B³¹d - ws

Udzielenie tzw.

wiadczenia zdrowotnego a pó

niejszy stan pacjenta:

1. poprawa

2. taki sam stan, jak przed udzieleniem pomocy

3. pogorszenie a

do zgonu wł

cznie

Przypadki 2 i 3 wcale nie musz

oznacza

popełnienia

wobec chorego bł

du medycznego (jak i 1 wcale nie

oznacza,

e takiego bł

du na pewno nie popełniono).

W przypadku wielu schorze

zatrzymanie, albo te

nawet

spowolnienie post

pu procesu patologicznego (choroby)

e by

uznawane za sukces terapeutyczny.

NIEPOWODZENIE DIAGNOSTYCZNE:

nawet przy u

yciu wszelkich dost

pnych współczesnych metod diagnostyki klinicznej

istnieje mo

liwo

ść

e rozpoznanie b

dzie niepełne (co nie oznacza od razu –

bł

dne), przebieg schorzenia subkliniczny,

d te

np. przypadki tzw. zgonów nagłych / nieoczekiwanych – osób pozornie

zdrowych, u których patologiczne objawy wyst

piły w czasie mniejszym ni

godzina (24 godziny) przed zgonem

np. nie ma mo

liwo

ci kategorycznego stwierdzenia przyczyny zgonu na

podstawie wył

cznie danych klinicznych (musi to pozostawa

w zakresie hipotez)

– jedynie badanie po

miertne, czyli sekcja zwłok wraz z badaniem materiału,

zabezpieczonego podczas sekcji daje podstawy do ugruntowanych twierdze

NIEPOWODZENIE LECZNICZE:
pomimo prawidłowego, adekwatnego dla jednostek chorobowych leczenia mo

doj

ść

do pogorszenia, ze zgonem wł

cznie

na przyj

ąć

e nawet przy stałej, sumiennej kontroli nad pacjentem cho

jeden

raz w jego

yciu dojdzie do niepowodzenia terapeutycznego – bezpo

rednio przed

mierci

Nale

y tak

e pami

o mo

liwych powikłaniach w zwi

zku z podawaniem leków

– nie ma leków „bezpiecznych”, ka

dy daje ryzyko działa

ubocznych /

niepo

żą

danych, albo te

e stanowi

tzw. hapten przy reakcjach

nadwra

liwo

ci chorego na dany lek (zale

ne od ustroju pacjenta).

CZYNNIKI

WPŁYWAJ

WYST

PIENIE

NIEPOWODZENIA

LECZNICZEGO:

1.pierwotna ci

ęż

ść

wła

ciwa dla procesu chorobowego, np. zjadliwo

ść

zaka

enia

2. wyst

pienie powikła

, czyli nie zawsze towarzysz

cych, ale zwi

zanych z

pierwotnym procesem chorobowym mo

liwych nast

pstw konkretnego schorzenia

3. nieprawidłowej (obni

onej / podwy

szonej - nadwra

liwo

ść

) reaktywno

organizmu chorego na czynnik patologiczny, w tym obni

onej odporno

PRZYKŁAD:

PODSTAWOWA REGUŁA DOTYCZ

CA SKUTKÓW DZIAŁANIA URAZU NA

USTRÓJ CZŁOWIEKA – EFEKT W POSTACI OBRA

ENIA ZALE

Y NIE TYLKO

OD DZIAŁAJ

CEJ SIŁY / ENERGII URAZU, ALE I MIEJSCOWEJ OPORNO

TKANEK NA URAZ

DEFINICJA BŁ

DU MEDYCZNEGO:

nieprawidłowe post

powanie, którego skutków mo

było unikn

ąć

przy zachowaniu z w y k ł e j staranno

ci,

bez konieczno

ci podejmowania działa

nadzwyczajnych,

w sytuacji kiedy był czas do namysłu.

LEKARZ POPEŁNIA WI

C WOBEC PACJENTA BŁ

D MEDYCZNY W

SYTUACJI, KIEDY NIE ZROBIŁ WSZYSTKIEGO CO MÓGŁ I POWINIEN BYŁ
ZROBI

ZGODNIE Z AKTUALN

WIEDZ

I PRAKTYK

MEDYCZN

Nale

y w tym miejscu zwróci

uwag

e w niektórych przypadkach mo

e istnie

wielotorowo

ść

post

powania – niezgodne ze wskazaniami jednej „szkoły”

post

powanie, zgodne z zasadami post

powania równorz

dnej „szkoły” nie jest

bł

dem (np. prowadzenie leczenia zachowawczego gdy inni preferuj

leczenie

operacyjne)

Dla medyka s

dowego jest oczywiste,

e bł

dem medycznym mo

e by

zarówno

niepoprawne działanie wobec pacjenta, jak i zaniechanie prawidłowych działa

PRAWIDŁOWE POST

POWANIE LEKARSKIE:

1. Powinien uczyni

wobec pacjenta „wszystko co mo

e i

powinien”,

działaj

c rozwa

nie, z najwy

staranno

2. Podejmuje si

leczenia tylko w zakresie posiadanych

kwalifikacji,

z wyj

tkiem stanów nagl

cych.

3. Lekarz jest zobowi

zany do:

- posiadania aktualnej wiedzy
- krytycznej oceny własnych kwalifikacji
- podnoszenia własnych kwalifikacji

KLASYFIKACJA BŁ

DU MEDYCZNEGO wg o

rodka krakowskiego:

BŁ

D DECYZYJNY (zawieraj

cy w sobie „klasyczne” bł

dy diagnostyczny i

terapeutyczny) – popełniany przez lekarzy nieprawidłowo diagnozuj

cych i

nieadekwatnie do stwierdzonego stanu klinicznego lecz

cych chorych

WYKONAWCZY (niektórzy pisz

o bł

dzie technicznym) – popełniany przez

fachowego pracownika opieki zdrowotnej: lekarza, poło

, piel

gniark

, technika,

nieprawidłowo realizuj

cych decyzje

ORGANIZACYJNY dotyczy osób organizuj

cych

wiadczenia zdrowotne, np.

niewła

ciwie planuj

obsad

urow

OPINIODAWCZY wydawanie orzecze

lekarskich i opinii niezgodne z zasadami

wiedzy i doktryn

opiniodawcz

(w tym „opinie grzeczno

ciowe”)

nie oznacza to,

e w przypadku dwóch rozbie

nych opinii jedna jest bł

dna (np.

kwalifikacja utraty jednego j

dra – ró

nice w tej sprawie tak

e w orzecznictwie SN i

dów Apelacyjnych)

ZASADY OCENY POST

POWANIA LEKARSKIEGO:

1.Zawsze oceniamy przypadek „ex ante”, a wi

c bior

c pod uwag

te dane,

którymi lekarz mógł i powinien był dysponowa

podczas post

powania wobec

chorego, a nie kompletem danych „ex post”, z podstawow

informacj

niekorzystnym przebiegu przypadku, a

do zgonu

e zasada ta jest uniwersaln

, dotyczy oceny ka

dego post

powania, nie

tylko lekarskiego

2.Je

li w ocenie biegłych doszło do popełnienia bł

du:

– wykazujemy, na czym on polegał, jednocze

nie wskazuj

c, jak miało wygl

prawidłowe post

powanie,

-oceniamy negatywny skutek dla zdrowia chorego i wykazujemy ewentualne
istnienie zwi

zku przyczynowo – skutkowego pomi

dzy bł

dnym post

powaniem a

tym skutkiem (mo

e si

okaza

e takiego zwi

zku nie ma, a jest tylko zwi

zek

czasowy)

D OCENIA ZAKRES WINY NIEUMY

LNEJ

TEST WARUNKU KONIECZNEGO STOSOWANY W OPINIOWANIU S

DOWO –

LEKARSKIM W CELU OKRE

LANIA SKUTKU BIOLOGICZNEGO DLA POTRZEB

POST

POWANIA KARNEGO conditio sine qua non

1. wynik testu dodatni: bez działania / zaniechania nie byłoby takiego skutku -

istnieje ewidentny zwi

zek przyczynowo – skutkowy

2. wynik testu ujemny: niezale

nie od działania / zaniechania wyst

piłby taki

sam skutek – brak zwi

zku przyczynowo – skutkowego, a jedynie czasowy

3. wynik testu w

tpliwy: jest mo

liwe, ale nie pewne, ani nie prawdopodobne

„w stopniu granicz

cym z pewno

”,

e bez działania / zaniechania nie

byłoby takiego skutku; w takim przypadku wobec post

powania karnego

stosujemy zasad

in dubio pro reo

PRZYCZYNY BŁ

DÓW DECYZYJNYCH:

1. Niestaranne przeprowadzenie badania podmiotowego (czyli niewła

ciwe

zebranie wywiadu) lub przedmiotowego (czyli fizykalnego), np.:
- niezwrócenie uwagi na ewentualno

ść

doznania urazu mechanicznego w

przypadku skarg na dolegliwo

ci bólowe, czy ból pojawił si

„ostro”, czy te

jest

przewlekły,
- nieuwzgl

dnienie danych na temat przebytych schorze

, operacji, uczulenia na

leki,
-niezbadanie stanu i reaktywno

renic, tzw. objawów oponowych czy

otrzewnowych, innych bada

jako niewypełnienie wła

ciwego ich zakresu.

2. Niewykorzystanie bada

laboratoryjnych i / lub obrazowych wła

ciwych dla

oceny danego przypadku lub niedostateczna wiedza o ich wydolno

ci, np.:

- brak zlecenia tomografii komputerowej głowy w przypadkach wskazuj

cych na

liwo

ść

powstania pourazowych zmian

ródczaszkowych,

- niewykonanie badania EKG i / lub poziomu enzymów indykatorowych przy
podejrzeniu ostrego epizodu wie

cowego / zawału mi

ęś

nia sercowego.

3. Niewystarczaj

cy poziom wiedzy fachowej i praktyki (do

wiadczenia),

skutkuj

ce nieumiej

tno

wła

ciwego wnioskowania.

PRZYKŁADY NIEPOPRAWNEGO POST

POWANIA LEKARSKIEGO

najcz

ęś

ciej oceniane post

powanie lekarskie dotyczy pomocy dora

nej i dyscyplin

zabiegowych

1. Pomoc dora

na:

-niewła

ciwa ocena stanu chorego i nieprzekazanie go do szpitala celem dalszych

bada

pomimo odnotowywanych wyra

nych odst

pstw od stanu prawidłowego,

uznawanych za „stan nagl

cy”,

-niewła

ciwe zabezpieczenie transportowe chorego (np. brak zaopatrzenia albo

niewła

ciwe zaopatrzenie obficie krwawi

cego obra

enia, niezapewnienie dost

yły),

-nieuznawanie chorych w stanie ci

ęż

kiego zatrucia alkoholem etylowym za

przypadki wymagaj

ce czynnej pomocy choremu, a nie tylko obserwacji w

warunkach izby wytrze

wie

-niezwrócenie uwagi na mo

liwo

ść

powa

nych obra

ń ś

ródczaszkowych u

chorych zatrutych alkoholem etylowym,

- stwierdzenie zgonu bez wła

ciwej oceny stanu chorego i wyst

powania znamion

mierci.

PRZYKŁADY NIEPOPRAWNEGO POST

POWANIA LEKARSKIEGO

2. Pomoc w warunkach szpitalnej izby przyj

ęć

-zlekcewa

enie mo

liwo

ci istnienia obra

ń ś

ródczaszkowych, w tym u chorych w

stanie upojenia alkoholowego,

- zlecenie niewła

ciwego zakresu bada

nie daj

cych szansy oceny rzeczywistego

stanu chorego,

- nieuznawanie chorych w stanie ci

ęż

kiego zatrucia alkoholem etylowym za

przypadki wymagaj

ce czynnej pomocy choremu i „odsyłanie” w celu obserwacji w

warunkach izby wytrze

wie

- zlecanie niepotrzebnego transportu do innych placówek opieki zdrowotnej,
opó

niaj

cego wła

ciwe udzielenie pomocy,

-zlekcewa

enie niebezpiecze

stwa powstania uszkodze

narz

dów wewn

trznych

przy uzasadnionym podejrzeniu ostrego zatrucia, wobec przej

ciowo dobrego

stanu ogólnego,

- nierozpoznanie objawów tzw. „ostrego brzucha”, albo nieuwzgl

dnienie ju

wcze

niej dokonanych obserwacji lekarskich w tym zakresie.

PRZYKŁADY NIEPOPRAWNEGO POST

POWANIA LEKARSKIEGO

3. Dyscypliny zabiegowe:

- nierozpoznanie stanu zagro

enia wewn

trzmacicznym obumarciem płodu,

- niewła

ciwe prowadzenie porodu, decyzja o prowadzeniu porodu drogami natury

przy ewidentnym niestosunku płodu i kanału rodnego,

- zbyt pó

ne podj

cie decyzji i wykonanie ci

cia cesarskiego,

- niewła

ciwa obserwacja parametrów

yciowych pacjenta i spó

nione reakcje na

wyst

puj

ce zaburzenia (np. zatrzymanie czynno

ci serca),

- podj

cie decyzji o zaopatrzeniu operacyjnym złama

ci z nast

powym obfitym

krwawieniem w niewła

ciwym terminie i inne nieadekwatne post

powanie w

krwotokach.

PRZYKŁADY NIEPOPRAWNEGO POST

POWANIA LEKARSKIEGO

4. Organizacja opieki zdrowotnej:

- niewła

ciwa obsada oddziałów szpitalnych i dy

urów lekarskich,

- niewła

ciwa organizacja pracy w sali operacyjnej (np. brak wła

ciwych zasad

post

powania co do kontroli u

ycia materiałów operacyjnych podczas zabiegów),

- nieprawidłowa organizacja pracy laboratoriów,

- niewła

ciwie prowadzona dokumentacja.

5. Opiniowanie:

- niewła

ciwy zakres badania po

miertnego, nie daj

cy szans na wła

ciwe

wnioskowanie na temat przyczyny zgonu i wyst

puj

cych istotnych zmian rzutuj

cych

na stan kliniczny,

- niewykonywanie niezb

dnych dodatkowych technik sekcyjnych w przypadkach s

dowo

– lekarskich sekcji zwłok w okre

lonych rodzajach

mierci (np. brak naci

cia grzbietowej

ęś

ci tułowia i ko

czyn dolnych z badaniem tkanek mi

kkich i ko

ci w przypadkach

pieszych potr

conych / przejechanych przez pojazd mechaniczny),

- rozpoznawania wstrz

ąś

nienia mózgu czy tzw. cerebrastenii pourazowej bez podstaw

klinicznych.

OPINIE NA TEMAT DOMNIEMANYCH BŁ

DÓW MEDYCZNYCH OPRACOWYWANE

W ZAKŁADZIE MEDYCYNY S

DOWEJ COLLEGIUM MEDICUM UNIWERSYTETU

JAGIELLO

SKIEGO

- w latach 1990 – 1994

rednio około 50 rocznie (ł

cznie 222 – w około 30% uznano

zaistnienie bł

du, pozostałe sprawy wg biegłych to przypadki niepowodze

nieuzasadnione zarzuty) - za: E.BARAN Arch.Med.S

d.Kryminol. 1995 (2)

- w roku 2005 - około 200

OPINIOWANIE NA TEMAT POPRAWNO

CI POST

POWANIA LEKARSKIEGO W

PRZYPADKACH

ZGONÓW,

WOBEC

NIEPRZEPROWADZENIA

BADA

MIERTNYCH

Mogłoby by

oparte wył

cznie na podstawie dwóch grup dowodów:

1. rzeczowych

postaci

dokumentacji

lekarskiej,

nierzadko

wytworzonej przez tych samych lekarzy, których dotycz

ewentualne zarzuty,

2. osobowych w postaci zezna

przede wszystkim lekarzy i innych

pracowników opieki zdrowotnej

OBA TE TYPY DOWODÓW S

A PRIORI NEGOWANE PRZEZ BLISKICH

ZMARŁEGO

WOBEC BRAKU PODSTAW DO JEDNOZNACZNEGO OKRE

LENIA

PRZYCZYNY ZGONU WNIOSKI NIE MOG

WYSTARCZAJ

UGRUNTOWANE

„SŁABE”

PUNKTU

WIDZENIA

ZASAD

OPINIOWANIA DLA POTRZEB POST

POWANIA KARNEGO

Badania po

miertne to nie tylko okre

lenie przyczyny zgonu, ale i stwierdzenie

ewentualnych powikła

, jak i stanu zmian chorobowych ró

nych narz

dów, które mog

w zasadniczy sposób wpływa

na przebieg i rokowanie

DOKUMENTACJA LEKARSKA POTRZEBNA DO SPORZ

DZENIA OPINII

1. w przypadku pomocy dora

nej – pogotowia ratunkowego – karta zlecenia

wyjazdu,

2. w przypadku leczenia ambulatoryjnego – ambulatoryjna historia choroby

3. w przypadku leczenia szpitalnego – pełna, oryginalna historia choroby ze

wszystkimi wynikami bada

(nierzadko zdarza si

przy opiniach na temat

mechanizmu powstania obra

e nie s

nadsyłane klisze rtg, obrazuj

złamania ko

ci!), je

li wykonywano zabiegi operacyjne – dodatkowo protokół

operacyjny, którego kopia powinna by

w historii choroby, ale nie zawsze jest

nadsyłana. Je

li historia choroby jest pisana pismem nieczytelnym dla

Prokuratora, niew

tpliwie i biegły jej nie odczyta, nale

y dodatkowo

sporz

dzi

odpis.

Karta informacyjna, zawieraj

ca wybór wyników bada

, bez wpisów dotycz

cych

przebiegu choroby – jest niewystarczaj

ca.