Rola farmaceuty

w monitorowaniu terapii bólu

René Descartes (1662):

Tractatus De Homine

Ból

(łac.

dolor

, grec.

algos

)

1. Epidemiologia bólu
2. Etiologia bólu
3. Definicja bólu
4. Rodzaje bólu
5. Standardy terapii bólu
6. Krótka charakterystyka grup leków

przeciwbólowych, przeciwbólowe leki OTC,

problemy związane z samoleczeniem chorych
7. Przykłady problemów lekowych, z którymi chorzy

mogą zgłosić się do apteki

Ból

nieprzyjemne

zmysłowe

i

emocjonalne

odczucie towarzyszące istniejącemu lub

zagrażającemu uszkodzeniu

(definicja Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu)

subiektywne i kompleksowe zjawisko obejmujące zespół przykrych doznań

o różnym charakterze i nasileniu, wskazującym na uszkodzenie lub zagrożenie

uszkodzeniem tkanek, któremu towarzyszą określone reakcje emocjonalne

i liczne objawy wegetatywne

bólem jest to, co chory tak nazywa

Epidemiologia

bólu nowotworowego

każdego dnia na świecie z powodu

bólu nowotworowego cierpi

9

mln ludzi

•

badania przeprowadzone w USA i Europie wykazały,

że leczenia przeciwbólowego wymaga:

– 51

% chorych we

wszystkich fazach

rozwoju

choroby nowotworowej

- 30-50

% chorym w

momencie rozpoznania

choroby

– 82

% chorych w

terminalnej fazie

choroby

nowotworowej

•

80

% chorych odczuwa co najmniej 2 rodzaje bólu

Ból nowotworowy

Przyczyna

Ból nowotworowy

Ból towarzyszący

naciekanie guza
na tkanki miękkie

przerzuty do kości

wyniszczenie

(odleżyny, zaparcia,
zapalenia błony
śluzowej jamy ustnej,
przełyku itp.)

związany z zabiegiem
chirurgicznym

fantomowy

w przebiegu neuropatii

po chemioterapii lub
radioterapii

związany z

procedurami
diagnostycznymi

stawowy w chorobie
reumatycznej

wieńcowy

Rola bólu

–

najwcześniejszy naturalny sygnał

chorobowy

•

wskazuje na istnienie procesu chorobowego

•

wzywa do leczenia

działanie ostrzegawczo-ochronne

Czynnik nocyceptywny

(bólowy) – czynnik

powodujący uszkodzenie tkanek lub zagrażający
ich uszkodzeniem.

Ból może powstawać w wyniku:

•

podrażnienia receptorów bólowych -

nocyceptorów

•

obniżenia progu ich pobudliwości

•

uszkodzenia układu nerwowego

Zależy od:

•

osobistej wrażliwości

•

typu osobowości

•

lokalizacji

•

czasu trwania

Złożona reakcja organizmu na

zadziałanie czynnika bólowego:

•

psychiczna (cierpienie)

•

ruchowa (odruch obronny, skurcz mięśni,

grymas itp.)

•

hormonalna (uwalnianie adrenaliny,

hormonów)

•

autonomiczna (przyspieszenie tętna, wzrost

ciśnienia tętniczego krwi, przekrwienie,
wydzielanie potu itp.)

Następstwa odczuwania bólu przez chorego

związanego z zabiegiem chirurgicznym

• płytki oddech, złe odkrztuszanie – możliwość

rozwinięcia się zapalenia płuc

• przyspieszona praca serca, wzrost zużycia tlenu przez

mięsień serca – ryzyko niedokrwienia wieńcowego

• zaleganie moczu – zagrożenie wystąpienia zakażenia

w drogach moczowych

• bezsenność – wyzwalająca i nasilająca lęk i depresję
• zaburzenia czynności układu immunologicznego –

pogorszenie procesów gojenia, wzrost ryzyka zakażeń

Sposoby określania natężenia bólu

• skala wizualno-analogowa

(ang. visual analogue scale -

VAS

)

– ból w granicach

1-3

jest określany jako

słaby

,

4-6

jako

umiarkowany

,

7-10

-

bardzo silny

.

• skala słowna

(ang.verbal rating scale -

VRS

) opisująca ból, na

przykład

pięciostopniowa skala Likkerta:

brak bólu, ból słaby, umiarkowany, silny, nie do zniesienia

tzw. buźki - Faces Scale

0

1

2

3

4

5

Rodzaje bólu

ze względu na

czas

trwania ból dzielimy na:

• ból ostry

- towarzyszący urazowi, ostremu stanowi

choroby, zabiegom diagnostycznym i operacyjnym,
pełni rolę sygnału ostrzegawczego; często jest
pierwszym objawem zmuszającym chorego do wizyty
u lekarza

• ból przewlekły

-

trwający mimo wygojenia tkanek

lub

towarzyszący schorzeniom o długotrwałym przebiegu

(choroba zwyrodnieniowa stawów, nowotwory),

uporczywy

lub

nawracający

przez co najmniej 3

miesiące

, stanowi istotny problem medyczny; należy

go traktować jak samodzielną chorobę

•

ciągły

•

ostry

•

przebijający

napad silnego, szybko narastającego bólu, trwającego od kilku do 30

minut, na który nakłada się ból o charakterze ciągłym

•

incydentalny

pojawiający się przy wykonywaniu określonych czynności – ruch, kaszel,

zabiegi pielęgnacyjne; można przewidzieć jego wystąpienie, można
podać dawkę profilaktyczną leku przeciwbólowego

•

końca dawki „end of dose failure”

powtarzający się regularnie przed porą podania kolejnej dawki analgetyku

u chorych, którym podano zbyt małą dawkę leku

•

samoistny

Rodzaje bólu w chorobie przewlekłej

•

receptorowy

(nocyceptywny)

somatyczny (np. kostny, z ucisku skóry, tkanki podskórnej,

mięśni)

trzewny (np. wieńcowy, z narządów jamy brzusznej,

miednicy małej)

•

przewodzeniowy

(neuropatyczny)

związany z

pierwotnym uszkodzeniem, chorobą w obwodowym lub
ośrodkowym układzie nerwowym (neuralgie, kauzalgie,
zespoły korzeniowe, bóle fantomowe)

•

niereceptorowy

(nienocyceptywny)

psychogenny – powstaje bez uszkodzenia tkanek, zgłaszane
objawy są właściwe dla takiego uszkodzenia

Rodzaje bólu

ze względu na

miejsca

powstania

ból dzielimy na:

• allodynia

– przeczulica – bolesna

reakcja na nieszkodliwe bodźce np.
dotknięcie palcem

• hiperalgezja

– nadmierna reakcja na

prawidłowo bolesne bodźce

„

leczenie mające na celu uśmierzenie bólu

jest

prawem

człowieka

” WHO, 2004

• u 60 na 100 chorych - zwalczanie bólów

pooperacyjnych jest prowadzone w sposób
zadawalający

• u 40-60% chorych (w Polsce u ok. 50%)

prawidłowo przebiega terapia bólów
przewlekłych

Główne kryteria wyboru leku

przeciwbólowego w polskich szpitalach

według danych Polskiego Towarzystwa Badania Bólu

• cena
• dostępność
• przyzwyczajenie

Zasady leczenia

• odpowiedni lek
• odpowiednia dawka
• odpowienie odstępy między dawkami
• odpowiedni czas leczenia

Czynniki, które należy uwzględniać przy

wyborze leku przeciwbólowego

• rodzaj bólu

– jego charakter i czas trwania

• wiek pacjenta

• choroby współistniejące
• inne równocześnie przyjmowane leki
• występowanie w przeszłości polekowych działań

niepożądanych

należy oceniać indywidualne ryzyko wystąpienia

niepożądanych działań leków

i rutynowo monitorować powikłania

Kojarzenie leków przeciwbólowych

1. Należy kojarzyć leki o

różnych

mechanizmach działania

, np.analgetyki

nieopioidowe z opioidami.

2.

Niecelowe

jest

podawanie

jednocześnie kilku

leków o tym samym punkcie działania, np.

kilku niesteroidowych leków

przeciwzapalnych

. Łączenie silnych opioidów

nie ma jednoznacznej oceny.

Kojarzenie leków przeciwbólowych

3. Wyjątkiem jest

kojarzenie

preparatów o

przedłużonym działaniu

z preparatem o

działaniu bezpośrednim

, np. morfiny o

przedłużonym działaniu z roztworem wodnym

morfiny lub postaci przezskórnej fentanylu z

morfiną w zwalczaniu bólów przebijających.

4.

Błędem

jest

kojarzenie leków o działaniu

antagonistycznym

np. morfiny z buprenorfiną.

Zasady leczenia bólu

• dawka

leku

dobierana indywidualnie

dla każdego chorego i jego

bólu w celu zapewnienia czasu bezbolesności (zazwyczaj 4-8

h, w przypadku morfiny preparatów retard – 12 h, fentanylu i

buprenorfiny – 72 h)

• stałe

utrzymywanie stężenia terapeutycznego

leku

• podawanie

kolejnych

dawek w regularnych odstępach czasu

–

„

według zegara

”, a nie „w razie bólu”

• zamiana

na lek silniejszy, jeśli słabszy przestaje być skuteczny

• zaleca się uzupełnianie terapii lekami wspomagającymi np.

trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, lekami

przeciwpadaczkowymi, kortykosteroidami, bifosfonianami,

kalcytoniną

• wskazana jest doustna droga podawania leków; zaleca się

każdą drogę podawania, która nie przysparza choremu

trudności i dodatkowego bólu

• należy zwalczać towarzyszącą bezsenność

• należy przeciwdziałać objawom niepożądanym

3-STOPNIOWA DRABINA

ANALGETYCZNA WHO

- 1986

ANALGETYKI NIEOPIOIDOWE+/-

koanlgetyki

I stopień

SŁABE OPIOIDY+/-

( I stopień drabiny WHO)

Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się

II stopień

SILNE IPIOIDY +/-

I stopień drabiny WHO

Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się

III stopień

 

Rola farmaceuty

udzielanie informacji, które zapewnią zgodność

leczenia (w tym spożycia leków OTC) z przepisanym

przez lekarza standardem leczenia przeciwbólowego

i „drabiną” WHO

 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

NLPZ

duża grupa leków o różnorodnej budowie chemicznej,

ale o podobnych właściwościach farmakologicznych,

wywierają działanie:

•

przeciwzapalne

• przeciwbólowe

• przeciwgorączkowe

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Używa się obecnie > 70 NLPZ

Należą do najczęściej przepisywanych leków

Na świecie:

-

70

mln ludzi dziennie zażywa przepisane przez

lekarzy NLPZ

-

230

mln ludzi dziennie zażywa nieprzepisane

przez lekarzy NLPZ (OTC)

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

NLPZ

• hamowanie aktywności cyklooksygenazy

(COX)

• hamowanie syntezy prostanoidów o działaniu

probólowym i prozapalnym

• hamowanie adhezji i agregacji leukocytów
• aktywizowanie układu lipoksyny A
• zaburzenie homeostazy w tkankach i

narządach (przewód pokarmowy, nerki, układ

rozrodczy, układ krwiotwórczy, układ sercowo-

naczyniowy)

Wpływ leków przeciwbólowych na izoformy cyklooksygenazy

Im

bardziej

lek

hamuje

aktywność

COX-1

, tym

większe

jest ryzyko wystąpienia

niepożądanych działań dotyczących zwłaszcza czynności:

przewodu pokarmowego, układu oddechowego, nerek

• Preferencyjne inhibitory COX-1

indometacyna, ketoprofen, Aspiryna

• Leki o podobnym działaniu na COX-1 i COX-2

naproksen, ibuprofen, piroksykam, diklofenak,
nabumeton

• Preferencyjne inhibitory COX-2

nimesulid, meloksykam

• Selektywne inhibitory COX-2

celekoksyb, etorikoksyb, parekoksyb

Niepożądane działania NLPZ

• 80

% powikłań występuje w

pierwszym

miesiącu

leczenia

• błędny pogląd

-

krótkotrwałe stosowanie NLPZ

nie wiąże się z ryzykiem wystąpienia działań

niepożądanych

• 2-5

% pacjentów przyjmujących NLPZ cierpi z

powodu

powikłań polekowych

• 20 000

zgonów

rocznie

• u

30-50

% osób

przewlekle

stosujących NLPZ

występują

nadżerki błony śluzowej żołądka

Niepożądane działania NLPZ

przewód pokarmowy

:

• objawy dyspeptyczne
• krwawienia
• owrzodzenia i perforacja żołądka

Mechanizm uszkadzającego wpływu NLPZ na

przewód pokarmowy

• zahamowanie syntezy prostaglandyn o działaniu

gastroprotekcyjnym

, regulujących podśluzówkowy przepływ

krwi oraz syntezę wodorowęglanów

• NLPZ jako słabe kwasy, niezjonizowane w kwaśnym pH

żołądka, dobrze dyfundują do komórek nabłonka, gdzie panuje

fizjologiczne pH,
tam ulegają

jonizacji

, są nierozpuszczalne w tłuszczach, nie

mogą dyfundować z komórek nabłonkowych powodując ich

uszkodzenie

• stymulowanie przylegania leukocytów

do śródbłonka

naczyń, upośledzenie przepływu krwi

• hamowanie angiogenezy

i

proliferacji komórek

,

upośledzenie naprawy uszkodzenia

• zmniejszanie objętości soku żołądkowego

, bez zmniejszenia

zawartości jonów wodorowych, zwiększenie siły uszkadzającej

kwasu

Czynniki ryzyka uszkodzenia

przewodu pokarmowego przez NLPZ

• starszy wiek pacjenta
• choroba wrzodowa w wywiadzie
• stosowanie dużych dawek leku
• unieruchomienie
• niewydolność krążenia
• równoczesne stosowanie innych leków o

działaniu ulcerogennym

• palenie papierosów
• spożywanie nadmiernych ilości alkoholu

Leki nasilajace gastrotoksyczność NLPZ

• równoczesne stosowanie 2 lub większej liczby

NLPZ

brak synergizmu terapeutycznego,

synergizm działań niepożądanych –

to

błąd!

• glikokortykosteroidy
• bifosfoniany
• doustne leki przeciwzakrzepowe – wzrost ryzyka

krwawień z górnego odcinka przewodu
pokarmowego

• inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
• spironolakton

Niepożądane działania NLPZ

przewód pokarmowy

:

• enteropatia z towarzyszącą utratą białka i

następową hipoproteinemią

• owrzodzenie jelita grubego

przypominające wrzodziejące zapalenie
jelita

Niepożądane działania NLPZ

nerki

:

• retencja sodu i wody, powstawanie

obrzęków, skłonność do nadciśnienia

• zmniejszenie filtracji kłębuszkowej i

przepływu nerkowego, szczególnie u
starszych chorych

• ostre śródmiąższowe zapalenie nerek

jako wynik reakcji nadwrażliwości

Niepożądane działania NLPZ

•

istotne znaczenie w procesie uszkadzania nerek
ma

odsetek wydalanego leku

z moczem (lub jego

czynnego metabolitu) i

biologiczny okres półtrwania

leku

•

leki wydalane głównie w postaci nieczynnych
metabolitów praktycznie nie uszkadzają nerek np.:
etodolak, nabumeton, nimesulid

•

długotrwale utrzymujące się działanie leku (np.
postacie retard) sprzyja uszkodzeniu czynności
nerek.

Niepożądane działania NLPZ

OUN

:

halucynacje, depresja, psychozy, zaburzenia snu

(celekoksyb, indometacyna)

wątroba

: zaburzenia procesów metabolicznych, stres

oksydacyjny, indukcja apoptozy - diklofenak, nimesulid
(wycofany z rynku farmaceutycznego Irlandii i Włoch), nie
stosować > 14 dni a przy wystąpieniu objawów
niepożądanych bezzwłocznie skontaktować się z lekarzem

odczyny alergiczne

:

postać skórna

(rumień, pokrzywka, obrzęk

naczynioruchowy),

astma

„

aspirynowa

”,

reakcje

fototoksyczne

(podczas stosowania NLPZ nie eksponować

się na światło słoneczne)

układ krwiotwórczy

: anemia aplastyczna (indometacyna,

diklofenak, fenylbutazon, piroksykam)

Niepożądane działania NLPZ

układ sercowo-naczyniowy

:

- wzrost ryzyka powikłań jest efektem działania wszystkich

NLPZ, z wyjątkiem Aspiryny

- NLPZ antagonizują przeciwpłytkowy efekt Aspiryny
- stosunkowo bezpieczny jest

naproksen

- umiarkowany wzrost ryzyka powikłań podczas terapii

ketoprofenem, ibuprofenem

, znaczny podczas stosowania

diklofenaku

- w przypadku chorób sercowo-naczyniowych – stosować
najmniejsze dawki i możliwie najkrócej NLPZ

wydłużenie procesu gojenia się złamań i asymilacji

implantów wewnątrzkostnych

zespół Reye’a

(uszkodzenie wątroby i encefalopatia) po podaniu

kwasu acetylosalicylowego dzieciom przed 12 r.ż.

Niepożądane działania NLPZ

działanie antyagregacyjne

(„przeciwpłytkowe”), szczególnie

charakterystyczne dla tzw. klasycznych NLPZ; wydłużenie

czasu krzepnięcia krwi, co może przyczynić się do

wystąpienia powikłań krwotocznych w okresie

pooperacyjnym.

Zdolność do agregacji płytek zostaje przywrócona:
•

po

1

dniu od zakończenia stosowania

diklofenaku,

diflunisalu, ibuprofenu, indometacyny

lub

sulindaku

,

•

po

4

dniach od zakończenia stosowania

naproksenu

,

•

po

14

dniach od zakończenia stosowania

piroksykamu,

okaprozyny, kwasu acetylosalicylowego

Ryzyko wystąpienia niepożądanych

interakcji w zależności od liczby

stosowanych leków

•

13

% -

2

leki

•

58

% -

5

leków

•

82

% -

7 i więcej

leków

Interakcje NLPZ o znaczeniu klinicznym

Grupa leków/lek

Następstwo

Leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi
(beta-adrenolityki, inhibitory konwertazy
angiotensyny, diuretyki)

osłabienie

hipotensyjnego działania tych

leków, zmniejszenie skuteczności
terapeutycznej

Aspiryna + ibuprofen

zmniejszenie

skuteczności Aspiryny

stosowanej we wtórnej prewencji zawału
mięśnia sercowego

Leki przeciwzakrzepowe (pochodne
kumaryny)

wzrost

ryzyka wystąpienia krwawień

Leki przeciwcukrzycowe z grupy
pochodnych sulfonylomocznika

nasilenie

działania hipoglikemizującego

Glikokortykosteroidy

wzrost

ryzyka wystąpienia gastropatii,

krwawienia z przewodu pokarmowego

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
(fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna,
sertralina)

wzrost

ryzyka uszkodzenia górnego

odcinka przewodu pokarmowego

Antybiotyki aminoglikozydowe

nasilenie

oto- i nefrotoksyczności

Metotreksat

nasilenie

toksyczności cytostatyku

Grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia

niepożądanych interakcji NLPZ

•

osoby

starsze

•

osoby cierpiące z powodu

niewydolności wątroby i nerek

•

osoby z

zaburzeniami metabolicznymi

(niedoczynność

tarczycy)

•

ciężko chorzy (

niewydolność krążenia, zapalenie płuc

)

•

chorzy z zaostrzeniem chorób, takich jak:

zaburzenia rytmu

serca, padaczka, cukrzyca, astma

•

pacjenci cierpiący z powodu

przewlekłych schorzeń

,

wymagający długotrwałej farmakoterapii

•

osoby o genetycznie uwarunkowanej zmniejszonej aktywności

izoenzymu

CYP2C9

, odpowiedzialnego za metabolizm

diklofenaku (CYP2C19, CYP3A4), ibuprofenu, naproksenu

(CYP1A2), piroksykamu, celekoksybu

Paracetamol / Acetaminofen

• metabolit fenacetyny
• działa

przeciwbólowo

- słabo wpływa na COX-1 i COX-2
-

hamuje COX-3

- hamuje syntezę tlenku azotu
- pobudza aktywność zstępujących szlaków

serotoninergicznych w układzie antynocyceptywnym

- wpływa na receptory opioidowe

• działa

przeciwgorączkowo

- hamuje syntezę prostaglandyn w podwzgórzu

• brak znaczącego działania przeciwzapalnego

• nie powoduje hamowania agregacji płytek krwi

Paracetamol

 działania niepożądane:

1978-2009 (marzec): 67581 na świecie, 19 w Polsce

:

zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, uszkodzenie

wątroby (metabolit N-acetylo-p-benzochinoimina, NAPQI) i

nerek, skórne reakcje nadwrażliwości, obrzęk

naczynioruchowy, reakcje fototoksyczne, agranulocytoza,

trombocytopenia

 interakcje:

warfaryna

– wzrost ryzyka krwawień,

inhibitory

CYP1A2

(m.in. ciprofloksacyna, fluwoksamina, tyklopidyna) –

nasilenie hepatotoksyczności,

paracetamol zmniejsza działanie

moczopędne diuretyków

 przeciwwskazania:

niewydolność wątroby i nerek,

nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, niedobór G-6-P,

nadwrażliwość

(wg Woroń, 2011)

Paracetamol

 kojarzenie:

NLPZ, opioidy

 wskazany u:

starszych osób, niemowląt i dzieci, kobiet w ciąży

i matek karmiących, chorych z dodatnim wywiadem

dotyczącym występowania niepożądanych działań po innych

lekach przeciwbólowych

• stosowanie regularne co 4-6 godzin, z zachowaniem dawki

maksymalnej

4 g na dobę

(w terapii krótkotrwałej)

,

2,5 g

(w terapii długotrwałej)

• przeciwbólowe działanie leku wykazuje „efekt pułapowy”,

powyżej dawki 1 g siła działania nie ulega zwiększeniu

• dawka > 10-15 g

: hipoglikemia, martwica wątroby, śpiączka,

zgon

• dawka 6 g

(dawka toksyczna): osoby z chorobami wątroby,

alkoholicy

(wg Woroń, 2011)

Metamizol

• pochodna pirazolonu
• działa

przeciwbólowo

(hamowanie aktywności

COX-3

i

ograniczenie syntezy prostaglandyn w rogach tylnych rdzenia

kręgowego)

• działa

przeciwgorączkowo

• Ma słabe działanie przeciwzapalne

• niepożądane działania leku: 1978-2009 (marzec): 14441 na

świecie, 182 w Polsce

• liczba zgonów: 832 na świecie, 2 w Polsce

• agranulocytoza

– reakcja o charakterze nadwrażliwości

• anemia aplastyczna
Charakterystyka produktu leczniczego:
• „…zaleca się stosowanie metamizolu

wyłącznie

w przypadkach,

kiedy

inne leki przeciwbólowe nie są skuteczne lub są

przeciwwskazane

”

• „…stosowanie leku w dużych dawkach lub długotrwale zwiększa

ryzyko agranulocytozy, dlatego lek

nie powinien być stosowany

dłużej niż 7 dni

”

(wg Woroń, 2011)

Rola farmaceuty

√

Informowanie pacjenta o powikłaniach polekowych

- 55% chorych nic nie wie o działaniach

niepożądanych NLPZ
- 15% chorych jest świadoma zagrożeń

związanych z terapią NLPZ, ale nie zwraca na nie

uwagi

√

Informowanie pacjenta o niepożądanych interakcjach

√

Zalecanie stosowania jak najmniejszych skutecznych

dawek leków

√

Wskazywanie na konieczność unikania czynników

zwiększających ryzyko wystąpienia powikłań terapii

Opioidowe leki przeciwbólowe

Mechanizm działania opioidów

działanie przeciwbólowe

zależne od oddziaływania na

receptory opioidowe

:

∀ µ

– mi

(analgezja, zwolnienie perystaltyki, depresja

oddechowa, zwężenie źrenic, euforia),

• κ – kappa

(analgezja, zwężenie źrenic, dysforia, efekty

psychomimetyczne, depresja oddechowa),

• δ – delta

(analgezja)

Po podaniu systemowym opioidy oddziałują:
•  na poziomie

rdzenia

w obrębie rogów tylnych, gdzie receptory

opioidowe znajdują się zarówno w błonie pre- jak i

postsynaptycznej,

• na poziomie

ponadrdzeniowym

(poprzez aktywowanie

układów zstępujących hamowania bólu) oraz

• obwodowo

– w tkankach zmienionych zapalnie

Podział opioidowych leków przeciwbólowych

Farmacja Współczesna, 2011, 4, 14-25

• leki

agonistyczne

(czyści agoniści): morfina,

kodeina, petydyna, fentanyl

• leki

agonistyczne o słabych właściwościach

antagonistycznych

: pentazocyna

• leki

antagonistyczne o słabych

właściwościach agonistycznych

: nalorfina

• leki

antagonistyczne

(czyści antagoniści):

nalokson

Dawkowanie opioidów

• włączenie

- nieskuteczność leków przeciwbólowych z

I stopnia drabiny analgetycznej

• początek terapii

– stosowanie słabego opioidu, w

przypadku nieskuteczności – odstawienie i włączenie

silnego opioidu

• miareczkowanie dawki opioidu

– ustalenie

najmniejszej skutecznej dawki analgetycznej,

dawki

zwiększane stopniowo

– dla uzyskania równowagi

między działaniem analgetycznym a powikłaniami

polekowymi

Dawkowanie opioidów

• do

miareczkowania

dawki opioidu używa się

preparatów szybko uwalniających

substancję

czynną

• właściwa dawka leku znosi ból przez cały okres

między kolejnymi dawkami, nie powodując

nadmiernych działań niepożądanych

• po uzyskaniu działania przeciwbólowego

można zastosować równoważną dawkę opioidu

w preparacie o przedłużonym uwalnianiu

Niepożądane działania opioidów

Częste:

• zaparcia
• suchość w ustach
• nudności / wymioty (częściej występują u kobiet i mają większe nasilenie)
• nadmierne uspokojenie
• pocenie się

• zaburzenia oddawania moczu
• zaburzenia snu, koszmary senne

Rzadkie:

• świąd
• zaburzenia hormonalne i seksualne (brak miesiączki, mlekotok, zaburzenia erekcji,

spadek libido, impotencja)
• reakcje nadwrażliwości związane z uwalnianiem histaminy

Bardzo rzadkie:

• depresja oddechowa (częściej obserwowana u kobiet)
• obrzęki
• halucynacje, objawy psychotyczne
• hiperalgezja, mioklonie
• bóle stawów

„Ryzyko uzależnienia jest większe dla

przepisujących i podających chorym

opioidy niż dla otrzymujących je”

Royal College of Surgeons of England, 1991

Morfina

Medycyna Paliatywna, 2010, 2, 67-80

• silny agonista receptorów opioidowych (μ), słaby receptorów κ i

δ

• właściwości hydrofilne

• działanie

: ośrodkowe (najważniejsze działanie przeciwbólowe,

którego siła jest proporcjonalna do dawki), rdzeniowe,

obwodowe

• nie powoduje zjawiska efektu pułapowego

; w zależności od

potrzeb D zwiększa się stopniowo

• znosi emocje – lęk, strach, uczucie zagrożenia towarzyszące

bólowi

• znaczne

różnice osobnicze wchłaniania

(15-70% podanej

dawki) zależne od wielkości efektu pierwszego przejścia w

jelitach i wątrobie

• dawka stosowana doustnie powinna być 2-3 krotnie większa od

podawanej parenteralnie

• metabolizm

: wątroba, nerki, ściana jelit, OUN

• wydalanie

: nerki

Morfina

Medycyna Paliatywna, 2010, 2, 67-80

• niewydolność nerek

: kumulacja - zwiększyć odstępy pomiędzy

kolejnymi dawkami

• osoby starsze

: wzrost stężenia w surowicy wolnej frakcji leku i

metabolitów (zmniejszeniu ulega objętość dystrybucji i stopień

wiązania z albuminami), wydłużenie czasu eliminacji (obniżony

klirens nerkowy)

• euforia: wielokrotne podawanie pozajelitowe – zwłaszcza

dożylne, brak przy doustnym stosowaniu

• działania niepożądane

: zaparcia ( u chorych z przewlekłymi

biegunkami z powodu np. wznowy raka jelita – pożądane),

nudności i wymioty (na początku leczenia), depresja czynności

oddechowych, suchość jamy ustnej, drgawki, utrudnienie

zatrzymania moczu, świąd

• u chorych leczonych morfiną według obowiązujących zasad nie

istnieje praktycznie ryzyko rozwoju uzależnienia

Niepożądane interakcje morfiny z innymi lekami

Medycyna Paliatywna, 2010, 2, 67-80

• pochodne benzodiazepiny

– zwiększenie

ryzyka głębokiej sedacji, hipotonii, delirium,
depresji ośrodka oddechowego

• leki o działaniu antycholinergicznym,

antagoniści 5HT3

– nasilenie zaparć

• fenotiazyny, leki przeciwdepresyjne, NLPZ

–

większe ryzyko mioklonii

• ciprofloksacyna

– zmniejszenie biodostępności

morfiny, nawet o 50%

Morfina

• zgodnie z wytycznymi WHO morfina powinna

być stosowana wtedy, gdy

terapia lekiem z

grupy „słabych opioidów" przestaje być
skuteczna

• typowe wskazanie do podania morfiny to

sytuacja, kiedy

ból utrzymuje się lub narasta u

chorego, który otrzymuje pułapowe dawki
kodeiny lub tramadolu

Określenie prawidłowej dawki

morfiny

• nie istnieje pojęcie standardowej dawki morfiny; za

dawkę właściwą należy uznać taką, która powoduje

zniesienie bólu na czas właściwy dla zastosowanego

preparatu morfiny np.:
*

4

godziny dla doustnie podanych preparatów

o

natychmiastowym uwalnianiu

(6.00; 10.00;

14.00; 18.00; 22.00 – dawka zwiększona o 50%); w

razie bólu – dodatkowo tę samą dawkę (1/6 dawki

dobowej)

*

12

godzin, wyjątkowo

8

godzin, dla preparatów

o

kontrolowanym uwalnianiu

substancji

czynnej

Informacje dla pacjentów otrzymujących

morfinę podskórnie

Medycyna Paliatywna, 2010, 2, 67-80

• wskazania

: trudności w połykaniu, wymioty, ciężki stan

ogólny

• korzystne łączenie z innymi lekami

:

przeciwwymiotnymi, uspokajającymi; leki
kompatybilne z morfiną (w jednej strzykawce):
metoklopramid, haloperidol, lewomepromazyna,
prometazyna, buskolizyna, klonazepam, midazolam,
ketamina

•

przechowywanie strzykawki z lekami

: lodówka

•

przed kolejnym podaniem wyjmowanie z lodówki

celem ogrzania

Kodeina

• metylowa pochodna morfiny, łatwo wchłania się z

przewodu pokarmowego, jest metabolizowana w

wątrobie (

CYP2D6

), ulega przemianie do morfiny

( pro-drug)

• zmniejszenie skuteczności przeciwbólowej u wolnych

metabolizerów

• działania niepożądane

: nudności, wymioty, bóle

nadbrzusza i stany skurczowe dróg żółciowych,

zaparcia

• ograniczone stosowanie leku w Polsce wynika ze zbyt

małych, („przeciwkaszlowych") dawek w tabletkach

oraz braku preparatu o dłuższym działaniu niż 4

godziny

Kodeina

• biologiczny okres półtrwania wynosi 3-4 h, z

taką więc częstotliwością powinna być
przyjmowana w leczeniu przewlekłego bólu
nowotworowego

• dawka dobowa

nie powinna przekraczać

500

mg na dobę

(6 x 60 mg + dawki

interwencyjne), leczenie rozpoczyna się
dawkami 30 mg, które zwykle łączy się z 500
mg

paracetamolu

; w razie potrzeby kolejne

dawki zwiększa się o 10 mg kodeiny na dawkę

Tramadol

• lek opioidowy

(w odróżnieniu od kodeiny nie

jest formą - pro-drug)

• aktywuje receptory opioidowe

• hamuje wychwyt zwrotnego serotoniny i

noradrenaliny

w synapsach zstępującego

układu kontroli bólu rdzenia kręgowego, co
czyni go

szczególnie przydatnym w leczeniu

bólu z komponentą neuropatyczną

.

Tramadol

• działania niepożądane: na początku leczenia

dokuczliwe, zazwyczaj ustępują samoistnie po
2 - 3 dniach terapii -

potliwość, nudności i

wymioty, czasami lekkie splątanie

.

Ważne jest,

aby poinformować o tym chorego, gdyż w
przeciwnym przypadku może go to zniechęcić
do przyjmowania leku.

• stosowany z lekami zwiększającymi stężenie

serotoniny może wywołać

zespół serotoninowy

• nie wolno stosować z inhibitorami MAO

Fentanyl

• czysty agonista receptora

µ

, 75-100 silniejszy od

morfiny

• brak efektu pułapowego

• działa głównie centralnie
• powoduje mniej działań niepożądanych (zaparć,

senności, nudności i wymiotów) niż morfina

• łatwo przechodzi przez barierę krew-mózg –

potencjalnie bardziej niebezpieczny u chorych z

dusznością i zagrożonych niewydolnością ośrodka

oddechowego

• ból ciężki i przewlekły

• odpowiedni do podawania przezskórnego dzięki małej

masie cząsteczkowej i rozpuszczalności w tłuszczach

Korzyści

ze stosowania fentanylu drogą

przezskórną

• brak efektu pierwszego przejścia
• brak wpływu na przewód pokarmowy
• pacjenci i ich rodziny oceniają plaster

jako wygodniejszy sposób podania

leku

• (1 plaster co 3 dni – 72 h)

Ograniczenia

:

• początek działania dopiero po 12 godzinach
• eliminacja trwa ponad 12 godzin od

odklejenia plastra

• niezbędne jest zapewnienie dodatkowego

leku dla zwalczania bólu przebijającego

fentanyl

Buprenorfina

• silny częściowy agonista receptora

µ

, antagonista receptora

κ

i

słaby agonista receptora

δ

• ulega aktywnemu metabolizmowi pierwszego przejścia

• podanie doustne

- mała biodostępność

• podanie podjęzykowe

– skuteczne wchłanianie, efekt

analgetyczny

• osoby starsze, chorzy z niewydolnością nerek

: brak

konieczności modyfikacji dawki

• mniejsze ryzyko wywołania depresji oddechowej w porównaniu

z innymi silnymi opioidami

• może wywołać nudności i wymioty
• opioid alternatywny dla małych i średnich dawek morfiny

• właściwości lipofilne

• dostępny w postaci plastrów zmienianych co 96 h

• nie powinna być łączona z morfiną z powodu antagonizmu

działania

Drogi podawania opioidów

• morfina

– doustna, podskórna, domięśniowa,

dożylna : preparaty o szybkim uwalnianiu;
doustna: preparaty o przedłużonym uwalnianiu

• fentanyl

– przezskórna

• buprenorfina

– podjęzykowa: tabletki;

przezskórna: plastry; domięśniowa: ampułki

• metadon

- doustna

Lek opioidowy, który nie powinien być

stosowany w leczeniu bólu przewlekłego

Petydyna (Dolargan)

- chętnie stosowana w

leczeniu bólów ostrych np. pooperacyjnych lub

kolkowych

Nie nadaje się do leczenia przewlekłego z uwagi

na:

• krótki okres działania

pojedynczej dawki

(2,5-3,5 godz.)

• toksyczność metabolitu

– norpetydyny

(kumulacja zwłaszcza u osób z upośledzoną

czynnością nerek, objawy pobudzenia

centralnego układu nerwowego w postaci

dysforii, drżeń mięśniowych i drgawek).

Rola farmaceuty

Farmacja Współczesna, 2011, 4. 14-25

• nadzór nad doborem i dawkowaniem leku
• nadzór nad bezpieczeństwem stosowania leków
• rozwiązywanie problemów związanych z interakcjami leków
• przekazywanie informacji pacjentom/ich rodzinom dotyczących

niepożądanych działań leków, prowadzenia odpowiedniej profilaktyki

(zalecenia dietetyczne) oraz ich leczenia

pacjent przyjmujący

tabletki

o przedłużonym uwalnianiu

powinien być

poinformowany o:
-

połykaniu

ich w całości

-

popijaniu

wodą

-

unikaniu

ciepłych napojów

(mogą zmienić szybkość rozpuszczania i pęcznienie tabletek na bazie

polimerów hydrofilowych, rozpuścić matryce lipofilowe)
-

nie zażywaniu

ich z alkoholem

(może rozpuścić matrycę tabletki)

-

nie kruszeniu

lub

rozgryzaniu

tabletek

-

nie dzieleniu

ich

(chyba, że producent zezwala umieszczając odpowiednią informację na ulotce)
(spowolnione uwalnianie zależy od rozmiaru tabletki)

Rola farmaceuty

pacjent przyjmujący

kapsułki

o przedłużonym uwalnianiu

powinien być poinformowany o:
-

połykaniu

ich w całości

-

po popiciu wodą połykaniu ich z głową pochyloną do przodu

(kapsułka unosi się wtedy na powierzchni płynu, nie ulega adhezji

do błony śluzowej jamy ustnej lub gardła)
-

nie zgniataniu

i

gryzieniu

kapsułek oraz ich zawartości

-

przyjmowaniu

leku, przy trudnościach z połykaniem,

po

wysypaniu z kapsułki

(taka informacja powinna znajdować

się w ulotce)

-

stosowaniu

zawartości kapsułki np. Oramorph O.D. (morfina)

bezpośrednio

po zmieszaniu z niewielką ilością wody

lub

półpłynnym pokarmem (przetarte owoce, dżem)

-

przepłukaniu jamy ustnej

dodatkową ilością wody, co umożliwi

połknięcie cząstek stałych pozostałych na błonie śluzowej

Rola farmaceuty

pacjent używający

transdermalnego systemu terapeutycznego

powinien być poinformowany o:
- stosowaniu na

skórę niepodrażnioną

,

nienapromienianą

,

o płaskiej powierzchni

,

bez rozległych zblinowaceń

-

naklejaniu

plastra

w odpowiednim miejscu tułowia

:

•

górnej części pleców i okolicy podobojczykowej klatki

piersiowej

•

górnej części ramienia

•

miejscu nie uciskanym przez ubranie

-

usunięciu owłosienia

przez

ostrzyżenie nożyczkami

, nie

golenie; w miarę możliwości wybieraniu miejsca nieowłosionego
-

oczyszczaniu

miejsca umieszczania plastra –

wodą

; nie

stosowania – mydła, oliwki, lotionu, alkoholu, innych środków

pielęgnacyjnych

(mogą one podrażniać i zmieniać właściwości skóry lub pogorszyć

przylepność plastra)

Rola farmaceuty

pacjent używający

transdermalnego systemu terapeutycznego

powinien być poinformowany o:
-

całkowitym wysuszeniu

skóry przed nałożeniem systemu

- używając nożyczek do otworzenia torebki z plastrem,

nie

nacinaniu

za daleko od brzegu opakowania, aby nie uszkodzić

plastra
-

nie dzieleniu

,

nie przecinaniu

systemu transdermalnego

(chyba, że producent zezwala)
-

niezwłocznym zastosowaniu po otwarciu opakowania

-

nie dotykaniu warstwy przylepnej

plastra podczas aplikacji – w

miejscu dotknięcia nie będzie się prawidłowo trzymał

powierzchni skóry
-

dokładnym dociśnięciu

plastra przez 30 sek do miejsca

nałożenia po zdjęciu warstwy zabezpieczającej, może być

konieczne dodatkowe umocowanie systemu, zwłaszcza na

brzegach

Rola farmaceuty

pacjent używający

transdermalnego systemu terapeutycznego

powinien być

poinformowany o:
-

nie korzystaniu

z sauny,

nie eksponowaniu miejsc

, na którym przyklejony

jest plaster na bezpośrednie działanie źródeł ciepła (lampy rozgrzewające,

koc elektryczny, butelka z gorącą wodą) – możliwość zwiększenia

uwalniania substancji leczniczej
-

obserwowaniu

siebie pod kątem występowania niepożądanych działań,

zwłaszcza w przypadku gorączki
-

możliwości

kąpania się, brania prysznica, pływania w trakcie noszenia

plastra
-

odpowiednim usuwaniu

plastra, przez oderwanie za jeden z rogów

- złożeniu systemu warstwą przylepną do siebie i włożeniu do torebki po

plastrze
-

zwróceniu do apteki

zużytych i niezużytych plastrów

-

nakładaniu nowego plastra

w innym miejscu

-

możliwości wykorzystania

tego samego miejsca najwcześniej po 7 dniach

Rola farmaceuty

pacjent używający

tabletek

podpoliczkowych

fentanylu

(preparat Effentora) powinien być poinformowany o:

-

wyjmowaniu

ich z opakowania bezpośrednio przed

umieszczeniem między dziąsłem a policzkiem, w

tylnej części jamy ustnej
-

nie

: łamaniu ich, rozkruszaniu, ssaniu, gryzieniu,

połykaniu w całości

(tabletka rozpuszcza się w ciągu 14-25 min, uwalniając

substancję czynną, która wchłania się bezpośrednio

do krwiobiegu)

- nie jedzeniu

i

piciu

, gdy tabletka pozostaje w jamie

ustnej

- możliwości

połknięcia i popicia szklanką wody

pozostałych fragmentów tabletki po upływie 30 min

Rola farmaceuty

pacjent używający

tabletek

podjęzykowych

buprenorfiny

(preparat Bunondol) powinien

być poinformowany o:
-

konieczności

włożenia ich pod język i

trzymania do całkowitego rozpuszczenia
-

możliwości przepłukania

wodą jamy ustnej w

przypadku suchości przed włożeniem tabletki
-

nie połykaniu

i

nie rozgryzaniu

tabletki

Informacje dla pacjentów/ich rodzin

• działanie leków przeciwbólowych
• dawkowanie
• objawy niepożądane
• niepożądane interakcje
• metody postępowania łagodzące powikłania

polekowe

• przechowywanie w warunkach domowych

Informacje dotyczące powikłań polekowych

• zaparcia

– od momentu włączenia opioidów należy prowadzić kontrolę

wypróżnień i stosować profilaktykę zaparć przy pomocy preparatów

rozmiękczających stolec i pobudzających perystaltykę jelita grubego oraz

odpowiedniej diety; laktuloza 2-6 łyżek dziennie, preparaty senesu (herbaty,

tabletki), parafina, bisakodyl (u części chorych powoduje silne bóle

brzucha), w razie braku skuteczności bromek metylonaltreksonu

• suchość w jamie ustnej

: częste zwilżanie jamy ustnej, picie odpowiedniej

ilości płynów, ssanie kostek ananasa, landrynek, gumy do żucia, stosowanie

sztucznej śliny na bazie metylocelulozy

• nudności

i

wymioty

– nie są objawem stałym, najczęściej ustępują w ciągu

kilku pierwszych dni (7-14); profilaktycznie stosuje się metoklopramid w

dawce 10 mg doustnie co 8 h lub ½ h przed głównymi posiłkami, jeśli nadal

się utrzymują zwiększa się dawkę metoklopramidu do 60-80 mg na dobę i

dołącza haloperidol 1-2 mg na dobę

• senność

– ustępuje po kilku dniach, jeśli nie mija należy zmniejszyć

stosowane dawki i wykluczyć inne przyczyny np. niewydolność nerek,

wątroby, interakcje z innymi lekami

• zaburzenia oddawania moczu

– najczęściej występują na początku terapii,

szczególnie u mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego

Informacje dotyczące drogi podania

• droga doustna

- optymalna podczas przewlekłego stosowania

(bezpieczna, nie wymaga pomocy personelu medycznego)

• droga podskórna

– alternatywna droga podania leków

• wskazania do podawania leków podskórnie:

- nudności, wymioty, zaburzenia połykania

(np. guz w jamie ustnej, przełyku)

- zaburzenia świadomości
- zaburzenia wchłaniania leków z przewodu

pokarmowego

- niechęć do przyjmowania doustnego leków

np. u chorych umierających

Informacje dotyczące drogi podania

• droga doodbytnicza

i

domięśniowa

–

w krótkotrwałym, doraźnym leczeniu

• droga dożylna

– wymaga specjalistycznego

nadzoru, stosowania pomp infuzyjnych, nie
jest zalecana w warunkach podstawowej
opieki domowej

Leki uzupełniające w leczeniu

przeciwbólowym –

koanalgetyki

Leki przeciwdepresyjne –

stosowane w terapii

bólu neuropatycznego:

•

trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

(amitryptylina, imipramina)

,

- objawy niepożądane:

suchość w

jamie ustnej, zatrzymanie moczu,

zaparcia, niekiedy splątanie, niepokój

- nie można stosować

u chorych na jaskrę

- ostrożne stosowanie

u chorych z

zaburzeniami rytmu serca, niewydolnością

krążenia

Leki uzupełniające w leczeniu

przeciwbólowym –

koanalgetyki

Leki przeciwdepresyjne –

•

inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

-

-

paroksetyna

– stosowana w terapii bólu

neuropatycznego związanego z uszkodzeniem
rdzenia kręgowego

-

sertralina, paroksetyna

– w neuropatii

cukrzycowej

Leki uzupełniające w leczeniu

przeciwbólowym –

koanalgetyki

Leki przeciwdrgawkowe

:

kwas walproinowy, amizepin, klonazepam,
gabapentyna

• stosowane w terapii

bólu neuropatycznego

, zwłaszcza

gdy ma on charakter napadowy i jest opisywany przez
chorego jako wyładowania elektryczne, rażenie
prądem

• kojarzy się je z

trójpierścieniowymi lekami

przeciwdepresyjnymi

Leki uzupełniające w leczeniu

przeciwbólowym –

koanalgetyki

Leki przeciwarytmiczne

(z gr. miejscowo

znieczulających), których mechanizm działania
ma charakter błonowy, np.:

lignokaina, meksyletyna, flekainid

Leki uzupełniające w leczeniu

przeciwbólowym –

koanalgetyki

Kortykosteroidy

deksametazon

Leki blokujące receptory NMDA

, które działają

przeciwbólowo poprzez przywracanie
stabilności receptorów N-metylo-D-
asparaginianowych (receptory uczynnia min.
długotrwały, niedostatecznie leczony ból), np.:

ketamina,  dekstrometorfan, metadon

Leki uzupełniające w leczeniu

przeciwbólowym –

koanalgetyki

Leki blokujące przewodnictwo układu współczulnego

-

agoniści alfa-2 receptorów, które wybiórczo hamują

przewodzenie informacji bólowej w rdzeniu kręgowym oraz

potencjalizują działanie przeciwbólowe opioidów – np.:

klonidyna

Leki zwiotczające mięśnie

- miorelaksanty, działające

przeciwbólowo poprzez hamowanie mono- i

polineuroprzewodzenia w rogach tylnych rdzenia kręgowego

droga stymulacji receptorów GABA, np.:

baklofen

należy stosować bardzo ostrożnie u chorych z dusznicą

(niebezpieczeństwo osłabienia mięśni oddechowych) i

wyniszczonych, może powodować senność lub zaburzenia

świadomości, zwłaszcza u osób starszych

Leki uzupełniające w leczeniu

przeciwbólowym –

koanalgetyki

Bifosfoniany

– stosowane w terapii

objawowej przerzutów do kości

pamidronian disodowy, klodronian
disodowy

Leczenie niefarmakologiczne bólu

• Metody anestezjologiczne

i

neurochirurgiczne

(blokady, neurolizy,

zewnątrzoponowe podawanie analgetyków)

• Metody wspomagające

(akupunktura,

fizykoterapia, psychoterapia)

• Radioterapia

– leczenie z wyboru bólu

związanego z przerzutami do kości – dożylne
podawanie izotopu promieniotwórczego np.
strontu

Epidemiologia bólu głowy

• 80

% populacji w krajach rozwiniętych cierpi z powodu bólu

głowy

• wśród nich

50

% ma te doznania jeden raz w miesiącu

• 15

% - jeden raz na tydzień

• 5

% - codziennie

• 78

% - ból typu napięciowego

• 72

% - ból związany z nadużywaniem alkoholu

• 63

% - ból w przebiegu chorób przebiegających z e znacznie

podwyższoną temperaturą

• 15

% - ból związany z chorobami nosa i zatok przynosowych

• 16

% - migreny

• 1

% - klasterowe bóle głowy (ang. cluster, zgrupowanie,

skupisko)

O co powinien zapytać farmaceuta w

przypadku zgłoszenia się do niego chorego

cierpiącego z powodu bólu głowy?

Czy jest to pierwszy incydent bólu? Jak

długo obserwuje u siebie dolegliwości?

• świeży, uporczywy ból głowy może

sugerować poważne schorzenia w obrębie
czaszki – np. guz, zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych

O co powinien zapytać farmaceuta w

przypadku zgłoszenia się do niego chorego

cierpiącego z powodu bólu głowy?

Jak często występuje ból głowy?

• występujące < 15 dni w miesiącu –

epizodyczne

• obserwowane > 15 dni w miesiącu –

codzienne

uporczywe bóle głowy

• czynniki sprzyjające: depresja, labilność

emocjonalna, nadciśnienie tętnicze, stosowane leki

–

kwas acetylosalicylowy

1 g przez 5 dni/tydz.,

złożone leki przeciwbólowe zawierające kofeinę i

barbiturany

– 3 tabletki dziennie>2 dni/tydz.

O co powinien zapytać farmaceuta w

przypadku zgłoszenia się do niego chorego

cierpiącego z powodu bólu głowy?

Jak długo utrzymują się dolegliwości?

• migrena

- > 4 h

• bóle klasterowe

– ok. 30 min (5 min – 3 h)

• neuralgia

nerwu V – do 2 min

O co powinien zapytać farmaceuta w

przypadku zgłoszenia się do niego chorego

cierpiącego z powodu bólu głowy?

Jaki jest charakter bólu i gdzie jest on zlokalizowany?
• migrena

– typowy ból jest jednostronny, pulsujący, w

okolicy czołowej, rozlany, nasila się przy zmianie pozycji
ciała

• ból napięciowy

– najczęściej obustronny, „ściskający”,

zmiana pozycji ciała nie wpływa na jego nasilenie

• ból klasterowy

– jednostronny, określany jako „za

okiem”, uporczywy

• neuralgia nerwu trójdzielnego

– piekący, rwący

O co powinien zapytać farmaceuta w przypadku

zgłoszenia się do niego chorego cierpiącego

z powodu bólu głowy?

Jakie czynniki wywołują ból?

• migrena

– pokarmy, napoje (czekolada, owoce cytrusowe,

pomidory, sery, orzechy, czerwone wino, kawa, herbata,

kakao), zmiany pogody, hałas, silne zapachy, leki

(nitrogliceryna, histamina), doustne środki antykoncepcyjne,

rozluźnienie po stresie (migrena weekendowa), długa jazda

środkami lokomocji

• ból napięciowy

– sytuacje stresowe, przepracowanie,

nieregularne spożywanie posiłków, głodzenie, palenie tytoniu

• ból klasterowy

– zazwyczaj przyczyna nieznana, nitraty,

alkohol, często ból pojawia się w nocy, częściej u mężczyzn

O co powinien zapytać farmaceuta w

przypadku zgłoszenia się do niego chorego

cierpiącego z powodu bólu głowy?

Jakie dolegliwości towarzyszą bólowi?

• migrena

– aura (ogniskowe objawy neurologiczne –

5-60 min), foto- i fonofobia, nudności, wymioty

• ból napięciowy

– bez objawów towarzyszących

• ból klasterowy

– łzawienie, uczucie zatkania lub

wycieku z nosa, potliwość, zwężenie źrenicy

• ból głowy z zaburzeniami widzenia - może sugerować

jaskrę

• wysypka na skórze – może wskazywać na

rozpoczynającą się

posocznicę meningokokową

Leczenie bólu głowy

• migrena

–

NLPZ

(ibuprofen, ketoprofen, naproksen) –

zaleca się ich stosowanie nie częściej niż przez 2 dni

w tygodniu, gdyż mogą być przyczyną bólu głowy „z

odbicia”,

paracetamol

,

alkaloidy sporyszu

,

tryptany

(sumatryptan, zolmitryptan), w okresie między

napadami stosuje się leczenie profilaktyczne –

tryptany, a u osób, które ich nie tolerują propranolol,

kwas walproinowy

• ból klasterowy

– postępowaniem z wyboru jest

podanie czystego tlenu, podskórne iniekcje

sumatryptanu

, doustne podanie

ergotaminy

, leczenie

zapobiegawcze – deksametazon, prednizon,

werapamil, leki przeciwpadaczkowe

• neuralgia nerwu trójdzielnego

–

karbamazepina,

baklofen, gabapentyna

Korzyści wynikające z włączenia się

farmaceuty do opieki nad pacjentem

z bólem głowy

• wczesne skierowanie pacjenta do lekarza
• przyspieszenie czasu diagnozy
• skrócenie czasu rozpoczęcia terapii
• zwiększenie skuteczności i bezpieczeństwa terapii

- ból samoistny – leczenie objawowe
- ból wtórny – leczenie przyczynowe,

stosowanie tylko leków przeciwbólowych
prowadzi do wystąpienia działań
niepożądanych, jest przyczyną rozwoju schorzenia
podstawowego, powikłań, zagrożenia życia
pacjenta

Informacje dotyczące przedawkowania

objawy

, które powinny budzić niepokój:

- zwolnienie oddechów poniżej 10 na
minutę,
- szpilkowate, słabo reagujące na światło

źrenice

- zaburzenia świadomości

postępowanie:

-

odstawienie kolejnej dawki opioidu

- zapewnienie nawodnienia i diurezy
- przy objawach depresji ośrodka
oddechowego podanie dożylne antagonisty

opioidowego i hospitalizacja