PŁATNIK WYPEŁNIE TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE
DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZANZĆ SIĘ Z OBJAŚNIENIAMI
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ
SPOŁECZNYCH
Z
Z
Z
ZU
U
U
US
S
S
S
Z
Z
Z
ZZ
Z
Z
ZA
A
A
A
1
1
1
1
strona:
(wpisać -
) /
(wpisać - )
ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO /
ZGŁOSZENIE ZMIANY DANYCH
II
.
D
A
N
E
I
D
E
N
T
Y
F
IK
A
C
Y
J
N
E
P
Ł
A
T
N
IK
A
S
K
Ł
A
D
E
K
II
I.
D
A
N
E
I
D
E
N
T
Y
F
IK
A
C
Y
J
N
E
O
S
O
B
Y
Z
G
Ł
A
S
Z
A
N
E
J
D
O
U
B
E
Z
P
IE
C
Z
E
N
IA
----
,,,,
IIII.... D
D
D
DA
A
A
AN
N
N
NE
E
E
E O
O
O
OR
R
R
RG
G
G
GA
A
A
AN
N
N
NIIIIZ
Z
Z
Z A
A
A
AC
C
C
CY
Y
Y
YJ
JJ
JN
N
N
NE
E
E
E
IIIIIIII.... D
D
D
DA
A
A
AN
N
N
NE
E
E
E IIIID
D
D
DE
E
E
EN
N
N
NT
T
T
T Y
Y
Y
YF
F
F
FIIIIK
K
K
KA
A
A
AC
C
C
CY
Y
Y
YJ
JJ
JN
N
N
NE
E
E
E P
P
P
PŁ
Ł
Ł
ŁA
A
A
AT
T
T
TN
N
N
NIIIIK
K
K
KA
A
A
A S
S
S
SK
K
K
KŁ
Ł
Ł
ŁA
A
A
AD
D
D
DE
E
E
EK
K
K
K
N
N
N
N IIII P
P
P
P
1
1
1
1,,,,
2
2
2
2
IIIIIIIIIIII.... D
D
D
DA
A
A
AN
N
N
NE
E
E
E IIIID
D
D
DE
E
E
EN
N
N
NT
T
T
TY
Y
Y
YF
F
F
FIIIIK
K
K
KA
A
A
AC
C
C
CY
Y
Y
YJ
JJ
JN
N
N
NE
E
E
E O
O
O
OS
S
S
SO
O
O
OB
B
B
BY
Y
Y
Y Z
Z
Z
ZG
G
G
GŁ
Ł
Ł
ŁA
A
A
AS
S
S
SZ
Z
Z
ZA
A
A
AN
N
N
NE
E
E
EJ
JJ
J D
D
D
DO
O
O
O U
U
U
UB
B
B
BE
E
E
EZ
Z
Z
ZP
P
P
PIIIIE
E
E
EC
C
C
CZ
Z
Z
ZE
E
E
EN
N
N
NIIIIA
A
A
A
P
P
P
PE
E
E
ES
S
S
SE
E
E
EL
L
L
L
IIIIV
V
V
V.... D
D
D
DA
A
A
AN
N
N
NE
E
E
E E
E
E
EW
W
W
WIIIID
D
D
DE
E
E
EN
N
N
NC
C
C
CY
Y
Y
YJ
JJ
JN
N
N
NE
E
E
E O
O
O
OS
S
S
SO
O
O
OB
B
B
BY
Y
Y
Y Z
Z
Z
ZG
G
G
GŁ
Ł
Ł
ŁA
A
A
AS
S
S
SZ
Z
Z
ZA
A
A
AN
N
N
NE
E
E
EJ
JJ
J D
D
D
DO
O
O
O U
U
U
UB
B
B
BE
E
E
EZ
Z
Z
ZP
P
P
PIIIIE
E
E
EC
C
C
CZ
Z
Z
ZE
E
E
EN
N
N
NIIIIA
A
A
A
K
K
K
K
M
M
M
M
X
X
X
X....
X
X
X
X ....
V
V
V
VIIII.... T
T
T
TY
Y
Y
YT
T
T
TU
U
U
UŁ
Ł
Ł
Ł U
U
U
UB
B
B
BE
E
E
EZ
Z
Z
ZP
P
P
PIIIIE
E
E
EC
C
C
CZ
Z
Z
ZE
E
E
EN
N
N
NIIIIA
A
A
A
V
V
V
VIIII.... D
D
D
DA
A
A
AN
N
N
NE
E
E
E O
O
O
O O
O
O
OB
B
B
BO
O
O
OW
W
W
WIIIIĄ
Ą
Ą
ĄZ
Z
Z
ZK
K
K
KO
O
O
OW
W
W
WY
Y
Y
YM
M
M
M U
U
U
UB
B
B
BE
E
E
EZ
Z
Z
ZP
P
P
PIIIIE
E
E
EC
C
C
CZ
Z
Z
ZE
E
E
EN
N
N
NIIIIU
U
U
U Z
Z
Z
ZD
D
D
DR
R
R
RO
O
O
OW
W
W
WO
O
O
OT
T
T
TN
N
N
NY
Y
Y
YM
M
M
M
V
V
V
VIIIIIIII.... D
D
D
DA
A
A
AN
N
N
NE
E
E
E O
O
O
O D
D
D
DO
O
O
OB
B
B
BR
R
R
RO
O
O
OW
W
W
WO
O
O
OL
L
L
LN
N
N
NY
Y
Y
YM
M
M
M U
U
U
UB
B
B
BE
E
E
EZ
Z
Z
Z P
P
P
PIIIIE
E
E
EC
C
C
CZ
Z
Z
ZE
E
E
EN
N
N
NIIIIU
U
U
U Z
Z
Z
ZD
D
D
DR
R
R
RO
O
O
OW
W
W
WO
O
O
OT
T
T
TN
N
N
NY
Y
Y
YM
M
M
M
V
V
V
VIIIIIIIIIIII.... D
D
D
DA
A
A
AN
N
N
NE
E
E
E O
O
O
O K
K
K
KA
A
A
AS
S
S
SIIIIE
E
E
E C
C
C
CH
H
H
HO
O
O
OR
R
R
RY
Y
Y
YC
C
C
CH
H
H
H
IIIIX
X
X
X.... A
A
A
AD
D
D
DR
R
R
RE
E
E
ES
S
S
S Z
Z
Z
ZA
A
A
AM
M
M
ME
E
E
EL
L
L
LD
D
D
DO
O
O
OW
W
W
WA
A
A
AN
N
N
NIIIIA
A
A
A N
N
N
NA
A
A
A S
S
S
ST
T
T
TA
A
A
AŁ
Ł
Ł
ŁE
E
E
E M
M
M
MIIIIE
E
E
EJ
JJ
JS
S
S
SC
C
C
CE
E
E
E P
P
P
PO
O
O
OB
B
B
BY
Y
Y
YT
T
T
TU
U
U
U
03. Data nadania (dd / mm / rrrr)
04. Nalepka "R"
01.
(wpisać bez kresek)
02 . R EGON
03. PESEL
INNY N UM ER
04. Rodzaj dokumentu:
jeśli dowód osobisty, wpisać
jeśli paszpor t -
05. Seria i numer dokumentu
06 . Na zwa skró co na
07 . Na zwisko
08. Imię pier wsze
09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
0 1 .
02. NIP (wpisa ć bez kresek)
03. Rod za j dokumentu
(wypełnić jak pole II.04) 04. Seria i numer dokumentu
05 . Na zwisko
06. Imię pierwsze
07. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
01 . Imię dr ugie
02. Nazwisko ro dowe
03 . Obywa telstwo
04. Płeć (wpisać:
- kobieta,
- mężczyzna)
05. Czy cudzoziemiec posiada kartę
stałego pobytu? Jeśli TAK, wpisać
06. Czy cudzoziemiec posiada kartę czasowego
pobytu wydaną w związku z udzieleniem
statusu uchodźcy? Jeśli TAK, wp isać
01 . Ko d tytułu
ubezpieczenia
01.Data p owstania o bowiązku
ubezpieczenia (dd / mm / rrrr)
02 .Da ta r ozpo częcia
ubezpie czenia (dd / mm / rrrr)
02. Kwota pierwszej składki
01 . Ko d kasy
02. Na zwa ka sy
03. Data przystąpienia do kasy
(dd / mm / rrrr)
0 1.Ko d po czto wy
02. Miejsco wość
03 . Gmina
04 . Ulica
05 . Nu me r domu
06. Numer lokalu
07. Numer telefonu
08. Numer faksu
0
00
01
11
1 .... Z
ZZ
ZG
G
G
GŁ
ŁŁ
Ł O
O
O
OS
S
S
SZ
ZZ
ZE
E
E
EN
N
N
NIIIIE
E
E
E
D
D
D
DO
O
O
O U
U
U
UB
B
B
BE
E
E
E Z
ZZ
ZP
P
P
PIIIIE
E
E
EC
C
C
CZ
ZZ
ZE
E
E
EN
N
N
NIIIIA
A
A
A
Z
ZZ
ZD
D
D
DR
R
R
RO
O
O
OW
W
W
WO
O
O
OT
TT
TN
N
N
NE
E
E
E G
G
G
GO
O
O
O
0
00
02
22
2.... Z
ZZ
ZG
G
G
GŁ
ŁŁ
Ł O
O
O
OS
S
S
SZ
ZZ
ZE
E
E
EN
N
N
NIIIIE
E
E
E Z
ZZ
ZM
M
M
MIIIIA
A
A
AN
N
N
NY
Y
Y
Y
1
11
1
K
K
K
KO
O
O
OR
R
R
RE
E
E
EK
K
K
KT
TT
TY
Y
Y
Y
2
22
2 D
D
D
DA
A
A
A N
N
N
N Y
Y
Y
Y C
C
C
C H
H
H
H
2)
5)
3 )
7 )
1 )
3 ) 4 )
6 )
PŁATNIK WYPEŁNIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE
DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAĆ SIĘ Z OBJAŚNIENIAMI
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ
SPOŁECZNYCH
Z
Z
Z
ZU
U
U
US
S
S
S
Z
Z
Z
Z Z
Z
Z
Z A
A
A
A
2
2
2
2
strona:
ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO /
ZGŁOSZENIE ZMIANY DANYCH
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu
są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu
są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej
za zeznanie nieprwady lub zatajenie prawdy.
1) Wpisać X w odpowiednim polu.
2) W przypadku zmiany danych identyfikacyjnych należy
wypełnić formu larz ZUS ZIUA.
3) Wpisać odpowiedni kod podany w instrukcji.
4) Dla określonego kodu tytułu ubezpieczenia należy wypełnić formularz ZUS ZBA.
5) Data wynikająca z umowy zawartej przez osobę zgłaszaną
z kasą chorych.
6) Kwota wynikająca z umowy zawartej przez osobę zgłaszaną
z kasą chorych.
7) Wpisać nazwę kasy chorych zgodnie z instrukcją.
----
----
X
X
X
X.... A
A
A
AD
D
D
DR
R
R
RE
E
E
ES
S
S
S Z
Z
Z
ZA
A
A
AM
M
M
MIIIIE
E
E
ES
S
S
SZ
Z
Z
ZK
K
K
KA
A
A
AN
N
N
NIIIIA
A
A
A
X
X
X
XIIII.... A
A
A
AD
D
D
DR
R
R
RE
E
E
ES
S
S
S D
D
D
DO
O
O
O K
K
K
KO
O
O
OR
R
R
RE
E
E
ES
S
S
SP
P
P
PO
O
O
ON
N
N
ND
D
D
DE
E
E
EN
N
N
NC
C
C
CJ
JJ
JIIII
X
X
X
XIIIIIIII.... O
O
O
OŚ
Ś
Ś
ŚW
W
W
WIIIIA
A
A
AD
D
D
DC
C
C
CZ
Z
Z
ZE
E
E
EN
N
N
NIIIIE
E
E
E P
P
P
PŁ
Ł
Ł
ŁA
A
A
AT
T
T
TN
N
N
NIIIIK
K
K
KA
A
A
A S
S
S
SK
K
K
KŁ
Ł
Ł
ŁA
A
A
AD
D
D
DE
E
E
EK
K
K
K
X
X
X
XIIIIIIIIIIII.... O
O
O
OŚ
Ś
Ś
ŚW
W
W
WIIIIA
A
A
AD
D
D
DC
C
C
CZ
Z
Z
ZE
E
E
EN
N
N
NIIIIE
E
E
E O
O
O
OS
S
S
SO
O
O
OB
B
B
BY
Y
Y
Y Z
Z
Z
ZG
G
G
GŁ
Ł
Ł
ŁA
A
A
AS
S
S
SZ
Z
Z
ZA
A
A
AN
N
N
NE
E
E
EJ
JJ
J //// Z
Z
Z
ZG
G
G
GŁ
Ł
Ł
ŁO
O
O
OS
S
S
SZ
Z
Z
ZO
O
O
ON
N
N
NE
E
E
EJ
JJ
J
D
D
D
DO
O
O
O U
U
U
UB
B
B
BE
E
E
EZ
Z
Z
ZP
P
P
PIIIIE
E
E
EC
C
C
CZ
Z
Z
ZE
E
E
EN
N
N
NIIIIA
A
A
A
X
X
X
XIIIIV
V
V
V.... A
A
A
AD
D
D
DN
N
N
NO
O
O
OT
T
T
TA
A
A
AC
C
C
CJ
JJ
JE
E
E
E Z
Z
Z
ZU
U
U
US
S
S
S
(wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na stałe miejsce pobytu)
01. Ko d pocztowy
02. Miejscowość
03 . Gmina
04. Ulica
05. Numer domu
06. Numer lokalu
07. Numer te lefonu
08. Numer faksu
(wpisać, jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania na stałe miejsce pobytu i adres zamieszkania)
01 . Kod po czto wy
02 . Miejsco wość
03. Ulica
04 . Nu me r domu
05. Numer lokalu
06. Skrytka po cztowa
07. Numer telefonu
08. Numer faksu
09. Adres poczty elektronicznej
01. Data wypełnienia (dd / mm / rrrr)
02. Podpis płatnika lub osoby upoważnionej
03. Pieczątka płatnika
01. Podpis osoby zgłaszanej / zgłoszonej do ubezpieczenia
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
ZUS ZZA(od 2010)
zus zza id 593419 Nieznany
ZUS ZZA(od 2010)
03 skąd Państwo ma pieniądze podatki zus nfzid 4477 ppt
Gazeta Prawna W ZUS zabraknie w tym roku 5 miliardów złotych
ZUS ZZP Zgłoszenie zapytania płatnika
25 Odwołanie od decyzji ZUS
12 wysokość przychodu do składek ZUS
zus
wnioski do otwarcia działanlości gospodarczej ZUS ZAA
Konteksty porównań ZUS i KRUS
healt zza id 708212 Nieznany
zus zcna
odwolanie od decyzji zus
więcej podobnych podstron