Rola farmaceuty
w monitorowaniu terapii bólu
René Descartes (1662):
Tractatus De Homine
Rola farmaceuty
w monitorowaniu terapii bólu
René Descartes (1662):
Tractatus De Homine
Ból
(łac.
dolor
, grec.
algos
)
1. Epidemiologia bólu
2. Etiologia bólu
3. Definicja bólu
4. Rodzaje bólu
5. Standardy terapii bólu
6. Krótka charakterystyka grup leków
przeciwbólowych, przeciwbólowe leki OTC,
problemy związane z samoleczeniem chorych
7. Przykłady problemów lekowych, z którymi chorzy
mogą zgłosić się do apteki
Ból
nieprzyjemne
zmysłowe
i
emocjonalne
odczucie towarzyszące istniejącemu lub
zagrażającemu uszkodzeniu
(definicja Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu)
subiektywne i kompleksowe zjawisko obejmujące zespół przykrych doznań
o różnym charakterze i nasileniu, wskazującym na uszkodzenie lub zagrożenie
uszkodzeniem tkanek, któremu towarzyszą określone reakcje emocjonalne
i liczne objawy wegetatywne
bólem jest to, co chory tak nazywa
Epidemiologia
bólu nowotworowego
każdego dnia na świecie z powodu
bólu nowotworowego cierpi
9
mln ludzi
•
badania przeprowadzone w USA i Europie wykazały,
że leczenia przeciwbólowego wymaga:
– 51
% chorych we
wszystkich fazach
rozwoju
choroby nowotworowej
- 30-50
% chorym w
momencie rozpoznania
choroby
– 82
% chorych w
terminalnej fazie
choroby
nowotworowej
•
80
% chorych odczuwa co najmniej 2 rodzaje bólu
Ból nowotworowy
Przyczyna
Ból nowotworowy
Ból towarzyszący
naciekanie guza
na tkanki miękkie
przerzuty do kości
wyniszczenie
(odleżyny, zaparcia,
zapalenia błony
śluzowej jamy ustnej,
przełyku itp.)
związany z zabiegiem
chirurgicznym
fantomowy
w przebiegu neuropatii
po chemioterapii lub
radioterapii
związany z
procedurami
diagnostycznymi
stawowy w chorobie
reumatycznej
wieńcowy
Rola bólu
–
najwcześniejszy naturalny sygnał
chorobowy
•
wskazuje na istnienie procesu chorobowego
•
wzywa do leczenia
działanie ostrzegawczo-ochronne
Czynnik nocyceptywny
(bólowy) – czynnik
powodujący uszkodzenie tkanek lub zagrażający
ich uszkodzeniem.
Ból może powstawać w wyniku:
•
podrażnienia receptorów bólowych -
nocyceptorów
•
obniżenia progu ich pobudliwości
•
uszkodzenia układu nerwowego
Zależy od:
•
osobistej wrażliwości
•
typu osobowości
•
lokalizacji
•
czasu trwania
Złożona reakcja organizmu na
zadziałanie czynnika bólowego:
•
psychiczna (cierpienie)
•
ruchowa (odruch obronny, skurcz mięśni,
grymas itp.)
•
hormonalna (uwalnianie adrenaliny,
hormonów)
•
autonomiczna (przyspieszenie tętna, wzrost
ciśnienia tętniczego krwi, przekrwienie,
wydzielanie potu itp.)
Następstwa odczuwania bólu przez chorego
związanego z zabiegiem chirurgicznym
• płytki oddech, złe odkrztuszanie – możliwość
rozwinięcia się zapalenia płuc
• przyspieszona praca serca, wzrost zużycia tlenu przez
mięsień serca – ryzyko niedokrwienia wieńcowego
• zaleganie moczu – zagrożenie wystąpienia zakażenia
w drogach moczowych
• bezsenność – wyzwalająca i nasilająca lęk i depresję
• zaburzenia czynności układu immunologicznego –
pogorszenie procesów gojenia, wzrost ryzyka zakażeń
Sposoby określania natężenia bólu
• skala wizualno-analogowa
(ang. visual analogue scale -
VAS
)
– ból w granicach
1-3
jest określany jako
słaby
,
4-6
jako
umiarkowany
,
7-10
-
bardzo silny
.
• skala słowna
(ang.verbal rating scale -
VRS
) opisująca ból, na
przykład
pięciostopniowa skala Likkerta:
brak bólu, ból słaby, umiarkowany, silny, nie do zniesienia
tzw. buźki - Faces Scale
0
1
2
3
4
5
Rodzaje bólu
ze względu na
czas
trwania ból dzielimy na:
• ból ostry
- towarzyszący urazowi, ostremu stanowi
choroby, zabiegom diagnostycznym i operacyjnym,
pełni rolę sygnału ostrzegawczego; często jest
pierwszym objawem zmuszającym chorego do wizyty
u lekarza
• ból przewlekły
-
trwający mimo wygojenia tkanek
lub
towarzyszący schorzeniom o długotrwałym przebiegu
(choroba zwyrodnieniowa stawów, nowotwory),
uporczywy
lub
nawracający
przez co najmniej 3
miesiące
, stanowi istotny problem medyczny; należy
go traktować jak samodzielną chorobę
•
ciągły
•
ostry
•
przebijający
napad silnego, szybko narastającego bólu, trwającego od kilku do 30
minut, na który nakłada się ból o charakterze ciągłym
•
incydentalny
pojawiający się przy wykonywaniu określonych czynności – ruch, kaszel,
zabiegi pielęgnacyjne; można przewidzieć jego wystąpienie, można
podać dawkę profilaktyczną leku przeciwbólowego
•
końca dawki „end of dose failure”
powtarzający się regularnie przed porą podania kolejnej dawki analgetyku
u chorych, którym podano zbyt małą dawkę leku
•
samoistny
Rodzaje bólu w chorobie przewlekłej
•
receptorowy
(nocyceptywny)
somatyczny (np. kostny, z ucisku skóry, tkanki podskórnej,
mięśni)
trzewny (np. wieńcowy, z narządów jamy brzusznej,
miednicy małej)
•
przewodzeniowy
(neuropatyczny)
związany z
pierwotnym uszkodzeniem, chorobą w obwodowym lub
ośrodkowym układzie nerwowym (neuralgie, kauzalgie,
zespoły korzeniowe, bóle fantomowe)
•
niereceptorowy
(nienocyceptywny)
psychogenny – powstaje bez uszkodzenia tkanek, zgłaszane
objawy są właściwe dla takiego uszkodzenia
Rodzaje bólu
ze względu na
miejsca
powstania
ból dzielimy na:
• allodynia
– przeczulica – bolesna
reakcja na nieszkodliwe bodźce np.
dotknięcie palcem
• hiperalgezja
– nadmierna reakcja na
prawidłowo bolesne bodźce
„
leczenie mające na celu uśmierzenie bólu
jest
prawem
człowieka
” WHO, 2004
• u 60 na 100 chorych - zwalczanie bólów
pooperacyjnych jest prowadzone w sposób
zadawalający
• u 40-60% chorych (w Polsce u ok. 50%)
prawidłowo przebiega terapia bólów
przewlekłych
Główne kryteria wyboru leku
przeciwbólowego w polskich szpitalach
według danych Polskiego Towarzystwa Badania Bólu
• cena
• dostępność
• przyzwyczajenie
Zasady leczenia
• odpowiedni lek
• odpowiednia dawka
• odpowienie odstępy między dawkami
• odpowiedni czas leczenia
Czynniki, które należy uwzględniać przy
wyborze leku przeciwbólowego
• rodzaj bólu
– jego charakter i czas trwania
• wiek pacjenta
• choroby współistniejące
• inne równocześnie przyjmowane leki
• występowanie w przeszłości polekowych działań
niepożądanych
należy oceniać indywidualne ryzyko wystąpienia
niepożądanych działań leków
i rutynowo monitorować powikłania
Kojarzenie leków przeciwbólowych
1. Należy kojarzyć leki o
różnych
mechanizmach działania
, np.analgetyki
nieopioidowe z opioidami.
2.
Niecelowe
jest
podawanie
jednocześnie kilku
leków o tym samym punkcie działania, np.
kilku niesteroidowych leków
przeciwzapalnych
. Łączenie silnych opioidów
nie ma jednoznacznej oceny.
Kojarzenie leków przeciwbólowych
3. Wyjątkiem jest
kojarzenie
preparatów o
przedłużonym działaniu
z preparatem o
działaniu bezpośrednim
, np. morfiny o
przedłużonym działaniu z roztworem wodnym
morfiny lub postaci przezskórnej fentanylu z
morfiną w zwalczaniu bólów przebijających.
4.
Błędem
jest
kojarzenie leków o działaniu
antagonistycznym
np. morfiny z buprenorfiną.
Zasady leczenia bólu
• dawka
leku
dobierana indywidualnie
dla każdego chorego i jego
bólu w celu zapewnienia czasu bezbolesności (zazwyczaj 4-8
h, w przypadku morfiny preparatów retard – 12 h, fentanylu i
buprenorfiny – 72 h)
• stałe
utrzymywanie stężenia terapeutycznego
leku
• podawanie
kolejnych
dawek w regularnych odstępach czasu
–
„
według zegara
”, a nie „w razie bólu”
• zamiana
na lek silniejszy, jeśli słabszy przestaje być skuteczny
• zaleca się uzupełnianie terapii lekami wspomagającymi np.
trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, lekami
przeciwpadaczkowymi, kortykosteroidami, bifosfonianami,
kalcytoniną
• wskazana jest doustna droga podawania leków; zaleca się
każdą drogę podawania, która nie przysparza choremu
trudności i dodatkowego bólu
• należy zwalczać towarzyszącą bezsenność
• należy przeciwdziałać objawom niepożądanym
3-STOPNIOWA DRABINA
ANALGETYCZNA WHO
- 1986
ANALGETYKI NIEOPIOIDOWE+/-
koanlgetyki
I stopień
SŁABE OPIOIDY+/-
( I stopień drabiny WHO)
Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się
II stopień
SILNE IPIOIDY +/-
I stopień drabiny WHO
Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się
III stopień
Rola farmaceuty
udzielanie informacji, które zapewnią zgodność
leczenia (w tym spożycia leków OTC) z przepisanym
przez lekarza standardem leczenia przeciwbólowego
i „drabiną” WHO
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
NLPZ
duża grupa leków o różnorodnej budowie chemicznej,
ale o podobnych właściwościach farmakologicznych,
wywierają działanie:
•
przeciwzapalne
• przeciwbólowe
• przeciwgorączkowe
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Używa się obecnie > 70 NLPZ
Należą do najczęściej przepisywanych leków
Na świecie:
-
70
mln ludzi dziennie zażywa przepisane przez
lekarzy NLPZ
-
230
mln ludzi dziennie zażywa nieprzepisane
przez lekarzy NLPZ (OTC)
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
NLPZ
• hamowanie aktywności cyklooksygenazy
(COX)
• hamowanie syntezy prostanoidów o działaniu
probólowym i prozapalnym
• hamowanie adhezji i agregacji leukocytów
• aktywizowanie układu lipoksyny A
• zaburzenie homeostazy w tkankach i
narządach (przewód pokarmowy, nerki, układ
rozrodczy, układ krwiotwórczy, układ sercowo-
naczyniowy)
Wpływ leków przeciwbólowych na izoformy cyklooksygenazy
Im
bardziej
lek
hamuje
aktywność
COX-1
, tym
większe
jest ryzyko wystąpienia
niepożądanych działań dotyczących zwłaszcza czynności:
przewodu pokarmowego, układu oddechowego, nerek
• Preferencyjne inhibitory COX-1
indometacyna, ketoprofen, Aspiryna
• Leki o podobnym działaniu na COX-1 i COX-2
naproksen, ibuprofen, piroksykam, diklofenak,
nabumeton
• Preferencyjne inhibitory COX-2
nimesulid, meloksykam
• Selektywne inhibitory COX-2
celekoksyb, etorikoksyb, parekoksyb
Niepożądane działania NLPZ
• 80
% powikłań występuje w
pierwszym
miesiącu
leczenia
• błędny pogląd
-
krótkotrwałe stosowanie NLPZ
nie wiąże się z ryzykiem wystąpienia działań
niepożądanych
• 2-5
% pacjentów przyjmujących NLPZ cierpi z
powodu
powikłań polekowych
• 20 000
zgonów
rocznie
• u
30-50
% osób
przewlekle
stosujących NLPZ
występują
nadżerki błony śluzowej żołądka
Niepożądane działania NLPZ
przewód pokarmowy
:
• objawy dyspeptyczne
• krwawienia
• owrzodzenia i perforacja żołądka
Mechanizm uszkadzającego wpływu NLPZ na
przewód pokarmowy
• zahamowanie syntezy prostaglandyn o działaniu
gastroprotekcyjnym
, regulujących podśluzówkowy przepływ
krwi oraz syntezę wodorowęglanów
• NLPZ jako słabe kwasy, niezjonizowane w kwaśnym pH
żołądka, dobrze dyfundują do komórek nabłonka, gdzie panuje
fizjologiczne pH,
tam ulegają
jonizacji
, są nierozpuszczalne w tłuszczach, nie
mogą dyfundować z komórek nabłonkowych powodując ich
uszkodzenie
• stymulowanie przylegania leukocytów
do śródbłonka
naczyń, upośledzenie przepływu krwi
• hamowanie angiogenezy
i
proliferacji komórek
,
upośledzenie naprawy uszkodzenia
• zmniejszanie objętości soku żołądkowego
, bez zmniejszenia
zawartości jonów wodorowych, zwiększenie siły uszkadzającej
kwasu
Czynniki ryzyka uszkodzenia
przewodu pokarmowego przez NLPZ
• starszy wiek pacjenta
• choroba wrzodowa w wywiadzie
• stosowanie dużych dawek leku
• unieruchomienie
• niewydolność krążenia
• równoczesne stosowanie innych leków o
działaniu ulcerogennym
• palenie papierosów
• spożywanie nadmiernych ilości alkoholu
Leki nasilajace gastrotoksyczność NLPZ
• równoczesne stosowanie 2 lub większej liczby
NLPZ
brak synergizmu terapeutycznego,
synergizm działań niepożądanych –
to
błąd!
• glikokortykosteroidy
• bifosfoniany
• doustne leki przeciwzakrzepowe – wzrost ryzyka
krwawień z górnego odcinka przewodu
pokarmowego
• inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
• spironolakton
Niepożądane działania NLPZ
przewód pokarmowy
:
• enteropatia z towarzyszącą utratą białka i
następową hipoproteinemią
• owrzodzenie jelita grubego
przypominające wrzodziejące zapalenie
jelita
Niepożądane działania NLPZ
nerki
:
• retencja sodu i wody, powstawanie
obrzęków, skłonność do nadciśnienia
• zmniejszenie filtracji kłębuszkowej i
przepływu nerkowego, szczególnie u
starszych chorych
• ostre śródmiąższowe zapalenie nerek
jako wynik reakcji nadwrażliwości
Niepożądane działania NLPZ
•
istotne znaczenie w procesie uszkadzania nerek
ma
odsetek wydalanego leku
z moczem (lub jego
czynnego metabolitu) i
biologiczny okres półtrwania
leku
•
leki wydalane głównie w postaci nieczynnych
metabolitów praktycznie nie uszkadzają nerek np.:
etodolak, nabumeton, nimesulid
•
długotrwale utrzymujące się działanie leku (np.
postacie retard) sprzyja uszkodzeniu czynności
nerek.
Niepożądane działania NLPZ
OUN
:
halucynacje, depresja, psychozy, zaburzenia snu
(celekoksyb, indometacyna)
wątroba
: zaburzenia procesów metabolicznych, stres
oksydacyjny, indukcja apoptozy - diklofenak, nimesulid
(wycofany z rynku farmaceutycznego Irlandii i Włoch), nie
stosować > 14 dni a przy wystąpieniu objawów
niepożądanych bezzwłocznie skontaktować się z lekarzem
odczyny alergiczne
:
postać skórna
(rumień, pokrzywka, obrzęk
naczynioruchowy),
astma
„
aspirynowa
”,
reakcje
fototoksyczne
(podczas stosowania NLPZ nie eksponować
się na światło słoneczne)
układ krwiotwórczy
: anemia aplastyczna (indometacyna,
diklofenak, fenylbutazon, piroksykam)
Niepożądane działania NLPZ
układ sercowo-naczyniowy
:
- wzrost ryzyka powikłań jest efektem działania wszystkich
NLPZ, z wyjątkiem Aspiryny
- NLPZ antagonizują przeciwpłytkowy efekt Aspiryny
- stosunkowo bezpieczny jest
naproksen
- umiarkowany wzrost ryzyka powikłań podczas terapii
ketoprofenem, ibuprofenem
, znaczny podczas stosowania
diklofenaku
- w przypadku chorób sercowo-naczyniowych – stosować
najmniejsze dawki i możliwie najkrócej NLPZ
wydłużenie procesu gojenia się złamań i asymilacji
implantów wewnątrzkostnych
zespół Reye’a
(uszkodzenie wątroby i encefalopatia) po podaniu
kwasu acetylosalicylowego dzieciom przed 12 r.ż.
Niepożądane działania NLPZ
działanie antyagregacyjne
(„przeciwpłytkowe”), szczególnie
charakterystyczne dla tzw. klasycznych NLPZ; wydłużenie
czasu krzepnięcia krwi, co może przyczynić się do
wystąpienia powikłań krwotocznych w okresie
pooperacyjnym.
Zdolność do agregacji płytek zostaje przywrócona:
•
po
1
dniu od zakończenia stosowania
diklofenaku,
diflunisalu, ibuprofenu, indometacyny
lub
sulindaku
,
•
po
4
dniach od zakończenia stosowania
naproksenu
,
•
po
14
dniach od zakończenia stosowania
piroksykamu,
okaprozyny, kwasu acetylosalicylowego
Ryzyko wystąpienia niepożądanych
interakcji w zależności od liczby
stosowanych leków
•
13
% -
2
leki
•
58
% -
5
leków
•
82
% -
7 i więcej
leków
Interakcje NLPZ o znaczeniu klinicznym
Grupa leków/lek
Następstwo
Leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi
(beta-adrenolityki, inhibitory konwertazy
angiotensyny, diuretyki)
osłabienie
hipotensyjnego działania tych
leków, zmniejszenie skuteczności
terapeutycznej
Aspiryna + ibuprofen
zmniejszenie
skuteczności Aspiryny
stosowanej we wtórnej prewencji zawału
mięśnia sercowego
Leki przeciwzakrzepowe (pochodne
kumaryny)
wzrost
ryzyka wystąpienia krwawień
Leki przeciwcukrzycowe z grupy
pochodnych sulfonylomocznika
nasilenie
działania hipoglikemizującego
Glikokortykosteroidy
wzrost
ryzyka wystąpienia gastropatii,
krwawienia z przewodu pokarmowego
Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
(fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna,
sertralina)
wzrost
ryzyka uszkodzenia górnego
odcinka przewodu pokarmowego
Antybiotyki aminoglikozydowe
nasilenie
oto- i nefrotoksyczności
Metotreksat
nasilenie
toksyczności cytostatyku
Grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia
niepożądanych interakcji NLPZ
•
osoby
starsze
•
osoby cierpiące z powodu
niewydolności wątroby i nerek
•
osoby z
zaburzeniami metabolicznymi
(niedoczynność
tarczycy)
•
ciężko chorzy (
niewydolność krążenia, zapalenie płuc
)
•
chorzy z zaostrzeniem chorób, takich jak:
zaburzenia rytmu
serca, padaczka, cukrzyca, astma
•
pacjenci cierpiący z powodu
przewlekłych schorzeń
,
wymagający długotrwałej farmakoterapii
•
osoby o genetycznie uwarunkowanej zmniejszonej aktywności
izoenzymu
CYP2C9
, odpowiedzialnego za metabolizm
diklofenaku (CYP2C19, CYP3A4), ibuprofenu, naproksenu
(CYP1A2), piroksykamu, celekoksybu
Paracetamol / Acetaminofen
• metabolit fenacetyny
• działa
przeciwbólowo
- słabo wpływa na COX-1 i COX-2
-
hamuje COX-3
- hamuje syntezę tlenku azotu
- pobudza aktywność zstępujących szlaków
serotoninergicznych w układzie antynocyceptywnym
- wpływa na receptory opioidowe
• działa
przeciwgorączkowo
- hamuje syntezę prostaglandyn w podwzgórzu
• brak znaczącego działania przeciwzapalnego
• nie powoduje hamowania agregacji płytek krwi
Paracetamol
działania niepożądane:
1978-2009 (marzec): 67581 na świecie, 19 w Polsce
:
zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, uszkodzenie
wątroby (metabolit N-acetylo-p-benzochinoimina, NAPQI) i
nerek, skórne reakcje nadwrażliwości, obrzęk
naczynioruchowy, reakcje fototoksyczne, agranulocytoza,
trombocytopenia
interakcje:
warfaryna
– wzrost ryzyka krwawień,
inhibitory
CYP1A2
(m.in. ciprofloksacyna, fluwoksamina, tyklopidyna) –
nasilenie hepatotoksyczności,
paracetamol zmniejsza działanie
moczopędne diuretyków
przeciwwskazania:
niewydolność wątroby i nerek,
nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, niedobór G-6-P,
nadwrażliwość
(wg Woroń, 2011)
Paracetamol
kojarzenie:
NLPZ, opioidy
wskazany u:
starszych osób, niemowląt i dzieci, kobiet w ciąży
i matek karmiących, chorych z dodatnim wywiadem
dotyczącym występowania niepożądanych działań po innych
lekach przeciwbólowych
• stosowanie regularne co 4-6 godzin, z zachowaniem dawki
maksymalnej
4 g na dobę
(w terapii krótkotrwałej)
,
2,5 g
(w terapii długotrwałej)
• przeciwbólowe działanie leku wykazuje „efekt pułapowy”,
powyżej dawki 1 g siła działania nie ulega zwiększeniu
• dawka > 10-15 g
: hipoglikemia, martwica wątroby, śpiączka,
zgon
• dawka 6 g
(dawka toksyczna): osoby z chorobami wątroby,
alkoholicy
(wg Woroń, 2011)
Metamizol
• pochodna pirazolonu
• działa
przeciwbólowo
(hamowanie aktywności
COX-3
i
ograniczenie syntezy prostaglandyn w rogach tylnych rdzenia
kręgowego)
• działa
przeciwgorączkowo
• Ma słabe działanie przeciwzapalne
• niepożądane działania leku: 1978-2009 (marzec): 14441 na
świecie, 182 w Polsce
• liczba zgonów: 832 na świecie, 2 w Polsce
• agranulocytoza
– reakcja o charakterze nadwrażliwości
• anemia aplastyczna
Charakterystyka produktu leczniczego:
• „…zaleca się stosowanie metamizolu
wyłącznie
w przypadkach,
kiedy
inne leki przeciwbólowe nie są skuteczne lub są
przeciwwskazane
”
• „…stosowanie leku w dużych dawkach lub długotrwale zwiększa
ryzyko agranulocytozy, dlatego lek
nie powinien być stosowany
dłużej niż 7 dni
”
(wg Woroń, 2011)
Rola farmaceuty
√
Informowanie pacjenta o powikłaniach polekowych
- 55% chorych nic nie wie o działaniach
niepożądanych NLPZ
- 15% chorych jest świadoma zagrożeń
związanych z terapią NLPZ, ale nie zwraca na nie
uwagi
√
Informowanie pacjenta o niepożądanych interakcjach
√
Zalecanie stosowania jak najmniejszych skutecznych
dawek leków
√
Wskazywanie na konieczność unikania czynników
zwiększających ryzyko wystąpienia powikłań terapii
Opioidowe leki przeciwbólowe
Mechanizm działania opioidów
działanie przeciwbólowe
zależne od oddziaływania na
receptory opioidowe
:
∀ µ
– mi
(analgezja, zwolnienie perystaltyki, depresja
oddechowa, zwężenie źrenic, euforia),
• κ – kappa
(analgezja, zwężenie źrenic, dysforia, efekty
psychomimetyczne, depresja oddechowa),
• δ – delta
(analgezja)
Po podaniu systemowym opioidy oddziałują:
• na poziomie
rdzenia
w obrębie rogów tylnych, gdzie receptory
opioidowe znajdują się zarówno w błonie pre- jak i
postsynaptycznej,
• na poziomie
ponadrdzeniowym
(poprzez aktywowanie
układów zstępujących hamowania bólu) oraz
• obwodowo
– w tkankach zmienionych zapalnie
Podział opioidowych leków przeciwbólowych
Farmacja Współczesna, 2011, 4, 14-25
• leki
agonistyczne
(czyści agoniści): morfina,
kodeina, petydyna, fentanyl
• leki
agonistyczne o słabych właściwościach
antagonistycznych
: pentazocyna
• leki
antagonistyczne o słabych
właściwościach agonistycznych
: nalorfina
• leki
antagonistyczne
(czyści antagoniści):
nalokson
Dawkowanie opioidów
• włączenie
- nieskuteczność leków przeciwbólowych z
I stopnia drabiny analgetycznej
• początek terapii
– stosowanie słabego opioidu, w
przypadku nieskuteczności – odstawienie i włączenie
silnego opioidu
• miareczkowanie dawki opioidu
– ustalenie
najmniejszej skutecznej dawki analgetycznej,
dawki
zwiększane stopniowo
– dla uzyskania równowagi
między działaniem analgetycznym a powikłaniami
polekowymi
Dawkowanie opioidów
• do
miareczkowania
dawki opioidu używa się
preparatów szybko uwalniających
substancję
czynną
• właściwa dawka leku znosi ból przez cały okres
między kolejnymi dawkami, nie powodując
nadmiernych działań niepożądanych
• po uzyskaniu działania przeciwbólowego
można zastosować równoważną dawkę opioidu
w preparacie o przedłużonym uwalnianiu
Niepożądane działania opioidów
Częste:
• zaparcia
• suchość w ustach
• nudności / wymioty (częściej występują u kobiet i mają większe nasilenie)
• nadmierne uspokojenie
• pocenie się
• zaburzenia oddawania moczu
• zaburzenia snu, koszmary senne
Rzadkie:
• świąd
• zaburzenia hormonalne i seksualne (brak miesiączki, mlekotok, zaburzenia erekcji,
spadek libido, impotencja)
• reakcje nadwrażliwości związane z uwalnianiem histaminy
Bardzo rzadkie:
• depresja oddechowa (częściej obserwowana u kobiet)
• obrzęki
• halucynacje, objawy psychotyczne
• hiperalgezja, mioklonie
• bóle stawów
„Ryzyko uzależnienia jest większe dla
przepisujących i podających chorym
opioidy niż dla otrzymujących je”
Royal College of Surgeons of England, 1991
Morfina
Medycyna Paliatywna, 2010, 2, 67-80
• silny agonista receptorów opioidowych (μ), słaby receptorów κ i
δ
• właściwości hydrofilne
• działanie
: ośrodkowe (najważniejsze działanie przeciwbólowe,
którego siła jest proporcjonalna do dawki), rdzeniowe,
obwodowe
• nie powoduje zjawiska efektu pułapowego
; w zależności od
potrzeb D zwiększa się stopniowo
• znosi emocje – lęk, strach, uczucie zagrożenia towarzyszące
bólowi
• znaczne
różnice osobnicze wchłaniania
(15-70% podanej
dawki) zależne od wielkości efektu pierwszego przejścia w
jelitach i wątrobie
• dawka stosowana doustnie powinna być 2-3 krotnie większa od
podawanej parenteralnie
• metabolizm
: wątroba, nerki, ściana jelit, OUN
• wydalanie
: nerki
Morfina
Medycyna Paliatywna, 2010, 2, 67-80
• niewydolność nerek
: kumulacja - zwiększyć odstępy pomiędzy
kolejnymi dawkami
• osoby starsze
: wzrost stężenia w surowicy wolnej frakcji leku i
metabolitów (zmniejszeniu ulega objętość dystrybucji i stopień
wiązania z albuminami), wydłużenie czasu eliminacji (obniżony
klirens nerkowy)
• euforia: wielokrotne podawanie pozajelitowe – zwłaszcza
dożylne, brak przy doustnym stosowaniu
• działania niepożądane
: zaparcia ( u chorych z przewlekłymi
biegunkami z powodu np. wznowy raka jelita – pożądane),
nudności i wymioty (na początku leczenia), depresja czynności
oddechowych, suchość jamy ustnej, drgawki, utrudnienie
zatrzymania moczu, świąd
• u chorych leczonych morfiną według obowiązujących zasad nie
istnieje praktycznie ryzyko rozwoju uzależnienia
Niepożądane interakcje morfiny z innymi lekami
Medycyna Paliatywna, 2010, 2, 67-80
• pochodne benzodiazepiny
– zwiększenie
ryzyka głębokiej sedacji, hipotonii, delirium,
depresji ośrodka oddechowego
• leki o działaniu antycholinergicznym,
antagoniści 5HT3
– nasilenie zaparć
• fenotiazyny, leki przeciwdepresyjne, NLPZ
–
większe ryzyko mioklonii
• ciprofloksacyna
– zmniejszenie biodostępności
morfiny, nawet o 50%
Morfina
• zgodnie z wytycznymi WHO morfina powinna
być stosowana wtedy, gdy
terapia lekiem z
grupy „słabych opioidów" przestaje być
skuteczna
• typowe wskazanie do podania morfiny to
sytuacja, kiedy
ból utrzymuje się lub narasta u
chorego, który otrzymuje pułapowe dawki
kodeiny lub tramadolu
Określenie prawidłowej dawki
morfiny
• nie istnieje pojęcie standardowej dawki morfiny; za
dawkę właściwą należy uznać taką, która powoduje
zniesienie bólu na czas właściwy dla zastosowanego
preparatu morfiny np.:
*
4
godziny dla doustnie podanych preparatów
o
natychmiastowym uwalnianiu
(6.00; 10.00;
14.00; 18.00; 22.00 – dawka zwiększona o 50%); w
razie bólu – dodatkowo tę samą dawkę (1/6 dawki
dobowej)
*
12
godzin, wyjątkowo
8
godzin, dla preparatów
o
kontrolowanym uwalnianiu
substancji
czynnej
Informacje dla pacjentów otrzymujących
morfinę podskórnie
Medycyna Paliatywna, 2010, 2, 67-80
• wskazania
: trudności w połykaniu, wymioty, ciężki stan
ogólny
• korzystne łączenie z innymi lekami
:
przeciwwymiotnymi, uspokajającymi; leki
kompatybilne z morfiną (w jednej strzykawce):
metoklopramid, haloperidol, lewomepromazyna,
prometazyna, buskolizyna, klonazepam, midazolam,
ketamina
•
przechowywanie strzykawki z lekami
: lodówka
•
przed kolejnym podaniem wyjmowanie z lodówki
celem ogrzania
Kodeina
• metylowa pochodna morfiny, łatwo wchłania się z
przewodu pokarmowego, jest metabolizowana w
wątrobie (
CYP2D6
), ulega przemianie do morfiny
( pro-drug)
• zmniejszenie skuteczności przeciwbólowej u wolnych
metabolizerów
• działania niepożądane
: nudności, wymioty, bóle
nadbrzusza i stany skurczowe dróg żółciowych,
zaparcia
• ograniczone stosowanie leku w Polsce wynika ze zbyt
małych, („przeciwkaszlowych") dawek w tabletkach
oraz braku preparatu o dłuższym działaniu niż 4
godziny
Kodeina
• biologiczny okres półtrwania wynosi 3-4 h, z
taką więc częstotliwością powinna być
przyjmowana w leczeniu przewlekłego bólu
nowotworowego
• dawka dobowa
nie powinna przekraczać
500
mg na dobę
(6 x 60 mg + dawki
interwencyjne), leczenie rozpoczyna się
dawkami 30 mg, które zwykle łączy się z 500
mg
paracetamolu
; w razie potrzeby kolejne
dawki zwiększa się o 10 mg kodeiny na dawkę
Tramadol
• lek opioidowy
(w odróżnieniu od kodeiny nie
jest formą - pro-drug)
• aktywuje receptory opioidowe
• hamuje wychwyt zwrotnego serotoniny i
noradrenaliny
w synapsach zstępującego
układu kontroli bólu rdzenia kręgowego, co
czyni go
szczególnie przydatnym w leczeniu
bólu z komponentą neuropatyczną
.
Tramadol
• działania niepożądane: na początku leczenia
dokuczliwe, zazwyczaj ustępują samoistnie po
2 - 3 dniach terapii -
potliwość, nudności i
wymioty, czasami lekkie splątanie
.
Ważne jest,
aby poinformować o tym chorego, gdyż w
przeciwnym przypadku może go to zniechęcić
do przyjmowania leku.
• stosowany z lekami zwiększającymi stężenie
serotoniny może wywołać
zespół serotoninowy
• nie wolno stosować z inhibitorami MAO
Fentanyl
• czysty agonista receptora
µ
, 75-100 silniejszy od
morfiny
• brak efektu pułapowego
• działa głównie centralnie
• powoduje mniej działań niepożądanych (zaparć,
senności, nudności i wymiotów) niż morfina
• łatwo przechodzi przez barierę krew-mózg –
potencjalnie bardziej niebezpieczny u chorych z
dusznością i zagrożonych niewydolnością ośrodka
oddechowego
• ból ciężki i przewlekły
• odpowiedni do podawania przezskórnego dzięki małej
masie cząsteczkowej i rozpuszczalności w tłuszczach
Korzyści
ze stosowania fentanylu drogą
przezskórną
• brak efektu pierwszego przejścia
• brak wpływu na przewód pokarmowy
• pacjenci i ich rodziny oceniają plaster
jako wygodniejszy sposób podania
leku
• (1 plaster co 3 dni – 72 h)
Ograniczenia
:
• początek działania dopiero po 12 godzinach
• eliminacja trwa ponad 12 godzin od
odklejenia plastra
• niezbędne jest zapewnienie dodatkowego
leku dla zwalczania bólu przebijającego
fentanyl
Buprenorfina
• silny częściowy agonista receptora
µ
, antagonista receptora
κ
i
słaby agonista receptora
δ
• ulega aktywnemu metabolizmowi pierwszego przejścia
• podanie doustne
- mała biodostępność
• podanie podjęzykowe
– skuteczne wchłanianie, efekt
analgetyczny
• osoby starsze, chorzy z niewydolnością nerek
: brak
konieczności modyfikacji dawki
• mniejsze ryzyko wywołania depresji oddechowej w porównaniu
z innymi silnymi opioidami
• może wywołać nudności i wymioty
• opioid alternatywny dla małych i średnich dawek morfiny
• właściwości lipofilne
• dostępny w postaci plastrów zmienianych co 96 h
• nie powinna być łączona z morfiną z powodu antagonizmu
działania
Drogi podawania opioidów
• morfina
– doustna, podskórna, domięśniowa,
dożylna : preparaty o szybkim uwalnianiu;
doustna: preparaty o przedłużonym uwalnianiu
• fentanyl
– przezskórna
• buprenorfina
– podjęzykowa: tabletki;
przezskórna: plastry; domięśniowa: ampułki
• metadon
- doustna
Lek opioidowy, który nie powinien być
stosowany w leczeniu bólu przewlekłego
Petydyna (Dolargan)
- chętnie stosowana w
leczeniu bólów ostrych np. pooperacyjnych lub
kolkowych
Nie nadaje się do leczenia przewlekłego z uwagi
na:
• krótki okres działania
pojedynczej dawki
(2,5-3,5 godz.)
• toksyczność metabolitu
– norpetydyny
(kumulacja zwłaszcza u osób z upośledzoną
czynnością nerek, objawy pobudzenia
centralnego układu nerwowego w postaci
dysforii, drżeń mięśniowych i drgawek).
Rola farmaceuty
Farmacja Współczesna, 2011, 4. 14-25
• nadzór nad doborem i dawkowaniem leku
• nadzór nad bezpieczeństwem stosowania leków
• rozwiązywanie problemów związanych z interakcjami leków
• przekazywanie informacji pacjentom/ich rodzinom dotyczących
niepożądanych działań leków, prowadzenia odpowiedniej profilaktyki
(zalecenia dietetyczne) oraz ich leczenia
pacjent przyjmujący
tabletki
o przedłużonym uwalnianiu
powinien być
poinformowany o:
-
połykaniu
ich w całości
-
popijaniu
wodą
-
unikaniu
ciepłych napojów
(mogą zmienić szybkość rozpuszczania i pęcznienie tabletek na bazie
polimerów hydrofilowych, rozpuścić matryce lipofilowe)
-
nie zażywaniu
ich z alkoholem
(może rozpuścić matrycę tabletki)
-
nie kruszeniu
lub
rozgryzaniu
tabletek
-
nie dzieleniu
ich
(chyba, że producent zezwala umieszczając odpowiednią informację na ulotce)
(spowolnione uwalnianie zależy od rozmiaru tabletki)
Rola farmaceuty
pacjent przyjmujący
kapsułki
o przedłużonym uwalnianiu
powinien być poinformowany o:
-
połykaniu
ich w całości
-
po popiciu wodą połykaniu ich z głową pochyloną do przodu
(kapsułka unosi się wtedy na powierzchni płynu, nie ulega adhezji
do błony śluzowej jamy ustnej lub gardła)
-
nie zgniataniu
i
gryzieniu
kapsułek oraz ich zawartości
-
przyjmowaniu
leku, przy trudnościach z połykaniem,
po
wysypaniu z kapsułki
(taka informacja powinna znajdować
się w ulotce)
-
stosowaniu
zawartości kapsułki np. Oramorph O.D. (morfina)
bezpośrednio
po zmieszaniu z niewielką ilością wody
lub
półpłynnym pokarmem (przetarte owoce, dżem)
-
przepłukaniu jamy ustnej
dodatkową ilością wody, co umożliwi
połknięcie cząstek stałych pozostałych na błonie śluzowej
Rola farmaceuty
pacjent używający
transdermalnego systemu terapeutycznego
powinien być poinformowany o:
- stosowaniu na
skórę niepodrażnioną
,
nienapromienianą
,
o płaskiej powierzchni
,
bez rozległych zblinowaceń
-
naklejaniu
plastra
w odpowiednim miejscu tułowia
:
•
górnej części pleców i okolicy podobojczykowej klatki
piersiowej
•
górnej części ramienia
•
miejscu nie uciskanym przez ubranie
-
usunięciu owłosienia
przez
ostrzyżenie nożyczkami
, nie
golenie; w miarę możliwości wybieraniu miejsca nieowłosionego
-
oczyszczaniu
miejsca umieszczania plastra –
wodą
; nie
stosowania – mydła, oliwki, lotionu, alkoholu, innych środków
pielęgnacyjnych
(mogą one podrażniać i zmieniać właściwości skóry lub pogorszyć
przylepność plastra)
Rola farmaceuty
pacjent używający
transdermalnego systemu terapeutycznego
powinien być poinformowany o:
-
całkowitym wysuszeniu
skóry przed nałożeniem systemu
- używając nożyczek do otworzenia torebki z plastrem,
nie
nacinaniu
za daleko od brzegu opakowania, aby nie uszkodzić
plastra
-
nie dzieleniu
,
nie przecinaniu
systemu transdermalnego
(chyba, że producent zezwala)
-
niezwłocznym zastosowaniu po otwarciu opakowania
-
nie dotykaniu warstwy przylepnej
plastra podczas aplikacji – w
miejscu dotknięcia nie będzie się prawidłowo trzymał
powierzchni skóry
-
dokładnym dociśnięciu
plastra przez 30 sek do miejsca
nałożenia po zdjęciu warstwy zabezpieczającej, może być
konieczne dodatkowe umocowanie systemu, zwłaszcza na
brzegach
Rola farmaceuty
pacjent używający
transdermalnego systemu terapeutycznego
powinien być
poinformowany o:
-
nie korzystaniu
z sauny,
nie eksponowaniu miejsc
, na którym przyklejony
jest plaster na bezpośrednie działanie źródeł ciepła (lampy rozgrzewające,
koc elektryczny, butelka z gorącą wodą) – możliwość zwiększenia
uwalniania substancji leczniczej
-
obserwowaniu
siebie pod kątem występowania niepożądanych działań,
zwłaszcza w przypadku gorączki
-
możliwości
kąpania się, brania prysznica, pływania w trakcie noszenia
plastra
-
odpowiednim usuwaniu
plastra, przez oderwanie za jeden z rogów
- złożeniu systemu warstwą przylepną do siebie i włożeniu do torebki po
plastrze
-
zwróceniu do apteki
zużytych i niezużytych plastrów
-
nakładaniu nowego plastra
w innym miejscu
-
możliwości wykorzystania
tego samego miejsca najwcześniej po 7 dniach
Rola farmaceuty
pacjent używający
tabletek
podpoliczkowych
fentanylu
(preparat Effentora) powinien być poinformowany o:
-
wyjmowaniu
ich z opakowania bezpośrednio przed
umieszczeniem między dziąsłem a policzkiem, w
tylnej części jamy ustnej
-
nie
: łamaniu ich, rozkruszaniu, ssaniu, gryzieniu,
połykaniu w całości
(tabletka rozpuszcza się w ciągu 14-25 min, uwalniając
substancję czynną, która wchłania się bezpośrednio
do krwiobiegu)
- nie jedzeniu
i
piciu
, gdy tabletka pozostaje w jamie
ustnej
- możliwości
połknięcia i popicia szklanką wody
pozostałych fragmentów tabletki po upływie 30 min
Rola farmaceuty
pacjent używający
tabletek
podjęzykowych
buprenorfiny
(preparat Bunondol) powinien
być poinformowany o:
-
konieczności
włożenia ich pod język i
trzymania do całkowitego rozpuszczenia
-
możliwości przepłukania
wodą jamy ustnej w
przypadku suchości przed włożeniem tabletki
-
nie połykaniu
i
nie rozgryzaniu
tabletki
Informacje dla pacjentów/ich rodzin
• działanie leków przeciwbólowych
• dawkowanie
• objawy niepożądane
• niepożądane interakcje
• metody postępowania łagodzące powikłania
polekowe
• przechowywanie w warunkach domowych
Informacje dotyczące powikłań polekowych
• zaparcia
– od momentu włączenia opioidów należy prowadzić kontrolę
wypróżnień i stosować profilaktykę zaparć przy pomocy preparatów
rozmiękczających stolec i pobudzających perystaltykę jelita grubego oraz
odpowiedniej diety; laktuloza 2-6 łyżek dziennie, preparaty senesu (herbaty,
tabletki), parafina, bisakodyl (u części chorych powoduje silne bóle
brzucha), w razie braku skuteczności bromek metylonaltreksonu
• suchość w jamie ustnej
: częste zwilżanie jamy ustnej, picie odpowiedniej
ilości płynów, ssanie kostek ananasa, landrynek, gumy do żucia, stosowanie
sztucznej śliny na bazie metylocelulozy
• nudności
i
wymioty
– nie są objawem stałym, najczęściej ustępują w ciągu
kilku pierwszych dni (7-14); profilaktycznie stosuje się metoklopramid w
dawce 10 mg doustnie co 8 h lub ½ h przed głównymi posiłkami, jeśli nadal
się utrzymują zwiększa się dawkę metoklopramidu do 60-80 mg na dobę i
dołącza haloperidol 1-2 mg na dobę
• senność
– ustępuje po kilku dniach, jeśli nie mija należy zmniejszyć
stosowane dawki i wykluczyć inne przyczyny np. niewydolność nerek,
wątroby, interakcje z innymi lekami
• zaburzenia oddawania moczu
– najczęściej występują na początku terapii,
szczególnie u mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego
Informacje dotyczące drogi podania
• droga doustna
- optymalna podczas przewlekłego stosowania
(bezpieczna, nie wymaga pomocy personelu medycznego)
• droga podskórna
– alternatywna droga podania leków
• wskazania do podawania leków podskórnie:
- nudności, wymioty, zaburzenia połykania
(np. guz w jamie ustnej, przełyku)
- zaburzenia świadomości
- zaburzenia wchłaniania leków z przewodu
pokarmowego
- niechęć do przyjmowania doustnego leków
np. u chorych umierających
Informacje dotyczące drogi podania
• droga doodbytnicza
i
domięśniowa
–
w krótkotrwałym, doraźnym leczeniu
• droga dożylna
– wymaga specjalistycznego
nadzoru, stosowania pomp infuzyjnych, nie
jest zalecana w warunkach podstawowej
opieki domowej
Leki uzupełniające w leczeniu
przeciwbólowym –
koanalgetyki
Leki przeciwdepresyjne –
stosowane w terapii
bólu neuropatycznego:
•
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
(amitryptylina, imipramina)
,
- objawy niepożądane:
suchość w
jamie ustnej, zatrzymanie moczu,
zaparcia, niekiedy splątanie, niepokój
- nie można stosować
u chorych na jaskrę
- ostrożne stosowanie
u chorych z
zaburzeniami rytmu serca, niewydolnością
krążenia
Leki uzupełniające w leczeniu
przeciwbólowym –
koanalgetyki
Leki przeciwdepresyjne –
•
inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
-
-
paroksetyna
– stosowana w terapii bólu
neuropatycznego związanego z uszkodzeniem
rdzenia kręgowego
-
sertralina, paroksetyna
– w neuropatii
cukrzycowej
Leki uzupełniające w leczeniu
przeciwbólowym –
koanalgetyki
Leki przeciwdrgawkowe
:
kwas walproinowy, amizepin, klonazepam,
gabapentyna
• stosowane w terapii
bólu neuropatycznego
, zwłaszcza
gdy ma on charakter napadowy i jest opisywany przez
chorego jako wyładowania elektryczne, rażenie
prądem
• kojarzy się je z
trójpierścieniowymi lekami
przeciwdepresyjnymi
Leki uzupełniające w leczeniu
przeciwbólowym –
koanalgetyki
Leki przeciwarytmiczne
(z gr. miejscowo
znieczulających), których mechanizm działania
ma charakter błonowy, np.:
lignokaina, meksyletyna, flekainid
Leki uzupełniające w leczeniu
przeciwbólowym –
koanalgetyki
Kortykosteroidy
deksametazon
Leki blokujące receptory NMDA
, które działają
przeciwbólowo poprzez przywracanie
stabilności receptorów N-metylo-D-
asparaginianowych (receptory uczynnia min.
długotrwały, niedostatecznie leczony ból), np.:
ketamina, dekstrometorfan, metadon
Leki uzupełniające w leczeniu
przeciwbólowym –
koanalgetyki
Leki blokujące przewodnictwo układu współczulnego
-
agoniści alfa-2 receptorów, które wybiórczo hamują
przewodzenie informacji bólowej w rdzeniu kręgowym oraz
potencjalizują działanie przeciwbólowe opioidów – np.:
klonidyna
Leki zwiotczające mięśnie
- miorelaksanty, działające
przeciwbólowo poprzez hamowanie mono- i
polineuroprzewodzenia w rogach tylnych rdzenia kręgowego
droga stymulacji receptorów GABA, np.:
baklofen
należy stosować bardzo ostrożnie u chorych z dusznicą
(niebezpieczeństwo osłabienia mięśni oddechowych) i
wyniszczonych, może powodować senność lub zaburzenia
świadomości, zwłaszcza u osób starszych
Leki uzupełniające w leczeniu
przeciwbólowym –
koanalgetyki
Bifosfoniany
– stosowane w terapii
objawowej przerzutów do kości
pamidronian disodowy, klodronian
disodowy
Leczenie niefarmakologiczne bólu
• Metody anestezjologiczne
i
neurochirurgiczne
(blokady, neurolizy,
zewnątrzoponowe podawanie analgetyków)
• Metody wspomagające
(akupunktura,
fizykoterapia, psychoterapia)
• Radioterapia
– leczenie z wyboru bólu
związanego z przerzutami do kości – dożylne
podawanie izotopu promieniotwórczego np.
strontu
Epidemiologia bólu głowy
• 80
% populacji w krajach rozwiniętych cierpi z powodu bólu
głowy
• wśród nich
50
% ma te doznania jeden raz w miesiącu
• 15
% - jeden raz na tydzień
• 5
% - codziennie
• 78
% - ból typu napięciowego
• 72
% - ból związany z nadużywaniem alkoholu
• 63
% - ból w przebiegu chorób przebiegających z e znacznie
podwyższoną temperaturą
• 15
% - ból związany z chorobami nosa i zatok przynosowych
• 16
% - migreny
• 1
% - klasterowe bóle głowy (ang. cluster, zgrupowanie,
skupisko)
O co powinien zapytać farmaceuta w
przypadku zgłoszenia się do niego chorego
cierpiącego z powodu bólu głowy?
Czy jest to pierwszy incydent bólu? Jak
długo obserwuje u siebie dolegliwości?
• świeży, uporczywy ból głowy może
sugerować poważne schorzenia w obrębie
czaszki – np. guz, zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych
O co powinien zapytać farmaceuta w
przypadku zgłoszenia się do niego chorego
cierpiącego z powodu bólu głowy?
Jak często występuje ból głowy?
• występujące < 15 dni w miesiącu –
epizodyczne
• obserwowane > 15 dni w miesiącu –
codzienne
uporczywe bóle głowy
• czynniki sprzyjające: depresja, labilność
emocjonalna, nadciśnienie tętnicze, stosowane leki
–
kwas acetylosalicylowy
1 g przez 5 dni/tydz.,
złożone leki przeciwbólowe zawierające kofeinę i
barbiturany
– 3 tabletki dziennie>2 dni/tydz.
O co powinien zapytać farmaceuta w
przypadku zgłoszenia się do niego chorego
cierpiącego z powodu bólu głowy?
Jak długo utrzymują się dolegliwości?
• migrena
- > 4 h
• bóle klasterowe
– ok. 30 min (5 min – 3 h)
• neuralgia
nerwu V – do 2 min
O co powinien zapytać farmaceuta w
przypadku zgłoszenia się do niego chorego
cierpiącego z powodu bólu głowy?
Jaki jest charakter bólu i gdzie jest on zlokalizowany?
• migrena
– typowy ból jest jednostronny, pulsujący, w
okolicy czołowej, rozlany, nasila się przy zmianie pozycji
ciała
• ból napięciowy
– najczęściej obustronny, „ściskający”,
zmiana pozycji ciała nie wpływa na jego nasilenie
• ból klasterowy
– jednostronny, określany jako „za
okiem”, uporczywy
• neuralgia nerwu trójdzielnego
– piekący, rwący
O co powinien zapytać farmaceuta w przypadku
zgłoszenia się do niego chorego cierpiącego
z powodu bólu głowy?
Jakie czynniki wywołują ból?
• migrena
– pokarmy, napoje (czekolada, owoce cytrusowe,
pomidory, sery, orzechy, czerwone wino, kawa, herbata,
kakao), zmiany pogody, hałas, silne zapachy, leki
(nitrogliceryna, histamina), doustne środki antykoncepcyjne,
rozluźnienie po stresie (migrena weekendowa), długa jazda
środkami lokomocji
• ból napięciowy
– sytuacje stresowe, przepracowanie,
nieregularne spożywanie posiłków, głodzenie, palenie tytoniu
• ból klasterowy
– zazwyczaj przyczyna nieznana, nitraty,
alkohol, często ból pojawia się w nocy, częściej u mężczyzn
O co powinien zapytać farmaceuta w
przypadku zgłoszenia się do niego chorego
cierpiącego z powodu bólu głowy?
Jakie dolegliwości towarzyszą bólowi?
• migrena
– aura (ogniskowe objawy neurologiczne –
5-60 min), foto- i fonofobia, nudności, wymioty
• ból napięciowy
– bez objawów towarzyszących
• ból klasterowy
– łzawienie, uczucie zatkania lub
wycieku z nosa, potliwość, zwężenie źrenicy
• ból głowy z zaburzeniami widzenia - może sugerować
jaskrę
• wysypka na skórze – może wskazywać na
rozpoczynającą się
posocznicę meningokokową
Leczenie bólu głowy
• migrena
–
NLPZ
(ibuprofen, ketoprofen, naproksen) –
zaleca się ich stosowanie nie częściej niż przez 2 dni
w tygodniu, gdyż mogą być przyczyną bólu głowy „z
odbicia”,
paracetamol
,
alkaloidy sporyszu
,
tryptany
(sumatryptan, zolmitryptan), w okresie między
napadami stosuje się leczenie profilaktyczne –
tryptany, a u osób, które ich nie tolerują propranolol,
kwas walproinowy
• ból klasterowy
– postępowaniem z wyboru jest
podanie czystego tlenu, podskórne iniekcje
sumatryptanu
, doustne podanie
ergotaminy
, leczenie
zapobiegawcze – deksametazon, prednizon,
werapamil, leki przeciwpadaczkowe
• neuralgia nerwu trójdzielnego
–
karbamazepina,
baklofen, gabapentyna
Korzyści wynikające z włączenia się
farmaceuty do opieki nad pacjentem
z bólem głowy
• wczesne skierowanie pacjenta do lekarza
• przyspieszenie czasu diagnozy
• skrócenie czasu rozpoczęcia terapii
• zwiększenie skuteczności i bezpieczeństwa terapii
- ból samoistny – leczenie objawowe
- ból wtórny – leczenie przyczynowe,
stosowanie tylko leków przeciwbólowych
prowadzi do wystąpienia działań
niepożądanych, jest przyczyną rozwoju schorzenia
podstawowego, powikłań, zagrożenia życia
pacjenta
Informacje dotyczące przedawkowania
objawy
, które powinny budzić niepokój:
- zwolnienie oddechów poniżej 10 na
minutę,
- szpilkowate, słabo reagujące na światło
źrenice
- zaburzenia świadomości
postępowanie:
-
odstawienie kolejnej dawki opioidu
- zapewnienie nawodnienia i diurezy
- przy objawach depresji ośrodka
oddechowego podanie dożylne antagonisty
opioidowego i hospitalizacja