. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(piecz´ç p∏atnika sk∏adek)

LISTA P¸ATNICZA NR . . . . . . . . . . . . . . . . .

zasi∏ków z ubezpieczenia spo∏ecznego w razie choroby i macierzyƒstwa

wyp∏aconych w miesiàcu . . . . . . . . . . . . . . . 200 . . . . r.

Sprawdzono pod wzgl´dem

merytorycznym

formalnym i rachunk.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(data, podpis)

(data, podpis)

Zatwierdzono na sum´ z∏ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . gr . . . . . . . . .

(strona 2+3+4 listy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S∏ownie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

do wyp∏aty na poczet sk∏adek ubezpieczniowych

dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 . . . r.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(podpis g∏. ksi´gowego i kierownika)

Wyp∏acono z∏ . . . . . . . gr . . . .

S∏ownie . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nie wyp∏acono

poz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

na kwot´ z∏ . . . . . . . . . gr . . . .

Ksi´gowano dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pozycja Nr . . . . . . . . . . . . . .

Dokonano potràceƒ:

z tyt. alimentów

z∏ . . . . . . . . . . . . . . . gr . . . . .

z tyt. nadp∏at zasi∏ków

z∏ . . . . . . . . . . . . . . . gr . . . . .

z tyt. nadp∏at zasi∏ków

z∏ . . . . . . . . . . . . . . . gr . . . . .

na rzecz PKZP

z∏ . . . . . . . . . . . . . . . gr . . . . .

na rzecz PZU/innych ubezp.

z∏ . . . . . . . . . . . . . . . gr . . . . .

* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z∏ . . . . . . . . . . . . . . . gr . . . . .

Razem

z∏ . . . . . . . . . . . . . . . gr . . . . .

* inne potràcenia

ZUS Z-19

Lp.

Nazwisko i imi´
ubezpieczonego

Rodzaj
zasi∏ku

Kwota

brutto

Podatek

Potràcenia

rodzaj

kwota

Okres

Liczba

dni

Kwota

netto

Pokwitowanie

(data, podpis)

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

ZUS Z-19

Lp.

Nazwisko i imi´
ubezpieczonego

Rodzaj
zasi∏ku

Kwota

brutto

Podatek

Potràcenia

rodzaj

kwota

Okres

Liczba

dni

Kwota

netto

Pokwitowanie

(data, podpis)

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

ZUS Z-19

Lp.

Nazwisko i imi´
ubezpieczonego

Rodzaj
zasi∏ku

Kwota

brutto

Podatek

Potràcenia

rodzaj

kwota

Okres

Liczba

dni

Kwota

netto

Pokwitowanie

(data, podpis)

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

ZUS Z-19