnostyka w kierunku DIC

Etapy postępowania w przypadku reakcji poprzetoczeniowej:

* sprawdź dokumentację czy nie ma przypadkowych błędów popełnionych przez personel

pomocniczy

* uzyskaj następujące preparaty:



krew biorcy przed odczynem (a)



krew biorcy po odczynie (b)



krew dawcy uczestnicząca w odczynie (c)



mocz po przetoczeniu (d)

* natychmiast wykonaj:



sprawdzenie wszystkich preparatów w kierunku widocznej hemolizy



ponowne oznaczenie grupy ABO prep. a, b, c



bezpośredni odczyn antyglobulinowy ( Coombsa) w prep. a i b

* powtórz próbę zgodności krzyżowej na obecność przeciwciał preparatów a, b, c

Powikłania poprzetoczeniowe

•

natychmiastowe

•

opóżnione

•

immunologiczne

•

nieimmunologiczne

1. Natychmiastowe
Immunologiczne

Etiologia

Objawowa hemoliza

niezgodność serologiczna krwinek czerwonych

Gorączkowy odczyn niehemolityczny

granulocyty dawcy

Anafilaksja (biorca z niedoborem IgA)

przeciwciała anty – IgA

Pokrzywka

przeciwciała przeciw białkom osocza

Niekardiogenny obrzęk płuc + RALI (wentylacja pod
respiratorem)

przeciwciała antyleukocytarne lub aktywacja układu
dopełniacza

Nieimmunologiczne

Etiologia

Wysoka ciepłota z objawami wstrząsu

zakażenia bakteryjne

Zastoinowa niewydolność krążenia

przeciążenie krążenia

Objawowa hemoliza

natychmiastowe uszkodzenie krwinek w wyniku ?
lub chem. ( w tym roztworami ?)

2. Późne

Immunologiczne

Etiologia

Hemoliza

odpowiedź ? na antygeny krwinki czerwonej

Choroba „przeszczep przeciw gospodarzowi”

przeszczepienie lub transfuzja żyjących limfocytów

Plamica poprzetoczeniowa

Wytworzenie przeciwciał przeciwpłytkowych (PIA1)

Alloimmunizacja do antygenów krwinek
czerwonych, białych, trombocytów lub białek osocza

Ekspozycja na antygeny dawcy

Nieimmunologiczne

Etiologia

Przeciążenie żelazem

bardzo liczne transfuzje

Hepaptits vrialis

BCD

AIDS

HIV 1/20

Zakażenia pierwotniakami

malaria i inne

AST
ALT

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA CHORÓB WĄTROBY

Podział kliniczny enzymów:

* enzymy komórkowe = enzymy wskaźnikowe ( nie powinny wydostać się poza komórkę

⇒

↑

aktywności niepokoi)



aminotransferaza asparaginianowa AspAT / AST / GOT



aminotransferaza alaninowa AlAT / ALT / GPT



dehydrogenaza glutaminianowa GLDH

→

b. duża swoistość narządowa; wyłącznie w

kom. wątrobowej, OCT



dehydrogenaza mleczanowa LDH



kinaza kreatynowa CK

* enzymy pozakomórkowe



cholinesteraza CHE ( niepokoi

↓

aktywności )



acylotransferaza lecytyna:cholesterol LCAT + enzymy trawienne (

↓

aktywności

niepokoi)

* enzymy cholestatyczne ( błonowe)



-glutamylotranspeptydaza GGTP /

-GTP / GTP



leucyloaminopeptydaza LAP (?)



fosfataza alkaliczna AP / ALP



5’-nukleotydaza 5’NU / 5’NT ( narastanie aktywności niepokoi)

Próby wątrobowe = AspAT, AlAT, bilirubuna całkowita + ew. GGTP, AP

Tzw. poszerzone próby wątrobowe = biochemiczna wstęga wątroby:

AspAT

< 37 IU/l

AlAT

< 40 IU/l

GLDH

< 4,9 IU/l

GTP

< 50 IU/l

LAP

< 35 IU/l

ALP

< 120 IU/l

5’NT

< 5,0 IU/l

kwasy żółciowe

< 6,0 µmol/l

bilirubina całkowita

< 1,2 mg/l

Badania oceniające integralność komórki wątrobowej:

 aminotransferazy i GLDH
 aminotransferazy posiadają izoenzymy

→

istotne dla AST, dla ALT ma niewielkie znaczenie

 AlAT ma bardzo krótki okres półtrwania i klinicznie brak znaczenia
 AspAT jest cytoplazmatyczny i mitochondrialny ( cAST i mAST)
 w wątrobie dominuje AlAT, w innych narządach AspAT

Wskaźnik de Ritis’a

ma znaczenie tylko w
chorobach wątroby !!!

obydwa enzymy występują
zarówno w cytoplazmie, jak i
w mitochondrium; w przyp.
ALT izoenzym
mitochondrialny nie ma
znaczenia

niewielkie uszkodzenie kom. wątrobowej – dużo AlAT, a

↓

AspAT

⇒

wsk. <1

Gdy proces trwa dalej dochodzi do uszkodzenia organelli komórkowych ( w pierwszej kolejności AspAT )

→

odwrócenie wskaźnika de Ritisa >1

⇒

jest to dowód na ciężkie uszkodzenie komórki wątrobowej i źle

rokuje

 przewlekłe zapalenie wątroby aktywne i przetrwałe
 jeżeli zapalenie jest ostre, to wszystkie wskaźniki rosną dziesięciokrotnie ( żaden inny narząd nie

uwolni tylu aminotransferaz ); często dochodzi do odwrócenia wskaźnika de Ritisa

 zapalenie przetrwałe od kilkudziesięciu do 200 i wskaźnik de Ritisa zazwyczaj <1
 w biernym przekrwieniu wątroby zazwyczaj dochodzi do odwrócenia wskaźnika de Ritisa
 aminotransferazy wracają do normy w okresie schyłkowym marskości wątroby, ale AspAT

dominuje nad AlAT

 wysoki wskaźnik de Ritisa w chorobach nowotworowych

Przyczyny wzrostu AspAT i AlAT:

> 10 x g.g.n.

 ostre wirusowe zapalenie wątroby
 polekowe toksyczne zapalenie wątroby
 poalkoholowe zapalenie wątroby
 ostra nwd krążenia
 kwasica

5 – 10 x g.g.n.

 przewlekłe aktywne zapalenie wątroby
 niewyrównana marskość
 cholestaza wewnątrzwątrobowa, wirusowa, polekowa
 zmiany nowotworowe
 zawał mięśnia sercowego
 uszkodzenia i choroby mięśni szkieletowych

< 5 x g.g.n.

 stłuszczenie wątroby
 przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby
 marskość żółciowa
 stwardnienie dróg żółciowych
 zapalenie trzustki
 hemoliza

Dehydrogenaza glutaminianowa

 bardzo duża specyficzność narządowa
 enzym mitochondrialny

→

marker ciężkiego uszkodzenia komórki wątrobowej

→

często koreluje z

odwróceniem wskaźnika de Ritisa

 występuje we wszystkich ostrych schorzeniach i często w alkoholowych zapaleniach wątroby

( alkohol w 1 kolejności działa na mitochondrium)

 u chorych z niepowikłaną cholestazą też może narastać

Badania oceniające drożność dróg żółciowych;



↑

cholesterolu w cholestazie pozawątrobowej (

↓

usuwania z żółcią,

↓

wychwyt)

Diagnostyka laboratoryjna żółtaczek:

1 w surowicy

bilirubina wolna i związana

enzymy cholestatyczne

→

ALP, GGTP, LAP, 5’NT

enzymy komórkowe

→

AspAT, AlAT

kwasy żółciowe

lipoproteina X

ew. morfologia krwi obwodowej + retikulocytoza

2 w moczu

bilirubina

urobilinogen

3 w kale

sterkobilinogen

Podział żółtaczek:

A. przedwątrobowe

–

hemolityczne (hemoglobinopatie, białaczki, anemia sierpowata, malaria)

–

shunt – hiperbilirubinemie

B. miąższowe

–

infekcyjne

–

toksyczne

–

w przebiegu marskości

–

uwarunkowane genetycznie:

z. Dubin-Johnsona

z. Rotora

z. Gilberta

z. Crigler-Najjara

C. zastoinowe
D. o złożonej etiologii
E. ciężarnych

–

cholestaza wewnątrzwątrobowa

–

ostre stłuszczenie wątroby

–

rzucawka i samoistne pęknięcie wątroby

Żółtaczka hemolityczna

 85% bilirubiny pochodzi z hemoglobiny
 reszta

→

enzymy, cytochromy, porfiryny

↑

bilirubina do 5 mg/dl

↑

bilirubiny wolnej

↑

urobilinogenu

(

↑

substratu, to i

↑

produktu)

↑

sterkobilinogenu

brak bilirubiny wolnej w moczu

Przyczyny:

❛

anemia

❛

autoimmunologiczne

❛

wzmożona hemoliza wewnątrznaczyniowa

❛

hypersplenizm

⇒

przemiany bilirubiny !!!

❛

sferocytoza

❛

enzymopatie czerwonokrwinkowe

❛

nowotwory

❛

oparzenia

❛

przetoczenia krwi

⇒

ubywa tych białek transportowych w postaci wolnej

❛

owalocytoza

Oznaczamy natychmiast:

 HGB wolna w surowicy
 aby pojawiła się żółtaczka musi upłynąć ok. 6 h

→

wtedy pacjent żółknie

 haptoglobina ( transporter bilirubiny wolnej )
 hemopeksyna ( transporter hemu)
 morfologia

⇒

↓

RBC,

↓

HBG,

↓

HCT + retikulocytoza

Żółtaczki miąższowe



↑

bilirubina wolna

( bo

↓

wychwyt i

↓

sprzęganie)



↑

bilirubina związana

( bo

↓

uwalnianie z wątroby)



↑

urobilinogen

( bo upośledzony wychwyt z krążenia jelitowo-wątrobowego)



sterkobilinogen N lub

↓

Żółtaczki mechaniczne



↑

bilirubina sprzężona ( głównie)



↑

bilirubina wolna



urobilinogen

↓

lub brak



sterkobilinogen

↓

lub brak



hipercholesterolemia

 mocz o oliwkowej opalescencji

ENZYMY CHOLESTATYCZNE

Fosfataza alkaliczna ( ALP )

→

mało specyficzna narządowo ( w 7 różnych miejscach organizmu ) – kostna, łożyskowa, jelitowa

Fizjologiczny

↑

ALP:

 dzieci i młodzież w okresie wzrostu ( 2-3 x

↑

wartości

→

gł. kostna)

 ♀ w ciąży ( III trymestr; łożyskowa rośnie do 4 x

→

więcej to już cholestaza ciężarnych !!! )

Nowotwory, gł. przewodu pokarmowego, produkują AP

Makroformy ALP u chorych najwyższe w cholestazie pozawątrobowej – 2 rodzaje:

 łączenie AP z lipoproteiną X

shunt – bilirubinemia

→

wypaczenie metabolizmu bilirubiny, dużo jej powstaje np. z

cytochromów ; NIE MA NIEDOKRWISTOŚCI !!!

 łączenie z substancjami wypłukanymi z komórek

Przyczyny

↑

ALP:

* choroby wątroby



ostre zapalenie wątroby

↑



marskość niewyrównana

↑

(

↑

)



cholestaza

↑↑

(

↑

)



nowotwory wątroby

↑↑

(

↑

)



pierwotna żółciowa marskość wątroby

↑↑↑

* choroby kości



okres wzrostu

↑



osteoporoza, osteomalacja

↑



nowotwory kości i choroba Pageta

↑↑↑

* choroby trzustki



ostre zapalenie trzustki

↑

(

↑

)



nowotwory łagodne, cysty (

↑

)



nowotwory złośliwe

↑↑

(

↑

)

* choroby przewodu pokarmowego



zapalenie jelita grubego (

↑

)



owrzodzenie dwunastnicy (

↑

)

* choroby endokrynne



nadczynność tarczycy

↑



cukrzyca (

↑

)

* choroby serca



nwd krążenia

↑



zawał mięśnia ♡ (

↑

)

↑

- 2 x ggn

↑↑

- 2-5 x ggn

↑↑↑

- 5 x ggn

5’-nukleotydaza (odpowiednik ALP)

 nie produkowana w kościach i łożysku
 narasta gł. w cholestazie pozawątrobowej
 istnieją nowotwory produkujące ten enzym, dlatego oznacza się go w parze z AP w celu

↑

swoistości tego badania, bo bardzo rzadko się zdarza, że 1 nowotwór produkuje obydwa te enzymy

GGTP -

-glutamylotranspeptydaza

1. jeden z czulszych enzymów i najwcześniej narasta
2. gł. cholestaza wewnątrzwątrobowa
3. poddaje się jednak stymulacji przez różne czynniki, np. leki, alkohol i in. (wybiórcza indukcja

mikrosomalna)

Pozawątrobowe przyczyny

↑

aktywności GGTP:

* polekowe



barbiturany



antydepresyjne



p-drgawkowe



p-bólowe



antykoncepcyjne

* alkohol

↑

lub

↑

(

↑

)

↑

lub

↑

(

↑

)

* reumatoidalne zapalenie stawów

↑

* choroby trzustki

↑

lub

↑

(

↑

)

* zawał mięśnia ♡

↑

* nowotwory złośliwe

↑

lub

↑

(

↑

)

↑

- 2 x ggn

↑↑

- 2-5 x ggn

↑↑↑

- 5 x ggn

* hiperlipidemia

↑

lub

↑

(

↑

)

* cukrzyca

↑

* nadczynność tarczycy

↑

* w ciąży spadek

Występuje w parze z LAP

LAP – leucyloaminopeptydaza

 nie ulega wpływom różnych czynników
 gł. cholestaza wewnątrzwątrobowa

Kwasy żółciowe

 gł. oznaczane sumacyjnie i jest to wystarczająca informacja
 rozdział kwasów na frakcje może być wykorzystywany w diagnostyce bloków metabolicznych
 warto je oznaczać w przypadku

– świądu skóry gł. u ♀ w ciąży
– diagnostyki bloków metabolicznych

Lipoproteina X

* bardzo czuły marker cholestazy pozawątrobowej
* przed pojawieniem się cech żółtaczki pojawia się i szybko zanika
* jest lipoproteiną patologiczną i w zasadzie nie powinno jej być
* Lp X fałszywie dodatnie u osób zdrowych:



u małych dzieci do 6 m-ca życia , gdzie wątroba nie wychwytuje sprawnie cholesterolu



blok metaboliczny związany z LCAT



chorzy żywieni pozajelitowo

ZESPOŁY UWARUNKOWANE GENETYCZNIE

Zespół Gilberta

 ♂4 : ♀1
 defekt receptorów dla bilirubiny
 u tych osób może być

↓

aktywność transferazy glukuronianowej

 ujawnia się w okresie pokwitania, częściej u chłopców
 max stężenie bilirubiny do

5 mg/dl

, najczęściej

2-3 mg/dl

Czynniki stymulujące:

– zmęczenie
– stres
– wysiłek fizyczny
– alkohol
– ciąża
– doustne środki antykoncepcyjne

 pozostałe testy wątrobowe są w normie
 kwasy żółciowe przy

↑

bilirubiny są prawidłowe, dlatego jest to bardzo dobre badanie

(niewyjaśniony świąd skóry, często u ciężarnych; hiperbilirubinemia uwarunkowana gentycznie)

Zespół Crigler-Najjara

 najcięższa hiperbilirubinemia
 już u maleńkich dzieci
 całkowity brak transferazy glukuronianowej
 bilirubina nawet

do 50 mg/dl

; prawie w całości jest to bilirubina wolna

 przy

20 mg/dl

występuje całkowite wysycenie albumin – granica

do 18 mg/dl

 potem pojawia się bilirubina wolna, która ma duże powinowactwo do osłonek mielinowych

(rozpuszcza się w lipidach)

⇒

kernikterus – żółtaczka jąder podstawy mózgu

Zespół Ariase

 występują śladowe ilości transferazy – wystarcza to do tego, że bilirubina nie przekracza

mg/dl

 celowe indukcje mikrosomalne np. fenobarbital, wzrost syntezy transglukuronianowej

Zespół Dubin-Johnson i zespół Rotora

 problem z usuwaniem bilirubiny po sprzężeniu
 bilirubina

5-7 mg/dl

; gł. sprzężona

 pojawia się bilirubina w moczu
 pozostałe testy wątrobowe w normie
 z. D-J

⇒

defekt bieguna wydzielniczego hepatocyta

 z. R.

⇒

ligandyna = białko Y ( kompleks białkowy; możliwość magazynowania bilirubiny

sprzężonej)

 zespoły te można rozróżnić za pomocą próby BST

⇒

bromosulfoftaleinowej

→

i.v. barwnik; po

pewnym czasie ( 45 min.) pobieramy krew z innej kończyny i oznaczamy ilość barwnika, którego
powinno być < 6% podanej ilości barwnika

 z. D-J

⇒

po 45 min. wartości prawidłowe, po 90 min. stężenie barwnika z powrotem narasta

 z. R

⇒

wartości wyższe niż u zdrowych ludzi

Badanie oceniające zdolności syntetyzujące:

* anemia – utrata z powodu przewlekłych krwawień, złego wchłaniania, brak białek ochronnych (?)

dla Fe



prawie wszystkie rodzaje niedokrwistości



najczęściej niedokrwistość mieszana

* płytki

↓

, bo jest hipersplenizm i splenomegalia + wydłużony czas krwawienia

* najczęściej pozorna normoproteinemia ale może być białko w normie lub nawet hiperproteinemia



? hipoalbuminemia



? hiper-

-globulinemia

↓

albuminy, marker negatywny procesu zapalnego

* hiper-

-globulinemia z powodu przebudowy miąższu, co powoduje zmianę antygenów i powstają

p-ciała ( p-jądrowe, p-mitochondrialne, p-cytoplazmatyczne, p-błonowe) – dlatego nadprodukcja
p-ciał

↓

czynniki krzepnięcia ( w pierwszej kolejności zależne od wit. K)

→

najszybciej brakuje

cz.

VII

( układ zewnątrzpochodny)

→

oceniamy przez czas protrombinowy

potem układ wewnątrzpochodny ( oceniany poprzez APTT)

fibrynogen ( pozytywne białko ostrej fazy; dlatego początkowo w fazie zapalnej może

↑

)

układ fibrynolizy DDimery

Zaburzenia koagulologiczne w ostrych i przewlekłych chorobach wątroby (?):



↓

czynników witamino-K-zależnych

⇒

II, VII, IX, X



↓

fibrynogenu



↑

PT i APTT



↑

PWF i PDF (?)



↓

płytek krwi

Pacjent z niewydolnością wątroby:

•

wybroczyny, pajączki

•

ginekomastia

•

wodobrzusze

•

splenomegalia

•

zaburzenia wchłaniania

•

żylaki przełyku i odbytu

Różnicowanie laboratoryjne:

czynnik różnicujący

wysięk

przesięk

gęstość względna

> 1018 g/l

1014 g/l

białko całkowite

> 30 g/l

< 30 g/l

odczyn Rivalty

(+)

(-)

stężenie białka w płynie

stężenie białka w surowicy

> 0,5

< 0,5

albuminy w płynie

globuliny w płynie

1 : 2

1 : 4

LDH w płynie

> 200 IU/l

< 200 IU/l

erytrocyty

> 100 000 /μl

< 100 000 /μl

leukocyty

> 1000 /μl

< 1000 /μl

glukoza

< 60 mg%

> 60 mg%

Odczyn Rivalty

⇒

denaturacja białek

inne substancje w płynie, np. amylaza, AP, bilirubina

ocena komórek mikroskopowa

→

stosunek jedno- do wielojądrowych, komórki atypowe, komórki

nowotworowe

markery nowotworowe

Enzymy pozakomórkowe

Cholinesteraza i LCAT

 do oznaczania LCAT potrzebne techniki izotopowe, dlatego oceniamy pośrednio poprzez ocenę

estrów cholesterolu



N: 65-80%

zestryfikowany CH



↓

65%

→

dowód na obniżoną aktywność LCAT ( i

↓

aktywność komórki

wątrobowej)

 cholesterol u chorego z marskością jest obniżony często

< 100 mg/dl

 hipercholesterolemia:

 marskość
 niedoczynność tarczycy
 nowotwory ( czasem może wyprzedzać objawy kliniczne o ponad 2 lata)

Badania oceniające funkcję detoksykacyjną i wydzielniczą wątroby:

 bilirubina całkowita ( wydzielanie)
 detoksykacja:

 mocznik (

↓

) i/lub amoniak (

↑

)

⇒

zasadowica oddechowa ( amoniak stymuluje

ośrodek oddechowy)

 próby czynnościowe

⇒

BST (bromosulfoftaleninowa) , zieleń indocyjaninowa

 medycyna nuklearna

Nie wykonujemy prób u:

 uczulonych
 chorych z żółtaczką lub chorobą wątroby
 chorych z nwd krążenia
 chorych z nwd nerek
 ♀ w ciąży
 chorych w podeszłym wieku

Badania wskazujące na proces zapalny:

* nieswoiste



białka ostrej fazy
–

pozytywne (wzrost)

➫

antytrombina III

➫

ceruloplazmina

➫

haptoglobina

➫

CRP

–

negatywne

➫

albuminy

* swoiste



immunoglobuliny
–

przewlekłe agresywne zapalenie wątroby

→

IgG

; 70-80% chorych ma p-ciała

p-jądrowe

–

marskość alkoholowa

→

gł.

IgA

–

marskość żółciowa pierwotna

→

IgM

; z tego 90% chorych ma p-ciała

p-mitochondrialne ( to decyduje o rozpoznaniu);
75% chorych ma p-ciała przeciw komórkom nabłonka dróg żółciowych

→

choroba z

autoagresji

Przyczyny obniżonego cholesterolu:

•

nowotwór

•

nadczynność tarczycy

•

marskość wątroby

Pierwotna marskość żółciowa, PBC (Primary Biliary Cirrhosis)

•

częściej kobiety

•

często współtowarzyszy zespołowi Sjörgena

•

90% chorych przeciwciała mitochondrialne – AMA (Antimitochondrial Antibodies)
przeciwciała AMA typ M2, przeciw dehydrogenazie pirogronianowej

•

75% chorych przeciwciała dla komórek nabłonka dróg żółciowych

Pierwotne stwardniejące zapalenie dróg żółciowych, PSC (Primary

Sclerosing Cholangitis)

•

młodzi mężczyźni

•

niszczenie zewnątrz/wewnątrz dróg żółciowych

•

współtowarzyszy chorobie Crohna, colitis ulcerosa

•

2/3 chorych ma przeciwciała dla cytoplazmy neutrofili

Typ I

•

głównie młode kobiety

•

przeciwciała przeciwjądrowe

ANA (Antinuclear Antibodies)

przeciw mięśniom gładkim ASMA (Anti-Smooth Muscle Antibodies)
> 1 : 80 wskazuje na PSC

Typ II

•

głównie dzieci w Europie

•

przeciwciała dla antygenu mikrosomalnego wątroby / nerek - anty LKM (Liver-Kidney
Microsomal)

rzadko ANA, ASMA

Typ III

•

głównie młode kobiety

•

uogólnione choroby metaboliczne

•

przeciwciała dla rozpuszczalnego antygenu wątrobowego – SLA (Soluble Liver Antigen)
brak przeciwciał ANA, ASMA, anty LKM

DIAGNOSTYKA CHORÓB NOWOTWOROWYCH

 choruje co 4 a umiera co 5 Polak
 110 000 zachorowań w roku
 najczęstsze zachorowania u ♀:

o rak piersi 17,4%
o rak szyjki macicy 8,1%
o nowotwory płuc 7,5%
o rak żołądka 6,4%
o rak jajników 6,1%

 najczęstsze zachorowania u ♂:

o nowotwory płuc 29,3%
o rak żołądka 8,2%
o rak gruczołu krokowego 5,8%

 niestabilność genomu ( BRCA-1, BRCA-2, Ph)
 kaskada odkształcania DNA ( genotoksyny, wirusy)
 nieefektywna obrona komórkowa i tkankowa

stadia zaawansowania

faza przedkliniczna

wczesne wykrywanie, rozpoznawanie,
prognozowanie, monitorowanie

1) szacowanie ryzyka (analiza rodowodu)

interwencja

2) (badanie genetyczne),
testowanie predyspozycji

inicjacja promocja progresja angiogeneza

z. pozanowotworowe

rozrosty wtórne

Objawy choroby pojawiają się gdy namnoży się 10

– 10

komórek nowotworowych.

biologiczny
początek
choroby

objawy
choroby

 badanie przesiewowe
 badanie celowane

Badania laboratoryjne w rozpoznawaniu, ocenie zaawansowania i

monitorowania terapii choroby nowotworowej

badania celowane- ocena stanu zdrowia, stopnia
- diagnostyczne rozwoju nowotworu i odczynów paranowotworowych

monitorowanie terapii

OB, morfologia, proteinogram

badania morfologiczne

wskaźniki osteolizy

- immunologiczne
- cytologiczne - poziom glikemii

wybrane:

- poziom cholesterolu - markery humoralne
badania cytogenetyczne - badanie ogólne moczu, - wskaźniki funkcji narządu
- markery genomowe wsk wydolności nerek - wskaźniki
- wsk wydolności wątroby lekotoksyczności
badania serologiczne - wsk endokrynopatii
- markery humoralne - ocena hemostazy
- ocena odporności komórkowej
i humoralnej

poziom przedonkologiczny -> onkolog kliniczny -> leczenie objawowe, hospicyjne

↑

 zmiany w składzie białek osocza

→

zmiana gęstości osocza

 wydzielanie cytokin zapalnych

→

hamowanie procesu erytropoezy

 wydzielanie neuraminidazy przez komórki nowotworowe
 neuraminidaza odcina kwas sjalowy z powierzchni erytrocytów

→

↑

kwasu sjalowego we krwi +

zlepianie się erytrocytów;

 3-cyfrowe OB:

o nowotwory układu białokrwinkowego, np. chłoniaki, szpiczak

 skrócony zakres OB u chorych z czerwienicą prawdziwą !!!

Proteinogram

 pasmo M

→

monoklonalne immunoglobuliny + odczyn zapalny

 najsilniej zaznaczone odczyny p-ciał poliklonalnych

→

rak płuc, rak pierwotny wątroby, przewlekła

białaczka szpikowa

 w nowotworach przewodu pokarmowego może być N lub nawet

↑

szpiczak

proteinogram w chorobie nowotworowej

Niedokrwistość jako zespół paranowotworowy

( u ok. 98% chorych)

Przyczyny:

1. odczyny zapalne ( niedokrwistość ACD)

•

hamowanie erytropoezy ( Il-1, TNF, TGF

)

•

zaburzenia gospodarki Fe ( Il-1, TNF, TGF

, Il-6)

2. reakcje odpornościowe

•

autoimmunohemoliza

•

erytrofagocytoza

3. mikroangiopatie

•

rozrost nowotworu

•

wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

4. niedobory czynników krwiotwórczych

•

Fe ( niedokrwistość typu IDA)

•

wit. B

i kwasu foliowego

5. utrata krwi, krwawienie
6. zmiany anatomiczne w szpiku

•

rozrost układu białkokrwinkowego

•

przerzuty nowotworów do szpiku

•

mielofibroza

7. hipersplenizm
8. chemioterapia

 u pacjentów wstanie niedotlenienia, niedokrwistości występuje

↑

zdolności do przerzutowania

 u pacjentów mających radioterapię należy likwidować niedokrwistość, bo ma ona wówczas

mniejszą skuteczność

 podajemy erytropoetynę, a nie Fe

W ACD nie należy podawać Fe bo następuje

↓

transferyny ( transporter Fe) i jest ona w 1/3 wysycana

Fe wówczas:

laktoferyna

wydzielana do krwi z makrofagów wiąże z większym powinowactwem Fe niż

transferyna a proerytroblasty nie mają receptorów dla laktoferyny i Fe ( jego nadmiar) odkłada się w
narządach

reakcja Fentona

→

powstają rodniki hydroksylowe przy udziale Fe z wolnych rodników

tlenowych

→

zatem nadmiar Fe może doprowadzić do rozszerzania procesu zapalnego

+ Fe



odczyn zapalny

→

cytokiny prozapalne

⇒

Il-1, TNF, TGF

, Il-6

→

hamowanie syntezy

erytropoetyny, hamowanie erytropoezy

Fe sprzyja proliferacji nowotworowej.

Niedokrwistość ACD

⇒

HGB 9,5-11 g/dl

 po chemioterapii
 przerzuty komórek nowotworowych do szpiku
 aleukemiczna postać ostrej białaczki szpikowej
 włóknienie szpiku
 zespół mielodysplastyczny

Ocena laboratoryjna i różnicowanie niedokrwistości

ACD – Anemia of Chronic Disease
IDA – Iron Deficiency Anemia

parametr

ACD

IDA

HGB

9.5 - 11

↓

retikulocyty

↓

HCT

↓

↑

MCV

RDW

↑

CRP

proteinogram

zapalny

Epo

↓

↑

[Fe

]

↓

TIBC (Total Iron Binding Capacity)

(

↓

) fałszywie +, bo

laktoferyna

↑

transferyna

↓

↑

ferrytyna

↑

↓

stężenie receptora Trf

↑

Il-1, Il-6

↑

N /

↑

 jeżeli brakuje Fe to katabolizm transferyny jest

↓

 im mniej ferrytyny, tym bardziej

↑

poziom receptora Trf

Choroby nowotworowe z nadkrwistością:

 czerwienica prawdziwa
 rak jasnokomórkowy nerek
 ektopowe wydzielanie erytropoetyny (rakowiaki z komórek APUD)

Odczyn erytroleukemiczny

→

obecne we krwi erytroblasty 6% komórek na obwodzie

⇒

odmłodzenie układu białokrwinkowego aż do erytroblastów.

Układ białokrwinkowy

Leukopenia

( infekcje bakteryjne )

granulocytopenia 1500 /μl
agranulocytoza 500 /μl

< 3 000

/μl

Hiperleukocytoza >10 000 /

μl

odczynowa
białaczki i chłoniaki

Normoleukocytoza

( 4 000 - 10 000 / ml )

nowotwory o różnej biogenezie
białaczki AML i LBL
szpiczak mnogi

Bezwzględna limfopenia

→

chłoniak Hodgkina

Trombocytopenia w chorobach nowotworowych

< 130 x 10

1. zaburzenia trombopoezy w szpiku

•

pierwotne zmiany nowotworowe

•

przerzuty do szpiku komórek nowotworów litych

2. sekwestracja płytek w następstwie splenomegalii
3. indukowane nowotworem rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, gł. w:

•

białaczce promielocytarnej

•

rakach:

o gruczołu krokowego
o jajników
o płuc
o układu pokarmowego
o trzustki ( proteazy aktywują kaskadę układu krzepnięcia)

4. autoimmunologiczna trombocytopenia lub EDTA-zależna pseudotrombocytopenia
5. uboczny efekt cytostatyków

•

odwracalny dla większości leków

•

ale mitomycyna, pochodne mocznika

→

dłuższy okres supresji

Leczenie

⇒

transfuzja krwi, stymulacja megakariocytozy ( trombopoetyna ).

Hipertrombocytoza > 600 x 106 /l

 czerwienica prawdziwa
 wczesny okres przewlekłej białaczki szpikowej
 ostra białaczka megakarioblastyczna

Wskaźnik osteolizy

zahamowanie apoptozy ( CML, CLL )
wzrost proliferacji

Mechanizmy osteolizy nowotworowej

# oddziaływanie endokrynne # oddziaływanie parakrynne

kość

nowotwór pozakostny

przerzut

szpiczak

osteoklast

Nadbudowa w raku gruczołu krokowego!

cytokiny działają na

RANKL

( aktywator czynnika jądrowego K ) w osteoklaście

aktywacja czynnika

+ aktywacja lizosomów

wydzielanie enzymów:

 kolagenazy ( gł. 1 )
 TRAP

o izoenzym fosfatazy kwaśnej opornej na winian ( rozkłada hydroksyapatyty )

⇒

hiperkalcemia

> 2,6 mmol/l

 metaloproteinazy

→

wydzielane przez komórki nowotworowe; rozkładają macierz kostną

Produkty degradacji kolagenu:

 CTx

→

fragment łańcucha

kolagenu od strony grupy COOH łańcucha

 NTx

→

od strony NH

 PYR = pyrolidyna
 DPR = dezoksyprolidyna
 hydroksyprolina

Markery osteogenezy (rak prostaty):

PTH, PTHrP, Il-1,
Il-6, Il-11, TNF,
TGF

 osteokalcyna
 izoenzym kostny fosfatazy alkalicznej

Humoralne markery nowotworowe:

* przenoszone do płynów ustrojowych elementy komórek odróżnicowanych proliferujących
* ich wzrost koreluje z obecnością procesu nowotworowego



produkty onkogenów



antygeny płodowo-nowotworowe



czynniki wzrostowe



epitopy węglowodanowe



hormony, enzymy, izoenzymy

markery odróżnicowane markery proliferacji
markery sekrecyjne markery niesekrecyjne

cz. pozanowotworowe stężenie w płynie ustrojowym

od 10

-3

g/l do 10

-12

g/l

Sposób oznaczania:

 metody immunoenzymatyczne
 metody immunofluorescencyjne
 metody radioimmunologiczne

W następstwie transformacji komórki, ekspresja białka współtworzącego komórkę może:

 pozostawać prawidłowa
 przebiegać ze zmianą struktury
 ulec całkowitej redukcji lub spotęgowaniu

W następstwie zwiększonego obrotu atypowych komórek w płynach ustrojowych narasta stężenie
elementów tych komórek.

 stopień ekspresji
 wielkość obrotu komórek
 droga przenikania do płynu

mózgowo-rdzeniowego

 droga i rytm katabolizmu

Humoralne markery odróżnicowania:

 AFP
 PSA
 CYFRA 21.1 (Serum CYtokeratin FRAgment 21.1)


-HCG

 NSE
 CEA (Carcinoembryonic Antigen)
 CA 15.3
 CA 12.5 (rak jajnika)

glikoproteiny komórkowe

 CA 19.9

 monoklonalne Ig
 białko Bence-Jonesa
 BLCA-4

Humoralne markery proliferacji:



 TPA

-fetoproteina AFP

 białko sekrecyjne
 raki wątroby i gonad

PSA

 największa czułość diagnostyczna

Cyfra 21.1

→

fragment cytokeratyny 19 w nabłonku oskrzela w nowotworach płuc

NSE

→

specyficzna neuronowa enolaza

-HCG

→

gonadotropina kosmówkowa; marker trofoblastu

BLCA-4

→

raki pęcherza moczowego; białka macierzy jądrowej

Markery proliferacji

→

fragmenty prawidłowe, ale ich nadmiar przy zwiększonej proliferacji komórek.

mikroglobulina

→

prognozowanie przebiegu szpiczaka

TPA

→

tkankowo swoiste polipeptydowe antygeny

CEA

→

raki jelita grubego; antygen karcynoembrionalny

CA 15.3

→

antygen komórek rakowych gruczołu piersiowego

CA 12.5

→

jajniki

CA 19.9

→

trzustka, żołądek, jelita

Znaczenie markerów:

 pełnią funkcję pomocniczą w stosunku do badań obrazowych i patomorfologii
 nie mogą być wykorzystywane jako badanie skriningowe u osób bez objawów choroby i

dolegliwości

 przydatne we wczesnym wykrywaniu nowotworów złośliwych u osób z grup wysokiego ryzyka
 przydatne w różnicowaniu chorób o podłożu łagodnym i złośliwym ( konieczna znajomość cz.

pozanowotworowych wpływających na stężenie markera)

 przydatne w prognozowaniu przebiegu choroby przy spełnionym warunku zależności pomiędzy

stężeniem a ilością komórek wydzielających lub uwalniających marker

o w I stadium

↑

u 5-20% chorych

o w IV stadium

↑

u 70-100% chorych

 przydatne w monitorowaniu efektywności leczenia
 przydatne we wczesnym wykrywaniu nawrotów choroby

PSA

 glikoproteina wydzielana do płynu nasiennego przez komórki nabłonka przewodzików gruczołu

krokowego

 aktywność proteazy serynowej T

1/2

= 2-3 dni

w płynie nasiennym

0,3 – 3,0 mg/ml

w osoczu

do 4 ng/ml

Wartości graniczne zależne od wieku:
40-49 lat

< 2,5 ng/ml

50-59 lat

< 3,5 ng/ml

60-69 lat

< 4,5 ng/ml

70-79 lat

< 6,5 ng/ml

↑

stężenia w osoczu na skutek nieszczelności tkankowej:

 zapalenia gruczołu krokowego
 łagodny przerost - gruczolak
 rak stercza

Wartość graniczna:

 wzrasta po badaniu per rectum
 wzrasta po jeżdżeniu na rowerze

tPSA=fPSA+cPSA

PSA w osoczu:

 PSA wolny

5-40%

 PSA-

1-antyhymotrypsyna

60-95%

 PSA-

2-makroglobulina

1-2%

 u pacjentów zdrowych więcej PSA wolnego, u chorych

↑

fazy związanej

tPSA

→

total fPSA

→

free

Udział wolnego PSA do całkowitego

fPSA
tPSA

<0.1 rozrost złośliwy

Rak mało prawdopodobny przy stężeniach tPSA

4-15 ng/ml

szara strefa = zapalenie, łagodny przerost, wczesny rak

Stopień zagęszczenia PSA w gruczole krokowym

[PSA] w surowicy

przemawia za przerostem łagodnym

obj. gruczołu w ml

przemawia za rakiem

[PSA] ~

0,3 ng/ml

/ gram tkanki = przerost łagodny

[PSA] ~

3,5 ng/ml

/ gram tkanki = rozrost złośliwy

Szybkość przyrostu [PSA] w surowicy na rok

PSAV – PSA Velocity
I stadium ok. 40% <20
II stadium 95% >30

zdrowi

0,04 ng/ml

przerost łagodny

0,07-0,27 ng/ml

rak in situ

0,47-3,1 ng/ml

rak i przerzuty

1,0-26,5 ng/ml

Czas podwojenia stężenia ( DT – doubling time )

< 3,5 miesiąca

→

wskazana natychmiastowa prostatektomia

> 3,5 miesiąca

→

możliwe leczenie np. androgenami

Monitorowanie [PSA] po prostatektomii i w trakcie chemioterapii.

•

systematycznie w tym samym ośrodku

•

wzorzec WHO – 1090 (10%fPSA, 90%tPSA)

> 0,20

< 0,15

> 0,15

•

pobieranie krwi przed badaniem prostaty

AFP – α-fetoproteina

 glikoproteina sekrecyjna T

1/2

= 5 dni

 w czasie życia płodowego wydzielana przez komórki pęcherzyka żółtkowego oraz wątroby i

wydzielana do krwi płodu

najwyższe stężenie

→

16-18 hbd

⇒

1 g/l

→

w okresie okołoporodowym

⇒

1 mg/l

→

po 6 miesiącach

⇒

...........

wartość graniczna

15 ng/ml = 10 IU/l

Znaczenie diagnostyczne:

* marker serologiczny raka wątrobowo-komórkowego (HCL – hepatocellular carcinoma)
* monitorowanie grup ryzyka pierwotnego raka wątroby



nosiciele wirusa HBV, HCV



chorzy z hemochromatozą

* monitorowanie leczenia hepatoma
* monitorowanie po resekcji gonad zmienionych nowotworowo

↑

AFP:

* w ostrym i przewlekłym zapaleniu wątroby u

~ 10%

* w marskości wątroby:



u 17%

15-100 ng/.ml



u 20%

< 500 ng/ml



u 1%

> 500 ng/ml

( u tych osób gorsza prognoza)

* oznaczenia co 3 miesiące, a USG wątroby co pół roku u osób z grup ryzyka

Raki wątroby

* hepatoblastoma

→

czułość 100%

* hepatoma

→

czułość diagnostyczna 80-90%



u 90% AFP > 50 ng/ml



IV stadium > 1000ng

* ale u 10% chorych z hepatoma oraz u chorych z cholangiocellular cancer [AFP] prawidłowe

Czynniki ryzyka HCC (Hepatocellular Carcinoma):

•

zakażenia HBV,HCV

•

antykoncepcja

•

sterydy anaboliczne

•

marskość wątroby

•

zmiany polekowe

•

hemochromatoza

Nowotwory gonad

* czułość < 50%

↑

[AFP] mniejszy niż w rakach wątroby i nie we wszystkich ( zależne od histogenezy) występuje

synteza i sekrecja AFP

* nowotwory jajników

→

komórki raka śluzowego nie wytwarzają AFP

* nowotwory jąder

→

nasieniaki nie powodują

↑

[AFP], nienasieniaki mogą wydzielać AFP

CEA (Carcinoembryonic Antigen)

 glikoproteina powierzchniowa pochodzenia endodermalnego
 należy do nadrodziny immunoglobulin

Bierze udział w:

•

adhezji komórek

•

odczynach odpornościowych

•

apoptozie

czułość graniczna

3,0 ng/ml / 5,0 ng/ml

↑

[CEA] >

10 ng/ml

może występować także w chorobach nienowotworowych:

 wrzodziejące uchyłkowe zapalenie jelit
 poalkoholowe zapalenie wątroby, marskość
 zapalenie trzustki
 zmiany zapalne w płucach

W następstwie transformacji nowotworowej

↑

ekspresji białka

[CEA] > 10 ng/ml

sugeruje nowotwór

Największa czułość CEA w rakach jelita grubego koreluje ze stadium zaawansowania w

skali

Duke’a:

 stadium A

< 20%

 stadium B

40-60%

 stadium C

60-80%

 stadium D

80-85%

 stężenie > 20 ng/ml w stadiach C i D

⇒

złe rokowanie

CEA mało użyteczne w badaniach skriningowych i wykrywaniu wczesnych stadiów raka.
CEA w rakach o innej lokalizacji < 30%.

Monitorowanie raków jelita grubego:

* po całkowitej resekcji

↑

[CEA] do

3,5 ng/ml

→

5-7 dni



kiedy CEA

↓

< 5 ng/ml

to u 18% możliwy nawrót



kiedy CEA

↑

10 ng/ml

to 63% możliwy nawrót w miejscu, wątroba, płuca



jeżeli wystąpi stały wzrost > 12% / miesiąc

→

to wyraźne wskazanie nawrotu

* po chemioterapii



oznaczanie co 2-3 miesiące



czułość przerzutów do wątroby 100%



wznowa w regionie zmiany 60%



przez pierwsze 2-3 lata kontrola 3/rok



rozpad komórek może spowodować krótkotrwały

↑

CEA



20%

↓

CEA przemawia za skutecznym leczeniem

Jednoczesny

↑

CEA i CA 19.9 to gorsze rokowanie.

CA 19.9

 asjalowany antygen grupowy krwi ( Lewisa)
 ligand selektyny E
 T

1/2

= 10 h

 wytwarzany w komórkach nabłonka przewodu pokarmowego płodu oraz przez dojrzałe komórki

trzustki, dróg żółciowych, gruczołów ślinowych

wartość graniczna

37 IU/l

Wzrost ekspresji antygenu w transformacji nowotworowej komórek macierzystych koreluje ze stadium
zaawansowania.

Czułość diagnostyczna w rakach przewodu pokarmowego:

 rak żołądka 42%
 rak trzustki 86%
 rak wątroby 30%
 rak jelita grubego 60%

W stanach zapalnych przewodu pokarmowego wartość rośnie:

 zapalenie trzustki u 98% [CA 19.9]

< 120 IU/ml

 raki trzustki u 70% [CA 19.9]

> 120 IU/ml

W stadium T

→

stężenia podobne jak w stanach zapalnych

W stadiach T

– T

[CA 19.9]

> 1000 IU/ml

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA OSTRYCH POWIKŁAŃ

CUKRZYCY I STANÓW NIEPRZYTOMNOŚCI INNEGO

POCHODZENIA

Zaburzenia świadomości i przytomności:

przedawkowanie



narkotyki



halucynogeny



leki obniżające glikemię

epilepsja



napady częściowe



napady uogólnione



stan padaczkowy

psychogenne



histeryczne zaburzenia świadomości



stan katatoniczny



fuga / zaburzenia świadomości z niepamięcią

elektrolitowo-metaboliczne



uszkodzenie nerek



mocznica



hyponatremia



↑



cukrzyca

⇒

↓

lub

↑

glikemii

zaburzenia termiczne



udar cieplny



przegrzanie



wychłodzenie

alkohol



zatrucie



zespół Wernicka-Korsakowa



hipoglikemia poalkoholowa



odstawienie
–

delirium

–

drgawki

guz



pierwotny



wtórny



rakowy (?) ( zaburzenia metaboliczne)

uraz



krwiak wewnątrzczaszkowy



rozlane uszkodzenie pourazowe



↑

ciśnienia wewnątrzczaszkowego

zakażenie



bakteryjne



ropień / meningitis

wstrząs



hypowolemiczny



kardiogenny



anafilaktyczny

apoplexia



udar mózgu
–

zawał

–

krwotok mózgowy

–

krwotok podpajęczynówkowy

niedokrwienie lub niedotlenienie



przemijająca hipoksja płucna



zespoły poreanimacyjne



uduszenie

Wartości poszczególnych parametrów w surowicy / osoczu:

sód

135-145 mmol/l

potas

3,5-5,0 mmol/l

chlorki

95-105 mmol/l

wodorowęglany

21-27 mmol/l

magnez

0,8-1,2 mmol/l

luka anionowa, Anion Gap

< 12 mmol/l

(3-11)

osmolalność surowicy

275-295 mOsm/kg H

wydalanie z moczem

sód

120-260 mmol/24 h

potas

25-125 mmol/24 h

chlorki

110-250 mmol/24 h

białko całkowite w surowicy

60-80 g/l

HCT

♂

40-50%

♀

37-47%

HGB

♂

14-18 g/dl

♀

12-16 g/dl

erytrocyty

♂

4,2-5,4 mln/µl

♀

3,5-5,0 mln/µl

aktywność reninowa osocza

1-25 ng/ml/h

aldosteron w surowicy

1-5 ng/dl

wydalanie aldosteronu z moczem

2-10 µg/24 h

wydalanie A7-OH sterydów z moczem

2-10 mg/24 h

kortyzol w osoczu

przy podaży dobowej
Na 100 mmol
K 60-100 mmol

godz. 8

(na leżąco) 9-24 µg/dl

godz. 16

3-12 µg/dl

dolna granica albumin

⇒

2,5 g/dl

Różnicowanie zaburzeń gospodarki wodnej:

sód

HCT

HGB

przewodnienie

izotoniczne

↓

hipotoniczne

↓

hipertoniczne

↑

↓

odwodnienie

izotoniczne

↑

hipotoniczne

↓

↑

hipertoniczne

↑

Gazometria krwi tętniczej:

7,36-7,44

stężenie jonu wodorowego [H

]

45-35 mmol/l

ciśnienie parcjalne CO

( pCO

)

33-44 mmHg

ciśnienie parcjalne O

( pO

)

74-108 mmHg

wysycenie tlenu SaO

94-98%

aktualne stężenie wodorowęglanów [HCO

]

22-28 mmol/l

standardowe stężenie wodorowęglanów [HCO

]

24 mmol/l

niedobór zasad ( BE )

0 ± 2 mmol/l

•

w kwasicy mleczanowej

•

u reanimoanych

•

zatrucie solne

•

picie wody morskiej

•

nadmiar sodu w płynie dializującym

•

nadmierna podaż sodu

HIPONATREMIA (!)

 < 130 mmol/l

→

zmęczenie

 < 120 mmol/l

→

zaburzenia orientacji

 < 110 mmol/l

→

drgawki – śpiączka

* hiponatremia rzekoma



hiperlipidemia



hiperproteinemia



utrata sodu i wody do „trzeciej przestrzeni” przez nerki, przew. pok., częściowe uzupełnianie
płynów preparatami niskoelektrolitowymi



wymioty



biegunki



przetoki przew. pok.



utrata sodu przez nerki:
salt losing nephritis, tubuloopatie, diutretyki, diureza osmotyczna



spadek syntezy mineralo-, glikokortykoidów

* hiponatremia prawdziwa



+ odwodnienie
–

utrata Na i wody przez skórę, np. poty; uzupełnianie strat płynami bezelektrolitowymi



+ prawidłowe nawodnienie
–

ch. Adisona

–

niewydolność kory nadnerczy

–

z. SIADH, oporność na wazopresynę

–

hypotyreoza

–

leki



+ przewodnienie
–

spowodowane transmineralizacją lub rozcieńczeniem

➫

przewlekła nwd krążenia

➫

marskość wątroby z wodobrzuszem

➫

ostra i przewlekła nwd nerek



hiponatremia idiopatyczna

HIPERNATREMIA

* utrata czystej wody, płynów hipotonicznych



stany gorączkowe



stany

↑

katabolizmu ( posocznica, hipertyreoza )

* brak pragnienia ( uszkodzenie ośrodka pragnienia w OUN )
* hipernatremia samoistna
*

↑

cechy uszkodzenia OUN

⇐

nadmierna podaż Na

* utrata płynów hipotonicznych



przew. pok. ( wymioty, biegunki )



nerki
–

moczówka prosta pierwotna

–

moczówka prosta wtórna ( pourazowa, pooperacyjna, poinfekcyjna, ...............................)

–

moczówka prosta wrodzona

–

moczówka prosta nerkowa nabyta ( choroby nerek, hiperkalcemia, hipokaliemia )



przez skórę ( poty)



diureza osmotyczna
–

hiperglikemia

–

mannitolem

–

mocznikiem

Cechy laboratoryjne hipernatremii:



↑



↑



↑

 hiperglikemia


↑

azotu pozabiałkowego

 kwasica metaboliczna


↓

zaburzenie

proces pierwotny

kompensacja

kwasica oddechowa – ( > 24 h)

3-5 dni

↑

pCO

o 10 mmHg

↑

HCO

o 1 mmol/l

↑

pCO

o 10 mmHg

↑

HCO

o 3-4 mmol/l

zasadowica oddechowa – ( > 12 h )

1-2 dni

↓

pCO

o 10 mmHg

↓

HCO

o 1-3 mmol/l

↓

pCO

o 10 mmHg

↓

HCO

o 2-5 mmol/l

kwasica metaboliczna

↓

HCO

o 1 mmol/l

↓

pCO

o 1-1,5 mmHg

zasadowica metaboliczna

↑

HCO

o 1 mmol/l

↑

pCO

o 0,5-1 mmHg

Gazometria krwi tętniczej u pacjentów z dusznością bez zmian w rtg klatki

piersiowej:

pCO

zator tętnicy płucnej

N lub

↓

↑

zapalenie płuc

↓

↑

napad astmy

N lub

↓

↑

kwasica metaboliczna

↓

hiperwentylacja ( bez choroby organicznej)

↑

lub N

↓

↑

Porównanie patogenezy cech klinicznych cukrzycy typu I i II

typ

patogeneza

autoimmunologiczne zniszczenie

komórek

; całkowity brak

insuliny

połączony defekt sekrecji insuliny i

insulinooporności

początek choroby

< 30 r.ż.

> 30 r.ż.

skłonność do kwasicy ketonowej

duża

mała

otyłość

rzadko

często

leczenie

dieta, insulina

dieta, doustne leki

hipoglikemizujące

Mechanizm kwasicy ketonowej w cukrzycy:

brak insuliny

Diagnostyka laboratoryjna powikłań cukrzycy w śpiączce

oznaczenie

śpiączka

hiperosmotyczna

kwasica ketonowa

kwasica mleczanowa

↓

wychwytu

glukozy przez
tkanki na
obwodzie

↑

syntezy

glukozy w
wątrobie

↑

lipolizy

↑

ketogenezy

ketonemia

kwasica
metaboliczna

kompensacja
oddechowa

hiperwentylacja

hiperglikemia

glukozuria,
ketonuria

diureza
osmotyczna

odwodnienie

glikemia

> 33 mmol/l

> 22 mmol/l

< 7,8 mmol/l

glikozuria

+++

ketonemia

< 3 mmol/l

> 7 mmol/l

< 3 mmol/l

ketonuria

+++

osmolalność

> 400 mOsm/l

> 330 mOsm/l

< 300 mOsm/l

7,35-7,45

< 7,35

< 7,25

HCO

> 18 mmol/l

< 18 mmol/l

< 10 mmol/l

mleczany

< 2,4 mmol/l

> 10 mmol/l

KWASICA KETONOWA

1. zaburzenia metaboliczne spowodowane znacznym niedoborem insuliny lub/i nadmiarem

antagonistów insuliny

2. wyzwalane:

 infekcja
 stres fizyczny
 uraz fizyczny, chemiczny lub psychiczny
 operacja

3. kwasica nieoddechowa spowodowana nadmiernym wytwarzaniem związków ketonowych w wyniku

↑

lipolizy i niecałkowitego spalania kwasów tłuszczowych

4. hyperkatabolizm białek

→

zaburzenia hemodynamiczne

5. zaburzenia OUN w badaniu:

 ciężka kwasica nieoddechowa
 odwodnienie
 nwd nerek
 pseudo „ostry brzuch”
 dyselektrolitemia

↓↓

↑

 hiperglikemia

> 27,8 mmol/l

⇔

> 500 mg/dl

 ketonemia, ketozuria
 glikozuria

> 0,44 mmol/l

⇔

8 mg/dl

 zaburzenia RKZ:
 pH
 pCO

 HCO

o kreatyniny
o HCT
o leukocytoza

ŚPIĄCZKA HIPERMOLARNA

* hiperglikemia

> 28 mmol/l

* hipermolalność osocza

> 350 mOsm / kg H

* odwodnienie hipertoniczne
* brak cech kwasicy ketonowej lub niewielkie nasilenie ketonemii i kwasicy metabolicznej

Główne powikłanie cukrzycy typu II wyzwalane przez:



glikokortykoidy



antymetabolity



dializa otrzewnej z dializatem wysokoglukozowym



stres fizyczny, np. hipertermia



duża utrata płynów



choroby OUN, uszkodzenie ośrodka pragnienia



podaż płynów hipermolarnych



zakażenie



↑

aktywności układu adrenergicznego

Ilość insuliny jest niedostateczna do prawidłowego transportu glukozy do tkanek.

Hiperglikemia

→

diureza osmotyczna

→

odwodnienie hipertoniczne

 drgawki ogniskowe / uogólnione
 gorączka pochodzenia mózgowego
 zaburzenia świadomości
 odruchy patologiczne

okres późniejszy:

 zaburzenia hemodynamiczne

→

hipowolemia

 hipotensja
 ostra nwd nerek

Terapia:

 płyny
 potas
 insulina
 heparyna

KWASICA MLECZANOWA

TYP A

Niewydolność sercowo-naczyniowa, wstrząs kardiogenny lub septyczny spowodowane względnym lub
bezwzględnym niedotlenieniem tkanek.



upośledzenie utlenowania krwi w płucach



znacznego stopnia niedokrwistość



nadmierny wydatek energetyczny:
–

drgawki padaczkowe

–

hypertermia

–

znaczny wysiłek fizyczny



met-HGB



CO-HGB



CN-HGB

TYP B

* blok przemiany mleczanowej



brak cech hipoksji



brak cech anoksji tkankowej

* polekowo-toksyczna



fenformina



metformina



glikol etylenowy



infuzja NaHCO



salicylany, ksylitol – niestosowane już w odżywkach



sorbitol



metanol

* defekty enzymatyczne



niedobór glukozo-6-fosforanu



niedobór dehydrogenazy pirogronianowej

Kwasica mleczanowa może wystąpić w przebiegu:

 cukrzycy
 chorób wątroby
 nwd nerek
 białaczki
 poinfekcyjna
 niedoborów tiaminy u alkoholików

HIPOGLIKEMIA

stężenie glukozy

< 2,2 mmol/l = 40 mg/dl

Neuroglikopenia:

 zaburzenia orientacji
 hiperkinezje
 drżenia
 śpiączka

Układ adrenergiczny:

 tachykardia
 hyperrefleksja
 hipertensja
 poty
 mydriasis

Przyczyny hipoglikemii na czczo:

* niedobór hormonów stymulujących glukoneogenezę



kortyzol



glukagon



ACTH



hh. tarczycy

* upośledzenie glukoneogenezy wątrobowej



ostra nwd wątroby



nwd zastoinowa



zatrucia związkami hepatotoksycznymi



schyłkowa nwd nerek



hipotermia

↑

zużycie glukozy przez tkanki

* niedożywienie u ciężko pracujących, ciężarnych, niemowląt
* insulinoma
* leki, używki



salicylany



-blokery



doustne leki hipoglikemizujące

Przyczyny hipoglikemii poposiłkowej:

* zespół poresekcyjny z reaktywną hipersekrecją insuliny
* wczesne fazy cukrzycy typu II u otyłych
* czynnościowa reaktywna hipoglikemia
* wrodzone defekty metaboliczne z nietolerancją fruktozy lub galaktozy

Diagnostyka:

 glikemia
 stężenie polipeptydu C
 stężenie proinsuliny
 stężenie insuliny
 CT przewodu pokarmowego  insulinoma
 CT czaszki  nowotwór przysadki

PRZYCZYNY ZABURZEŃ ŚWIADOMOŚCI I PRZYTOMNOŚCI

ŚPIĄCZKA ZE SZTYWNOŚCIĄ KARKU

Przyczyny

 bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
 zapalenie mózgu
 pierwotny krwotok podpajęczynówkowy
 krwotok do mózgu i móżdżku z zajęciem przestrzeni podpajęczynówkowej
 malaria z zajęciem OUN

UWAGA

⇒

sztywność karku może ustąpić z pogłębieniem się śpiączki

Nieprzytomny bez urazu głowy, sztywności karku i objawów ogniskowych.

Badania na cito!!:

* glikemia
* mocznik, potas, sód (hiponatremia, nwd nerek)



gazometria krwi tętniczej



płukanie żołądka



rtg klatki piersiowej



posiew krwi gdy temp. < 36°C i > 37,5°C

* osmolalność osocza (

↑

w zatruciach etanolem, metanolem, glikolem etylenowym)



morfologia krwi



APTT ( nwd wątroby)

UDAR MÓZGU

Przyczyny możliwe do usunięcia:

 hiperglikemia hiperosmolarna (?)
 pęknięty tętniak workowaty
 malformacje tętniczo-żylne
 krwiak móżdżku

Inne przyczyny:

 zatory pochodzenia sercowego
 tętniak rozwarstwiający aorty
 inne pozaczaszkowe choroby tętnic
 przełom wywołany obturacją naczyń w anemii sierpowatokrwinkowej
 zapalenie tętnic czaszkowych lub w przebiegu kolagenoz, zajęcie tętnic skroniowych z przejściem

zapalenia z sąsiedztwa

Badania na cito!:

 glikemia
 morfologia krwi obwodowej
 test sierpowatości krwinek
 sód, potas, mocznik  zaburzenia rytmu serca
 EKG, rtg klatki piersiowej
 CT wykluczenie:

o uraz głowy
o infekcja wewnątrzczaszkowa
o podejrzenie udaru móżdżku

Badania dalsze:

* OB, cholesterol, WR (kiła układu nerwowego)
* echokardiogram



endocarditis



hipertyreoza



migotanie przedsionków



< 60 r.ż.

* CT



przewlekły krwiak podtwardówkowy



udar móżdżku



♂ po 50 r.ż. z nadciśnieniem w wywiadzie i ataksją tułowia (?)

ZAKAŻENIA UOGÓLNIONE (!)

* wstępne rozpoznanie posocznicy



niewyjaśniona hipotensja



oliguria



splątanie współistniejące z gorączką lub hipotermią

↓

i pCO

* morfologia krwi ( leukopenia)
* koagulologia ( skaza krwotoczna)
* mocznik, elektrolity, glikemia
* gazometria krwi tętniczej
* badanie osadu moczu
* posiew moczu
* badanie biochemiczne i bakteriologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego

* nakłucie stawu i pobranie wydzieliny
* posiewy krwi 2 razy

⇒

kaniula naczyniowa, cewnik Sven-Cranza; osobno z żyły obwodowej i z

cewnika ( końcówkę posłać do pracowni bakteriologicznej, może być punktem wyjścia)

* rozmaz krwi w kierunku malarii

Gorączka u narkomanów:

 zakażenie miejsc wkłucia
 zakrzepowe zapalenie żył
 endocarditis dx (?)
 tbc płuc
 WZW B
 zapalenie stawów
 zakażenia związane z AIDS

ZATRUCIA EGZOGENNE

 mocznik
 elektrolity
 glikemia
 morfologia krwi
 osmolalność osocza ( > 300 mOsm/kg w zatruciu metanolem, etanolem, glikolem etylenowym )
 stężenie salicylanów, paracetamolu w osoczu
 gazometria krwi tętniczej

( < pCO

→

aspiryna, metanol, glikol )

Monitorowanie w ciężkich zatruciach:

* stopień zaburzeń świadomości w skali Glasgow
* częstość oddechów, wentylacja minutowa
* gazometria



kwasica metaboliczna
–

aspiryna

–

metanol

–

etanol

–

antydepresanty

–

glikol etylenowy



kwasica oddechowa
–

ARDS

* glikemia, MR, BP, diureza, temperatura ciała
* śpiączka:



batbiturany



etanol



opiaty



BDA



antydepresanty trójcykliczne

Objawy wskazujące na rodzaj trucizny:

* salicylany



objaw obrzęku płuc w rtg



morfologia krwi



hipoglikemia



> PTT



mocznik



↓



gazometria

⇒

zasadowica oddechowa

→

kwasica metaboliczna



powtarzanie co 4 godz. pomiarów stężeń salicylanów; rtg klatki ( ! obrzęk płuc ! )

* paracetamol



↑

PTT

→

próby czynnościowe wątroby



mocznik i kreatynina w osoczu

ŚPIĄCZKA MOCZNICOWA (!)

60-70% nefronów uległo nieodwracalnemu uszkodzeniu.

↓

GFR ( spadek filtracji kłębuszkowej i przesączania):

↑

kreatynina i mocznik

↑

lipoproteiny

↑

, K

, H

↑

kwasu moczowego

↑

PTH

↑

renina

↑

aldosteron

↓

zasób zasad:



↓

wodorowęglanów



↓



↓

cholesterolu w HDL

Analiza dalsza:

 oliguria / anuria
 anemia
 osteodystrofia nerkowa
 nadciśnienie tętnicze
 oporność na insulinę

⇒

↑

insuliny,

↑

glukagonu

 opóźniona odpowiedź na obciążenie glukozą

ENCEFALOPATIA WĄTROBOWA

Wstępne przyczyny:

 zaburzenia świadomości

→

niewyjaśniony

↓

PTT

 wcześniej rozpoznane choroby wątroby lub objawy choroby wątroby
 brak innej przyczyny śpiączki

Czynniki wywołujące dekompensację czynności wątroby:

 ostre krwawienie z przew. pok.
 zakażenia zwł. peritonitis
 nadużycie alkoholu
 operacje


↓

 sedativa
 hipoglikemia

Badania na cito przy podejrzeniu nwd wątroby:

 czas protrombinowy

→

morfologia krwi ( płytki)

 mocznik, kreatynina, Na, K
 próby czynnościowe wątroby

→

markery WZW B,C,D

 gazometria
 paracetamol w osoczu ( stężenie)
 posiew i badanie mikroskopowe moczu
 posiew i badanie mikroskopowe płynu otrzewnowego
 rtg klatki

PRZEŁOM TARCZYCOWY (!)

Nagły wzrost metabolizmu:

 nagłe odstawienie tyreostatyków
 stresy

⇒

zakażenie, stres psychiczny lub fizyczny

 po podaniu w rtg środków cieniujących jodowanych
 u pacjentów z tyreotoksykozą niedostatecznie przygotowanych do tyreoidektomii

I okres:

 hipertermia
 odwodnienie
 tachykardia
 duża amplituda pomiędzy ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym

II okres:

 adynamia
 splątanie – psychoza

III okres:

 stupor

→

senność

→

śpiączka

↑↑

↑

↓

TSH,

↓

cholesterolu,

↑

glikemii

HYPOTYREOZA

Przyczyny:

 operacje
 stresy
 sedativa

 hipotensja, hipotermia
 hiponatremia, bradykardia

– senność
– spowolnienie psycho-motoryczne
– bradypnoe ze spłyceniem oddechów
– niski woltaż QRS w EKG

↓↓↓

↓

hipoglikemia

→

(

↑

) , CO

(

↑

)

hiperlipidemia

↑

PRZEŁOM NADNERCZOWY (!)

Definicja: względny / bezwzględny niedobór gliko- i mineralokortykoidów nadnerczowych

Wskutek braku czynności:

* podwzgórza (

↓

kortykoliberyny CRH )



krwotok



zapalenie



zakrzepica

* przysadki mózgowej (

↓

ACTH )

* kory nadnerczy



uraz



operacja



nagłe odstawienie glikokortykosteroidów



krwotok



zakażenie



DIC



stresy

Objawy:

 hipoglikemia
 hiponatremia
 hiperkaliemia
 odwodnienie
 hipowolemia


↑

kreatyniny



↓

ciśnienia ( BP ), hipotensja

Przełom stanowi wstępną fazę śpiączki nadnerczowej

→

przechodzi w objawy hipowolemii, hipotermii,

pseudootrzewnowe bóle brzucha

→

senność

→

śpiączka

LABORATORYJNA OCENA ZAGROŻENIA MIAŻDŻYCĄ I

ROZPOZNAWANIE POWIKŁAŃ MIAŻDŻYCY

Panel podstawowych badań:

 CHc, LDL-CH, HDL-CH, Lp(a), TGc
 glukoza
 koagulogram
 kwas moczowy

Blaszka miażdżycowa:

 konglomeraty płytek
 Ca

 lipidy
 wzrost mięśni gładkich
 włóknik

Gorsze są blaszki odrywające się, bo mogą zaczopować drobne naczynia.

Koagulogram

→

fibrynogen ( niezależny czynnik ryzyka ! ), płytki.

Hiperurykemia

→

kryształki mogą uszkadzać ściany naczyń.

Teoria homocysteinowa (wit. B

, B

, kwas foliowy)

Teoria prostacyklinowa (prostacyklina / tromboksan)

Infekcje:

 Mycoplasma pneumoniae
 H. pylori
 wirusy ( Herpes, cytomegalowirus )
 Chlamydia pneumoniae

Powikłania:

 choroba wieńcowa

→

zawał

 udary niedokrwienne mózgu
 zmiany naczyń obwodowych

Powikłania blaszki miażdżycowej:

 krwotok
 zakrzep
 owrzodzenie
 zawał
 wylew
 martwica
 tętniak ( aorty brzusznej )

 choroba niedokrwienna serca  zawał
 udary niedokrwienne mózgu – udar
 choroba zakrzepowa kończyn dolnych

Czynniki ryzyka:

 hiperlipidemia
 nadciśnienie

 palenie tytoniu
 cukrzyca
 otyłość
 wiek M:40 K:60
 płeć

Poddaje się terapii:

 nadciśnienie tętnicze
 cukrzyca
 palenie tytoniu
 otyłość


↑

LDL-CH

Inne:

 ChNS w wywiadzie
 przebyty zawał
 wywiad rodzinny
 płeć męska
 młody wiek

Czynniki ryzyka

I rzędu – modyfikowalne
II rzędu – niemodyfikowalne

I Inhibitors

-inicjują uszkodzenie śródbłonka (hyperlipidemia, nadciśnienie)

II Promotors

-promują nacieczenie lipidowe w ścianie naczynia (lipoproteiny aterogenne)

III Potentiators

-zwiększają prawdopodobieństwo mikro I makrozakrzepów (palenie tytoniu, zaburzenia
koagulogiczne)

IV Precypitators

-przyspieszają wystąpienie ostrego niedotlenienia (wysiłek fizyczny, palenie tytoniu)

LDL-Ch

< 100 optymalny
> 160 wysoki
>= 190 bardzo wysoki

Ch całkowity

< 200 optymalny (dzieci i młodzież <170)
< 240 wysoki

HDL-Ch

< 40 niski
>= 60 wysoki (tym się nie martwimy)

<150 optymalny

Wszystkie osoby z wysokim LDL-Ch lub inną formą hiperlipidemii przed rozpoczęciem farmakoterapii
hipolipemizującej powinny mieć przeprowadzone badania w kierunku wtórnych przyczyn zaburzeń
lipidowych.
Zaliczamy do nich:

cukrzycę

niedoczynność tarczycy

cholestazę

przewlekłą niewydolność nerek

przyjmowanie leków podnoszących Ch-LDL i obniżających Ch-HDL (progestageny, sterydy
anaboliczne, kortykosteroidy)

Leptyna

•

Polipeptyd regulujący gospodarkę tłuszczową

•

Hormon syntetyzowany w tkance tłuszczowej, łożysku , przewodzie pokarmowym

•

Reguluje też procesy dojrzewania i reprodukcji

•

Leptynooporność  cieżka otyłość

Zespół ekspertów zaleca stosowanie testów przesiewowych w 4 grupach:

1. U dzieci i młodocianych, których rodzice lub dziadkowie mieli stwierdzoną angiograficznie

miażdżycę tętnic wieńcowych przed 50r.ż.

2. U dzieci i młodocianych, których rodzice lub dziadkowie (wujkowie lub ciotki) przebyli w

wieku 55 lat lub wcześniej zawał serca, dławicę piersiową, choroby naczyń obwodowych lub
zmarli nagle

3. U potomstwa osób mających duże stężenie cholesterolu >240
4. Przy braku informacji rodzinnej lecz istnienia 2 lub więcej czynników ryzyka
5. Dzieci chorych.

Panel badań:

 hsCRP
 lipidogram (CH, TG, HDL-Ch, LDL-Ch, chylomikrony, VLDL jakościowo)
 glukoza
 kwas moczowy
 koagulogram
 HDL

, HDL

 apo B100  LDL
 apo A1  HDL
 bakteriologiczne/wirusologiczne

Podstawowe badania lipidowe:

 CH
 TG
 HDL-CH

LDL-CH = CH – TG/5 – HDL-CH (-Lp(a))

< 200 mg/dl

u dorosłych

< 170 mg/dl

u dzieci i młodzieży

LDL < 100-110 mg/dl

I grupa ryzyka

→

z hipercholesterolemią

 TG prawidłowe


↑

CH w tym LDL-CH

II grupa ryzyka

→

hiperlipidemia mieszana

 wysoki CH ( w tym LDL )



↑

III grupa ryzyka

→

hiprtriglicerydemia



↑

 CH ( CH-LDL ) prawidłowy


↑

VLDL gdy endogenna

 Leczenie: dieta

LECZENIE

Hipercholesterolemia

gdy

↑

LDL:

 inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny)
 leki przerywające krążenie kwasów żółciowych ( żywice )
 pochodne kwasu fibrynowego
 kwas nikotynowy

Hiperlipidemia mieszana

gdy

↑

VLDL-TG i LDL

 pochodne kwasu fibrynowego
 inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny)
 kwas nikotynowy

Hipertriglicerydemia endogenna

gdy

↑

VLDL, TG

 pochodne kwasu fibrynowego
 kwas nikotynowy

Zespół chylomikronemii

gdy podwyższone VLDL i chylomikrony w osoczu na czczo
 pochodne kwasu fibrynowego
 kwas nikotynowy

Lp(a)

≤ 30 mg/dl

 podobna do LDL
 niezależny czynnik ryzyka
 dużo cholesterolu i duża masa cząsteczkowa
 może być wybiórczo pobierana przez komórki czyszczące ( ich receptory)
 względnie stałe stężenie osobnicze
 znaczne różnice międzyosobnicze
 stężenie w osoczu jest cechą rodzinną
 stężenie w osoczu jest niezależne od innych lipoprotein
 działanie atero- i trombogenne ( bo ma białko przypominające fibrynogen i wypiera go z jego

miejsc wiążących)

 oporna na działanie środków obniżających lipidy we krwi

Wysokie stężenie Lp(a) w osoczu:

 osoby rasy czarnej
 ciąża
 ♀ po menopauzie

 przedwczesna miażdżyca
 cukrzyca z mikroalbuminurią
 przewlekła nwd nerek
 zespół nerczycowy
 ch. nowotworowa
 odpowiedź na ostrą fazę

Spadek stężenia Lp(a) w osoczu:

 kwas nikotynowy
 steroidy anaboliczne
 estrogeny

Lp(a) wiąże się poprzez apoA z:

 fibryną
 fibronektyną
 proteoglikanami
 glukozaminoglikanami

Bezwzględne wskazanie do oznaczenia Lp(a)

 ChNS + przwidłowy lipidogram
 młode osoby z obciążającym wywiadem
 po angioplastyce nowe zwężenia w krótkim czasie

I.) CH < 200 mg/dl

→

dieta profilaktyczna ( instrukcje na temat żywienia dietetycznego)

+ 1 czynnik ryzyka

→

instrukcja na temat żywienia dietetycznego

II.) CH 200 – 250 mg/dl
(nieznaczna
hipercholesterolemia)

+ 2 i więcej czynniki ryzyka

III.) CH > 250 mg/dl

badania kliniczne

(znaczna hipercholesterolemia)

badania laboratoryjne

CH całkowity

TG całkowite

IV.) objawy kliniczne

HDL-CH

ChNS hiperlipidemia wtórna
żółtaczki

inne czynniki

cukrzyca

instrukcje na temat żywienia dietetycznego
leki w razie potrzeby

CH całkowity:

 każdy po 20 r.ż.
 nie trzeba być na czczo
 CH < 200

→

powtórzenie badania do 5 lat + zalecenia dietetyczne

Dzieci i młodzież

CHc

LDL

prawidłowy

< 170 mg/dl

< 4,4 mmol/l

< 110 mg/dl

< 2,8 mmol/l

graniczny

170 – 199 mg/dl

4,4 – 5,1 mmol/l

110 – 129 mg/dl

2,8 – 3,3 mmol/l

wysoki

> 200 mg/dl

> 5,2 mmol/l

> 130 mg/dl

> 3,3 mmol/l

U dzieci otyłych i obciążonych rodzinnie powinno się oznaczać ............................................................

Hiperlipoproteinemie wtórne w przebiegu, Typ hiperlipoproteinemii

 cukrzyca insulinozależna (źle kontrolowana), IV, V
 nerczyca, II,IV
 żółtaczka zaporowa
 niedoczynność tarczycy, II, III, IV
 nwd nerek, IV
 szpiczaki
 alkoholizm, IV
 ostra porfiria, IIa

Zawał mięśnia sercowego

 CK-MB, CK
 LDH -> αHBDH
 AST (ALT)
 miogliobina
 troponina

Sytuacje w których najczęściej zdarza się zawał mięśnia sercowego:

1. sen
2. wypoczynek
3. lekki wysiłek
4. posiłek

TAT – Turn Around Time  czas od pobrania do wyniku, powinien być zdecydowanie krótszy niż 1h

Izoenzymy kinazy kreatynowej:

 mózgowy CK-BB
 sercowy CK-MB (30%)

→

izoformy:

↑

 CK-MB

 mięśniowy CK-MM (70%)

→

izoformy:

 CK-MM

Karboksypeptydaza przekształca izoformy o wyższych numerach w niższe.

CK-MB
CKc

⇒

przemawia za zawałem

 zawał przedwczesny przed 50 r.ż.
 jako pierwsze pojawiają się enzymy małocząsteczkowe i krótki T

1/2

 w ♡ CK-MM ( CK-MM

), CK-MB ( stanowi 30% CKc ) ( CK-MB

)

 powoli zaczyna się oznaczać CK

masa

, a nie CK

aktywność

 gdy występują trudności diagnostyczne oznaczamy CK-MM

i CK-MB

 karboksypeptydaza w łożysku naczyniowym odłącza C-końcowe reszty lizyny i powstają kolejne

izoformy MM

→

CK-MB

⇒

przemawia za zawałem

CK-MM

⇒

przemawia za zawałem

 makrokinaza ( u ♀ > 50 r.ż., u ♂ 60-70 r.ż.)

⇒

są to fizjologiczne makro-CK

( kompleksy CK-

BB z immunoglobulinami), patologiczne makro-CK

( kompleksy CK-MM z immunoglobulinami;

u niektórych osób z chorobami wątroby i w niektórych nowotworach)

 CK to enzym wczesnodiagnostyczny

AST

 enzym wczesnodiagnostyczny
 z ALT

→

wsk. de Ritis’a ( > 1 przy zdrowej wątrobie przemawia za zawałem)

LDH

 enzym późnodiagnostyczny
 ma 5 izoenzymów
 dla ♡ są charakterystyczne te, które mają łańcuch H (?) lub jego przewagę



-HBDH



-hydroksymaślan

 długo utrzymuje się na podwyższonym poziomie

> 6%

> 1,5

Enzymy oznaczamy co 4 h w pierwszej dobie zawału, potem co 6-8 h.

16
14
12
10
8
6
4
2

1 2 3 4 5 6 7 dzień choroby

Troponina – marker wczesno i późnodiagnostyczny

– ocena reperfuzji

– pozwala zdiagnozować zawał śródoperacyjnie

, T

⇒

sercowe

→

95% w organellach, 5% w cytozolu

 2 etapy wyrzutu
 najpierw „leci” to z cytozolu, jeśli proces trwa dalej, uwalnia się z organelli ( 2 – ostrzejszy wyrzut)
 wczesnodiagnostyczne i długo się utrzymuje ( T

1/2

długi)

Nieswoisty

↑

T :

 nadciśnienie z przerostem LK
 obrzęk płuc
 wstrząs
 zawał płucny
 kardiotropowe infekcje wirusowe
 zatorowośc płucna
 choroba wirusowa
 posocznica
 marskość

3 podstawowe objawy zawału:

 charakterystyczny ból
 zmiany w EKG
 zmiany biochemiczne ( gł. troponina)

→

jedyny marker uszkodzenia ♡, który diagnozuje zawały śródoperacyjne !!!

W efekcie skutecznego leczenia szybki

↑

i szybki

↓

świadczy o skuteczności leczenia, bo następuje

reperfuzja naczyń.

Mioglobina

Białko najwcześniej wydzielane z mięśnia ♡.

↑

Anhydraza węglanowa III ( wydzielana tylko z mm. szkieletowych) oznaczana razem z mioglobiną, aby
zwiększyć swoistość badania.

mioglobina
AC III

⇒

przemawia za zawałem

Kryteria świeżego zawału , w trakcie ewolucji lub niedawno przebytego:

* typowy

↑

i stopniowy

↓

TnT ( I ) lub szybszy

↑

↓

CK-MB oraz co najmniej jedno z:



objawy podmiotowe ChNS



rozwój patologicznych załamków EKG



zmiany w EKG wskazujące na niedokrwienie ( uniesienie lub obniżenie odcinków ST )



koronaroplastyka

* anatomopatologiczne cechy świeżego zawału ♡

Świeży zawał do 3 h po rozpoznaniu powinny być oznaczane CK, a potem troponina ( 3-5 h ); powyżej 5 h
tylko troponina.

Badanie lipidów powinno być wykonane po 6 tyg. od zawału:

 w czasie świeżego zawału

↑

wszystkie parametry lipidowe

 jak maleje CK to maleją też parametry lipidowe

Najwcześniejsze markery:

6. Mioglobina 3h
7. CK-MB 3 – 5h

max stężenie

parametr

5 – 12 h

( 18-30 )

mioglobina

< 90 ng/dl

100 ng/ml

10 – 36

( 72-96 )

24-195 IU/l

200 IU/l

9 – 30

( 48-72 )

CK-MB

10-25 IU/l

0-9 ng/ml

> 25 IU/l

> 10 ng/ml

24 – 72

( 6-10 dni )

36-86 IU/l

> 100 IU/l

24 – 72

( 6-10 dni )

14-36%

> 40%

10 – 24

( 10-15 dni )

< 0,1 ng/ml

0,1 ng/ml

14 – 20

( 5-7 dni )

< 0,5 ng/ml

8. troponina >5h
9. LDH, αHBDH

Nowe markery:
FABP

→

białko wiążące kwasy tłuszczowe

Potencjalny marker biochemiczny zawału serca o niepotwierdzonej w pełni przydatności diagnostycznej.
Wzrost w 1.5h, maks 5-6h, powrót do normy po 24h.

GPBB

→

fosforylaza glikogenowa mózgowa

Podwyższona u prawie wszystkich pacjentów z zwałąme serca między 7-13 h od początku bólów
wieńcowych
W 4h wzrost o 70%.
Wzrasta od 3h, maks 8-12h, powrót po 40h.

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA CHORÓB NEREK

Choroby nerek:

 zapalne
 niezapalne

 pierwotne
 wtórne ( cukrzyca, nadciśnienie, kolagenozy, nowotwory, infekcje )

 ostre
 podostre
 przewlekłe

– paciorkowce hemolizujące grupy A
– kompleksy gł. IgA powstają i mogą się odkładać w błonie naczyń +

↓

i C

dopełniacza

→

wykonujemy ASO

– limfokiny produkowane przez limfocyty też mogą uszkadzać błonę podstawną kanalika

Ertytrocyty w moczu:

•

akantocyty – z wypustkami

•

dysmorficzne – wyługowane + akantocytoza

•

eumorficzne - norma

1. Białkomocz selektywny : albuminy + transferyna
2. Białkomocz nieselektywny : głównie gamma-globuliny

Białko masa 60-70 kDa

Wałeczki ziarniste – ziarna tworzą fragmenty komórek, białek
Wałeczek białkowy – odlew kanalika nerkowego

Choroby kłębuszków nerkowych:

* uszkadzane są błony podstawne
* białkomocz



selektywny
–

albuminy

–

transferyna ( bo ładunek „-”, graniczna wielkość przepuszczalności kłębka )



nieselektywny
–

dominują

-globuliny

* dobowo do 3 g białkomocz
*

↓

filtracji kłębkowej

→

oliguria (

↓

400 ml/24h

)

→

anuria (

↓

100 ml/24h

)

→

anuria

zupełna (

↓

10 ml/24h

)

↑

przepuszczalności dla erytrocytów

→

całkowicie lub częściowo pozbawione HGB +

dysmorfizm – tzw. wyługowane ; zmiany kształtu do akantocytozy !! ( ma wypustki na powierzchni)

* leukocyty mogą być, ale nie muszą
* wałeczki erytrocytarne !, szkliste, ziarniste, woskowe
* zmieniona barwa moczu ( różowo-czerwona )
* zmiana barwy i przejrzystości ( brunatny, mętny, popłuczyny mięsne

→

makrohematuria,

krwiomocz)

* pienistość moczu
* surowica:



↑

ASO

x V

1 .

t min.

1,73 m



↑

mocznika ( marker późny) i kreatyniny ( marker wczesny), bo spadek filtracji



↑



↑

( kwasica metaboliczna )

* morfologia:



leukocytoza



↑



↑

białka ostrej fazy, CRP

↓

40 ml/min.

→

wówczas pojawia się mocznik; fosforany – późny marker.

Klirens nerkowy

→

objętość osocza, która podczas przepływu przez nerki w czasie 1 sek. lub 1 min.

zostaje całkowicie pozbawiona badanej substancji; jest miarą zdolności nerki do usuwania i wydalania
danego związku; im

↑

jego wartość, tym skuteczniej jest wydalany dany związek

Do pomiarów przesączania kłębkowego używa się związków dla których błona sącząca kłębka jest
całkowicie przepuszczalna.
Właściwa substancja powinna wykazywać następujące cechy:

 swobodnie przesączać się przez kłębki
 nie może być wydalana ani wchłaniana przez nerki
 nie może być metabolizowana ani magazynowana przez nefron
 nie może być toksyczna
 nie może łączyć się z białkami osocza
 powinna być łatwo oznaczalna metodami laboratoryjnymi

Badanie klirensu nerkowego metodą klasyczną opiera się na oznaczaniu stosunku między stężeniem badanej
substancji wydalonej z moczem, a jej stężeniem w osoczu.
Obliczamy na podstawie wzoru:

– klirens substancji X ( ml/s ; ml/min. )

– stężenie badanej substancji w moczu

V – objętość wydalonego moczu
P

– stężenie badanej substancji w surowicy

Wzór dotyczy dobowej zbiórki moczu

= x x

dla standardowej osoby ( 70 kg, 173 cm )

A – rzeczywista powierzchnia ciała badanej osoby wyczytana z tabeli

1,73 m

- standardowa powierzchnia ciała

Stosujemy go u:

 dzieci
 osób niskich, b. wysokich, otyłych

140 - wiek w latach .
stężenie kreatyniny w surowicy w mg/dl

waga w kg
72

inuliny

PAH

Klirens inuliny

→

przesącza się w kłębkach, nie ulega wchłanianiu ani wydzielaniu w kanalikach, jej

ilość wydalana z moczem odpowiada dokładnie ilości, która została przesączona w kłębuszkach

x V = P

x GFR

Na podstawie tego wzoru można wyliczyć wielkość przesączania kłębkowego

GFR

Prawidłowa wielkość GFR

125 ± 15 ml/min.

Klirens kreatyniny endogennej

→

jej stężenie jest dość stałe, zależy jednak od diety, m.in.

bogatobiałkowej w białko zwierzęce;

↑

po wysiłku fizycznym; swobodnie przechodzi przez kłębki; w

kanalikach ulega minimalnemu wydzielaniu; w warunkach zdrowia klirens kreatyniny endogennej w
niewielkim stopniu różni się od klirensu inuliny.

♂ 130 ml/min.
♀ 120 ml/min.

Mannitol, tiosiarczan sodowy, związki promieniotwórcze

→

też wykorzystujemy do oceny klirensu.

Wzór Cochrofta i Gantla

dla obliczenia GFR

GFR = x

↓

GFR < 60 ml u ♀ i < 80 ml u ♂:

* w chorobach nerek



zapalenie kłębuszków nerkowych



odmiedniczkowe zapalenie nerek



skrobiawica

* po wysiłku fizycznym
* w ostatnim trymestrze ciąży
* przy diecie ubogobiałkowej

Podwyższone GFR występuje:

 we wczesnym okresie ciąży
 przy diecie bogatobiałkowej
 w nerczycy

FF = x 100%

16 – 22%

PAH

– wskaźnik przesączania kłębuszkowego

Efektywne ciśnienie filtracyjne ocenia PAH – kwas paraaminohipurowy

x V

PAH

x V

PAH

RPF .
1-HCT

Oznaczanie wielkości przepływu osocza i krwi przez nerki:

- kwas paraaminohipurowy ( PAH )

 związek endogenny
 całkowicie przesączany przez nerki
 nie jest metabolizowany w nerkach
 wydzielany i wydalany z moczem
 krew po przepłynięciu przez nerki prawie zupełnie oczyszcza się z PAH

Klirens PAH

→

odpowiada objętości osocza przepływającego przez nerkę, dokładniej przez tzw.

czynny miąższ w ciągu 1 min.

PAH

= RPF =

RPF = renal plasma flow

Znając wskaźnik HCT można wyliczyć

przepływ krwi przez nerkę RBF

( renal blood flow )

RBF =

HCT – wartość bezwzględna

RPF N: śr.

790 ml/min

RBF N: śr.

1165 ml/min.

↓

RBF:

 ostra / przewlekła nwd nerek
 czerwienica
 marskość wątroby
 nwd wątroby
 zatrucie ciążowe
 odwodnienie
 wstrząs
 ciężkie infekcje

↑

RBF:

 wczesny okres ciąży
 gorączka
 oziębienie
 przewodnienie
 początkowy okres ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek

Próba Volharda:

 próba zagęszczania [próby rozcieńczania moczu nie wykonuje się]
 jedna z najwcześniejszych zmian z powodu przerostu czynnych kłębuszków

 pacjent przez dobę nie otrzymuje pokarmów płynnych
 w kolejnych próbkach moczu oznacza się jego ciężar właściwy i molalność
 przy 1,025 można przerwać próbę

→

u zdrowych po 16 h

 jeśli po 24 h jest < 1,022 , to mówimy o upośledzeniu zdolności zagęszczania moczu, lub nawet

izostenurii ( całkowita utrata przez nerkę zdolności do zagęszczania moczu bez względu na
nawodnienie pacjenta )

Izostenuria

1,010 – 1,012

( 1,009 – 1,011 ) (!)

Ew. i.m. wazopresyna zamiast próby Volharda.

Ok. 1/3 zapaleń kłębków może się zakończyć zespołem nerczycowym.

Zespół nerczycowy

Zespół objawów biochemicznych i klinicznych wywołanych białkomoczem przekraczającym zdolności
kompensacyjne ustroju.

W pełni rozwinięty z. n. charakteryzuje się przynajmniej 3 z następujących objawów:

 białkomocz
 hipoalbuminemia
 hipoproteinemia
 obrzęki
 zaburzenia gospodarki lipidowej
 lipiduria

Może do niego dojść w przebiegu prawie wszystkich pierwotnych i wtórnych chorób nerek.

Mocz:

 mętny i pienisty
 białkomocz

> 3,5 g/24 h

( nawet do kilkudziesięciu g/24 h )

 erytrocyty i/lub leukocyty w moczu w zależności od choroby podstawowej
 wałeczki szkliste + prawie wszystkie inne rodzaje ( leukocytarne, ziarniste, woskowe, lipidowe! –

gł. z estrów cholesterolu

→

dają charakterystyczne załamanie światła spolaryzowanego

→

dwójłomne i krzyże maltańskie )

 prawidłowa gęstość moczu przy zachowanej czynności nerki

Surowica:

 hipoproteinemia, hipoalbuminemia < 52 g/l białko całkowite

→

obrzęki ( jeśli albuminy < 50% ) -

dotyczy to ok. 30% chorych

 odwodnienie zewnątrzkomórkowe

→

hipowolemia

→

RAA

→

dodatkowe zatrzymanie wody i sodu

→

pogłębienie istniejących obrzęków

→

nadciśnienie

 obrzęk dotyczy gł. tkanki podskórnej, ale też obrzęk śluzówki (w przewodzie pokarmowym

powoduje to biegunki)

 zaburzenia wodno-elektrolitowe
 płyn w jamie opłucnej

→

kwasica oddechowa w wyniku trudności w oddychaniu, duszność



↓

białek transportowych dla Fe

→

narastająca niedokrwistość z niedoboru Fe ( +

↓

wchłaniania z

powodu biegunek i obrzęków )



↓

białek transportowych dla wit. D

→

↓

który ucieka z Mg

 nawet do wtórnej nadczynności przytarczyc


↓

białek odpornościowych

→

podatność na infekcje



↑

-globulin ( narastanie białek ostrej fazy ); pozostałe frakcje maleją



↑

fibrynogen

→

powoduje

↑

lepkości krwi ( zaburzenia reologiczne),

↑

adhezja i agregacja płytek

→

↑

zdolności do zakrzepów

 uciekają białka transportowe i metaboliczne lipidów – gł. apoC

i lipaza lipoproteinowa, dla której

jest aktywatorem

→

nagromadzenie triglicerydów,

↑

LDL,

↑

VLDL ( zatem

↑

cholesterolu ),

lipiduria
VLDL głównym transporterem TG -> miażdzyca
ucieczka apoA – brak HDL  miażdyca

 mocznik i kreatynina w normie

Najczęściej spotykane hipolipoproteinemie

→

typ 4 i 2b.

Choroby kanalików

 próba Volharda
 albuminy w moczu w N, ale jest białkomocz, bo w moczu

-mikroglobulina ( 11 kD), cystatyna C

( > 12 kD)

 im mniejsze białko, tym wcześniej pojawia się w moczu przy chorobie kanalików

-mikroglobulina, cystatyna C

→

to bardzo wczesne białka ( przednerkowe przyczyny tych białek!)

Białkomocz do

1,5 – 2 g/24 h

Kwasice kanalikowe

→

niemożność zakwaszania moczu ( w najlepszym przypadku jest wydalany

mocz obojętny

→

alkaliczny )

 kwasice kanalikowe kanalików proksymalnych

→

kłopot z odzyskiwaniem zasad HCO

(

amoniogeneza, kwaśność miareczkowa)

 k.k. kanalików dystalnych

→

zaburzenia usuwania H

i często K

 k.k. mieszane

Test zakwaszania Wrong-Daviesa

 podaje się choremu chlorek amonowy 0,1 g/kg m.c.
 bada się w moczu pH, stężenie H+ i amoniaku
 ze zbiórki od 2 do 8 h ( w zależności od diurezy )

pH powinno obniżyć się

<5.2

[H+] > 60 mmol/min.
amoniak > 35 mmol/min.

Izostenuria powtarzalna w kolejnych próbach

1.09 – 1.011 g/cm

1.010 – 1.012 g/cm

Ocena wydolności układu transportowego

Ocena transportu max – najczęściej glukozy lub PAH

N dla glukozy

350 mg/min.

N dla PAH

79 ± 13 mg/min.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Ostre ( gorączka + silny ból okolicy lędźwiowej) lub przewlekłe.

Przyczyny:

 zakażenia bakteryjne ( wstępujące i zstępujące)

o gł. gronkowce
o promieniowce
o grzyby ( często drożdżowe)
o wstępujące E. coli

 czynniki immunologiczne ( kompleksy)
 w przebiegu cukrzycy
 czynniki toksyczne ( środki p-bólowe, glikol etylenowy)

Ostre:

 białkomocz do 1,5 g/24 h
 leukocyturia !

→

ropomocz ( żółtawo-szary, mętny mocz)

 wałeczki leukocytarne !
 ¼ zap. ma erytrocytów w moczu, może być krwinkomocz
 wałeczki szkliste
 bakteriuria znamienna
 spadek ciężaru właściwego

Przewlekłe:

 zmniejszone dolegliwości kliniczne lub żadne
 występują okresy wyciszenia bez zmian w moczu
 bakteriuria tylko na początku
 okresowo leukocyturia , wałeczki leukocytarne i szkliste
 niski ciężar właściwy moczu !!

Ostra niewydolność nerek

Przednerkowa

* przyczyny:



↓

objętości krwi krążącej ( biegunki, rozległe oparzenia, rozległe rany i urazy)



odwodnienie wskutek niedostatecznej podaży płynów



wewnątrzustrojowe przemieszczenie płynów ( niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, ostre
zapalenie trzustki)



krwotoki zewnętrzne i wewnętrzne



zaburzenia naczynioruchowe ( wstrząs, posocznica, schyłkowa marskość wątroby)



ostra niewydolność krążenia ( zawał mięśnia sercowego )

* wyraźny

↓

filtracji kłębkowej

→

anuria

* wyraźna przewaga dysfunkcji kłębka nad kanalikiem
* zwiększony ciężar właściwy moczu i molalność ( > 600 mmol/kg H2O )
* zwykle 200-400 ml moczu na dobę, do anurii włącznie
* krwinki czerwone w osadzie, ale też może być osad prawidłowy
* jeśli białkomocz to tzw. z zagęszczenia
* też krwinkomocz

* zdolność do oszczędzania sodu

→

zatrzymanie Na

(

↓

wydalania Na

z moczem)

→

przeciwdziała

odwodnieniu

* mocznik, kreatynina, kwas moczowy, H

, K

* fosforany,

↓

* stęż. mocznika i kreatyniny w moczu !! ( do różnicowania)

Ostra miąższowa

* przyczyny:



zapalenia nerek i choroby naczyń
–

ostre i podostre zapalenie kłębuszków nerkowych

–

ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

–

ostre śródmiąższowe zapalenie nerek

–

zakrzepy tętnic i żył nerkowych

–

złośliwe nadciśnienie tętnicze

–

guzkowe zapalenie naczyń nerkowych



ostra niezapalna nwd nerek
–

urazy, wstrząsy, oparzenia, zatrucia

–

odwodnienie

–

hemoliza wewnątrznaczyniowa

–

hipotermia

Okresy:

1 wstępny

dominują objawy choroby podstawowej

mocz może być nie zmieniony, podobnie wskaźniki biochemiczne

2 faza oligurii

najczęściej krytyczna

7-14 dni,

ale nawet do 40 dni

gwałtowny

↓

filtracji do poniżej 100 ml/24 h

zaczynają dominować cechy nwd kanalika nad kłębkiem

niski ciężar właściwy do izostenurii

osmolalność do 300 mmol

białkomocz ( mocz mętny)

leukocyty i/lub erytrocyty, różne wałeczki do lipidowych

niskie stężenie mocznika i kreatyniny w moczu i znaczny w surowicy !!

upośledzenie wydalania przez nerkę H



narastanie zakwaszenia



rozpad białek mięśni szkieletowych

narastający K

(

↓

m.c.,

↓

wydalanie, nudności i wymioty) w surowicy; hipokaliemia

→

kompensacja kwasicy

hipokaliemia idzie w parze ze

↓

zjonizowanego i

↓

( niemiarowość akcji ♡)

cechy niedokrwistości

3 faza poliurii

7-10 dni

3-5 l moczu/24 h

zdrowieje kłębek, ale kanalik dalej „chory”

mocz izoosmotyczny

mocznik i kreatynina

chory może łatwo się odwodnić

4 faza zdrowienia

4-6 tyg.

normalizacja wskaźników

!!! ale nerka bardzo długo nie odzyskuje zdolności do zagęszczania i rozcieńczania moczu (
od kilku miesięcy do nawet kilku lat)

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

przednerkowa

miąższowa

stężenie mocznika w moczu .

stężenie kreatyniny w surowicy

> 10 : 1

< 10 : 1

stężenie mocznika w moczu .

stężenie mocznika w surowicy

> 10 : 1

< 10 : 1

Ostra pozanerkowa niewydolność nerek

* przyczyny



zatkanie dróg moczowych złogami ( kamienie, kwas moczowy)



zatkanie moczowodów lub moczowodu 1 czynnej nerki ( skrzepy, złogi)



ucisk moczowodów ( nowotwory, zwł. macicy)



zatkanie cewki moczowej ( guzy gruczołu krokowego i pęcherza moczowego)



przecięcie moczowodów



czynniki toksyczne
–

endogenne

➫

mioglobina

➫

hemoglobina

➫

białka patologiczne ( Bence-Jonesa)

➫

hiperkaliemia

–

egzogenne

➫

antybiotyki

➫

środki kontrastowe

➫

sole metali ciężkich

➫

glikol etylenowy

Przewlekła niewydolność nerek

okres

– utajona przewlekła nwd nerek

→

ilość zniszczonego miąższu nie przekracza 50%,

nerka utrzymuje homeostazę, ale przesączanie kłębuszkowe jest zmniejszone; występuje niewielkie
upośledzenie zagęszczania moczu, może pojawić się nadciśnienie tętnicze

okres

– wyrównana p.n.n.

→

ilość zniszczonego miąższu nerki wynosi 50-75%, zdolność

zagęszczania jest wyraźnie zmniejszona ( wielomocz), często dochodzi do nadciśnienia tętniczego,
bywa niedokrwistość, stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy jest nieznacznie podwyższony

okres

– niewyrównana p.n.n.

→

ilość zniszczonego miąższu przekracza 75%; stwierdza się

mniej lub bardziej nasilone zaburzenia w zakresie wszystkich biochemicznych wskaźników funkcji
nerek; końcowym okresem, kiedy zniszczenie miąższu > 90% miąższu jest mocznica

Kreatynina w surowicy w p.n.n.:

 okres utajenia

→

górna granica N lub nieznaczny

1,2 – 2 mg/dl

 okres wyrównania

2,1 – 5 mg/dl

 okres niewyrównania

> 5 mg/dl

Niedokrwistość w p.n.n. – przyczyny:

* problemy z syntezą erytropoetyny

→

erytropoeza szpikowa

↓

→

niedokrwistość bez retikulocytozy

= niedokrwistość oporna na leczenie ( Fe zwykle N, bo

↓

białka transportowe)



konieczne transfuzje krwi

→

immunizacja chorych i problem z doborem krwi +

przeładowanie Fe w wyniku transfuzji

* w krążeniu pojawiają się inhibitory erytropoezy / Epo !!!
* leki
* nasilona hemoliza krwinek, bo są narażone na jady mocznicowe (?)

→

↓

oporność osmotyczna tych

krwinek

* krwotoki lub przewlekłe krwawienia gł. z p. pok., bo mocznik rozkładany do amoniaku przez

bakterie w p. pok., a amoniak uszkadza błonę śluzową

→

owrzodzenie dwunastnicy

* zaburzenia koagulologiczne gł. dotyczą płytek ( brak cz. III, zaburzenia adhezji i agregacji)
* zaburzenia lipidowe



Lp(a) ( toksyczne dla naczyń wieńcowych)

* kłopoty z odzyskiem zasad; szwankuje gł. amoniogeneza !!

→

RKZ

* narastające zakwaszenie powoduje:



nasiloną proteolizę białek (

↓

m.c.)



↓

kurczliwość błony kom. m. ♡ ( niemiarowość akcji ♡)



osteodystrofię mocznicową ( bo układ kostny to magazyn zasad i stąd są pobierane)



drugorzędową nadczynność przytarczyc ( PTH)

→

nawet po przeszczepie nie można

↓

PTH

→

III-rzędowa nadczynność przytarczyc

–

PTH dodatkowo

↓

resorpcję zwrotną zasad

* K

długo prawidłowy ( chyba, że chory wymiotuje); K

dopiero w schyłkowej nwd

Patomechanizm wtórnej nadczynności przytarczyc u chorych z przewlekłą nwd. nerek

↓

masy miąższu nerkowego

wiązanie Ca

wytworzeniem
związków
niedysocjujących

hiperfosfatemia
sekrecji
kalcytoniny

↓

syntezy 1,25(OH)-D

hipokalcemia

↓

wchłaniania Ca

przew. pok.

↓

klirensu PTH w nerkach

2. oporność tkanki kostnej na PTH
3. aktywności układu adrenergicznego

Osteodystrofia nerkowa

Zespół zmian kostnych u chorych z przewlekłymi nefropatiami o różnym charakterze

 osteomalacja
 osteoskleroza
 osteoporoza
 osteitis fibrosa
 upośledzony wzrost u dzieci i młodzieży

⇒

karłowatość nerkowa

Czynniki uczestniczące w patogenezie dystrofii nerkowej

 wtórna nadczynność przytarczyc
 niedobór aktywnych metabolitów wit. D

 niedobór androgenów (?)
 zaburzenia w biosyntezie i dojrzewaniu kolagenu macierzy kostnej
 upośledzenie mineralizacji kości
 kwasica metaboliczna
 unieruchomienie
 niedobory pokarmowe
 rodzaj leczenia ( farmakoterapia, dializoterapia, transplantacja)

wtórna nadczynność
przytarczyc
(III-rzędowa)

Document Outline

AST
Ux x V
Uin x V
UPAH x V
KRWIOLECZNICTWO – ASPEKT LABORATORYJNY I KLINICZNY
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA CHORÓB WĄTROBY
DIAGNOSTYKA CHORÓB NOWOTWOROWYCH
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA OSTRYCH POWIKŁAŃ CUKRZYCY I STANÓW NIEPRZYTOMNOŚCI INNEGO POCHODZENIA
LABORATORYJNA OCENA ZAGROŻENIA MIAŻDŻYCĄ I ROZPOZNAWANIE POWIKŁAŃ MIAŻDŻYCY
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA CHORÓB NEREK

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:

więcej podobnych podstron

diagnostyka skrypt id 134844

Document Outline