Leczenie cukrzycy

EDUKACJA

EDUKACJA

le

ki

, in

su

lin

a

+

sa

mo

ko

nt

ro

la

w

ys

iłe

k f

izy

cz

ny

dieta

Insuliny szybko działające

czas działania ~ 0 -15 min ~ 60–90min ~ 3–5h

NovoPen 4

3,0 ml

HumaPen 3,0

ml

•

NovoRapid

•

Humalog

•

Apidra (glulizyna)

Insuliny krótko działające

czas działania ~ 0,5 h ~ 2–3h ~ 6–8h

•

Actrapid HM

•

Gensulin R

•

Humulin R

•

Insuman Rapid

•

Polhumin R

NovoPen 4 (1/60)
GensuPen (2/40)
HumaPen EgroII (1/60) Luxor HD
OptiPen 2
Ypsopen (1/60)

Ludzkie

•

Maxirapid CHO-S

WO-S

amp: 400, 800 UJ

•

Sol. Neutralis CHO-S

WO-S

amp: 400, 800 UJ

Zwierzęce

amp: ā 400, 1000 UJ
amp: ā 400, 1000 UJ

amp: ā 400, 1000 UJ

naboje 3,0ml

Struktura pierwszorzędowa

1

21

1

30

B28
Lys

B29

Pro

S

S

S

S

S

S

Łańcuch A

Łańcuch B

Pro28 →Lys 29 –

Humalog

→Asp (kw. asparaginowy) -

NovoRapid

Struktura insuliny aspart

Struktura insuliny aspart

Glu

Thr

Lys

Thr

Tyr

Phe

Phe

Gly

Arg

Glu

Gly

Cys

Val

Leu

Tyr

Leu

Ala

Val

Leu

His

Ser

Gly

Cys

Leu

His

Gln

Asn

Val

Phe

B1

Asn

Cys

Tyr

Asn

Glu

Leu

Gln

Tyr

Leu

Ser

Cys

Ile

Ser

Thr

Cys

Cys

Gln

Glu

Val

Ile

Gly

A21

B28

B30

Asp

Pro

Asp

Absorpcja insuliny

Analog insuliny

Analog insuliny

Rozpuszczalna insulina ludzka

Rozpuszczalna insulina ludzka

Tkanka

podskórna

Monomery

Monomery

Czas absorpcji

Średnio

40-50 min

Średnio

80-100 min

Naczynie włosowate

Dimery

Heller S. Presciber 2000; 11: 47-53

początek działania:

10-20 minut

szczyt działania:

1-3 godziny

koniec działania:

3-5 godzin

Profil działania

Profil działania

08:00

10:00 12:00

14:00

16:00

18:00

20:00

22:00

0:00

NovoRapid

®

rozpuszczalna
insulina ludzka

insulina NPH

Wskazania do leczenia

szybkodziałającymi analogami insuliny

Cukrzyca typu 1

•

Cukrzyca o chwiejnym przebiegu

•

Skłonność

do hiperglikemii poposiłkowej

•

Cukrzyca z nadwagą

lub otyłością

•

Aktywny, nieregularny tryb życia

•

Możliwość

poprawy komfortu życia

J.A. Tuominen i wsp., Diabetologia 36, 106 –

111, 1995

Wskazania do leczenia szybkodziałającymi

analogami insuliny

Wskazania do leczenia szybkodziałającymi

analogami insuliny

Cukrzyca typu 2

•

Wtórna nieskuteczność

pochodnych SM u

młodych chorych na cukrzycę

•

Cukrzyca skojarzona z otyłością

i dużym zapotrzebowaniem na insulinę

NovoRapid®

Penfill 3 ml x 5 szt.

Systemy podawania insuliny

HumaPen Ergo

HumaJect

AutoPen

OptiSet

OptiPen

Innovo

Innovo

Novo
Pen 3

Novo Let

InnoLet

NovoPen®

3

Insuliny o pośrednim czasie działania

•

Insulatard HM (NPH)

•

Mixtard 20, 30, 40, 50

•

NovoMix 30, 50

•

Gensulin M 10, 20, 30, 40, 50

•

Gensulin N (NPH)

•

Humulin N (NPH)

•

Humulin M

3

•

Humalog Mix 25, Mix 50

•

Insuman Basal (NPH)

•

Insuman Comb 25/75

•

Polhumin N (NPH)

•

Polhumin Mix-2, 3, 4, 5

•

Semilente CHO-S

WO-S

•

Lente CHO-S

WO-S

•

Isophanicum CHO-S

WO-S

Humanizowane

Zwierzęce

czas działania SL 1–1,5h ~ 4–8 ~ 12–14h

inne: 1,5–2,5h ~ 4–12–16 ~ 20–24h

NovoPen

3,0 ml

NovoPen

3,0 ml

NovoPen 3,0 ml
Autopen

3,0 ml

Autopen

3,0 ml

HumaPen

3,0 ml HumaJectN

HumaPen

3,0 ml

HumaPen

3,0 ml

OptiPen 2

3,0 ml

Autopen

Humalog Mix25

•

75% zawiesiny protaminowej insuliny lispro (NPL)

•

25% insuliny lispro

H

L

NPH

NPL

Ludzka

insulina

Insulina

Lispro

Protamina

Protamina

Długodziałające analogi insuliny

Nazwa międzynarodowa

Glargina

Detemir

Nazwa handlowa Lantus Levemir
Modyfikacja cząsteczki Asn (A21)→Gly Thr (B30)→

Arg do B31 i B32 Lys (B29) +

14C kw. tł.

Początek działania 4 -

6 h 2 -

4 h

Szczyt brak

6 –

12 h

Czas działania > 24 h ok. 20 h
Dawkowanie 1 x /d 1 –

2 x /d

Insulina Glargina

Insulina Glargina

1

A21
GLY

1

B31
ARG

B32
ARG

S

S

S
S

S

S

Łańcuch A

Łańcuch B

Rosskamp i wsp. Diabetes Care. 199; 23 (suppl 2)

Poziom infuzji glukozy ( klamra

euglikemiczna )

czas

(godziny)

Lantus

Ultralente

Pompa insulinowa

4.0

3.0

2.0

1.0

0

24

20

16

12

8

4

0

0

4

8

12

16

20 24

mg/kg/min

mol/kg/min

µ

NPH

SC insulina

Adapted with permission from Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142- 2148.

Cukrzyca typu 1

N=20

Insuliny długo działające

czas działania



8–24 28–32 h

Humanizowane

(stężenie

40

IU/ml, 100

IU/ml)

Ultratard HM
Humulin U

Zwierzęce

(stężenie

80

IU/ml)

Ultralente WO-S
Ultralente CHO-S

Sposoby prowadzenia

insulinoterapii

•

Konwencjonalna insulinoterapia (typ 2)

•

Konwencjonalna insulinoterapia
zintensyfikowana (typ 2, czasem typ 1)

•

Intensywna insulinoterapia: (typ 1)
-

4 –

6 iniekcji / 24 h

-

pompy insulinowe

Insulinoterapia w cukrzycy typu 2

Insulinoterapia w cukrzycy typu 2

Mieszanka

7

00

Insulinoterapia konwencjonalna:

dawka insuliny > 30 j/dobę

Insulinoterapia konwencjonalna:

dawka insuliny > 30 j/dobę

18

00

Mieszanka

Insulinoterapia w cukrzycy typu 2

Insulinoterapia w cukrzycy typu 2

Mieszanka

7

00

Insulinoterapia konwencjonalna zintensyfikowana

Insulinoterapia konwencjonalna zintensyfikowana

18

00

Mieszanka

Insulina
krótkodziałająca

Intensywna insulinoterapia

Intensywna insulinoterapia

Actrapid HM

Actrapid HM

Actrapid HM

Insulatard HM

7

00

13

00

18

00

22

00

Leczenie insuliną

cukrzycy typu 2

Leczenie okresowe

•

dekompensacja cukrzycy wywołane przemijającymi

przyczynami (infekcja, uraz, kortykoterapia)

•

zabieg chirurgiczny

•

udar mózgu

•

PTCA

-

Niezależnie od poziomu glikemii:

•

świeży zawał

mięśnia sercowego

•

ciąża, okres karmienia

•

cukrzyca LADA

Leczenie stałe

•

nieskuteczność

(lub nietolerancja) doustnych leków

hipoglikemizujących, HbA

1c

> 7%, cukrzyca długotrwała

•

Niedawno rozpoznana cukrzyca –

glikemia > 300 mg/dl +

objawy

•

przeciwwskazania do doustnego leczenia cukrzycy

np. niewydolność

nerek

Zastosowanie insuliny

od początku u chorych ze świeżo

rozpoznaną

cukrzycą

typu 2

1.

FPG > 280-300 mg/dl + ketonuria lub ketonemia

2.

objawy kliniczne i FPG > 280-300 mg/dl

Po 6-8 tyg. dobrego wyrównania glikemii można u nich zastąpić

insulinę

lekiem doustnym lub kontynuować

insulinoterapię

3.

u chorych, którzy życzą

sobie rozpoczęcie leczenia insuliną

4.

u ciężarnych kobiet z cukrzycą, u których sama dieta nie prowadzi do

dobrego wyrównania glikemii

Ralph A. DeFronzo, Ann Int. Med.., 1999; 131: 281-303

Leczenie insuliną

w cukrzycy typu 2

(wg European Diabetes Policy Group, 1998–1999)

Rozpocznij

gdy HbA

1c

> 7,0% pomimo maksymalnego leczenia dietetycznego i

doustnymi lekami zmniejszającymi stężenie glukozy (chyba że
oczekiwany czas życia pacjenta jest krótki i nie ma objawów
hiperglikemii)

•

Zapewnij konsultację

w zakresie diety, rozpoczynając insulinoterapię

•

Sprawdź

(lub rozpocznij) samodzielne monitorowanie glikemii przed

rozpoczęciem insulinoterapii

•

Kontynuuj leczenie metforminą, lekiem zwiększającym wydzielanie
insuliny lub agonistą

PPAP-



Insulinoterapia w cukrzycy typu 2

•

Dawka początkowa 0,2j/kg mc.

•

Insulina NPH w 1 wstrzyknięciu:

-

wieczorem

przy hiperglikemii rannej

- rano –

przy normoglikemii na czczo

+ leki doustne w średniej dawce dobowej



przy nadwadze metformina lub inhibitory

α-glukozydaz



prawidłowa masa ciała (SM, glinidy)

Insulinoterapia w cukrzycy typu 2

Insulinoterapia w cukrzycy typu 2

lek doustny

Insulina NPH (0,1 –

0,2 j/kg)

7

00

22

00

Terapia skojarzona —

lek doustny + insulina

Terapia skojarzona —

lek doustny + insulina

Insulinoterapia w cukrzycy typu 2

•

Zapotrzebowanie > 40 j/d:

insulina NPH 2 razy dziennie, rozważyć

mieszanki insulinowe; odstawić

leki doustne

•

Zapotrzebowanie > 80 j/d rozważyć

algorytm

wielokrotnych wstrzyknięć

Insulinoterapia w cukrzycy typu 2

Insulinoterapia w cukrzycy typu 2

Mieszanka

7

00

Insulinoterapia konwencjonalna:

dawka insuliny > 30 j/dobę

Insulinoterapia konwencjonalna:

dawka insuliny > 30 j/dobę

18

00

Mieszanka

Leczenie insuliną

w cukrzycy typu 2

Leczenie insuliną

w cukrzycy typu 2

Dostosowuj leczenie

na początku często, opierając się

na wynikach samodzielnego

monitorowania glikemii, aż

zostanie osiągnięta dawka insuliny

zapewniająca docelowe wartości glikemii, lub gdy pojawia się

zagrożenie hipoglikemią

Rozważ

intensywniejszą

insulinoterapię:

•

u pacjenta prowadzącego bardziej aktywny tryb życia, jeśli kontrola
glikemii nie jest optymalna

•

jeśli kontrola glikemii nie jest optymalna z powodu hipoglikemii (ale
nie na skutek niewrażliwości na insulinę)

•

by pacjent mógł

prowadzić

swobodniejszy tryb życia

Intensywna insulinoterapia

Intensywna insulinoterapia

Actrapid HM

Actrapid HM

Actrapid HM

Insulatard HM

7

00

13

00

18

00

22

00

DCCT

(The Diabetes Control and Complication Trial)

leczeni konwencjonalnie

231 

30

8,9

MBG

(mg/dl)

HbA

1c

(%)

leczeni intensywnie

155 

30

7,2

retinopatia
retinopatia proliferacyjna
mikroalbuminuria
proteinuria
neuropatia

pierwotna

76%
34%

69%

wtórna

54%
47%
43%
56%
57%

prewencja

Wyniki

DCCT

(The Diabetes Control and Complication Trial)

prewencja pierwotna

726

insulinoterapia

prewencja wtórna

715

insulinoterapia

1983 –

06.1993r.

1441 pacjentów (29 ośrodków)

średni czas obserwacji –

6,5 roku (3–9 lat)

konwencjonalna



348

8,81,7

intensywna



378

8,81,6

konwencjonalna

8,93,7

intensywna

9,01,5

wstępne

HbA

1c

(%)

Zasady intensywnej insulinoterapii

-

Edukacja i motywacja chorego
(hipoglikemia)

-

Precyzyjne określenie docelowych
wartości glikemii i HbA

1c

-

Codzienna samokontrola glikemii

-

Modyfikacja dawek insuliny przez chorego

-

Częste kontakty chorego z zespołem
leczącym

Dawka insuliny

•

1 IU/2g glukozy w moczu np.. DUC 120g –

60j/d

•

0,5 –

1,0 IU/kg/d

świeżo wykryta cukrzyca ~ 0,5 IU/kg/d
remisja –

0,2 IU/kg/d

wiek rozwojowy 0,6 –

1,5 –

2,0 IU/kg/d

długotrwała cukrzyca –

0,7 IU/kg/d

Zapotrzebowanie na insulinę

osoby zdrowej: 32 –

40 j/d

Leczenie konwencjonalne: 2/3 dawki rano

1/3 dawki wieczorem

Algorytmy wielokrotnych wstrzyknięć

Śniadanie obiad kolacja II- ga kolacja przed snem

R R R

NPH, Lente,

ins. bezszczytowa

20-

25% 15% 20% 40

- 50% (ew. 2 dawki)

R R R R

NPH, Lente,

ins. bezszczytowa

30% 20% 10% 10% 30% (ew. 2 dawki)

R –

ins. szybko lub krótkodziałająca

lub 0,5 –

3 –

4 IU/1 WW

Mieszanie

preparatów insulin

•

jednej firmy

•

ph

•

bufor

•

składniki konserwujące

•

gatunek

•

stopień

oczyszczenia

Gatunek insuliny

•

Wieprzowa S

•

Ludzka / humanizowana H

- półsyntetyczna SHI
-

biosyntetyczna BHI

rekombinacja DNA z wykorzystaniem
-

Saccharomyces cervisiae (NovoNordisk)

-

Escherichia coli (Bioton, Eli Lilly)

Stopień

czystości insuliny

•

Mierzony ilością

substancji:

-

proinsulinopodobnych (PLI)

-

glukagonopodobnych, somatostatyny

-

peptydu trzustkowego

•

Wyrażony w jednostkach ppm suchej masy insuliny

-

insuliny konwencjonalne ≥

10 000 ppm PLI

-

jednoszczytowe (MP, SP, ChOS) ≥

1000 ppm PLI

-

wysokooczyszczone (RI, WOS) < 10 ppm PLI

-

monokomponentne (MC) < 1 ppm PLI

Postępowanie przy zmianie insulin

•

zwierzęcych na ludzkie

hospitalizacja nie jest konieczna (wyjątek dawka > 1j/kg/d)
-

z konwencjonalnych redukcja dawki dobowej o 20%

-

z ChOS -

redukcja dawki dobowej o 15%

-

z WOS -

redukcja dawki dobowej o 10%

•

zwierzęcych

-

z konwencjonalnych na ChOs –

bez zmian

-

z konwencjonalnych na WOS redukcja dawki dobowej

o 10%

-

z ChOS na WOS –

o 5%

Absorbcja insuliny

•

Miejsce wstrzyknięcia

•

Głębokość

iniekcji

•

Gatunek insuliny

•

Stężenie roztworu

•

Dawka

•

Praca mięśni

•

Ogrzanie miejsca iniekcji

Zalecane miejsca podskórnych

wstrzyknięć

insuliny

(Krentz A. J. 2000)

Przednie

Tylne

Zmiana miejsc wstrzyknięć

pn wt

śr cz

pt so

nd

pn

wt

śr

cz

pt

so

nd

prawa noga

pierwszy i trzeci

tydzień

lewa noga

drugi i czwarty

tydzień

UTRUDNIENIA INSULINOTERAPII

•

Hiperglikemia

o brzasku –

prawdziwa

- rzekoma

•

Zjawisko Somogyi

POWIKŁANIA INSULINOTERAPII

-

hipoglikemia

-

alergia

-

insulinooporność

-

lipodystrofia