1

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ

(dotyczy dzieci urodzonych między 01.01.2004 r. a 31.12.2005 r.)

rok szkolny 2008/2009

Elektroniczny system ewidencji podań dzieci ubiegających się o przyjęcie do przedszkola działa w okresie
od 3 do 30 marca br. Wypełniony formularz należy złożyć do 31 marca br. do godziny 10.00 w przedszkolu wskazanym
w pozycji nr 1 tzw. przedszkolu pierwszego wyboru.

Data złożenia formularza:

Godzina złożenia formularza:

I. Dane osobowe

dziecka

Dane dziecka

imiona

nazwisko

PESEL

data urodzenia

miejsce urodzenia

Adres zamieszkania dziecka

kod pocztowy

miejscowość

ulica

nr domu

nr mieszkania

telefon

II. Lista preferencji

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do jednego z wymienionych oddziałów w przedszkolach, według
kolejności preferencji

(wypełniając formularz drukowany w przypadku dokonania więcej niż 10 wyborów oddziały

od miejsca 11. należy umieścić na dodatkowym formularzu i dołączyć do zgłoszenia)

:

L.p.

Nazwa oddziału

Nazwa przedszkola

1

2

3

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

2

III. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych.

matka/opiekun prawny

ojciec/opiekun prawny

imię
i nazwisko

Adres zamieszkania

kod pocztowy

miejscowość

ulica

nr domu

nr mieszkania

telefon

IV. Inne informacje i dane o dziecku.

Kryteria podstawowe (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)

TAK

NIE

dziecko samotnie wychowywane przez matkę lub ojca

TAK

NIE

dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności
bądź całkowitą niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji

TAK

NIE

dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej

Kryteria dodatkowe (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)

TAK

NIE

dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do przedszkola prowadzącego oddział wskazany
na 1. miejscu listy preferencji

TAK

NIE

dziecko, którego oboje rodzice/prawni opiekunowie pracują (w wymiarze pełnego etatu)
lub studiują w trybie dziennym

TAK

NIE

dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego i ubiega się o przyjęcie
do oddziału ogólnodostępnego liczącego 25 dzieci

TAK

NIE

dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczony znaczny lub umiarkowany stopień
niepełnosprawności

TAK

NIE

dziecko posiada dwoje lub więcej rodzeństwa poniżej 14 roku życia

TAK

NIE

dziecko, którego rodzeństwo zgłoszone jest jednocześnie po raz pierwszy do tego samego
przedszkola

TAK

NIE

dziecko uczęszczało wcześniej do żłobka

Sposób dokumentowania spełnienia kryteriów podstawowych:
•

Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się jednego z rodziców albo opiekuna prawnego stanu wolnego,
osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że
wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa
się także osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub
odbywa karę pozbawienia wolności,

•

Dla „dziecka samotnej matki lub ojca” potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:
− zaświadczenie z Urzędu Stanu Cywilnego potwierdzające aktualny stan cywilny( np. zaświadczenie o braku

przypisku o zawarciu małżeństwa pod aktem urodzenia rodzica, zupełny odpis aktu urodzenia dziecka, skrócony
odpis aktu małżeństwa z adnotacją o rozwodzie) lub inne dokumenty potwierdzające stan cywilny,

− wyrok sądu rodzinnego o pozbawieniu praw rodzicielskich lub separacji,
− zaświadczenie z Zakładu Karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności.

•

Dla „dziecka rodzica, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź
całkowitą niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji” potwierdzeniem jest jeden
z dokumentów:

− orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Miejski Zespół do Spraw

Orzekania o Niepełnosprawności,

3

− orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane

przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

•

Dla „dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej” potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:

− postanowienie sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej
− zaświadczenie z Warszawskiego Centrum Pomocy Rodzinie o przebywaniu dziecka w rodzinie zastępczej lub

umowa zawarta między starostą właściwym ze względu na miejsce zamieszkania tej rodziny, a tą rodziną
zastępczą o której mowa w art. 72, ust. 7 ustawy o pomocy społecznej.

•

W przypadku pozostałych kryteriów dyrektor przedszkola może poprosić o okazanie dokumentów w celu weryfikacji
danych podanych w formularzu.

V. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych.

A. Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne

ze stanem faktycznym.

B. Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku, gdy w dniu 1 września 2008 r. dziecko nie będzie miało

ukończonych trzech lat, mimo kwalifikacji ostateczną decyzję o przyjęciu takiego dziecka podejmie dyrektor
przedszkola na podstawie dodatkowej, indywidualnej rozmowy.

C. Zobowiązujemy się w okresie od 11 do 16 kwietnia 2008 r. pisemnie potwierdzić wolę korzystania z usług

przedszkola, do którego dziecko zostało zakwalifikowane. W przypadku braku potwierdzenia wyrażamy zgodę
na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola.

(podpis matki)

(podpis ojca) (lub podpisy opiekunów prawnych)

Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w/w formularzu w celu przyjęcia dziecka
do przedszkola w roku szkolnym 2008/2009.

(podpis matki)

(podpis ojca) (lub podpisy opiekunów prawnych)

Warszawa, dnia……………………….


VI. Inne informacje o dziecku.