2013/2014
Mechanizm
porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie
potylicowe tylne
Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa
KZK WOZ SUM w Katowicach
Strona 1 z 9
PLAN METODYCZNY (KONSPEKT)
Nazwa uczelni:
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach.
Wydział:
Wydział Opieki Zdrowotnej Zakład Propedeutyki Położnictwa Katedry
Zdrowia Kobiety.
Kierunek:
Położnictwo II rok, studia I stopnia.
Przedmiot:
Techniki położnicze i prowadzenie porodu.
Temat zajęć:
Mechanizm porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie
potylicowe tylne
Typ zajęć:
zajęcia poświęcone opracowaniu nowego tematu.
Czas zajęć:
5h
2013/2014
Mechanizm
porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie
potylicowe tylne
Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa
KZK WOZ SUM w Katowicach
Strona 2 z 9
ZAŁOŻENIA DYDAKTYCZNO – WYCHOWAWCZE
Cele kształcenia
Cel ogólny: kształtowanie umiejętności rozpoznania i oceny przebiegu mechanizmu
porodowego w położeniu podłużnym, główkowym ułożenia potylicowego
tylnego u rodzącej w sali porodowej
Cele szczegółowe:
Po zrealizowaniu zajęć student:
1. definiuje pojęcie porodu w odmianie tylnej
2. wymienia czynniki sprzyjające występowaniu porodu w odmianie tylnej
3. rozpoznaje odmianę w ocenie przebiegu porodu oraz badaniu wewnętrznym
4. charakteryzuje i pokaże mechanizm porodu w po rotacji główki i w przypadku kiedy
główka nie dokonała rotacji
5. omawia postępowanie położnicze w przebiegu porodu
6. wymienia powikłania porodu dla matki i dziecka
7. omawia wskazania do zakończenia porodu w sposób zabiegowy; kleszczowy i z
zastosowaniem próżnociągu
8. omawia kompetencje położnej asystującej do porodu zabiegowego
Metody kształcenia:
metoda podstawowa – pokaz, ćwiczenie,
metoda uzupełniająca – wykład informacyjny, konwersatoryjny
Środki dydaktyczne:
model miednicy kostnej,
łóżko szpitalne,
model kobiety,
fantom położniczy,
Bibliografia:
1. Bręborowicz G.H. (red.): Położnictwo. Podręcznik dla położnych i pielęgniarek.
PZWL, Warszawa 2005;
2. Bręborowicz G.H. (red.): Położnictwo i ginekologia. PZWL, Warszawa 2007;
3. Chołuj I.: Urodzić razem i naturalnie. Informator i poradnik porodowy dla rodziców i
położnych. Wyd. Fundacja Źródła Życia, 2008
4. Miller A.W.F., Hanretty K.P.: Położnictwo ilustrowane, Libramed, Warszawa 2000;
5. Pschyrembel W., Dudenhausen J.W.: Położnictwo i operacje położnicze, PZWL,
Warszawa 2007;
6. Troszyński M.: Ćwiczenia położnicze.; PZWL, Warszawa 2003;
Netografia:
1.
2013/2014
Mechanizm
porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie
potylicowe tylne
Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa
KZK WOZ SUM w Katowicach
Strona 3 z 9
Przebieg zajęć na podstawie celów szczegółowych
Wiadomości i
umiejętności do
zdobycia przez studenta
Treści
Strategia
nauczania
Materiały i środki
dydaktyczne
Ewaluacja
Definicja pojęcie porodu
w odmianie tylnej
definicja pojęcia,
różnicowanie pojęcia
porodu w odmianie
tylnej i przedniej;
wykład
konwersatoryjny,
wykład
problemowy;
Model miednicy
kostnej
fantom kobiety,
fantom
położniczy;
Kolokwium
wstępne
ocena ustna,
bieżąca w toku
zajęć
Czynniki sprzyjające
występowaniu porodu w
odmianie tylnej
czynniki sprzyjające i
predysponujące do
nieprawidłowości w
rotacji główki;
wykład
konwersatoryjny,
wykład
problemowy;
Model miednicy
kostnej
fantom kobiety,
fantom
położniczy;
Ocena ustna,
bieżąca w toku
zajęć
Rozpoznanie odmiany w
ocenie przebiegu porodu
oraz badaniu
wewnętrznym
ocena sytuacji
położniczej,
badanie wewnętrzne,
trudności w badaniu,
różnicowanie
ciemiączek;
wykład
konwersatoryjny,
wykład
problemowy,
pokaz;
Model miednicy
kostnej
fantom kobiety,
fantom
położniczy;
Ocena ustna,
bieżąca w toku
zajęć
Charakterystyka
mechanizm porodu w
odmianie tylnej
mechanizm porodu w
dwóch sytuacjach
położniczych: po
rotacji główki o 135 i
45
,
dane położnicze,
ocena sytuacji
położniczej;
wykład
konwersatoryjny,
wykład
problemowy,
pokaz;
Naturalne
warunki pracowni
położniczej
model miednicy
kostnej
cyrkiel położniczy
Ćwiczenie na
zaliczenie
Omówienie
postępowania
położnicze w przebiegu
porodu
ocena stanu ogólnego
rodzącej,
ocena stanu
położniczego,
ocena stanu płodu,
obserwacja rodzącej i
dziecka;
wykład
konwersatoryjny,
wykład
problemowy,
pokaz;
Model miednicy
kostnej
Ocena ustna,
bieżąca w toku
zajęć
Ćwiczenie na
zaliczenie
Powikłania porodu dla
matki i dziecka
konsekwencje porodu
w odmianie tylnej dla
matki i dziecka,
ocena stanu matki i
dziecka;
wykład
konwersatoryjny,
wykład
problemowy;
Model miednicy
kostnej
fantom kobiety
Fantom
położniczy;
Kolokwium
wstępne
ocena ustna,
bieżąca w toku
zajęć
Omówienie wskazań do
zakończenia porodu w
sposób zabiegowy;
poród zabiegowy,
warunki i technika
wykonania;
wykład
konwersatoryjny,
pokaz;
Fantom
położniczy;
Ocena ustna,
bieżąca w toku
zajęć
Omówienie kompetencji
położnej w porodzie
zabiegowym
prowadzenie porodu
zabiegowego,
organizacja
wykład
konwersatoryjny,
wykład
Fantom
położniczy
Ocena ustna,
bieżąca w toku
zajęć
2013/2014
Mechanizm
porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie
potylicowe tylne
Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa
KZK WOZ SUM w Katowicach
Strona 4 z 9
przygotowanie
zestawu,
obsługa próżno ciągu,
zadania położnej ,
współpraca z
położnikiem;
problemowy,
pokaz;
Poród w ułożeniu potylicowym tylnym
Ustawienie potylicowe tylne jest anomalią położenia podłużnego ułożenia główkowego
przygięciowego i nieprawidłowością ustawienia. W przypadku, kiedy płód znajduje się w
ustawieniu I lub II ale odmianie „b”, czyli gdy grzbiet płodu znajduje się bliżej kręgosłupa
matki, a główka płodu jest w prawidłowym ułożeniu potylicowym (bródka przygięta do klatki
piersiowej) w przebiegu porodu podczas II zwrotu, gdy grzbiet płodu kieruje się w ku tyłowi,
potylica w kierunku kości krzyżowej, a twarzyczka pod spojenie łonowe, mówimy o zwrocie
nieprawidłowym. Utworzyło się ułożenie potylicowe tylne, zamiast przedniego.
Odmiana tylna występuje najczęściej u wieloródek z wiotkimi powłokami brzusznymi,
przy płodach małych, niedonoszonych, martwych oraz w przypadku nieprawidłowości
w budowie kanału rodnego. Częstość występowania – 0,1–0,5 % wszystkich położeń
główkowych.
W ułożeniu tym, punktem prowadzącym jest także potylica, ale wstawiona od tyłu – do
kości krzyżowej a czółko zwrócone jest do spojenia łonowego. Ułożenie potylicowe tylne
jest nieprawidłowością ustawienia, wg Troszyńskiego – anomalią ułożenia.
Powstaje ono wtedy, gdy główka płodu po przecięciu w ułożeniu potylicowym przednim
płaszczyzny wchodu dokonuje drugiego zwrotu potylicą w kierunku zagłębienia krzyżowo-
biodrowego. W ten sposób wytwarza się ułożenie potylicowe tylne zamiast przedniego i to
najczęściej wtedy, gdy grzbiet płodu znajduje się w odmianie tylnej, w ustawieniu lewym (I)
lub prawym (II).
ROZPOZNANIE I BADANIE WEWNĘTRZNE
Najczęściej zwraca uwagę zahamowanie postępu porodu na dnie miednicy, czasem już w
próżni. Palec badającego odnajduje najpierw szew strzałkowy, który przebiega w wymiarze
skośnym lub prostym. Prowadząc palec wzdłuż szwu ku przodowi, aby odszukać ciemiączko
tylne, stwierdzamy jednak zamiast ciemiączka tylnego – ciemiączko przednie, znajdujące się
2013/2014
Mechanizm
porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie
potylicowe tylne
Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa
KZK WOZ SUM w Katowicach
Strona 5 z 9
pod spojeniem łonowym nieco w prawo lub w lewo albo też pośrodku. Ciemię tylne wyczuwa
się od tyłu (od kości krzyżowej) po stronie lewej lub prawej albo pośrodku. Warto zaznaczyć,
że leżące od tyłu ciemiączko jest trudno dostępne, ponieważ często pokryte jest znajdującym
się w jego okolicy obrzękiem porodowym.
Łatwo tu o pomyłkę z uwagi na rzadkość tej odmiany i różnicę dającą się ustalić tylko na
podstawie dokładnego odróżnienia ciemiączka przedniego od tylnego.
Nieprawidłowy zwrot można stwierdzić, kiedy główka znajduje się w próżni, cieśni lub na
wychodzie miednicy. Stwierdzenie odmiany tylnej we wchodzie miednicy oznaczać może
jedynie pewną tendencję do zwrotu nieprawidłowego.
DANE POŁOŻNICZE
Część przodująca – potylica
Punkt prowadzący - okolica ciemiączka tylnego
Płaszczyzna miarodajna – podpotyliczno –ciemieniowa
Punkt obrotu - ciemiączko przednie
Mechanizm porodu – jeszcze większe przygięcie główki będącej w przygięciu, a
następnie nieduże wyprostowanie
Kształt główki – długogłowie
Przedgłowie – w okolicy ciemiączka tylnego i lewej kości ciemieniowej przy ust.
Lewym oraz ciemiączka tylnego i prawej kości ciemieniowej przy ust. Prawym.
PRZEBIEG PORODU
Istnieją dwie możliwości:
Pierwsza:
W trakcie porodu ustawiona z tyłu potylica zwraca się do przodu, tym samym ułożenie
potylicowe tylne zmieni się na prawidłowe – przednie. Przy wczesnym rozpoznaniu tylnej
odmiany, gdy główka znajduje się w próżni i jest w wymiarze skośnym, należy rodzącą
ułożyć na boku odpowiadającym tyłogłowiu, co zwiększa szanse na dokonanie zwrotu
ciemiączka tylnego ku przodowi. Mechanizm tego obrotu jest następujący: główka płodu
zwraca w stronę przeciwną do obrotu jaki dokonują pośladki; w tym przypadku ułożenie
2013/2014
Mechanizm
porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie
potylicowe tylne
Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa
KZK WOZ SUM w Katowicach
Strona 6 z 9
rodzącej na stronę odpowiadającą tyłogłowiu i pośladkom powoduje, że pośladki własnym
ciężarem opuszczają się ku tyłowi.
Najczęściej, aż do dna miednicy główka zstępuje z potylicą skierowaną do tyłu. Na dnie
miednicy dokonuje się obrót do przodu. Na przykład w ułożeniu potylicowym tylnym II szew
strzałkowy obraca się z wymiaru skośnego I przez wymiar poprzeczny i skośny II do
wymiaru prostego, a więc o 135 º . Dalszy przebieg porodu następuje tak, jak w prawidłowym
– przednim ułożeniu potylicowym.
DRUGA
Potylica nie odwraca się do przodu, pozostaje z tyłu.
W tym przypadku na dnie miednicy szew strzałkowy zwraca się z wymiaru skośnego
ciemiączkiem tylnym do tyłu – do wymiaru prostego, obraca się tylko o 45º. Przed
opuszczeniem dna miednicy przygięta główka stoi szwem strzałkowym w wymiarze prostym
lub prawie prostym, ciemiączko tylne z tyłu, ciemiączko przednie z przodu. Jeżeli główka z
tego ułożenia (przygięcie, potylica z tyłu) ma się wytoczyć z kanału rodnego, czyli musi
wykonać łukowaty ruch wokół spojenia łonowego, to może tego dokonać dopasowując się
maksymalnie osią główka-szyja do wygięcia wychodu, tzn., że istniejące już przygięcie
musi się jeszcze bardziej pogłębić, przy czym bródka przyciskana jest z większą siłą do
mostka. To szczególne ułożenie narzuca główce kształt kanału rodnego. Siła, dzięki której
główka przybiera to przymusowe ułożenie, powstaje wskutek tarcia między częściami
miękkimi kanału rodnego a główką. Znacznie wzmożone opory tarcia przedłużają bardzo
okres wydalania, wskutek czego występuje zagrożenie – szczególnie dla płodu.
Punktem podparcia jest okolica ciemiączka przedniego, opierająca się o dolny brzeg
spojenia łonowego. Z chwilą urodzenia się potylicy po kark, ustępuje siła wymuszająca
przygięcie, następnie lekko się odprostowuje, dzięki czemu spod spojenia łonowego ukazują
się wierzchołek – czółko – twarzyczka zwrócona do spojenia łonowego. Dalszy ciąg
mechanizmu przebiega tak, jak w odmianie przedniej.
Mechanizm takiego porodu wymaga przedłużenia okresu wydalania, co tłumaczy się
maksymalnym przygięciem główki, wydłużeniem szyi płodu oraz dużymi oporami miękkiego
kanału rodnego i krocza.
2013/2014
Mechanizm
porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie
potylicowe tylne
Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa
KZK WOZ SUM w Katowicach
Strona 7 z 9
Rysunek 1 Ułożenie
potylicowe tylne, główka na wychodzie. Sposób przechodzenia przez szparę sromową:
A – najpierw silne przygięcie, B – następnie lekkie odprostowanie.
Podsumowanie 2. sposobu wytaczania główki:
- punkt prowadzący — okolica ciemiączka tylnego aż do wierzchołka,
- punkt podparcia — okolica ciemiączka przedniego do granicy owłosienia na czole,
- wytaczanie główki — najpierw bardzo silne przygięcie, potem lekkie odprostowanie,
- płaszczyzna miarodajna — płaszczyzna podpotyliczno-ciemieniowa o obwodzie 32 cm.
W ułożeniu potylicowym tylnym krocze i mięśnie dźwigacze odbytu są znacznie bardziej
zagrożone niż w prawidłowym ułożeniu potylicowym. Występuje ryzyko głębokich pęknięć
krocza i rozdarć dźwigaczy odbytu!
W przypadku silnego uwypuklenia krocza, co z oczywistych powodów występuje w
ułożeniu potylicowym tylnym i jeśli płód jest donoszony, należy wykonać duże nacięcie
krocza. Poród w ułożeniu potylicowym tylnym podobny jest do porodu w ułożeniu
wierzchołkowym
ROZPOZNANIE I BADANIE WEWNĘTRZNE i ZEWNĘTRZNE
Nieprawidłowy zwrot w ułożeniu potylicowym można stwierdzić jedynie wówczas, kiedy
główka znajduje się w próżni, cieśni lub wychodzie miednicy. Stwierdzenie odmiany tej we
wchodzie oznaczać może jedynie pewną tendencję do zwrotu nieprawidłowego. Nie wyklucza
ona jednak możliwości prawidłowego mechanizmu porodowego.
2013/2014
Mechanizm
porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie
potylicowe tylne
Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa
KZK WOZ SUM w Katowicach
Strona 8 z 9
Główka częściowo wyczuwalna nad wchodem, potylica weszła do miednicy. Chwytem
zewnętrznym IV można wybadać jedynie odcinek czoła i twarzy – nieruchomy. W badaniu
wewnętrznym zatokę krzyżową zajmuje główka nie dająca się palcami odepchnąć. Szczyt
główki w płaszczyźnie cieśni, można dojść do kolców kulszowych. Ciemię małe po stronie
prawej lub lewej bliżej kości krzyżowej. Ciemię duże od przodu bliżej kości krzyżowej. Szew
strzałkowy przebiega ukośnie.
Główka nad wchodem niewyczuwalna.
W badaniu wewnętrznym całą miednicę małą wypełnia główka, nie dająca się odepchnąć.
Szczyt główki jest poniżej płaszczyzny cieśni, do kolców nie dochodzi się. Ciemię małe od
tyłu w zatoce krzyżowej, duże pod spojeniem, szew strzałkowy w prostym lub prawie
prostym wymiarze. Wynik badania wskazuje, że główka jest na wschodzie, a potylica
dokonała zwrot nieprawidłowy.
Postępowanie w ułożeniu potylicowym tylnym
Samo ułożenie potylicowe tylne nie jest wskazaniem do zakończenia porodu w sposób
zabiegowy. W każdym przypadku należy możliwie długo postępować zachowawczo, tzn.
należy spróbować ułożyć rodzącą na boku zawsze na stronie potylicy płodu, jeżeli nastąpi
osłabienie akcji skurczowej, podać środki naskurczowe, co w połączeniu z odpowiednim
ułożeniem rodzącej może spowodować zwrot korzystny, czyli zwrot potylicy do przodu.
Jeżeli potylica nie dokonuje zwrotu lub szew strzałkowy długo utrzymuje się w
wymiarze prostym, to konieczne jest aktywne postępowanie – poród kończymy zabiegiem
kleszczowym lub za pomocą próżnociągu (Vacum extractor – VE ), do którego zaistniały
wskazania ze strony matki lub płodu.
Wskazania ze strony matki:
przedłużający się poród – II okres porodu,
wtórne osłabienie czynności skurczowej,
znacznego stopnia wyczerpanie matki,
podwyższona temperatura i przyspieszone tętno oraz podwyższona leukocytoza -
objawy zagrażającego wewnątrzmacicznego zakażenia.
Wskazania ze strony płodu:
długotrwały ucisk główki,
zagrażająca zamartwica,
2013/2014
Mechanizm
porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie
potylicowe tylne
Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa
KZK WOZ SUM w Katowicach
Strona 9 z 9
zagrażające zakażenie,
nieprawidłowy zapis KTG,
kwasica płodu.
Na położnej spoczywa obowiązek dostatecznie wczesnego rozpoznania
nieprawidłowości w przebiegu porodu (pierwszy objaw – przedłużający się poród).
Należy wezwać lekarza, który po zapoznaniu się z sytuacją położniczą ustali dalsze
postępowanie.
Zabieg kleszczowy w w/w ułożeniu jest bardzo trudny i można go wykonać tylko wtedy,
gdy główka osiągnęła dno miednicy. Wiąże się także z dużym ryzykiem dla matki i płodu:
głębokie pęknięcia krocza i pochwy, oderwanie mięśni dźwigaczy odbytu, zagrożenie
niedowładem macicy. Dla płodu, ze względu na konieczność użycia dużej siły pociągania i
długi czas trwania zabiegu, sytuacja ta jest bardzo niekorzystna.
Zawsze konieczne jest szerokie nacięcie krocza. Po właściwym nałożeniu kleszczy
położnik musi stosownie do zastanej sytuacji położniczej, wykonać obrót do przodu lub tyłu a
następnie urodzić główkę techniką pociągania. Zaleca się jednak stosowanie VE, podczas
którego zakłada się pelotę na punkt prowadzący – okolicę ciemiączka tylnego, ponieważ
dzięki niemu główka najczęściej samoistnie rotuje do ułożenia potylicowego przedniego.
Do obowiązków położnej asystującej należy:
przygotowanie narzędzi (oprócz zestawu do porodu) kleszczy bądź VE,
dołożenie jałowego podkładu,
przygotowanie rękawiczek jałowych dla położnika,
na zlecenie lekarza szerokie nacięcie krocza,
po urodzeniu główki prowadzi dalej poród,
wykonywanie bieżących zleceń, w obrębie zabiegów aseptycznych,
zazwyczaj potrzebna jest pomoc drugiej położnej, która również wykonuje bieżące
zlecenia oraz czuwa nad stanem rodzącej.