1-wniosek o przyznanie stypendium socjalnego

AKADEMIA IM. JANA DŁUGOSZA W CZĘSTOCHOWIE

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego w roku akademickim 20......./20.......

Dane wnioskodawcy:

)

Lp.

Członkowie rodziny

(imi

i nazwisko)

Dochód netto

(dochód opodatkowany podatkiem

dochodowym od osób fizycznych

na zasadach ogólnych

**)

Zadeklarowany w o

wiadczeniu

dochód z działalno

ci podlegaj

cej

opodatkowaniu na podstawie

przepisów o zryczałtowanym

podatku od niektórych przychodów

osi

gni

tych przez osoby fizyczne

Inny dochód niepod-

legaj

cy opodatkowa-

niu na podstawie

przepisów o podatku

dochodowym od osób

fizycznych

Ogółem

RAZEM

Aby obliczyć roczny dochód netto od dochodu naleŜy odjąć: podatek naleŜny, składki na ubezpieczenie społeczne, składki na ubezpieczenie zdrowotne.

Imi

i nazwisko

Adres stałego zameldowania

Adres do korespondencji

Telefon kontaktowy

Adres e-mail

Kierunek studiów

Rok

Specjalno

ść

Nr albumu

Forma studiów

stacjonarne

niestacjonarne

Prosz

o przyznanie nast

puj

cych

wiadcze

pomocy materialnej (wstawi

X we wła

ciwej kratce)

Stypendium socjalne

Stypendium socjalne w zwi

kszonej wysoko

ci (z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub innym obiekcie ni

dom stu-

dencki - dot. studentów studiów stacjonarnych)

Aktualnie

rodzina moja składa si

z ni

ej wymienionych osób, pozostaj

cych we wspólnym gospodarstwie domowym:

Lp.

Imi

i nazwisko

Rok urodzenia

Stopie

pokrewie

stwa

Miejsce pracy lub nauki

inne

ródła utrzymania

wnioskodawca

Dochody członków rodziny osi

gni

te w roku kalendarzowym 20.............:

AKADEMIA IM. JANA DŁUGOSZA W CZĘSTOCHOWIE

Dochód uzyskany

Kwota netto dochodu uzyskanego

(wypełni

li został uzyskany w rodzinie)

wyniosła: .....................................zł.

Student / doktorant zobowi

zany jest wówczas doł

czy

do wniosku odpowiednie dokumenty potwierdzaj

ce rodzaj

ródła, fakt poja-

wienia si

ródła i kwot

netto „dochodu uzyskanego” z pierwszego pełnego miesi

ca po uzyskaniu

Dochód utracony

Kwota netto dochodu utraconego

(wypełni

li został utracony w rodzinie)

wyniosła: ......................................zł.

Student / doktorant zobowi

zany jest wówczas doł

czy

do wniosku odpowiednie dokumenty potwierdzaj

ce rodzaj

ródło, fakt utraty

tego

ródła i kwot

netto „dochodu utraconego”

Ogółem w 20........... r. rodzina uzyskała dochód netto ..............................................................

Miesi

czny dochód netto przypadaj

cy na jednego członka mojej rodziny,

według zał

czonych dokumentów wynosi

(w zaokr

gleniu do pełnych złotych)

zł.

S ł o w n i e z ł o t yc h :

1. .......................................................................................

5. .........................................................................................

2. .......................................................................................

6. .........................................................................................

3. .......................................................................................

7. .........................................................................................

4. .......................................................................................

8. .........................................................................................

Prosz

o dokonywanie przelewu kwoty przyznanych

wiadcze

na konto:

Nazwa Banku:

..................................................................................................................................................................................................................................................

Do wniosku doł

czam nast

puj

ce zał

czniki:

wiadomy (a) odpowiedzialno

ci karnej za fałszywe zeznania z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z pó

n. zm.) oraz odpo-

wiedzialno

ci dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych o

wiadczam,

e podane informacj

kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.

Zgodnie z ustaw

o ochronie danych osobowych z 29.08.1997 r. (Dz. U. 133 poz.883) wyra

am zgod

na przetwarzanie przez Akademi

im. Jana Długo-

sza w Cz

stochowie danych osobowych zawartych we wniosku.

Niniejszym o

wiadczam,

1) studiuj

/ nie studiuj

równocze

nie na innym kierunku studiów (je

li tak, nale

y poda

uczelni

, wydział, kierunek i rok studiów)

2) ubiegam / nie ubiegam

* si

na innym kierunku studiów (je

li tak, nale

y poda

uczelni

, wydział, kierunek i rok studiów) ............

o przyznanie stypendium socjalnego

3) uko

czyłem / nie uko

czyłem

inny kierunek studiów (je

li tak, nale

y poda

uczelni

, wydział, kierunek, rodzaj studiów (licen-

cjackie / magisterskie, rok uko

czenia oraz tytuł zawodowy) ...............................................................................................................

4) znane mi s

przepisy dotycz

ce zakazu pobierania stypendiów wymienionych w pkt 1 na drugim kierunku studiów oraz wynikaj

ce-

go z nich obowi

zku zwrotu

wiadcze

nieprawnie pobieranych,

5) przyjmuj

do wiadomo

ci obowi

zek zwrotu

wiadcze

otrzymanych na podstawie nieprawdziwych danych.

stochowa, dnia ……………………………

………..........................………………………..

(podpis studenta)

AKADEMIA IM. JANA DŁUGOSZA W CZĘSTOCHOWIE

Wypełnia Wydziałowa Komisja Stypendialna

DECYZJA

Wydziałowa Komisja Stypendialna przyznaje

nie przyznaje

stypendium socjalne w wysoko

ci:

zł.

Wydziałowa Komisja Stypendialna przyznaje

nie przyznaje

stypendium socjalne w zwi

kszonej wysoko

ci:

zł.

Data: ...................... Przewodnicz

cy Komisji: .......................................................................

(piecz

tka i podpis)

Podpisy członków Komisji:

Wypełnia pracownik Dziekanatu

Data zło

enia podania w Dziekanacie:

(data)

.................................................................
(piecz

tka i podpis)

Wypełnia student w przypadku braku kompletnego wniosku:

wiadczam,

e zostałem/łam poinformowany/a o konieczno

ci uzupełnienia dokumentów w ci

gu 7 dni.

Zgodnie z § 5 pkt. 4 Regulamin ustalania wysoko

ci, przyznawania i wypłacania

wiadcze

pomocy materialnej dla studen-

tów Akademii im. Jana Długosza w Cz

stochowie „…nieuzupełnienie braków spowoduje pozostawienie wniosku bez roz-

poznania”.

(data)

.................................................................
(podpis studenta)

Wypełnia pracownik Dziekanatu

Potwierdzam kompletno

ść

wymaganych dokumentów i sprawdzenie

redniego miesi

cznego dochodu netto w rodzinie

wnioskodawcy, który wynosi:

zł.

.................................................................
(piecz

tka i podpis)