dr n. med. Maciej Barzdo

lek. med. Maciej Kędzierski

Orzecznictwo lekarskie

Cz. II. Orzecznictwo ubezpieczeniowe

Zakład Medycyny Sądowej

oraz

Zakład Orzecznictwa Sądowo-Lekarskiego i Ubezpieczeniowego

Katedry Medycyny Sądowej

System ubezpieczenia społecznego pracowników i osób pracujących na
własny rachunek wyróżnia 4 fundusze ubezpieczeniowe:
- fundusz emerytalny (emerytura)

-

fundusz chorobowy (zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne,

zasiłek wyrównawczy, zasiłek macierzyński, zasiłek opiekuńczy
-

fundusz rentowy (zasiłek z tytułu niezdolności do pracy, renta

szkoleniowa, renta rodzinna, dodatek pielęgnacyjny, renta socjalna)
- fundusz wypadkowy (jednorazowe odszkodowanie)

Zasiłek chorobowy

Zasiłek chorobowy przysługuje osobie ubezpieczonej, która jest czasowo
niezdolna do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia
chorobowego.

Na równi z czasową niezdolnością do pracy z powodu choroby jest traktowana
niemożność wykonywania pracy:
1) w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ na podstawie przepisów o
zwal

czaniu chorób zakaźnych albo o zwalczaniu gruźlicy,

2) z powodu pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w celu
leczenia uza

leżnienia alkoholowego lub uzależnienia od środków odurzających

lub substancji psychotropowych.

Zasiłek chorobowy przysługuje również osobie ubezpieczonej, która stała się
czasowo niezdolna do pracy po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli
czasowa niezdolność do pracy trwała nieprzerwanie co najmniej 30 dni i
powstała nie później niż:
l) w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego,
2) w ciągu 3 miesięcy w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest
dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy ujawniają się po okresie
dłuższym niż 14 dni od początku choroby.

Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres czasowej niezdolności do pracy
z powo­du choroby, nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli przyczyną tej
niezdolności jest gruźlica, to nie dłużej niż przez 270 dni.

Jest to tzw. okres zasiłkowy, do którego wlicza się:
-

wszystkie okresy nieprzerwanej czasowej niezdolności do pracy,

-

okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn podanych wyżej,

-

okresy poprzedniej czasowej niezdolności do pracy, spowodowanej tą

samą cho­robą, jeżeli przerwa między ustaniem poprzedniej a powstaniem
ponownej nie­zdolności do pracy nie przekroczyła 60 dni.

Miesięczny zasiłek chorobowy wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku.
Miesięczny zasiłek chorobowy za okres pobytu w szpitalu wynosi 70%
podstawy wymiaru zasiłku.
Jeżeli czasowa niezdolność do pracy:
-

przypada w okresie ciąży,

-

powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim

przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz
zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów,
-

powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy, wypadku przy

pracy lub choroby zawodowej, to miesięczny zasiłek chorobowy wynosi
100% podstawy wymiaru.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres niezdolności do pracy
przypadający w czasie urlopu bezpłatnego, urlopu wychowawczego,
tymczasowego aresztowania lub kary pozbawienia wolności (chyba, że
osoba ta wykonuje odpłatnie pracę w czasie odbywania kary).

Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres pierwszych 5 dni czasowej
niezdolności do pracy spowodowanej nadużyciem alkoholu.

Po ustaniu ubezpieczenia chorobowego zasiłek chorobowy nie przysługuje
osobom czasowo niezdolnym do pracy:
l) mającym ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do
pracy,
2) kontynuującym działalność zarobkową lub osobom, które podjęły
działalność zarobkową,
3) które nie nabyły prawa do zasiłku w czasie ubezpieczenia z powodu braku
okresu wyczekiwania na prawo do zasiłku chorobowego,
4) uprawnionym do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego
lub świadczenia przedemerytalnego.

Osoba ubezpieczona wykonująca pracę zarobkową w okresie orzeczonej
niezdolności do pracy lub wykorzystująca zwolnienie od pracy w sposób
niezgodny z wymienionymi w nim zaleceniami lekarskimi traci prawo do
zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

Przy ustalaniu prawa do zasiłków chorobowych i ich wysokości dowodem
stwierdzającym czasową niezdolność do pracy z powodu choroby,
konieczności sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny, pobytu w
stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej są zaświadczenia lekarskie
wystawiane na odpowiednich drukach - ZUS ZLA.

Zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA zawiera:
l) informacje identyfikujące ubezpieczonego i płatnika jego składek,
2) informacje dotyczące lekarza, który zaświadczenie wystawił i miejsca
wykony­wania przez niego zawodu,
3) 0kres orzeczonej czasowej niezdolności do pracy (w tym okres pobytu w
stacjo­narnym zakładzie opieki zdrowotnej), numer statystyczny choroby
ustalony wg X Rewizji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i
Problemów Zdrowotnych (załącznik nr 2), odpowiednie kody literowe oraz
wskazania lekarskie,
4) okres zwolnienia od wykonywania pracy z powodu konieczności
sprawowania osobistej opieki nad chorym członkiem rodziny, datę
urodzenia członka rodziny i stopień jego pokrewieństwa z ubezpieczonym.

Do wystawiania zaświadczeń Zakład Ubezpieczeń Społecznych upoważnia
lekarza, lekarza dentystę, felczera lub starszego felczera po złożeniu przez
niego w terenowej jednostce organizacyjnej ZUS następujących
dokumentów:
l) wypełnionego wniosku w sprawie upoważnienia do wystawiania
zaświadczeń lekarskich,
2) pisemnego oświadczenia, że zobowiązuje się on do przestrzegania zasad
orzeka­nia o czasowej niezdolności do pracy i wykonywania obowiązków
wynikających z przepisów ustawy,
3) kopii prawa wykonywania zawodu.

Upoważnienia do wystawiania zaświadczeń lekarskich udziela w imieniu
Zakładu główny lekarz orzecznik oddziału ZUS.

Upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich jest bezterminowe i
uprawnia

do wystawiania zaświadczeń lekarskich na terenie całego kraju.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych nie może upoważnić do wystawiania
zaświadczeń lekarskich lekarzy i lekarzy dentystów w okresie odbywania
stażu podyplomowego.

W razie stwierdzenia nieprawidłowości w wystawianiu zaświadczeń
lekarskich,

zwłaszcza gdy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione:

-

bez wykonania bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego,

-

bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę orzeczonej

czasowej niezdolności do pracy,
Zakład Ubezpieczeń Społecznych może cofnąć upoważnienie do
wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres nieprzekraczający 12
miesięcy od daty uprawomocnienia się decyzji.

W razie

niewywiązywani się z obowiązku

-

podawania informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do

zasiłku chorobowego lub jego wysokość, z zastosowaniem określonych
kodów literowych,
-

wystawiania zaświadczenia lekarskiego z dwiema kopiami,

-

przekazania oryginału zaświadczenia lekarskiego w ciągu 7 dni od dnia

wystawienia zaświadczenia bezpośrednio do terenowej jednostki
organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych,
-

przekazania pierwszej kopii zaświadczenia lekarskiego ubezpieczonemu,

-

przechowywania drugiej kopii zaświadczenia lekarskiego przez okres

trzech lat,
-

właściwego wpisywania kodów literowych oraz numerów statystycznych

chorób ustalonych według X Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji
Chorób i Problemów Zdrowotnych na oryginale i drugiej kopii
zaświadczenia,
Zakład Ubezpieczeń Społecznych może cofnąć upoważnienie do
wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres nieprzekraczający 3 miesięcy
od daty uprawomocnienia się decyzji.

Zaświadczenie lekarskie wystawia się z dwiema kopiami:
-

oryginał zaświadczenia lekarskiego osoba wystawiająca przesyła w ciągu 7

dni od dnia jego wystawienia bezpośrednio do terenowej jednostki
organizacyjnej ZUS,
-

pierwszą kopię zaświadczenia lekarskiego otrzymuje osoba ubezpieczona,

-

drugą kopię osoba wystawiająca zaświadczenie ma obowiązek

przechowywania przez okres 3 lat.

W zaświadczeniu lekarskim o czasowej niezdolności do pracy z powodu
choroby lub pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej informacje
o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku chorobowego lub
jego wysokość podaje się z zastosowaniem kodów literowych,
oznaczających odpowiednio:
- kod A -

niezdolność do pracy powstałą po przerwie nieprzekraczającej 60

dni, spowodowaną tą samą chorobą, która była przyczyną niezdolności do
pracy przed przerwą,
- kod B -

niezdolność do pracy przypadającą w okresie ciąży,

- kod C -

niezdolność do pracy spowodowaną nadużyciem alkoholu,

- kod D -

niezdolność do pracy spowodowaną gruźlicą,

- kod E -

niezdolność do pracy spowodowaną chorobą, której objawy

chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku
choroby.

W zaświadczeniu lekarskim, na pisemny wniosek ubezpieczonego, nie
umieszcza się kodu B i D.

Kody literowe wpisuje się odpowiednio na oryginale i na kopiach
zaświadczenia lekarskiego, a numer statystyczny choroby, ustalony
według X Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów
Zdrowotnych, tylko na oryginale i na drugiej kopii.

W razie zatrudnienia osoby ubezpieczonej u dwóch lub więcej pracodawców
zaświadczenie lekarskie jest wydawane na oddzielnych formularzach, w
liczbie odpowiadającej liczbie pracodawców.

Wydawane przez ZUS druki zaświadczeń lekarskich są drukami ścisłego
zarachowania.

Lekarze, lekarze dentyści, felczerzy i starsi felczerzy są obowiązani do
zawia­damiania terenowej jednostki organizacyjnej ZUS, która wydała druki
zaświadczeńlekarskich, o każdym przypadku zagubienia, zaginięcia lub
kradzieży tych druków.

Kontrola orzekania o czasowej niezdolnoścj do pracy

Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu
choroby oraz prawidłowość wystawiania zaświadczeń lekarskich podlegają
kontroli, którą wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń
Społecznych.

O przeprowadzenie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej
niezdolności do pracy z powodu choroby może wystąpić do Zakładu
Ubezpieczeń Społecznych także pracodawca.

W celu kontroli lekarz orzecznik ZUS może:
l) przeprowadzić badanie osoby ubezpieczonej:
- w wyznaczonym miejscu,
- w miejscu jej pobytu,
2) skierować osobę ubezpieczoną do lekarza konsultanta ZUS na badanie
specjalistyczne,
3) zażądać od lekarza, lekarza dentysty, felczera lub starszego felczera,
który wystawił zaświadczenie lekarskie, udostępnienia dokumentacji
medycznej osoby ubezpieczonej, stanowiącej podstawę wydania
zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie,
4) zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.

W razie uniemożliwienia przez osobę ubezpieczoną przeprowadzenia
badania lub niedostarczenia wyników badań w określonym terminie,
zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym
terminie.

Jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po wykonaniu badania osoby
ubezpieczonej lekarz orzecznik ZUS określił datę ustania niezdolności do
pracy wcześniejszą niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim, to za okres
od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność.

W przypadku określenia daty ustania niezdolności do pracy wcześniejszej
niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim, lekarz orzecznik Zakładu
Ubezpieczeń Społecznych wystawia zaświadczenie na druku ZUS ZLA/K.
Jest ono traktowane na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak
przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku. Zaświadczenie to
lekarz orzecznik Zakładu wręcza w dniu badania osobie ubezpieczonej,
informując ją jednocześnie o konieczności doręczenia zaświadczenia
pracodawcy.

W razie wydania przez lekarza orzecznika ZUS zaświadczenia określającego
datę ustania niezdolności do pracy wcześniejszą niż orzeczona w
zaświadczeniu lekarskim lub w razie uniemożliwienia przez osobę
ubezpieczoną badania lub niedostarczenia wyników badań w określonym
terminie Zakład wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku chorobowego.

Kopię decyzji, o której mowa wyżej, Zakład Ubezpieczeń Społecznych
przesyła pracodawcy osoby ubezpieczonej, której ta decyzja dotyczy.

Świadczenie rehabilitacyjne

Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje osobie ubezpieczonej, która
spełnia łącznie następujące warunki:
-

wyczerpała zasiłek chorobowy (odpowiednio 182 lub 270 dni),

-

jest nadal niezdolna do pracy ze względu na konieczność dalszego

leczenia lub rehabilitacji,
-

rokuje odzyskanie zdolności do dotychczasowej pracy w okresie nie

przekraczającym 12 miesięcy.

Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje osobie uprawnionej do
emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych,
zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego.

Lekarz prowadzący leczenie powinien, nie później niż 60 dni przed
zakończeniem okresu zasiłkowego, zbadać osobę ubezpieczoną i ocenić,
czy rokuje ona odzyskanie zdolności do pracy przed upływem okresu
zasiłkowego. Jeżeli osoba badana wymaga dalszego leczenia i rehabilitacji
oraz rokuje odzyskanie zdolności do pracy w okresie dłuższym niż okres
zasiłkowy, ale nie później niż w ciągu 12 miesięcy po jego wyczerpaniu, to
lekarz powinien poinformować ją o możliwości złożenia wniosku o ustalenie
prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

Wniosek na druku ZUS Np-

7 wraz z zaświadczeniem o stanie zdrowia

sporządzonym przez lekarza, pod którego opieką znajduje się osoba
ubiegająca się o świadczenie, należy złożyć w oddziale ZUS.

Na badanie przez lekarza orzecznika ZUS osoba ubezpieczona zgłasza się z
wynikami badań dodatkowych oraz dokumentacją medyczną z przebiegu
leczenia. Lekarz orzecznik ZUS może orzec o okolicznościach
uzasadniających przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego na okres, który
zależy od stanu zdrowia osoby badanej, rokowania co do pozytywnych
wyników leczenia lub rehabilitacji oraz przewidywanego terminu
odzyskania zdolności do pracy. Okres ten łącznie nie może przekroczyć 12
miesięcy.

Lekarz orzecznik może orzec o okolicznościach uzasadniających
przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego także w przypadku złożenia przez
pracownika wniosku o świadczenie rentowe z tytułu niezdolności do pracy,
jeżeli według oceny orzecz­niczej stan zdrowia wnioskującego nie
uzasadnia orzeczenia trwałej lub okresowej niezdolności do pracy, a
spełnia on warunki wymagane do przyznania świadczenia.

Zasiłek wyrównawczy

Zasiłek wyrównawczy przysługuje osobie ubezpieczonej będącej

pracownikiem

z obniżoną sprawnością do pracy, która jest zatrudniona:

-

w zakładowym lub międzyzakładowym ośrodku rehabilitacji zawodowej,

-

u pracodawcy na wyodrębnionym stanowisku pracy, dostosowanym do

potrzeb adaptacji lub przyuczenia do określonej pracy, jeżeli jej miesięczne
wynagrodzenie osiągane podczas rehabilitacji jest niższe od przeciętnego
miesięcznego wynagrodzenia ustalonego według zasad obowiązujących
przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłków.

O potrzebie prowadzenia rehabilitacji zawodowej orzeka:
-

wojewódzki ośrodek medycyny pracy,

- lekarz orzecznik ZUS.

Prawo do zasiłku wyrównawczego ustaje:
-

w przypadku zakończenia rehabilitacji zawodowej i przesunięcia do innej

pracy, nie później niż po 24 miesiącach od dnia, w którym pracownik podjął
rehabilitację,
-

jeżeli ze względu na stan zdrowia pracownika rehabilitacja zawodowa

stała się niecelowa, o czym orzeka lekarz orzecznik ZUS.
Zasiłek wyrównawczy nie przysługuje pracownikowi uprawnionemu do:
- emerytury,
-

renty z tytułu niezdolności do pracy.

Zasiłek macierzyński

Zasiłek macierzyński przysługuje ubezpieczonej, która w okresie ubezpieczenia
chorobowego albo w okresie urlopu wychowawczego:
l) urodziła dziecko,
2) przyjęła dziecko w wieku do l roku na wychowanie i wystąpiła do sądu
opie­kuńczego w sprawie jego przysposobienia;
3) przyjęła dziecko w wieku do l roku na wychowanie w ramach rodziny
zastępczej.

Zasiłek macierzyński przysługuje przez okres ustalony przepisami Kodeksu
pracy jako okres urlopu macierzyńskiego.

Co najmniej 2 tygodnie urlopu macierzyńskiego mogą przypadać przed
przewidywaną datą porodu.

Dowodem wymaganym do wypłaty zasiłku macierzyńskiego jest nie
sformalizowane zaświadczenie lekarskie stwierdzające przewidywaną datę
porodu lub skrócony odpis aktu urodzenia dziecka.

Miesięczny zasiłek macierzyński wynosi 100% podstawy wymiaru zasiłku.

Zasiłek opiekuńczy

Zasiłek opiekuńczy przysługuje osobie ubezpieczonej, która jest pracownikiem
zwolnionym od wykonywania pracy w związku z koniecznością osobistego
sprawowania opieki nad:
l) dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat w razie:
-

nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, przedszkola lub szkoły, do których

dziecko uczęszcza,
-

porodu lub choroby małżonka pracownika, stale opiekującego się dziec­kiem,

jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi sprawowanie opieki,
-

pobytu małżonka pracownika, stale opiekującego się dzieckiem, w

stacjonar­nym zakładzie opieki zdrowotnej,
2) chorym dzieckiem w wieku poniżej 14 lat,
3) innym chorym członkiem rodziny.

Za członków rodziny uważa się małżonka, rodziców, teściów, dziadków, wnuki,
rodzeństwo oraz dzieci w wieku ponad 14 lat, jeżeli pozostają we wspólnym
gospo­darstwie domowym z pracownikiem w okresie sprawowania opieki.

Za dzieci uważa się dzieci własne pracownika lub jego małżonka oraz dzieci
przysposobione, a także dzieci obce przyjęte na wychowanie i utrzymanie.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres zwolnienia od wykonywania
pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki, nie dłużej
jednak niż:
-

60 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka jest sprawowana nad

dzieckiem w wieku do lat 8 lub chorym dzieckiem do ukończenia lat 14,
-

14 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka sprawowana jest nad innym

członkiem rodziny.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje łącznie na opiekę nad dziećmi i innymi
członkami rodziny za okres nie dłuższy niż 60 dni w roku kalendarzowym
niezależnie od liczby członków rodziny uprawnionych do zasiłku
opiekuńczego, a także bez względu na liczbę dzieci i innych członków
rodziny wymagających opieki.

Zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli poza pracownikiem są inni
członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym,
mogący zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny. Nie
dotyczy to jednak opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do 2
lat.

Zasiłek opiekuńczy nie przysługuje za okresy przypadające w czasie:
-

urlopu bezpłatnego,

- urlopu wychowawczego,
-

tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności.

Pracownik wykonujący pracę zarobkową w okresie orzeczonego zwolnienia
od pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki lub
wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z jego celem traci
prawo do zasiłku opiekuńczego za cały okres zwolnienia.

Dowodami stwierdzającymi konieczność osobistego sprawowania opieki
nad chorym dzieckiem w wieku do lat 14 lub innym chorym członkiem
rodziny są zaświadczenia, wystawiane na druku ZUS ZLA przez
upoważnionych lekarzy.

Podstawą do przyznania i wypłaty zasiłku opiekuńczego z powodu
konieczności sprawowania opieki nad zdrowym dzieckiem w wieku do lat 8
w przypadku porodu lub choroby małżonka pracownika stale opiekującego
się dzieckiem - jeżeli poród lub choroba uniemożliwiają temu małżonkowi
sprawowanie opieki -

są zaświadczenia wystawiane przez lekarza, lekarza

dentystę, starszego felczera lub felczera na niesformalizowanym druku.

Dokumentem, na podstawie którego dokonuje się wypłaty zasiłku
opiekuńczego w sytuacji, gdy małżonek pracownika stale opiekującego się
dzieckiem w wieku do lat 8 przebywa w stacjonarnym zakładzie opieki
zdrowotnej, jest zaświadczenie tego zakładu, stwierdzające okres pobytu w
tej placówce.

KONIEC

CZĘŚCI DRUGIEJ

w następnej części: orzecznictwo ubezpieczeniowe (c.d.)

orzecznictwo pozaubezpieczeniowe