BŁ

Ą

D MEDYCZNY

Krzysztof Wo

ź

niak

Katedra Medycyny S

ą

dowej

Uniwersytet Jagiello

ń

ski

Collegium Medicum

Udzielenie tzw.

ś

wiadczenia zdrowotnego a pó

ź

niejszy stan pacjenta:

1. poprawa

2. taki sam stan, jak przed udzieleniem pomocy

3. pogorszenie a

ż

do zgonu wł

ą

cznie

Przypadki 2 i 3 wcale nie musz

ą

oznacza

ć

popełnienia

wobec chorego bł

ę

du medycznego (jak i 1 wcale nie

oznacza,

ż

e takiego bł

ę

du na pewno nie popełniono).

W przypadku wielu schorze

ń

zatrzymanie, albo te

ż

nawet

spowolnienie post

ę

pu procesu patologicznego (choroby)

mo

ż

e by

ć

uznawane za sukces terapeutyczny.

NIEPOWODZENIE DIAGNOSTYCZNE:

nawet przy u

ż

yciu wszelkich dost

ę

pnych współczesnych metod diagnostyki klinicznej

istnieje mo

ż

liwo

ść

,

ż

e rozpoznanie b

ę

dzie niepełne (co nie oznacza od razu –

bł

ę

dne), przebieg schorzenia subkliniczny,

st

ą

d te

ż

np. przypadki tzw. zgonów nagłych / nieoczekiwanych – osób pozornie

zdrowych, u których patologiczne objawy wyst

ą

piły w czasie mniejszym ni

ż

1

godzina (24 godziny) przed zgonem

np. nie ma mo

ż

liwo

ś

ci kategorycznego stwierdzenia przyczyny zgonu na

podstawie wył

ą

cznie danych klinicznych (musi to pozostawa

ć

w zakresie hipotez)

– jedynie badanie po

ś

miertne, czyli sekcja zwłok wraz z badaniem materiału,

zabezpieczonego podczas sekcji daje podstawy do ugruntowanych twierdze

ń

NIEPOWODZENIE LECZNICZE:
pomimo prawidłowego, adekwatnego dla jednostek chorobowych leczenia mo

ż

e

doj

ść

do pogorszenia, ze zgonem wł

ą

cznie

mo

ż

na przyj

ąć

,

ż

e nawet przy stałej, sumiennej kontroli nad pacjentem cho

ć

jeden

raz w jego

ż

yciu dojdzie do niepowodzenia terapeutycznego – bezpo

ś

rednio przed

ś

mierci

ą

Nale

ż

y tak

ż

e pami

ę

ta

ć

o mo

ż

liwych powikłaniach w zwi

ą

zku z podawaniem leków

– nie ma leków „bezpiecznych”, ka

ż

dy daje ryzyko działa

ń

ubocznych /

niepo

żą

danych, albo te

ż

mo

ż

e stanowi

ć

tzw. hapten przy reakcjach

nadwra

ż

liwo

ś

ci chorego na dany lek (zale

ż

ne od ustroju pacjenta).

CZYNNIKI

WPŁYWAJ

Ą

CE

NA

WYST

Ą

PIENIE

NIEPOWODZENIA

LECZNICZEGO:

1.pierwotna ci

ęż

ko

ść

wła

ś

ciwa dla procesu chorobowego, np. zjadliwo

ść

zaka

ż

enia

2. wyst

ą

pienie powikła

ń

, czyli nie zawsze towarzysz

ą

cych, ale zwi

ą

zanych z

pierwotnym procesem chorobowym mo

ż

liwych nast

ę

pstw konkretnego schorzenia

3. nieprawidłowej (obni

ż

onej / podwy

ż

szonej - nadwra

ż

liwo

ść

) reaktywno

ś

ci

organizmu chorego na czynnik patologiczny, w tym obni

ż

onej odporno

ś

ci

PRZYKŁAD:

PODSTAWOWA REGUŁA DOTYCZ

Ą

CA SKUTKÓW DZIAŁANIA URAZU NA

USTRÓJ CZŁOWIEKA – EFEKT W POSTACI OBRA

Ż

ENIA ZALE

Ż

Y NIE TYLKO

OD DZIAŁAJ

Ą

CEJ SIŁY / ENERGII URAZU, ALE I MIEJSCOWEJ OPORNO

Ś

CI

TKANEK NA URAZ

DEFINICJA BŁ

Ę

DU MEDYCZNEGO:

nieprawidłowe post

ę

powanie, którego skutków mo

ż

na

było unikn

ąć

przy zachowaniu z w y k ł e j staranno

ś

ci,

bez konieczno

ś

ci podejmowania działa

ń

nadzwyczajnych,

w sytuacji kiedy był czas do namysłu.

LEKARZ POPEŁNIA WI

Ę

C WOBEC PACJENTA BŁ

Ą

D MEDYCZNY W

SYTUACJI, KIEDY NIE ZROBIŁ WSZYSTKIEGO CO MÓGŁ I POWINIEN BYŁ
ZROBI

Ć

ZGODNIE Z AKTUALN

Ą

WIEDZ

Ą

I PRAKTYK

Ą

MEDYCZN

Ą

Nale

ż

y w tym miejscu zwróci

ć

uwag

ę

,

ż

e w niektórych przypadkach mo

ż

e istnie

ć

wielotorowo

ść

post

ę

powania – niezgodne ze wskazaniami jednej „szkoły”

post

ę

powanie, zgodne z zasadami post

ę

powania równorz

ę

dnej „szkoły” nie jest

bł

ę

dem (np. prowadzenie leczenia zachowawczego gdy inni preferuj

ą

leczenie

operacyjne)

Dla medyka s

ą

dowego jest oczywiste,

ż

e bł

ę

dem medycznym mo

ż

e by

ć

zarówno

niepoprawne działanie wobec pacjenta, jak i zaniechanie prawidłowych działa

ń

PRAWIDŁOWE POST

Ę

POWANIE LEKARSKIE:

1. Powinien uczyni

ć

wobec pacjenta „wszystko co mo

ż

e i

powinien”,

działaj

ą

c rozwa

ż

nie, z najwy

ż

sz

ą

staranno

ś

ci

ą

.

2. Podejmuje si

ę

leczenia tylko w zakresie posiadanych

kwalifikacji,

z wyj

ą

tkiem stanów nagl

ą

cych.

3. Lekarz jest zobowi

ą

zany do:

- posiadania aktualnej wiedzy
- krytycznej oceny własnych kwalifikacji
- podnoszenia własnych kwalifikacji

KLASYFIKACJA BŁ

Ę

DU MEDYCZNEGO wg o

ś

rodka krakowskiego:

BŁ

Ą

D DECYZYJNY (zawieraj

ą

cy w sobie „klasyczne” bł

ę

dy diagnostyczny i

terapeutyczny) – popełniany przez lekarzy nieprawidłowo diagnozuj

ą

cych i

nieadekwatnie do stwierdzonego stanu klinicznego lecz

ą

cych chorych

WYKONAWCZY (niektórzy pisz

ą

o bł

ę

dzie technicznym) – popełniany przez

fachowego pracownika opieki zdrowotnej: lekarza, poło

ż

n

ą

, piel

ę

gniark

ę

, technika,

nieprawidłowo realizuj

ą

cych decyzje

ORGANIZACYJNY dotyczy osób organizuj

ą

cych

ś

wiadczenia zdrowotne, np.

niewła

ś

ciwie planuj

ą

obsad

ę

dy

ż

urow

ą

OPINIODAWCZY wydawanie orzecze

ń

lekarskich i opinii niezgodne z zasadami

wiedzy i doktryn

ą

opiniodawcz

ą

(w tym „opinie grzeczno

ś

ciowe”)

nie oznacza to,

ż

e w przypadku dwóch rozbie

ż

nych opinii jedna jest bł

ę

dna (np.

kwalifikacja utraty jednego j

ą

dra – ró

ż

nice w tej sprawie tak

ż

e w orzecznictwie SN i

S

ą

dów Apelacyjnych)

ZASADY OCENY POST

Ę

POWANIA LEKARSKIEGO:

1.Zawsze oceniamy przypadek „ex ante”, a wi

ę

c bior

ą

c pod uwag

ę

te dane,

którymi lekarz mógł i powinien był dysponowa

ć

podczas post

ę

powania wobec

chorego, a nie kompletem danych „ex post”, z podstawow

ą

informacj

ą

o

niekorzystnym przebiegu przypadku, a

ż

do zgonu

my

ś

l

ę

,

ż

e zasada ta jest uniwersaln

ą

, dotyczy oceny ka

ż

dego post

ę

powania, nie

tylko lekarskiego

2.Je

ś

li w ocenie biegłych doszło do popełnienia bł

ę

du:

– wykazujemy, na czym on polegał, jednocze

ś

nie wskazuj

ą

c, jak miało wygl

ą

da

ć

prawidłowe post

ę

powanie,

-oceniamy negatywny skutek dla zdrowia chorego i wykazujemy ewentualne
istnienie zwi

ą

zku przyczynowo – skutkowego pomi

ę

dzy bł

ę

dnym post

ę

powaniem a

tym skutkiem (mo

ż

e si

ę

okaza

ć

,

ż

e takiego zwi

ą

zku nie ma, a jest tylko zwi

ą

zek

czasowy)

S

Ą

D OCENIA ZAKRES WINY NIEUMY

Ś

LNEJ

TEST WARUNKU KONIECZNEGO STOSOWANY W OPINIOWANIU S

Ą

DOWO –

LEKARSKIM W CELU OKRE

Ś

LANIA SKUTKU BIOLOGICZNEGO DLA POTRZEB

POST

Ę

POWANIA KARNEGO conditio sine qua non

1. wynik testu dodatni: bez działania / zaniechania nie byłoby takiego skutku -

istnieje ewidentny zwi

ą

zek przyczynowo – skutkowy

2. wynik testu ujemny: niezale

ż

nie od działania / zaniechania wyst

ą

piłby taki

sam skutek – brak zwi

ą

zku przyczynowo – skutkowego, a jedynie czasowy

3. wynik testu w

ą

tpliwy: jest mo

ż

liwe, ale nie pewne, ani nie prawdopodobne

„w stopniu granicz

ą

cym z pewno

ś

ci

ą

”,

ż

e bez działania / zaniechania nie

byłoby takiego skutku; w takim przypadku wobec post

ę

powania karnego

stosujemy zasad

ę

in dubio pro reo

PRZYCZYNY BŁ

Ę

DÓW DECYZYJNYCH:

1. Niestaranne przeprowadzenie badania podmiotowego (czyli niewła

ś

ciwe

zebranie wywiadu) lub przedmiotowego (czyli fizykalnego), np.:
- niezwrócenie uwagi na ewentualno

ść

doznania urazu mechanicznego w

przypadku skarg na dolegliwo

ś

ci bólowe, czy ból pojawił si

ę

„ostro”, czy te

ż

jest

przewlekły,
- nieuwzgl

ę

dnienie danych na temat przebytych schorze

ń

, operacji, uczulenia na

leki,
-niezbadanie stanu i reaktywno

ś

ci

ź

renic, tzw. objawów oponowych czy

otrzewnowych, innych bada

ń

jako niewypełnienie wła

ś

ciwego ich zakresu.

2. Niewykorzystanie bada

ń

laboratoryjnych i / lub obrazowych wła

ś

ciwych dla

oceny danego przypadku lub niedostateczna wiedza o ich wydolno

ś

ci, np.:

- brak zlecenia tomografii komputerowej głowy w przypadkach wskazuj

ą

cych na

mo

ż

liwo

ść

powstania pourazowych zmian

ś

ródczaszkowych,

- niewykonanie badania EKG i / lub poziomu enzymów indykatorowych przy
podejrzeniu ostrego epizodu wie

ń

cowego / zawału mi

ęś

nia sercowego.

3. Niewystarczaj

ą

cy poziom wiedzy fachowej i praktyki (do

ś

wiadczenia),

skutkuj

ą

ce nieumiej

ę

tno

ś

ci

ą

wła

ś

ciwego wnioskowania.

PRZYKŁADY NIEPOPRAWNEGO POST

Ę

POWANIA LEKARSKIEGO

najcz

ęś

ciej oceniane post

ę

powanie lekarskie dotyczy pomocy dora

ź

nej i dyscyplin

zabiegowych

1. Pomoc dora

ź

na:

-niewła

ś

ciwa ocena stanu chorego i nieprzekazanie go do szpitala celem dalszych

bada

ń

pomimo odnotowywanych wyra

ź

nych odst

ę

pstw od stanu prawidłowego,

uznawanych za „stan nagl

ą

cy”,

-niewła

ś

ciwe zabezpieczenie transportowe chorego (np. brak zaopatrzenia albo

niewła

ś

ciwe zaopatrzenie obficie krwawi

ą

cego obra

ż

enia, niezapewnienie dost

ę

pu

do

ż

yły),

-nieuznawanie chorych w stanie ci

ęż

kiego zatrucia alkoholem etylowym za

przypadki wymagaj

ą

ce czynnej pomocy choremu, a nie tylko obserwacji w

warunkach izby wytrze

ź

wie

ń

,

-niezwrócenie uwagi na mo

ż

liwo

ść

powa

ż

nych obra

ż

e

ń ś

ródczaszkowych u

chorych zatrutych alkoholem etylowym,

- stwierdzenie zgonu bez wła

ś

ciwej oceny stanu chorego i wyst

ę

powania znamion

ś

mierci.

PRZYKŁADY NIEPOPRAWNEGO POST

Ę

POWANIA LEKARSKIEGO

2. Pomoc w warunkach szpitalnej izby przyj

ęć

:

-zlekcewa

ż

enie mo

ż

liwo

ś

ci istnienia obra

ż

e

ń ś

ródczaszkowych, w tym u chorych w

stanie upojenia alkoholowego,

- zlecenie niewła

ś

ciwego zakresu bada

ń

nie daj

ą

cych szansy oceny rzeczywistego

stanu chorego,

- nieuznawanie chorych w stanie ci

ęż

kiego zatrucia alkoholem etylowym za

przypadki wymagaj

ą

ce czynnej pomocy choremu i „odsyłanie” w celu obserwacji w

warunkach izby wytrze

ź

wie

ń

,

- zlecanie niepotrzebnego transportu do innych placówek opieki zdrowotnej,
opó

ź

niaj

ą

cego wła

ś

ciwe udzielenie pomocy,

-zlekcewa

ż

enie niebezpiecze

ń

stwa powstania uszkodze

ń

narz

ą

dów wewn

ę

trznych

przy uzasadnionym podejrzeniu ostrego zatrucia, wobec przej

ś

ciowo dobrego

stanu ogólnego,

- nierozpoznanie objawów tzw. „ostrego brzucha”, albo nieuwzgl

ę

dnienie ju

ż

wcze

ś

niej dokonanych obserwacji lekarskich w tym zakresie.

PRZYKŁADY NIEPOPRAWNEGO POST

Ę

POWANIA LEKARSKIEGO

3. Dyscypliny zabiegowe:

- nierozpoznanie stanu zagro

ż

enia wewn

ą

trzmacicznym obumarciem płodu,

- niewła

ś

ciwe prowadzenie porodu, decyzja o prowadzeniu porodu drogami natury

przy ewidentnym niestosunku płodu i kanału rodnego,

- zbyt pó

ź

ne podj

ę

cie decyzji i wykonanie ci

ę

cia cesarskiego,

- niewła

ś

ciwa obserwacja parametrów

ż

yciowych pacjenta i spó

ź

nione reakcje na

wyst

ę

puj

ą

ce zaburzenia (np. zatrzymanie czynno

ś

ci serca),

- podj

ę

cie decyzji o zaopatrzeniu operacyjnym złama

ń

ko

ś

ci z nast

ę

powym obfitym

krwawieniem w niewła

ś

ciwym terminie i inne nieadekwatne post

ę

powanie w

krwotokach.

PRZYKŁADY NIEPOPRAWNEGO POST

Ę

POWANIA LEKARSKIEGO

4. Organizacja opieki zdrowotnej:

- niewła

ś

ciwa obsada oddziałów szpitalnych i dy

ż

urów lekarskich,

- niewła

ś

ciwa organizacja pracy w sali operacyjnej (np. brak wła

ś

ciwych zasad

post

ę

powania co do kontroli u

ż

ycia materiałów operacyjnych podczas zabiegów),

- nieprawidłowa organizacja pracy laboratoriów,

- niewła

ś

ciwie prowadzona dokumentacja.

5. Opiniowanie:

- niewła

ś

ciwy zakres badania po

ś

miertnego, nie daj

ą

cy szans na wła

ś

ciwe

wnioskowanie na temat przyczyny zgonu i wyst

ę

puj

ą

cych istotnych zmian rzutuj

ą

cych

na stan kliniczny,

- niewykonywanie niezb

ę

dnych dodatkowych technik sekcyjnych w przypadkach s

ą

dowo

– lekarskich sekcji zwłok w okre

ś

lonych rodzajach

ś

mierci (np. brak naci

ę

cia grzbietowej

cz

ęś

ci tułowia i ko

ń

czyn dolnych z badaniem tkanek mi

ę

kkich i ko

ś

ci w przypadkach

pieszych potr

ą

conych / przejechanych przez pojazd mechaniczny),

- rozpoznawania wstrz

ąś

nienia mózgu czy tzw. cerebrastenii pourazowej bez podstaw

klinicznych.

OPINIE NA TEMAT DOMNIEMANYCH BŁ

Ę

DÓW MEDYCZNYCH OPRACOWYWANE

W ZAKŁADZIE MEDYCYNY S

Ą

DOWEJ COLLEGIUM MEDICUM UNIWERSYTETU

JAGIELLO

Ń

SKIEGO

- w latach 1990 – 1994

ś

rednio około 50 rocznie (ł

ą

cznie 222 – w około 30% uznano

zaistnienie bł

ę

du, pozostałe sprawy wg biegłych to przypadki niepowodze

ń

i

nieuzasadnione zarzuty) - za: E.BARAN Arch.Med.S

ą

d.Kryminol. 1995 (2)

- w roku 2005 - około 200

OPINIOWANIE NA TEMAT POPRAWNO

Ś

CI POST

Ę

POWANIA LEKARSKIEGO W

PRZYPADKACH

ZGONÓW,

WOBEC

NIEPRZEPROWADZENIA

BADA

Ń

PO

Ś

MIERTNYCH

Mogłoby by

ć

oparte wył

ą

cznie na podstawie dwóch grup dowodów:

1. rzeczowych

w

postaci

dokumentacji

lekarskiej,

nierzadko

wytworzonej przez tych samych lekarzy, których dotycz

ą

ewentualne zarzuty,

2. osobowych w postaci zezna

ń

przede wszystkim lekarzy i innych

pracowników opieki zdrowotnej

OBA TE TYPY DOWODÓW S

Ą

A PRIORI NEGOWANE PRZEZ BLISKICH

ZMARŁEGO

WOBEC BRAKU PODSTAW DO JEDNOZNACZNEGO OKRE

Ś

LENIA

PRZYCZYNY ZGONU WNIOSKI NIE MOG

Ą

BY

Ć

WYSTARCZAJ

Ą

CO

UGRUNTOWANE

I

S

Ą

„SŁABE”

Z

PUNKTU

WIDZENIA

ZASAD

OPINIOWANIA DLA POTRZEB POST

Ę

POWANIA KARNEGO

Badania po

ś

miertne to nie tylko okre

ś

lenie przyczyny zgonu, ale i stwierdzenie

ewentualnych powikła

ń

, jak i stanu zmian chorobowych ró

ż

nych narz

ą

dów, które mog

ą

w zasadniczy sposób wpływa

ć

na przebieg i rokowanie

DOKUMENTACJA LEKARSKA POTRZEBNA DO SPORZ

Ą

DZENIA OPINII

1. w przypadku pomocy dora

ź

nej – pogotowia ratunkowego – karta zlecenia

wyjazdu,

2. w przypadku leczenia ambulatoryjnego – ambulatoryjna historia choroby

3. w przypadku leczenia szpitalnego – pełna, oryginalna historia choroby ze

wszystkimi wynikami bada

ń

(nierzadko zdarza si

ę

przy opiniach na temat

mechanizmu powstania obra

ż

e

ń

,

ż

e nie s

ą

nadsyłane klisze rtg, obrazuj

ą

ce

złamania ko

ś

ci!), je

ś

li wykonywano zabiegi operacyjne – dodatkowo protokół

operacyjny, którego kopia powinna by

ć

w historii choroby, ale nie zawsze jest

nadsyłana. Je

ś

li historia choroby jest pisana pismem nieczytelnym dla

Prokuratora, niew

ą

tpliwie i biegły jej nie odczyta, nale

ż

y dodatkowo

sporz

ą

dzi

ć

odpis.

Karta informacyjna, zawieraj

ą

ca wybór wyników bada

ń

, bez wpisów dotycz

ą

cych

przebiegu choroby – jest niewystarczaj

ą

ca.