Klinika Dermatologii i Wenerologii
Akademii Medycznej W Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. Dr hab.Bożena Chodynicka
HISTORIA CHOROBY
Imię i nazwisko: R.S.
Data urodzenia:
Wiek
lat: 46
Miejsce zamieszkania: Łapy
Wykształcenie: zawodowe
Zawód wykonywany: pracownik fizyczny(kolej)
Stan cywilny: w związku małżęńskim
Data przyjęcia się do Kliniki:
01.02.2005
Rozpoznanie: Psoriasis vulgaris, Infectio virusalis
Asystent: dr hab. Halina Laudańska
Studenci:
- 1 -
I. Wywiad rodzinny
U pacjenta łuszczyca wykazuje podłoze rodzinne,występuje u ojca chorego.
II. Wywiad dermatologiczny
- ogólnie ujemny
III.Aktualny wywiad dermatologiczny
Pierwsze objawy choroby pojawiły sie w 1998 roku,na przełomie wrzesnia i pazdźiernika.Zmiany skórne o
charakterze proliferacji naskórka – typow liczne grudki,rozpoznane jako łuszczyca zwykła.Poczatkowo
zmiany pojawiły się na lewym przedramieniu.Następnego roku zmiany wystapiły symetrycznie na obu
przedramionach i goleniach.Nastepnie pojawiły się zmiany na posladkach i w zakresie skóry owłosionej
głowy.W 2004 roku w okresie jesiennym nastapiło zaostrzenie procesu chorobowego, pojawiły sie zmiany
w powyższych miejscach a także w okolicy podżebrowej prawej, okolicy przyusznej prawej w postaci
tworów plackowatych,licznych wykwitów grudkowych, zlewających się.Zmiany wykazywały tendencję do
nasilania się w okresie jesiennymi remisji w okresie wiosenno – letnim..W okresie przed zastosowaniem
leczenia pacjent odczuwał swedzenie zmian.
Pacjent był leczony objawowo przez lekarza rodzinnego w Łapach.
IV.Obraz kliniczny dermatozy
Wykwitem pierwotnym sa ogniska Psoriasis inplacipus, dość wyraźnie odgraniczone od skóry z
zaznaczonym parakeratotycznym złuszczaniem się od 1cmdo 7 cm,kształtu owalnego,różnej
wielkości,łączące się ze sobą, o charakterze plackowatym, koloru różowego, wyraźnie odgraniczone od
skóry zdrowej, z zaznaczonym parakeratotycznym złuszczaniem. Z bardzo dużym nawarstwianiem łusek.
Zmiany łuszczycowe występują symetrycznie na przedramionach, goleniach, pośladkach, w okolicy
podżebrowej prawej, okolicy przyusznej prawej,w zakresie skóry owłosionej głowy – spłaszczenie
wykwitów,wykwity słabo wyniesione. Płytki paznokciowe zmienione z zaznaczonym rogowaceniem.
Naparstkowate wgłębienia.
V. Stan ogólny chorego
Pacjent w stanie ogólnym dobrym, nie zgłaszający skarg ze strony układów: oddechowego, krążenia,
pokarmowego, moczowo- płciowego. Badaniem fizykalnym nie stwierdzono odchyleń od normy w
powyższych układach. Kontakt z pacjentem dobry.
1.Używki
Pacjent pali do 12 papierosów dziennie, alkohol spożywa okazjonalnie, nie pije mocnej herbaty, kawę
sporadycznie
2.Wywiad socjalno - bytowy
Warunki mieszkaniowe dobre,mieszkanie nasłonecznione,centralne ogrzewanie,ciepła woda.
BADANIE PRZEDMIOTOWE
1.Stan ogólny
1.1.Ogólne wrażenie
Pacjent w stanie ogólnym dobrym. Przytomny, pogodny, kontakt słowny zachowany. Ułożenie ciała
dowolne.
1.2.Budowa ciała
Wzrost 175cm, masa ciała 60 kg.
1.3.Mięśnie
Stopień rozwoju dobry, napięcie prawidłowe. Siła mięśniowa prawidłowa.
1.4.Stan odżywienia
Stan odżywienia mierny. Tkanka tłuszczowa rozmieszczona równomiernie bardzo skąpa. Wypełnienie
policzków, dołków nadobojczykowych i podobojczykowych, okolic nadgrzebieniowych i
podgrzebieniowych równomierne, symetryczne, bardzo skąpe.
1.5.Skóra i tkanka podskórna
Barwy cielistej. Owłosienie stosowne do płci i wieku. Wilgotność, ucieplenie, napięcie i elastyczność-
prawidłowe i symetryczne. Tkanka podskórna rozwinięta niedostatecznie. Paznokcie zmienione chorobowo.
1.6.Węzły chłonne
Węzły chłonne potyliczne, karkowe, podżuchwowe, szyjne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe,
zgięcia łokciowego, pachwinowe- niewidoczne i niewyczuwalne.
1.7.Ogólna temperatura ciała
Waha się w zakresie temp 36.5 - 36,8˚C
Badanie szczegółowe
2.Głowa
2.1.Czaszka
Czaszka kształtna symetryczna, bez ubytków, blizn, guzów. Nie bolesna opukowo i uciskowo. Stosunek
mózgoczaszki do twarzoczaszki prawidłowy. Owłosienie głowy – lysienie typu męskiego.Zmiany
łuszczycowe.
2.2.Twarz
Twarz symetryczna. Wyraz twarzy pogodny. Mimika prawidłowa. Punkty uciskowe w miejscach wyjścia
gałązek nerwu V nie bolesne. Okolice zatok opukowo niebolesne.
A)Oczy
Aparat ochronny rozwinięty prawidłowo. Gałki oczne osadzone prawidłowo. Szpary oczne symetryczne o
prawidłowej szerokości. Spojówki różowe, wilgotne. Ruchomość i napięcie gałek ocznych właściwe.
Zabarwienie białkówki i tęczówki prawidłowe. Ujemne objawy: Stellwaga, Kochera, Graefego, Mobiusa.
Źrenice okragłe, symetryczne, równe. Odruchy źrenicze: na światło, na nastawność, na zbieżność-
prawidłowe. Krótkowzroczność: +1,5 Dpt. +1,5 Dpt.
B. Uszy
Małżowiny uszne średniej wielkości, symetryczne, prawidłowo zabarwione, bez znieksztalceń, zmian
skórnych, guzków dnawych. Słuch prawidłowy.
C. Nos
Kształt i barwa prawidłowe. Nos symetryczny, nie zauważalna ruchomość skrzydełek nosa przy oddychaniu.
Przewody nosowe obustronnie drożne. Patologicznej wydzieliny i polipów nie stwierdza się.
D. Jama ustno-gardłowa
Czerwień wargowa prawidłowa, usta suche, niepopękane. . Błona śluzowa warg i jamy ustnej wilgotna,
różowa bez owrzodzeń, nadżerek, przebarwień. Dziąsła różowe bez zmian zapalnych, ropni, krwawień.
Uzębienie niepełne. Łuki zębowe prawidłowe. Język różowy, wilgotny, symetryczny o średniej wielkości,
ruchomy, bez nalotów. Brodawki językowe prawidłowo wykształcone. Podniebienie twarde prawidłowo
wysklepione, wilgotne, różowe bez nalotów. Migdałki podniebienne powiększone - 2gi stopien, bez
wydzieliny ropnej. Gardło o różowej, gładkiej śluzówce, bez ropni,owrzodzeń i nalotów. Ślinianki
przyuszne, podjęzykowe, podżuchwowe nie powiększone i nie bolesne.
3. Szyja
Szyja symetryczna, średniej długości o ograniczonej ruchomości. Przebieg krtani i tchawicy
prawidłowy.Węzły chłonne nie widoczne, nie wyczuwalne. arczyca nie widoczna, wyczuwalna, nie
powiększona, nie bolesna, o prawidłowej konsystencji i spoistości. Tętnienie tętnic szyjnych niewidoczne.
4.Klatka piersiowa
4.A. Badanie ogólne
4.1.Oglądanie
Klatka piersiowa symetryczna, normosteniczna o prawidłowej budowie, przestrzenie międzyżebrowe
prawidłowo wypełnione. Wypełnienie dołków nadobojczykowych i podobojczykowych niedostateczne.
Obojczyki wystają. Kat mostkowy mocno zaznaczony. Łopatki symetryczne. Barki na tym samym poziomie
po obu stronach. Łuki żebrowe symetryczne. Kąt nadbrzuszny prawie prosty.Rozszerzalność oddechowa
klatki piersiowej prawidłowa. Ruchomość oddechowa klatki piersiowej prawidłowa.
4.B.Narząd oddychania
4.1.Oglądnie
Tor oddychania brzuszno – piersiowy. Oddech z częstością 17 razy na minutę.
4.2.Obmacywanie
W symetrycznych miejscach klatki piersiowej drżenie piersiowe prawidłowe.
4.3.Opukiwanie
4.3.1.Opukiwanie orientacyjne
Odgłos opukowy jawny.
4.3.2.Opukiwanie szczegółowe
Odgłos opukowy jawny.
Dolne granice płuc:
PRAWE PŁUCO LINIA LEWE PŁUCO
V żebro przymostkowa IV żebro
VI żebro środkowo obojczykowa VI żebro
VII żebro pachowa środkowa VIII żebro
X żebro łopatkowa X żebro
XI żebro przykręgowa XI żebro
Ruchomość oddechowa dolnych granic płuc: dwa międzyżebrza we wszystkich liniach.
4.4.Osłuchiwanie
Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, z prawidłowym stosunkiem wdechu do
wydechu.
5. Układ krążenia
5.1. Oglądanie
Klatka piersiowa w okolicy serca bez zniekształceń. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne.
5.2. Obmacywanie
Uderzenie koniuszkowe wyczuwalne w V lewym międzyżebrzu, 2 centymetry ku środkowi
od linii środkowo – obojczykowej. Pokrywa się z opuszką środkowego palca i jest zgodne
z częstością skurczów serca i częstością tętna.
5.3. Opukiwanie
Granice stłumienia względnego serca:
Górna: IV międzyżebrze
Prawa: linia mostkowa prawa
Lewa: lewa linia środkowo – obojczykowa
Dolna: przechodzi w stłumienie wątrobowe (VI międzyżebrze )
5.4. Osłuchiwanie
Czynność serca miarowa, częstość pracy serca 76/minutę. Tony serca średnio głośne. Akcentacja tonów
prawidłowa..Czynność serca zgodna z tętnem na tętnicach obwodowych.
6. Jama brzuszna
6.A. Badanie ogólne brzucha
6.1. Oglądanie
Brzuch symetryczny, wysklepiony ponad poziomem klatki piersiowej.Skora barwy prawidłowej, bez
przebarwień. Pępek prawidłowo ułożony, wklęsły. Ruchy robaczkowe niewidoczne.
6.2. Obmacywanie
Brzuch miękki niebolesny.Objaw Szczetkina – Blumberga ujemny. Obrony mięśniowej brak.
6.3. Opukiwanie
Odgłos opukowy bębenkowy.
6.4. Osłuchiwanie
Perystaltyka jelit prawidłowa.
6.B. Badanie szczegółowe brzucha
6.1. Wątroba
6.1.1. Obmacywanie
Przeczulicy i wzmożonego napięcia powłok brzusznych nie stwierdza się. Brzeg dolny wystaje(1 cm) spod
łuku żebrowego. Wątroba niebolesna. Ruchomość oddechowa zachowana, Objaw Murphy’ego, objaw
Courvoisiera, objaw Chełmońskiego – ujemne.
6.1.2. Opukiwanie
Granice stłumienia wątrobowego:
Górna: odpowiada dolnej granicy płuca prawego (VI międzyżebrze)
Dolna: w linii pośrodkowej ciała – 2 cm poniżej wyrostka mieczykowatego.
W linii środkowo – obojczykowej – okolica łuku żebrowego prawego.
7. Badanie nerek i pęcherza moczowego
7.A. Badanie nerek
7.1. Obmacywanie
Nerki niewyczuwalne, obustronnie niebolesne.
Bolesności uciskowej brak. Objaw Goldflama ujemny.
WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH
MORFOLOGIA KRWI OBWODOWEJ
JEDNO
WBC WBC
9,5
Tys/ml
RBC RBC
4,59
Ml/ul
HGB% HGB
15,5
g/100ml
HCT HCT
45
%
PLT MCV
98
fl
Neut MCH
33,8
pg
MCHC
34,4
g/100ml
PLT
207
RDW
12,2
%
Lymph
20,5
%
Neut
73,2
%
ENZYMY 03.04.2003.
Pp PARAMETR
WIELKOŚĆ
JE JEDNOSTKA
Alat (GPT)
23 (5-50)
IU/l
Urea
41,7
Mg/dl
Aspat (GOT)
26 (5-50)
IU/l
ALP
29
mmol/l
PROFIL MOCZU
klarowny, żółty
pH 6,0
LEU, Glu, Bil, Ket Pro, Nit - ujemne ; SG 1.02
Urobilinogen – 0,2 eU/dl
BADANIE IMMUNOSEROLOGICZNE
USR - ujemny
Uzasadnienie rozpoznania
Chorobę rozpoznano na podstawie zmian typowo łuszczycowych: plamy czerwonobrunatne,
wyrażnie odgraniczone od otoczenia, o drobnopłatowym złuszczeniu powierzchni w typowych
okolicach – przedramiona, golenie, posladki,okolica podżebrowa prawa,okolica przuszna
prawa, zmiany paznokciowe,zmiany skóry owłosione głowy. Podłoże genetyczne choroby.
RÓŻNICOWANIE
Łuszczycę należy różnicowac z:
–
wypryskiem łojotokowym
–
Pityriasis licherodes chronica ( przyłuszczyca grudkowa)
–
liszajen płaskim
–
grzybicą
–
łupieżem różowym Gilberta
–
odmiana łuszczycopodobną podostrego tocznia rumieniowatego
1.Wyprysk łojotokowym
– różni się większymi objawami wysiękowymi,zajęciem głównie okolic ,
przeżedzeniem włosów w obrebie skóry głowy
2.Pityriasis lichenoides chronica
–
różni się od łuszczycy odmiennym umiejscowieniem( głównie na tułowiu i
wyprostnych częściach kończyn) rozsianym charakterem grudek, bez tendencji do
skupiskowania sie i zlewania sie
3.Liszaj płaskim
-różni sie typowymi zazwyczaj zmianami w innym umiejscowieniu oraz
obecnoscią świądu
4.Grzybica
-różni sie często obecnoscia pęcherzyków na obwodzie ognisk i świądem,szczególnie
zmiany paznokciowe mogą wykazywac podobieństwo – rozstrzyga badanie mykologiczne
5.łupież różowy gilberta
–
różni się od łuszczycy znacznie mniejszym złuszczaniem powierzchni
wykwitów,zajmowaniem tylko okolicy tułowia wzdłuż rozszczepów skórnych
6.Odmiana łuszczycopodobna podostrego tocznia rumieniowatego
–
różni sie wybitną nadwrażliwościa na swiatło słoneczne oraz obecnościa w
większości przypadków przeciwciał ss-a (Ro) / ss-d(Aa)
OBSERWACJA
14.02.2005r.
Stan ogólny-dobry, pacjent pogodny,nie zgłasz skarg.
Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy z prawidłowym stosunkiem
wdechu do wydechu.
Czynność serca miarowa o częstości 72/min. zgodna z tętnem na obwodzie.
Ciśnienie tętnicze krwi-135/80
Temperatura ciała-36,5
0
C
Mocz i stolec w normie.
W obraznie klinicznym dermatozy stwierdza sie zmniejszenie ognisk łuszczycowych z
tendencja do zmniejszania nasilenia parakeratozy, oraz zblednięcia miejsc zmienionych
chorobowo.
15.02.2005r.
Stan ogólny-dobry..
Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy z prawidłowym stosunkiem
wdechu do wydechu.
Czynność serca miarowa o częstości 80/min. zgodna z tętnem na obwodzie.
Ciśnienie tętnicze krwi-125/80
Temperatura ciała-36,6
o
C
Mocz i stolec w normie.
W obraznie klinicznym dermatozy stwierdza sie złagodzenie i stopniowe ustępowanie zmian
skórnych.
16.02.2005r.
Stan ogólny-dobry, pacjent pogodny, uśmiechnięta.
Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy z prawidłowym stosunkiem
wdechu do wydechu.
Czynność serca miarowa o częstości 80/min. zgodna z tętnem na obwodzie.
Ciśnienie tętnicze krwi-125/80
Temperatura ciała-36,5
0
C
Mocz i stolec w normie.
Stan skóry chorego uległ znaczącej poprawie.Widoczny powrót miejsc uprzednio zmienionych
chorobowo do stany prawidłowego.
Leczenie:
1.ogólne:
-Atarox,Polopiryna S, Rutinoscorbin,Pyralginum, Tiocodin,
Smecta, Loperamid, mieszanka wykrztuśna
2.miejscowe:
- maść salicylowo-siarkowa – na owłosiona skórę głowy,
- 0,1% pasta cygnolinowa – na wszystkie zmiany skórne,
- Dermosan
EPIKRYZA
Pacjent lat 47, z siedimoletnim wywiadem w kierunku łuszczycy zwykłej został przyjęty do
Kliniki Dermatologicznej z powodu nasilenia zmian skórnych.Chory wiąże zaostrzenie zmian z
infekcją grypową z nasilonymi objawami w postaci uogólnionego bólu i gorączki.
W badaniu dermatologicznym stwierdzono liczne zmiany łuszczycowe różnej wielkości oraz
kształtu ( od 1 do 7 cm,owalne), w zakresie skóry kończyn dolnych i górnych, skóry tułowia oraz
skóry owłosionej głowy.
W okresie pobytu na oddziale wystąpiły objawy zakażenia wirusowego, badania dodatkowe nie
wykazały odchyleń od normy.
Po zastosowanym w trakcie pobytu w szpitalu leczeniu,nastąpiło znaczne poprawienie stanu
miejscowego, manifestującego się spłaszczeniem i zblednięciem zmian chorobowych.Zejściu uległa
infekcja wirusowa.
Pacjent został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym, z zaleceniem poddawania sie
badaniom kontrolnym w poradni dermatlogicznej.
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
więcej podobnych podstron