Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej

Państwowego Szpitala Klinicznego

Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Kliniki:

dr hab. Jerzy Laudański

Asystent: dr hab. Jacek Nikliński
Student:

Piotr Gembicki

Anna Jędrych
Marta Jakoniuk

Chirurgiczna historia choroby

Imię i nazwisko :. J.N.
Płeć:M
Data urodzenia: 1937r.
Zawód : rolnik
Miejsce zamieszkania:
Data przyjęcia do :.17.10.2005r.

Rozpoznanie :

–

guz śródpiersia olbrzymi

–

złożona wada aortalna łagodna

–

nadcisnienie tętnicze

–

naczynia prawego płata wątroby

–

wole guzowate tarczycy zamostkowe

–

torbiel nerki prawej

–

guz nadnerczy

–

zwyrodnienie odcinka szyjnego kregosłupa

BADANIE PODMIOTOWE:

I.Główne skargi chorego.

Pacjent lat 68 przyjety na oddział celem przeprowadzeni diagnostyki inwazyjnej – VATS lub
torakotomii diagnostycznej; Chory zgłasza duszność w pozycji siedzącej, nasilające się po wysiłku, trwajace od
półtora roku. Ponadto okresowe bóle kolan i kręgosłupa, drżenie grubofaliste rąk.

II. Dotychczasowy przebieg choroby
Rozpoznanie choroby nastąpiło w roku lutym 2005. Ze względu na rozpoznaną złożona wadę zastawki
aortalnej - wykluczenie operacji – od momentu rozpoznania pogłębianie diagnostyki.
III. Dolegliwości ze strony innych układów

1. Dolegliwości ogólne

Pacjent w stanie ogólnym dobrym, świadomy, przytomny;

2. Dolegliwości ze strony układu oddechowego i układu krążenia.

Zgłasza duszność spoczynkową i po wysiłku.

3.

Dolegliwości ze strony układu pokarmowego
Nie zgłasza dolegliwości.

4. Dolegliwości ze strony układu moczowego

Nie zgłasza dolegliwości

5. Dolegliwości ze strony narządu ruchu

Okresowe bóle kolan i kregosłupa
6. Dolegliwości ze strony skóry i tkanki podskórnej

Nie zgłasza dolegliwości.

7. Dolegliwości ze strony układu płciowego

Nie zgłasza dolegliwości

IV. Przebyte choroby

- guz śródpiersia olbrzymi

- złożona wada aortalna łagodna
- nadcisnienie tętnicze
- naczynia prawego płata wątroby
- wole guzowate tarczycy zamostkowe
-torbiel nerki prawej
- guz nadnerczy

- zwyrodnienie odcinka szyjnego kregosłupa;

V. Wywiad socjalno-bytowy

Pracownik fizyczny. Nie spożywa alkoholu i nie pali papierosów,Nie zażywa narkotyków.

VI. Wywiad rodzinny

Ojciec zmarł na wylew w 52 roku życia.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

BADANIE STANU OGÓLNEGO:
l. Ogólne wrażenie: chory spokojny, przytomny, zorientowany w czasie i przestrzeni, zachowany kontakt
słowny.
2. Ułożenie ciała: swobodne
3. Budowa ciała: prawidłowa
4. Układ mięśniowy: prawidłowo rozwinięty, nie występują zaniki, przerost, ani bóle mięśni, stan napięcia
mięśni prawidłowy;
5. Stan odżywienia:nadwaga ;
6.Skóra i tkanka podskórna: skóra o prawidłowej wilgotności, uciepleniu i barwie ,dobrej sprężystości.
Odleżyn, sińców, wysypek, blizn, guzów, krążenia obocznego, nie stwierdza się; obrzęki nie wystepują.
7. Błony śluzowe jamy ustnej: wilgotne, różowe, prawidłowo ukrwione, bez wykwitów

8. Węzły chłonne: karkowe, przyuszne, zauszne, , szyjne, nad- i podobojczykowe, pachowe, łokciowe,
pachwinowe, podkolanowe są niewidoczne, niebolesne, nie powiększane.
9. Temperatura ciała: 36,8 st.C

BADANIE SZCZEGÓŁOWE:

I. Głowa i szyja
l. Głowa: czaszka średniowymiarowa, symetryczna, nie stwierdza się bolesności opukowej, guzów oraz zmian
patologicznych brak.

2.Twarz: symetryczna, mimika zachowana, skóra twarzy zaczerwieniona, policzki wypełnione, punkty ujścia

nerwów nad-, podoczodołowego oraz bródkowego niebolesne.
3.Oczy: łuki brwiowe prawidłowo wykształcone, symetryczne, powieki nie obrzęknięte o prawidłowych
ruchomości, gałki oczne symetrycznie osadzone o zachowanej ruchomości we wszystkich kierunkach i
prawidłowym napięciu;Oczopląsu, wytrzeszczu nie stwierdza się.
4. Nos: symetryczny, prosty,o obustronnie zachowanej drożności, brak wydzieliny;
5.Uszy: małżowiny uszne prawidłowo wykształcone, symetryczne, brak wydzieliny z uszu,

6.

Jama ustno-gardłowa:błona śluzowa przedsionka oraz właściwej jamy ustnej blado - różowa, wilgotna, bez
nalotów; język prawidlowy, barwy różowej,

7. . Szyja: bolesności kręgosłupa szyjnego przy ruchach głowy i szyi, powiększony prawy płat tarczycy

II. Klatka piersiowa

l. Wrażenie ogólne: klatka piersiowa symetryczna;

2. Narząd oddechowy:
a) oglądaniem stwierdza się asymetrię oddechową obu stron klatki piersiowej, tor oddychania brzuszny, częstość
oddechów wynosi 18\min.
b) drżenie piersiowe - zachowane po stronie prawej;

Szmer pęcherzykowy nad polami plucnymi prawidlowy po stronie prawej, po stronie lewej cichy ,bez szmerow
dodatkowych.
3. Serce i naczynia obwodowe: okolica serca niewypuklona, uderzenie koniuszkowe
widoczne i wyczuwalne,

Czynność serca miarowa, tony srednio glosne, akcentacja prawidłowa,nad całym sercem wyraźny szmer
skurczowy; Tętno na tętnicy promieniowej 90\min, napięte, twarde, łatwo wyczuwalne, na tetnicach
obwodowych dobrze wyczuwa1ne HR:110/70;

III. Brzuch

1. Wrażenie ogólne:

a) oglądanie: brzuch symetryczny,wysklepiony nad poziom klatki piersiowej;

b) obmacywanie: napięcie powłok brzusznych prawidłowe;objawy otrzwnowe ujemne;
2. Wątroba i pęcherzyk żółciowy:
a). oglądaniem nie stwierdza się zmian w okolicy wątrobowej;
b). obmacywanie: wątroba nie wystaje spod prawego łuku- żebrowego, niebolesna, objawy Chełmońskiego i
Murphy' ego ujemne;
3. Śledziona: niebolesna, niewyczuwalna, nie wystaje spod lewego łuku żebrowego;

4. Jelita i wyrostek robaczkowy: niebolesne, kątnica i esica niewyczuwałne, objawy Blamberga, Rowsinga,
Jaworskiego ujemne; perystaltyka zachowana;
7. Nerki: objaw Goldflama obustronnie ujemny.

IV. Układ kostno-stawowyi mięsnowy

Ruchomość stosowna do wieku, ruchy czynne i bierne zachowane.

V. Stan psychiczny i umysłowy

Chory zachowuje się spokojnie, ma zachowaną orientację i pamięć, skoncentrowany, rozmowny, mówi wyraźnie.

BADANIA DODATKOWE

USG j. brz.

Watroba z dwoma ogniskami o charakterze naczyniaków o wym. 44 x 32 mm w seg . 5/6

oraz o

śr. 12Mm w seg. 2/3; pęcherzyk żółciowy ze złogiem o śr. 5Mm; drogi żółciowe nie poszerzone;
trzustka, śledziona w granicach normy; nerki w granicach normy, ze zwapnieniem korowym w nerce
prawej o śr. 11 mm; UKMy nie poszerzone; wolnego płynu w jamie brzusznej nie stwierdzono; zmiany
w nadnerczu prawym o wym 71 x 46 mm. ;

RTG klatki piersiowej

Przepona i kąty przeponowo żebrowe wolne, dobrze odgraniczony cień w prawym kacie
przeponowo-sercowym o śr. ok 7cm oraz rozległy cień położony przysercowo po stronie
lewej,maxymalna szerokość 5,5 cm. - zmiany w śródpiersiu tylnym (?) - wskazane zdjęcie boczne klatki
piersiowej. Pola płucne bez zmian ogniskowych; Serce leżące na przeponie,pozszerzone w wymiarze
poprzecznym; lewy nadgarstek bez uchwytnych w RTG zmian.

Badania laboratoryjne:
morfologia: HGB 14.1 mocz: ciężar właść. 1,030 osad w moczu:
RBC 4,77 pH 5,0 erytrocyty 2-3wpw
HCT 43,5% Gluk,Bilrub,C.Ket,Białko (-) leukocyty poj. wpw
MCHC 32,4 Urobilinogen 0,2 EU/d kryszt. szczaw. wapnia liczne
PLT 177 Krew – ślad. świeza
WBC 8,07 Leukocyty (-)

Obserwacje

17.10.2005r. Stan ogólny dobry, temp. ciała 36,7

°

C; RR=110/70.

Nad lewym polem płucnym szmer pęcherzykowy znacznie zciszony; nad prawym szmer

pęcherzykowy prawidłowy; tony serca średniogłośne, nad całym sercem wyraźny szmer
skurczowy;

18.10.2005r. Pacjent w stanie ogólnym obrym, nie zgłasza żadnych dolegliwości; temp. 36,8

°

C; RR

110/60;Nad lewym polem płucnym szmer pęcherzykowy znacznie zciszony; nad prawym szmer
pęcherzykowy prawidłowy; tony serca średniogłośne, nad całym sercem wyraźny szmer

skurczowy;

19.10.2005r. Pacjent w stanie ogólnym obrym, nie zgłasza żadnych dolegliwości; temp. 36,5

°

C; RR

115/60;Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy; ; tony serca średniogłośne,
nad całym sercem wyraźny szmer skurczowy;

Rozpoznanie różnicowe

–

guzy z komórek nerwowych

–

chrzęstniaki kręgosłupa

–

torbiele z przewodu pokarmowego

–

torbiele skórzaste i pierwotniaki

–

guzy rzekome – tętniaki aorty

–

wole zamostkowe tarczycy

Rozpoznanie:

–

guz śródpiersia olbrzymi

–

złożona wada aortalna łagodna

–

nadcisnienie tętnicze

–

naczynia prawego płata wątroby

–

wole guzowate tarczycy zamostkowe

–

torbiel nerki prawej

–

guz nadnerczy

–

zwyrodnienie odcinka szyjnego kregosłupa

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania RTG; niekiedy uzupełnione pneumomediasteinografią,

mediastinoskopią, arteriografią; scyntygrafia tarczycy; BAC po kontrolą CT;

Rokowanie

Rokowanie co do dalszego przebiegu choroby: zależy od przyczyny i tak długo jak nie jest ono ustalone
zawsze jest ono poważne

Leczenie

Celem leczenia jest doprowadzenie do remisji objawów oraz poprawa jakości życia chorego i

zapobieganie ewentualnym powikłaniom. Najczęściej chirurgiczne,rzadko nie jest ono potrzebne;

Epikryza

Pacjent lat 68 przyjęty na oddział celem przeprowadzeni diagnostyki inwazyjnej – VATS lub torakotomii

diagnostycznej; Nie kwalifikujący się do operacji chirurgicznej ze względu na złożoną wadę zastawki aortalnej.