Szanowna Pani Doktor,
Szanowny Panie Doktorze,

...............................................................................................................................................................
z powodu objawów zaburzeń koncentracji uwagi, nadruchliwości i impulsywności jest obecnie
diagnozowany/a w Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej / Gabinecie Psychologicznym. Wszelkie
uzyskane dotąd informacje, przeprowadzone testy i badania sugerują nam postawienie następującego
rozpoznania:
1.

zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD), podtyp.........................................................

2.

.....................................................................................................................................................

3.

.....................................................................................................................................................

4.

.....................................................................................................................................................

Bardzo prosimy o pełne badanie psychiatryczne dziecka i wykluczenie innych rozpoznań mogących
imitować ADHD. Bardzo prosimy o odpowiedź na piśmie!

Do niniejszego skierowania dołączamy następujące dokumenty:
1.

Kartę opisu badania dziecka w Poradni Psychologicznej

2.

Ustrukturyzowany kwestionariusz wywiadu w kierunku ADHD, ODD, CD - kopie

3.

Kopie opinii ze szkoły

4.

Kopię karty wywiadu o dziecku

5.

Zaświadczenie o odbytych terapiach *

6.

.....................................................................................................................................................

7.

.....................................................................................................................................................

Skierowanie na konsultację psychiatryczną

Z wyrazami szacunku

* Jeżeli odbyły się jakiekolwiek terapie

1

Jaki jest cel konsultacji, jakie są oczekiwania psychologa od konsultacji,
w wyjaśnieniu jakiego problemu konsultacja ma pomóc:

Najważniejsze informacje z wywiadu rozwojowego i rodzinnego:

Opis funkcjonowania dziecka w szkole (nauka, zachowanie), kontaktów z rówieśnikami:

2

Wyniki istotnych dla konsultacji badań psychologicznych i podsumowująca je opinia:

Skrócony opis prowadzonej dotąd terapii, jakie uzyskano zmiany:

3