Polizzennummer:

Antrag auf Kraftfahrzeug – Versicherung

(gültig ab 01.03.2005)

Nach den derzeit geltenden und der Versicherungsaufsichtsbehörde gemäß § 18 KHVG vorgelegten Versicherungsbedingungen

Neuvertrag

Fahrzeugwechsel

Versicherungswechsel

Wechselkennzeichen

Einschluß

Sonstiges:

Versicherungsbeginn

Hauptfälligkeit

Ablauf (1 Jahr)

VERSICHERUNGSNEHMER

Versicherungsnehmer (Familienname, Vorname, Titel)

Geburtsdatum

männlich

weiblich

Staatsbürgerschaft

Führerschein seit

Adresse (Postleitzahl, Ort, Straße, Stiege, Tür)

Telefon

(tagsüber)

Beruf

Inkassoadresse (Name, Anschrift)

– nur ausfüllen, wenn von der Adresse des Versicherungsnehmers abweichend

E-Mail-Adresse

PRÄMIENZAHLUNG

Zahlschein

Lastschriftverfahren

(nachstehender Text muss vom Zahlungspflichtigen unbedingt separat unterschrieben werden)

jährlich

halbjährlich

vierteljährlich

monatlich (nur mit Lastschriftverfahren)

Name und Anschrift des Zahlungspflichtigen:

Bezeichnung des Kreditunternehmens:

Bankleitzahl:

Kontonummer:

Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Damit ist auch meine/unsere
kontoführende Bank ermächtigt, die Lastschriften einzulösen, wobei für diese keine Verpflichtung zur Einlösung besteht, insbesondere dann, wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht auf-
weist. Ich/wir habe(n) das Recht, innerhalb von 42 Kalendertagen ab Abbuchungstag ohne Angabe von Gründen die Rückbuchung bei meiner/unserer Bank zu veranlassen.

Unterschrift des Kontozeichnungsberechtigten:

KRAFTFAHRZEUGDATEN

Verwendung

Eigenverwendung

Hotel- und Werksverkehr

Land- und Forstwirtschaft

Probefahrtkennzeichen

Sonstiges

PKW / Kombi

LKW bis 1 To. Nutzlast

LKW über 1 To Nutzlast

Wohnmobil (Spezialkraftfahrzeug)

Fahrzeugart

Motorfahrrad

Motorrad

Zugmaschine

Anhänger

Sonstiges

Marke, Type

(laut handelsüblicher Bezeichnung)

KW

Hubraum

Türen

Plätze

Baujahr

Gesamtgewicht

Kennzeichen

Fahrzeugidentifizierungsnummer (Fahrgestellnummer)

Antriebsart

Katalysator

Nutzlast

VB-Nummer

.

Benzin

.

Diesel

.

Elektro

.

Gas

.

ja

.

nein

HAFTPFLICHTVERSICHERUNG

Versicherungssumme

€ 3 Mio.

€ 7 Mio.

€ 10 Mio.

Variante

(nur PKW/Kombi)

.

Variante A

(ohne Leihwagen)

.

Variante B

(mit Leihwagen)

Ich war innerhalb des letzten Jahres nicht Versicherungsnehmer für einen PKW / Kombi

Ich habe das Fahrzeug von einem nahen Angehörigen erworben (gemäß Bedingungen)

Ich war innerhalb des letzten Jahres versichert bei:

Gesellschaft:

Pol.Nr.

Stornodatum des Vorvertrages

Pol.Nr.

Zuletzt gültige Prämienstufe:

aus dem Beobachtungszeitraum bis 30.9.

Schäden nach diesem Beobachungszeitraum

EU-Rechtsschutzversicherung (gemäß AKRB 1995)

Privat-Rechtsschutzversicherung (Paket 1) – mit freier Anwaltswahl

inkl. Fahrzeug-, Fahrzeugvertrag- und Lenkerrechtsschutz – (Laufzeit 3 Jahre)

Jahresprämie: € 24,20

Jahresprämie: € 49,--

Jahresbruttoprämie:

VS II

(motorbezogene Vers. Steuer)

:

€

€

KASKOVERSICHERUNG

EU-VOLLSCHUTZKASKO –

generelle Selbstbeteiligung (für PKW, LKW bis 3 To NL

EU-VOLLSCHUTZKASKO –

eingeschränkte Selbstbeteiligung (für PKW, LKW bis 3 To)

CLASSIC-KASKO-KOLLISION (CKK) –

für diverse Kfz, LKW über 3 To NL

BIKE-VOLLSCHUTZKASKO –

für Motorräder – gen. Selbstbeteiligung 5%, mind.€ 775,-

EU-TEILSCHUTZKASKO

– generelle Selbstbeteiligung (für PKW, LKW bis 3 To NL

EU-TEILSCHUTZKASKO –

eingeschränkte Selbstbeteiligung (für PKW, LKW bis 3 To NL

CLASSIC-KASKO-ELEMENTAR (CKE)

– für diverse Kfz, LKW über 3 To NL

BIKE-TEILSCHUTZKASKO

– für Motorräder – gen. Selbstbeteiligung 5%, mind. € 430,-

SELBSTBETEILIGUNG

EU-Vollschutz- bzw. Teilschutzkasko: 5 % der Versicherungsleistung, mind. € 225,-

Classic-Kasko-Kollision (CKK) für diverse Kfz – 5 % der Versicherungsleistung, mind. € 430,-, höchstens € 1.150,-

BIKE-Vollschutzkasko für Motorräder – generell 5 % der Versicherungsleistung, mind. € 775,-

BIKE-Teilschutzkasko für Motorräder – generell 5 % der Versicherungsleistung, mind. € 430,-

VANDALISMUSDECKUNG – möglich

für EU-Teilschutzkasko (PKW, Kombi, LKW bis 3 To NL)

– Zusatzprämie € 75,-

Listenpreis des Fahrzeuges:

Sonderausstattung:

(detailliert und mit den entsprechenden Beträgen anführen)

Ich bin zum Vorsteuerabzug hinsichtlich der versicherten Sache berechtigt –

eine Vergütung der MWSt im Schadensfall erfolgt nicht!

– Prämiennachlass 17 %

Vinkulierung zu Gunsten:

Adresse des Vinkulargläubigers

Hinweis: Bei nicht fabriksneuen Fahrzeugen besteht die Kaskodeckung erst ab Besichtigung des Fahrzeuges, sofern
dieses keine Vorschäden aufweist! Ausgenommen davon sind Fahrzeuge, die schon zuvor mit gleichem
Deckungsumfang kaskoversichert waren.

Angaben zu nicht
fabriksneuen
Fahrzeugen:

Das Fahrzeug war zuvor kaskoversichert bei Gesellschaft:

Das Fahrzeug wurde durch den ÖAMTC oder HDI besichtigt: Ort:

Pol.Nr.

Zeitpunkt

Jahresbruttoprämie: €

INSASSENUNFALLVERSICHERUNG

Versicherungssummen:

Jahresbruttoprämie:

Pauschalsystem

Platzsystem 1 für Plätze

Platzsystem 2 für Plätze

Todesfall: €

Dauerfolgen: €

€

LENKERUNFALLVERSICHERUNG

Nur für PKW/Kombi im Zusammenhang mit der Kfz-Haftpflichtversicherung möglich. Versichert ist der Lenker des umseitig angeführten Kraftfahrzeuges.
Es finden die Allgemeinen Bedingungen für die Fahrzeug-Insassenunfallversicherung Anwendung.

Variante 1

Versicherungssummen: Todesfall: € 3.634,-

Invalidität: € 36.336,-

Jahresbruttoprämie: € 13,99

Variante 2

Versicherungssummen Todesfall: € 7.267,-

Invalidität: € 72.673,-

Jahresbruttoprämie: € 27,98

Allgemeine Vertragsgrundlagen

1. Die Vereinbarung der unterjährigen Zahlungsweise (monatlich, viertel- und halbjährlich) beeinträchtigt nicht die Fälligkeit der Jahresprämie. Bei Nichteinhaltung der

unterjährigen Zahlung ist die Hannover Versicherung AG zur Einforderung der Jahresprämie berechtigt.

2.

Ich bestätige, dass zu diesem Antrag keinerlei Nebenabreden getroffen wurden. Weiters stimme ich ausdrücklich zu, dass der Versicherer die im Zusammenhang mit der
beantragten Versicherung stehenden Daten an andere Versicherungsunternehmungen und Gemeinschaftseinrichtungen der Versicherungsunternehmen übermittelt,
ebenso bin ich einverstanden, dass ein eventueller Vorversicherer die dazu notwendigen Auskünfte erteilt. Der Antragsteller ist allein für die Richtigkeit und
Vollständigkeit der Angaben verantwortlich, auch wenn eine andere Person deren Niederschrift vornimmt. Versicherungsanträge sowie sämtliche Anzeigen und
Erklärungen des Versicherungsnehmers und Versicherten müssen schriftlich erfolgen. Abmachungen und Erklärungen sind für den Versicherer verbindlich, wenn sie
schriftlich ausgefertigt und vom Versicherer firmenmäßig gezeichnet sind – ausgenommen bei Verbrauchergeschäften.

3.

Eine beantragte Kaskoversicherung unterliegt einer Indexanpassung. Der Wert der Indexierung wird von einem unabhängigen Treuhänder jährlich ermittelt und zu einem
bestimmten Stichtag festgesetzt. Der Versicherer behält sich eine Anpassung, im Rahmen des Vorschlages seitens des unabhängigen Treuhänders, vor.

4.

Beginn des Versicherungsschutzes gemäß § 1 a Abs. 2, Vers.VG:
Der Versicherungsvertrag kommt erst mit Zugang des Versicherungsscheines (Polizze) oder einer gesonderten Annahmeerklärung zustande. Vor diesem Zeitpunkt
besteht kein Versicherungsschutz – sofern nicht vorläufige Deckung gewährt worden ist. Bei der Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherung besteht Versicherungsschutz
bereits mit Hinterlegung der Versicherungsbestätigung (VB) bei der zuständigen Behörde.

5.

Vereinbarte Geschäftsgebühr gemäß § 40 Vers.VG
Es gilt als vereinbart, dass im Falle einer frühzeitigen Vertragsauflösung gemäß §16, 17 und 38 des Versicherungsvertragsgesetzes (Rücktritt) eine Konventionalstrafe
(Geschäftsgebühr) von 25 % der Jahresnettoprämie an die Hannover Versicherung AG zu entrichten ist.

6.

Ich bin einverstanden, dass die Hannover Versicherung AG beim Vorversicherer Erhebungen anstellt und dass dieser Versicherer die notwendigen Auskünfte erteilt. Ich
nehme zur Kenntnis, dass unrichtige Auskünfte (§§ 16, 17, 22 Vers.VG) die Leistungsfreiheit im Schadensfall zur Folge haben kann.

7.

Ich nehme zur Kenntnis, dass Bankkosten für zurückgeleitete Lastschriften dem Versicherungsnehmer bzw. Prämienzahler angelastet werden.

8.

Die Prämienanpassung gemäß den Allgemeinen Bedingungen für die Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherung (AKHB) gilt als vereinbart.

9. EU-Fahrzeug-Rechtsschutzversicherung:

Gegen Beantragung kann, gemeinsam zur Kfz-Haftpflichtversicherung, eine Fahrzeug-Rechtsschutzversicherung zu einer Jahresprämie von € 24,20 (inkl.
Versicherungssteuer) abgeschlossen werden – ausgenommen bei gewerblich genutzten Fahrzeugen und Fahrzeugen, die nicht auf eine Privatperson zugelassen sind.
Die Versicherungssumme der Fahrzeug-Rechtsschutzversicherung beträgt 5 % der Kfz-Haftpflichtversicherungssumme (mindestens € 54.505,-). Es finden die AKRB
1995 Anwendung.

10. Lenkerunfallversicherung:

Der Abschluss der Lenkerunfallversicherung ist nur für PKW / Kombi und nur gemeinsam mit der Kfz-Haftpflichtversicherung möglich. Sie erlischt automatisch bei Storno
der Kfz-Haftpflichtversicherung. Es finden die AFIUB 1997 Anwendung.

11. Der Versicherungsnehmer wurde über die Tarifvarianten A und Variante B aufgeklärt. Den unterschiedlichen Deckungsumfang hat der Kunde zur Kenntnis genommen.
12. Änderungen / Anpassungen des Kfz-Haftpflichttarifes:

Die Hannover Versicherung AG ist berechtigt, Tarife sowie damit verbundene Prämienveränderungen, auch auf den Bestand (bestehende Verträge) anzupassen. Dem
Kunden steht ein Kündigungsrecht zu. Die Hannover Versicherung AG verpflichtet sich den Kunden im Falle dieser Umsetzung rechtzeitig zu informieren.

ANGABEN ZUR KRAFTFAHRZEUGVERSICHERUNG

Wurde Ihnen bereits eine Kraftfahrzeugversicherung gekündigt, abgelehnt oder ein Vertrag einvernehmlich gelöst?

nein

ja Versicherungsgesellschaft:

Pol.Nr.

Grund:

Vermittler

Ort, Datum

Unterschrift des Antragstellers

Provisionskonto Nr. Versicherungsmakler Mehrfachagent

(An diesen Antrag hält sich der Antragsteller sechs Wochen gebunden)

Die PRIVAT-RECHTSSCHUTZ-Produkte der HDI

6 Pakete – für jeden Bedarf der optimale Schutz

Vom Kfz-Rechtsschutz um € 49,- bis umfassenden
Komplett-Rechtsschutz zu einer Jahresprämie von € 190,-

Versicherungssumme € 75.000,-

Freie Anwaltswahl und keine Selbstbeteiligung

dreijährige Vertragslaufzeit

www.hdi.co.at

Online-Tarifierung

Download der Tarife

Makler-Offertprogramm

HDI – Hannover Versicherung AG , 1120 Wien, Edelsinnstraße 7-11, Tel. [phone], Fax: [phone];

6020 Innsbruck, Eduard Bodemgasse 9, Tel. [phone], Fax [phone]; 4020 Linz, Wienerstraße 171, Tel. [phone] Fax [phone]

9500 Villach, Italienerstraße 10a, Tel. [phone], Fax [phone]; 8020 Graz, Reininghausstraße 49, Tel. [phone], Fax [phone]

6850 Dornbirn, Zollgasse 10, Tel. [phone], Fax [phone]; 5020 Salzburg, Alpenstrasse 99,Tel. [phone], Fax [phone]

www.hdi.co.at

Kfz-Antrag 03-2005 V1