Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej

  

                                                                                 Państwowego Szpitala Klinicznego

                                  Akademii Medycznej w Białymstoku
                                  Kierownik Kliniki: 

dr hab. Jerzy Laudański

                                  Asystent: dr hab. Jacek Nikliński 
                                   Student: 

Piotr Gembicki

                                                            Anna Jędrych
                                                            Marta Jakoniuk

Chirurgiczna historia choroby 

Imię i nazwisko :. J.N.
Płeć:M
Data urodzenia: 1937r.
Zawód : rolnik
Miejsce zamieszkania: 
Data przyjęcia do :.17.10.2005r.

Rozpoznanie :  

–

guz śródpiersia olbrzymi

–

złożona wada aortalna łagodna

–

nadcisnienie tętnicze

–

naczynia prawego płata wątroby

–

wole guzowate tarczycy zamostkowe

–

torbiel nerki prawej

–

guz nadnerczy

–

zwyrodnienie odcinka szyjnego kregosłupa

                                                             BADANIE PODMIOTOWE:

I.Główne  skargi chorego.

                         Pacjent lat 68 przyjety na oddział celem przeprowadzeni diagnostyki inwazyjnej – VATS lub
torakotomii diagnostycznej;  Chory  zgłasza duszność w pozycji siedzącej, nasilające się po wysiłku, trwajace od
półtora roku. Ponadto okresowe bóle kolan i kręgosłupa, drżenie grubofaliste rąk.

II. Dotychczasowy przebieg choroby
          Rozpoznanie choroby nastąpiło w roku lutym 2005. Ze względu na rozpoznaną złożona wadę zastawki
aortalnej  - wykluczenie operacji – od momentu rozpoznania pogłębianie diagnostyki.
III. Dolegliwości ze strony innych układów

1. Dolegliwości ogólne

Pacjent w stanie ogólnym dobrym, świadomy, przytomny;

2. Dolegliwości ze strony układu oddechowego i układu krążenia.

Zgłasza duszność spoczynkową i po wysiłku.

3.

Dolegliwości ze strony układu pokarmowego
            Nie zgłasza dolegliwości.

4. Dolegliwości ze strony układu moczowego

                              Nie zgłasza dolegliwości

5. Dolegliwości ze strony narządu ruchu

                           Okresowe bóle kolan i kregosłupa
          6.   Dolegliwości ze strony skóry i tkanki podskórnej
      

  Nie zgłasza dolegliwości.     

          7.    Dolegliwości ze strony układu płciowego

             Nie zgłasza dolegliwości

IV. Przebyte choroby

                   - guz śródpiersia olbrzymi

                             - złożona wada aortalna łagodna
                             - nadcisnienie tętnicze
                             - naczynia prawego płata wątroby
                             - wole guzowate tarczycy zamostkowe
                             -torbiel nerki prawej
                             - guz nadnerczy

                   - zwyrodnienie odcinka szyjnego kregosłupa;

  
 V. Wywiad socjalno-bytowy

Pracownik fizyczny. Nie spożywa alkoholu i nie pali papierosów,Nie zażywa narkotyków.

VI. Wywiad rodzinny

Ojciec zmarł na wylew w 52 roku życia. 

BADANIE PRZEDMIOTOWE

BADANIE STANU OGÓLNEGO:
l. Ogólne wrażenie: chory spokojny, przytomny, zorientowany w czasie i przestrzeni, zachowany kontakt
słowny.
2. Ułożenie ciała: swobodne
3. Budowa ciała: prawidłowa
4. Układ mięśniowy: prawidłowo rozwinięty, nie występują zaniki, przerost, ani bóle mięśni, stan napięcia
mięśni prawidłowy;
5. Stan odżywienia:nadwaga  ; 
6.Skóra   i   tkanka   podskórna:   skóra   o   prawidłowej   wilgotności,   uciepleniu   i   barwie   ,dobrej   sprężystości.
Odleżyn, sińców, wysypek, blizn, guzów, krążenia obocznego, nie stwierdza się; obrzęki nie wystepują.
7. Błony śluzowe jamy ustnej:  wilgotne, różowe, prawidłowo ukrwione, bez wykwitów

8. Węzły chłonne: karkowe, przyuszne, zauszne, , szyjne, nad- i podobojczykowe, pachowe, łokciowe,
pachwinowe, podkolanowe są niewidoczne, niebolesne, nie powiększane.
9. Temperatura ciała: 36,8 st.C

BADANIE SZCZEGÓŁOWE:

I. Głowa i szyja
l. Głowa: czaszka średniowymiarowa, symetryczna, nie stwierdza się  bolesności opukowej, guzów oraz zmian
patologicznych brak.

       2.Twarz: symetryczna, mimika zachowana, skóra twarzy zaczerwieniona, policzki wypełnione, punkty ujścia

nerwów nad-, podoczodołowego oraz bródkowego niebolesne.
3.Oczy:   łuki   brwiowe   prawidłowo   wykształcone,   symetryczne,   powieki   nie   obrzęknięte   o   prawidłowych
ruchomości,   gałki   oczne   symetrycznie   osadzone   o   zachowanej   ruchomości   we   wszystkich   kierunkach   i
prawidłowym napięciu;Oczopląsu, wytrzeszczu nie stwierdza się.
4. Nos: symetryczny, prosty,o obustronnie zachowanej drożności, brak wydzieliny; 
5.Uszy: małżowiny uszne prawidłowo wykształcone, symetryczne, brak wydzieliny z uszu, 

6.

Jama ustno-gardłowa:błona śluzowa przedsionka oraz właściwej jamy ustnej blado - różowa, wilgotna, bez
nalotów; język prawidlowy, barwy różowej,

7. . Szyja: bolesności kręgosłupa szyjnego przy ruchach głowy i szyi, powiększony prawy płat tarczycy

II. Klatka piersiowa

     l. Wrażenie ogólne: klatka piersiowa symetryczna; 

2. Narząd oddechowy:
a) oglądaniem stwierdza się asymetrię oddechową obu stron klatki piersiowej, tor oddychania brzuszny, częstość
oddechów wynosi 18\min.
b) drżenie piersiowe  - zachowane po stronie prawej;

Szmer pęcherzykowy nad polami plucnymi prawidlowy po stronie prawej, po stronie lewej cichy ,bez szmerow
dodatkowych.
3. Serce i naczynia obwodowe: okolica serca niewypuklona, uderzenie koniuszkowe
widoczne i wyczuwalne, 

Czynność   serca   miarowa,   tony   srednio   glosne,   akcentacja   prawidłowa,nad   całym   sercem   wyraźny   szmer
skurczowy;   Tętno   na   tętnicy   promieniowej   90\min,   napięte,   twarde,   łatwo   wyczuwalne,   na   tetnicach
obwodowych dobrze wyczuwa1ne  HR:110/70; 

III. Brzuch

1. Wrażenie ogólne:

     a) oglądanie: brzuch symetryczny,wysklepiony nad poziom klatki piersiowej;

b) obmacywanie: napięcie powłok brzusznych prawidłowe;objawy otrzwnowe ujemne;
2. Wątroba i pęcherzyk żółciowy:
a). oglądaniem nie stwierdza się zmian w okolicy wątrobowej;
b). obmacywanie: wątroba nie wystaje spod prawego łuku- żebrowego,  niebolesna, objawy Chełmońskiego i
Murphy' ego ujemne; 
3. Śledziona: niebolesna, niewyczuwalna, nie wystaje spod lewego łuku żebrowego;

4. Jelita i wyrostek robaczkowy: niebolesne, kątnica i esica niewyczuwałne,  objawy Blamberga, Rowsinga,
Jaworskiego ujemne; perystaltyka zachowana; 
7. Nerki: objaw Goldflama obustronnie ujemny.

IV. Układ kostno-stawowyi mięsnowy

Ruchomość stosowna do wieku, ruchy czynne i bierne zachowane.

V. Stan psychiczny i umysłowy

Chory zachowuje się spokojnie, ma zachowaną orientację i pamięć, skoncentrowany, rozmowny, mówi wyraźnie.

BADANIA DODATKOWE

USG j. brz. 

           Watroba z dwoma ogniskami o charakterze naczyniaków o wym. 44 x 32 mm w seg . 5/6

 

oraz o

śr. 12Mm w seg. 2/3; pęcherzyk żółciowy ze złogiem o śr. 5Mm; drogi żółciowe nie poszerzone;
trzustka, śledziona w granicach normy; nerki w granicach normy, ze zwapnieniem korowym w nerce
prawej o śr. 11 mm; UKMy nie poszerzone; wolnego płynu w jamie brzusznej nie stwierdzono; zmiany
w nadnerczu prawym o wym 71 x 46 mm. ;

RTG klatki piersiowej

            Przepona i kąty przeponowo żebrowe wolne, dobrze odgraniczony cień w prawym kacie
przeponowo-sercowym o śr. ok 7cm oraz rozległy cień położony przysercowo po stronie
lewej,maxymalna szerokość 5,5 cm. - zmiany w śródpiersiu tylnym (?)  - wskazane zdjęcie boczne klatki
piersiowej. Pola płucne bez zmian ogniskowych; Serce leżące na przeponie,pozszerzone w wymiarze
poprzecznym; lewy nadgarstek bez uchwytnych w RTG zmian.

Badania laboratoryjne:
morfologia: HGB 14.1                            mocz: ciężar właść. 1,030          osad w moczu:
                    RBC 4,77                            pH 5,0                                                    erytrocyty  2-3wpw
                    HCT 43,5%                         Gluk,Bilrub,C.Ket,Białko (-)                 leukocyty  poj. wpw
                    MCHC 32,4                        Urobilinogen 0,2 EU/d                           kryszt. szczaw. wapnia  liczne
                    PLT 177                              Krew – ślad. świeza                
                    WBC 8,07                           Leukocyty (-)                  

Obserwacje

   17.10.2005r. Stan ogólny  dobry, temp. ciała 36,7

°

C; RR=110/70.  

                        Nad lewym polem płucnym szmer pęcherzykowy znacznie zciszony; nad prawym szmer  

pęcherzykowy prawidłowy; tony serca średniogłośne, nad całym sercem wyraźny szmer
skurczowy;

   18.10.2005r. Pacjent w stanie ogólnym obrym, nie zgłasza żadnych dolegliwości; temp.  36,8

°

C; RR 

                        110/60;Nad lewym polem płucnym szmer pęcherzykowy znacznie zciszony; nad prawym szmer  
                        pęcherzykowy prawidłowy; tony serca średniogłośne, nad całym sercem wyraźny szmer  

                        skurczowy;

   19.10.2005r. Pacjent w stanie ogólnym obrym, nie zgłasza żadnych dolegliwości; temp.  36,5

°

C; RR 

                        115/60;Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy; ; tony serca średniogłośne,  
                        nad całym sercem wyraźny szmer skurczowy;

Rozpoznanie różnicowe 

–

guzy z komórek nerwowych

–

chrzęstniaki kręgosłupa

–

torbiele z przewodu pokarmowego

–

torbiele skórzaste i pierwotniaki

–

guzy rzekome – tętniaki aorty

–

wole zamostkowe tarczycy

Rozpoznanie:

                              

–

guz śródpiersia olbrzymi

–

złożona wada aortalna łagodna

–

nadcisnienie tętnicze

–

naczynia prawego płata wątroby

–

wole guzowate tarczycy zamostkowe

–

torbiel nerki prawej

–

guz nadnerczy

–

zwyrodnienie odcinka szyjnego kregosłupa

Rozpoznanie   ustala   się   na   podstawie   badania   RTG;   niekiedy   uzupełnione   pneumomediasteinografią,

mediastinoskopią, arteriografią; scyntygrafia tarczycy; BAC po kontrolą CT;

Rokowanie

          Rokowanie co do dalszego przebiegu choroby: zależy od przyczyny i tak długo jak nie jest ono ustalone
zawsze jest ono poważne

Leczenie

Celem   leczenia   jest   doprowadzenie   do   remisji     objawów   oraz   poprawa   jakości   życia   chorego   i

zapobieganie ewentualnym powikłaniom. Najczęściej chirurgiczne,rzadko nie jest  ono potrzebne;

Epikryza

Pacjent lat 68 przyjęty na oddział celem przeprowadzeni diagnostyki inwazyjnej – VATS lub torakotomii

diagnostycznej;  Nie kwalifikujący się do operacji chirurgicznej ze względu na złożoną wadę zastawki aortalnej.