Szanowna Pani Doktor,
Szanowny Panie Doktorze, 

...............................................................................................................................................................
z  powodu  objawów  zaburzeÅ„  koncentracji  uwagi,  nadruchliwoÅ›ci  i  impulsywnoÅ›ci  jest  obecnie 
diagnozowany/a w Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej / Gabinecie Psychologicznym. Wszelkie 
uzyskane dotÄ…d informacje, przeprowadzone testy i badania sugerujÄ… nam postawienie nastÄ™pujÄ…cego 
rozpoznania:
1.

 zespół nadpobudliwoÅ›ci psychoruchowej (ADHD), podtyp......................................................... 

2.

.....................................................................................................................................................

3.

.....................................................................................................................................................

4.

.....................................................................................................................................................

Bardzo prosimy o peÅ‚ne badanie psychiatryczne dziecka i wykluczenie innych rozpoznaÅ„ mogÄ…cych 
imitować ADHD. Bardzo prosimy o odpowiedź na piÅ›mie! 

Do niniejszego skierowania doÅ‚Ä…czamy nastÄ™pujÄ…ce dokumenty:
1.

KartÄ™ opisu badania dziecka w Poradni Psychologicznej

2.

Ustrukturyzowany kwestionariusz wywiadu w kierunku ADHD, ODD, CD - kopie

3.

Kopie opinii ze szkoÅ‚y

4.

KopiÄ™ karty wywiadu o dziecku

5.

ZaÅ›wiadczenie o odbytych terapiach *

6.

.....................................................................................................................................................

7.

.....................................................................................................................................................

Skierowanie na konsultacjÄ™ psychiatrycznÄ…

Z wyrazami szacunku

* Jeżeli odbyły się jakiekolwiek terapie

1

Jaki jest cel konsultacji, jakie sÄ… oczekiwania psychologa od konsultacji, 
w wyjaśnieniu jakiego problemu konsultacja ma pomóc:

Najważniejsze informacje z wywiadu rozwojowego i rodzinnego:

Opis funkcjonowania dziecka w szkole (nauka, zachowanie), kontaktów z rówieśnikami:

2

Wyniki istotnych dla konsultacji badań psychologicznych i podsumowująca je opinia:

Skrócony opis prowadzonej dotąd terapii, jakie uzyskano zmiany:

3