OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI-WYPADKU

Ja …………………………………………………………………………………………………………………….

Zamieszkały/a ……………………………………………………………………………………………..

posiadający/a dowód osobisty nr …………………………………………………………………

prawo jazdy nr ………………………………. Kategorii ………………………

kierując w dniu …………………. ok. godziny……………….. samochodem marki

…………………………………………………………… o nr rejestracyjnych

……………………………………… będący własnością

…………………………………………………………………………………………………………………………

zamieszkałego/ej…………………………………………………………………………………………….

posiadającego/ej polisę ubezpieczeniową OC w …………………………………………..

nr……………………………………………….. z siedzibą w …………………………………………...

W (miejscowość) ………………………..………………. Na trasie/skrzyżowaniu/ulicy

z ……………….……………………………….. do/z ………………………………………………………..

spowodowałem/am kolizję z samochodem marki ………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………

Nr rejestracyjny……………….. kierowanym przez…………………………………………….

Będący własnością………………………………………………………………………………………….

zamieszkałego………………………………………………………………………………………………..

Opis zdarzenia:

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

W moim samochodzie uszkodzony jest: przód, tył, lewy bok, prawy bok
(niepotrzebne skreślić). W samochodzie poszkodowanego/ej nr rej
…………………………………. uszkodzony jest przód, tył, lewy bok, prawy bok
(niepotrzebne skreślić).

Oświadczenie składam dobrowolnie, z własnej woli, będąc świadomym/ą
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, nie będąc
pod wpływem alkoholu ani środków odurzających. Oświadczam, że
bezsprzecznie ponoszę osobiście winę za zaistniałą kolizję-wypadek.

Oświadczenie jest moim ostatecznym i niepodważalnym przyznaniem się
do spowodowania tej kolizji-wypadku, złożonym dobrowolnie w obecności
poszkodowanego. Oświadczenie to, nie będzie w żadnym wypadku nigdy
zmieniane, a inne składane po nim oświadczenia nie będą miały mocy
prawnej, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

……………………………………………

…………………………………………………………

(czytelny podpis Poszkodowanego)

(czytelny podpis sprawcy-składającego oświadczenie)

SZKIC MIEJSCA ZDARZENIA:

Świadkowie zdarzenia:

1. (imię nazwisko i adres zamieszkania)

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

2. (imię nazwisko i adres zamieszkania)

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

DODATKOWE UWAGI I WYJAŚNIENIA:

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………

(podpis sprawcy-składającego wyjaśnienia)