359

Nr 7–8

WIADOMOŚCI LEKARSKIE 2004, LVII, 5–6

Małgorzata Janas-Kozik*

,

**, Irena Krupka-Matuszczyk*, Maciej Matuszczyk*

JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY U MŁODZIEŻY –

– WSKAZÓWKI DIAGNOSTYCZNE I TERAPEUTYCZNE

Z *Katedry i Kliniki Psychiatrii i Psychoterapii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach

oraz z **Oddziału Psychiatrii Wieku Rozwojowego w Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II

w Sosnowcu Klimontowie

Na podstawie danych z piśmiennictwa przedstawiono wskazówki diagnostyczne i terapeutyczne dotyczące jadłowstrętu psychicznego,

z uwzględnieniem szerokiego wachlarza czynników sprzyjających jego występowaniu. [Wiad Lek 2004; 57(5–6): 259–262]

Słowa kluczowe: jadłowstręt psychiczny, objawy somatyczne, objawy psychiczne, terapia.

W grudniu 1999 r. otwarto Oddział Psychiatrii Wie-

ku Rozwojowego w Centrum Pediatrii im. Jana Pawła
II w Sosnowcu; od października 2000 r. stał się on jed-
nostką dydaktyczną katowickiej Katedry i Kliniki Psy-
chiatrii i Psychoterapii ŚAM. Do końca 2001 r. na od-
dziale było leczonych 179 pacjentów, z czego 12% sta-
nowili chorzy z jadłowstrętem psychicznym (21 dziew-
cząt i 1 chłopiec). Bagatelizowanie przez lekarzy proble-
mu zaburzeń odżywiania się oraz długa droga do prawi-
dłowej terapii spowodowały, iż zdecydowaliśmy się
przedstawić kryteria diagnostyczne tej choroby.

Według klasyfikacji ICD-X i DSM-IV jadłowstręt

psychiczny (anorexia nervosa – AN) należy do zabu-
rzeń odżywiania się. Termin „anoreksja” (an – pozba-
wienie, brak; orexis – apetyt) oznacza brak łaknienia lub
niechęć do pokarmu.

Choroba znana była już w średniowieczu. Chorowa-

ły na nią św. Katarzyna ze Sieny, najprawdopodobniej
Joanna d’Arc, a także autorka Wichrowych Wzgórz Emi-
ly Brontë, która główną bohaterkę swojej powieści „wy-
posażyła” w objawy jadłowstrętu.

Występowanie

Anoreksja występuje głównie w krajach uprzemy-

słowionych Europy Zachodniej oraz w Stanach Zjedno-
czonych. W większości dotyczy dziewcząt w okresie
adolescencji. Rozpowszechnienie AN ocenia się na 0,5–
–1% populacji młodzieży. Opisywane są również zacho-
rowania na anoreksję wśród młodych kobiet, dziewczy-
nek poniżej 13 roku życia oraz chłopców. Według da-
nych literaturowych rozpowszechnienie AN u osób do-
rosłych waha się w granicach 0,2–0,8% [1,2,3].

Czynniki ryzyka

W piśmiennictwie dyskutowane są kulturowe, ro-

dzinne i indywidualne czynniki ryzyka zachorowania na
zaburzenia odżywiania się.Wśród czynników kulturo-
wych główną uwagę zwraca się na społeczne oczekiwa-

nia wobec młodych kobiet, lansowanie ideału bardzo
szczupłej (i tylko wtedy atrakcyjnej) sylwetki, jak rów-
nież presję w niektórych środowiskach (modelki, uczen-
nice szkół baletowych, tancerki, gimnastyczki) [2,3,4,5].

Przyczyn schorzenia dopatruje się przede wszyst-

kim w swoistych relacjach w rodzinie, które utrudniają
proces separacji – indywiduacji. W jadłowstręcie psy-
chicznym występują trudności w emocjonalnym oddzie-
leniu się dziecka od rodziców, brak możliwości spraw-
dzenia się w otaczającym świecie na wielu płaszczyznach.
Zwykle nie ma poczucia winy ze strony młodego czło-
wieka, a jednocześnie istnieje niemożność rozwiązania
konfliktów bez wsparcia z zewnątrz, głównie z powodu
mechanizmu wypierania istnienia takowych konfliktów
[3,4,5,6].

Czynniki indywidualne prezentowane przez poten-

cjalną pacjentkę cierpiącą na AN to przede wszystkim
duża zależność emocjonalna od rodziców, brak umiejęt-
ności wyrażania własnego zdania, posłuszeństwo z bier-
nym realizowaniem oczekiwań nakreślonych przez ro-
dziców (głównie matkę), niska samoocena z równocze-
śnie nasiloną potrzebą sukcesu, perfekcjonizm oraz wy-
soki próg wymagań wobec siebie, z nieuwzględnianiem
własnych potrzeb [2,6,7,8].

Oprócz czynników ryzyka zachorowania na zabu-

rzenia odżywiania się, w piśmiennictwie wskazuje się
też na czynniki wyzwalające, tj. bezpośrednio wywo-
łujące proces chorobowy. Zalicza się do nich: krytykę
kogoś z otoczenia chorej wobec jej rzeczywistej nadwa-
gi, identyfikację chorej ze sławną aktorką lub modelką
stosującą dietę, przekonanie chorej o zbawiennym wpły-
wie na zdrowie specjalnych diet eliminacyjnych.

Czynniki rozumiane jako podtrzymujące proces

choroby to głównie specyficznie funkcjonująca ro-
dzina anorektyczki z dominującą matką i wycofa-
nym ojcem, który nie potrafi zaakcentować swojej
obecności, nasilona kontrola, niska spójność rodziny
lub usztywnione granice podsystemów, ogranicze-

360

Nr 7–8

nie autonomii i trudności w wyrażaniu uczuć, jak
również lęk przed staniem się kobietą z brakiem ak-
ceptacji siebie w tej roli [1,6,9,10].

Kryteria diagnostyczne

Feighner jako pierwszy zebrał i przedstawił kryteria

AN już w latach 70. ubiegłego stulecia. Obecnie rozpo-
znanie AN stawiamy na podstawie klasyfikacji ICD-X
obowiązującej w krajach Europy.

W czasie trwania choroby dołączają się zaburzenia

biochemiczne z zaburzeniami gospodarki wodno-elek-
trolitowej (głównie hipokalemia), hematologiczne (leu-
kopenia, niedokrwistość i trombocytopenia) oraz hor-
monalne związane zarówno z zaburzeniami metabolizmu
obwodowego, jak i hormonów płciowych. Obserwuje
się również obniżenie poziomu leptyny, co koreluje ze
wskaźnikiem BMI (body mass index). Neuroobrazowa-
nie (tomografia komputerowa i magnetyczny rezonans
mózgu) ujawnia poszerzenie komór bocznych oraz
zmniejszenie ilości istoty szarej i białej mózgu, co kore-
luje z powiększeniem przestrzeni płynowych oraz niską
masą ciała [6,7,9,10,11,12,13,14,15].

Leczenie

Jadłowstręt psychiczny można leczyć ambulatoryj-

nie w sposób kompleksowy, stosując terapię rodzinną
i indywidualną oraz leczenie farmakologiczne. Leczenie
powinno jednak w pierwszej kolejności obejmować
aspekty somatyczne choroby, a więc dążenie do przy-
wrócenia prawidłowej masy ciała oraz walkę z objawa-
mi i następstwami wyniszczenia organizmu. Jeżeli taka
forma leczenia nie przynosi rezultatu, konieczna jest ho-
spitalizacja, zwłaszcza gdy obserwuje się:
1) spadek masy ciała poniżej 30% wagi należnej do wie-

ku i wzrostu,

2) bradykardię 40 uderzeń/min oraz hipotermię,
3) odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe,

4) stosowanie przez pacjentkę intensywnych środków

przeczyszczających lub odwadniających bądź wystę-
powanie cech zespołu depresyjnego lub stanu pre-
suicydalnego,

5) całkowitą odmowę przyjmowania pokarmów,
6) brak poprawy w leczeniu ambulatoryjnym [4,6,8,15].

Rokowanie

Rokowanie w AN uzależnione jest od wieku zacho-

rowania, stopnia autonomii przed zachorowaniem, cza-
su trwania choroby oraz nasilenia objawów chorobo-
wych. Nawrót choroby sięga nawet 50%, a śmiertel-
ność ocenia się według różnych źródeł na 10–15%
[3,6,15].

PODSUMOWANIE

Najczęściej pierwszą osobą, do której zwracają się

rodzice z córką chorą na AN, jest lekarz pierwszego kon-
taktu. Już przy pierwszej wizycie zwraca zwykle uwagę
„zły” wygląd pacjentki, jej chudość, małomówność,
wręcz wrogość wobec badającego. Daje się również
zauważyć wrogie nastawienie pacjentki do matki i obo-
jętność ojca, który nie zapytany nie zabiera głosu, nie
wypowiada własnego zdania. Aby uzupełnić obraz cho-
roby młodej dziewczyny, należy zapytać o osiągnięcia
szkolne (które są zwykle bardzo wysokie) i grono ró-
wieśnicze (które właściwie nie istnieje, a pacjentka jest
zdana tylko na siebie).

Pacjentka zwykle nie potrafi określić swoich oczeki-

wań co do wizyty u lekarza i nie widzi problemu swojej
choroby ani potrzeby leczenia. Jednakże coraz częściej
rodzice zwracają się do lekarza pierwszego kontaktu
w początkowej fazie choroby, zaniepokojeni odchudza-
niem się córki lub brakiem miesiączki. Właśnie te skargi
powinny „wyostrzyć” uwagę lekarza pierwszego kon-
taktu na rozwijający się – być może – jadłowstręt psy-
chiczny.

Tabela I. Kryteria ICD-X jadłowstrętu psychicznego

M. Janas-Kozik i wsp.

A.

Zmniejszenie masy cia³a (u dzieci brak przyrostu wagi) prowadz¹ce do osi¹gniêcia
masy cia³a co najmniej o 15% poni¿ej prawid³owej lub oczekiwanej przy danym wieku
i wzroœcie

B.

Postêpowanie maj¹ce na celu zmniejszenie masy cia³a jest narzucone samemu sobie
przez unikanie „tucz¹cego po¿ywienia”

C.

Samoocenianie siebie jako osoby oty³ej oraz wystêpowanie zaburzaj¹cego prawid³owe
od¿ywianie siê strachu przed przytyciem, co prowadzi do narzucania sobie samemu
niskiego progu masy cia³a

D.

Obejmuj¹ce wiele uk³adów zaburzenia endokrynne (

u kobiet zanik miesi¹czkowania – wyj¹tkiem jest

wystêpowanie krwawieñ po substytucyjnym leczeniu hormonalnym)

E.

Zaburzenie nie spe³nia kryteriów A i B ¿ar³ocznoœci psychicznej (

)

u mê¿czyzn utrata seksualnych

zainteresowañ i potencji,

bulimia nervosa

361

Nr 7–8

Od lekarza pierwszego kontaktu oczekiwana jest wła-

ściwa ocena stanu somatycznego, wstępna ocena stanu
psychicznego pacjenta, udzielenie wsparcia i chociażby za-
interesowanie się problemem, jakim jest choroba. Koniecz-
ne jest jednak skierowanie do psychiatry dziecięcego, który
od początku prawidłowo pokieruje procesem leczenia, za-

Tabela II. Objawy somatyczne i psychiczne w jadłowstręcie psychicznym

równo psycho-, jak i farmakoterapią, ustali również drogę
postępowania w środowisku szkolnym chorego.

Leczenie AN jest procesem trudnym, ale dzięki na-

wiązaniu pierwszego kontaktu terapeutycznego z osobą
chorą i jej rodzicami, w zdecydowanej większości przy-
padków kończy się pozytywnie.

Piśmiennictwo

[1] Sulestrowska H. Rywalizacja z siostrą bliźniaczką jako ważny czynnik w rozwoju anoreksji nerwowej u 14-letniej dziewczynki. Psychiatr Pol 1995; 29: 193–

–204. [2] Katzman DK, Zipursky RB, Lambe EK, Mikulis DJ. A longitudinal magnetic resonance imaging study of brain changes in adolescents with anorexia
nervosa. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151: 793–797. [3] Tomaszewicz-Libudzic C, Jagielska G, Komender J, Bober-Olesińska K, Retka W. Zagrażające życiu
zaburzenia metaboliczne i patofizjologiczne u chorych na jadłowstręt psychiczny. Psychiatr Pol 1997; 31: 713–721. [4] Nakamura K, Yamamoto M, Yamazaki O,
Kawashima Y, Muto K, Somreya T, Sakurai K, Nozoe S. Prevalence of anorexia nervosa and bulimia nervosa in a geographically defined area in Japan. Int J Eat
Disord 2000; 28: 173–180. [5] Pauly RP, Lear SA, Hastings FC, Birmingham CL. Resting energy expenditure and plasma leptin levels in anorexia nervosa during
acute refeeding. Int J Eat Disord 2000; 28: 231–234. [6] Wentz E, Gillberg IC, Gillberg C, Rastam M. Ten-year follow-up of adolescent-onset anorexia nervosa:
physical health and neurodevelopment. Dev Med Clin Neurol 2000; 5: 328–333. [7] Małkiewicz-Borkowska M, Żechowski C. Jadłowstręt psychiczny u młodego
mężczyzny – opis przypadku. Psychiatr Pol 1997; 31: 409–416. [8] Lear SA, Pauly RP, Birmingham CL. Body fat, caloric intake and plasma leptin levels in
woman with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1999; 26: 283–288. [9] Killen JD, Hayzvord Ch, Litt I, Hammer LD, Wilson DM, Miner B, Taylor B, Varady A,
Shisslak C. Is puberty a risk factor for eating disorder? Am J Dis Child 1992; 146: 323–325. [10] Komender J, Popielarska A, Tomaszewicz-Libudzic C, Jagielska
G, Brzozowska A, Wolańczyk T. Odległe wyniki leczenia dorastających chorych na jadłowstręt psychiczny. Psychiatr Pol 1998; 32: 759–763.

[11] Rabe-Jabłońska J. Zaburzenia obrazu własnego ciała w jadłowstręcie psychicznym. Psychiatr Pol 1997; 31: 397–408. [12] Komorowska-Pietrykowska R,

Rajewski A, Wiktorowicz K, Służewska A. Czynność układu immunologicznego w jadłowstręcie psychicznym. Psychiatr Pol 1996; 30: 801–810. [13]
Monteleone P, Di-Lieto A, Tortorella A, Longobardi N, Maj M. Circulating leptin in patients with anorexia nervosa, bulimia nervosa or binge – eating disorder:
relation – ship to body weight, eating patterns, psychopathology and endocrine changes. Psychiatry Res 2000; 94: 121–129. [14] Soyka LA, Grinspoon S, Levitsky U,
Herzog DB, Klibanski A. The effects of anorexia nervosa on bone metabolism in female adolescents. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 89–96. [15]
Sundaramurtuy D, Pierci LF, Gape H, Markham AF, Campbell DA. Analysis of the serotonin transporter gene linked polymorphism (5-HTTL PR) in anorexia
nervosa. Am J Med Genet 2000; 96: 53–55.

Adres autorów: Małgorzata Janas-Kozik, Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii ŚAM, ul. Ziołowa 45/47, 40-635 Katowice, tel. [phone]

Jadłowstręt psychiczny

Utrata tkanki t³uszczowej i masy
miêœniowej, czego konsekwencj¹
jest wychudzenie i wyniszczenie

Obni¿enie temperatury podstawowej
cia³a poni¿ej 36 C z nietolerancj¹
ch³odu

Zasinienie dystalnych czêœci koñczyn
i obrzêki

Objaw „ma³ego serca” z bradykardi¹
do 40 uderzeñ/min oraz zaburzenia
rytmu serca

Obni¿enie RR (poni¿ej 120/70)

Uczucie nadmiernej pe³noœci w œród-
brzuszu z wzdêciami i zaparciami

Zanik cyklu menstruacyjnego

Zmiana wielkoœci macicy i jajników

Pojawienie siê charakterystycznego
meszku na ciele (

) z such¹,

³uszcz¹c¹ siê skór¹

Wypadanie w³osów, g³ównie pod
pachami i ³onowych

Osteopenia z osteoporoz¹

o

lanugo

Objawy somatyczne

Sfera psychiczna

„matowy” nastrój z cechami dysforii

niejedzenie ide¹ nadwartoœciow¹

obsesyjne myœli o niejedzeniu

silny lêk przed przytyciem

brak kontaktu z grup¹ rówieœnicz¹,
g³ównie ch³opcami

perfekcjonizm; bardzo pilne uczennice
osi¹gaj¹ce bardzo dobre wyniki w
nauce

uczucie doœwiadczonej
nieskutecznoœci

nieprawid³owe wyobra¿enie o wygl¹-
dzie w³asnego cia³a i zaburzona perce -
cja oraz poznawcza interpretacja
bodŸców, które powstaj¹ i pochodz¹
z cia³a (dysmorfofobie)

p

362

Nr 7–8

M. Janas-Kozik i wsp.

M. Janas-Kozik, I. Krupka-Matuszczyk, M. Matuszczyk

ANOREXIA NERVOSA – DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC SUGGESTIONS

Summary

Diagnostic and therapeutic suggestions concerning anorexia nervosa including a wide variety of favourable conditions for its occurrence are

presented based on the literature data.

Key words: anorexia nervosa, somatic symptoms, psychotic symptoms, therapy.