INTELIGO
Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna

www.inteligo.pl

tel: [phone] lub [phone]
adres korespondencyjny:
Pl. Bankowy 2, 00-095 Warszawa

…….……………………………………………

miejscowość i data

ZMIANA DANYCH OSOBOWYCH KLIENTA

Imię i nazwisko .......................................................................................................................................

Identyfikator Klienta ................................................................................................................................

PESEL .....................................................................................................................................................

Kraj urodzenia ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Obywatelstwo ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że uległy zmianie moje dane osobowe:

Rodzaj danych

Wprowadź aktualne dane

Imię/ Imiona*

Nazwisko*

Seria i numer dokumentu tożsamości - dowód/paszport*

Adres e-mail

Numer telefonu komórkowego

Adres zameldowania**

Ulica:

Miejscowość:

kod pocztowy: Miasto:

Numer telefonu do adresu zameldowania***

Adres korespondencyjny

Ulica:

Miejscowość:

kod pocztowy: Miasto:

Numer telefonu do adresu korespondencyjnego***

Numer telefonu do pracy

Wzór podpisu****

* Zmiana danych typu: imię, nazwisko oraz seria i numer dowodu osobistego/paszportu wymaga przesłania wraz
z formularzem kopii dokumentów, z aktualnymi danymi. W przypadku dowodu osobistego wymagana jest kopia obu
stron dowodu. W przypadku paszportu jest to kopia strony z danymi osobowymi oraz serią i numerem paszportu.
** Zmiana adresu zameldowania wymaga przesłania kopii obu stron dowodu osobistego lub aktualnego zaświadczenia
z urzędu miejskiego (gminy), potwierdzającego zameldowanie.
*** Jeśli chcesz usunąć numer z danych wpisz we właściwym wierszu „BRAK”.
**** Jeśli chcesz zmienić swój wzór podpisu, prosimy o złożenie nowego wzoru w polu „Wzór podpisu”.

……….…………………….….............................................................................

Data i podpis Klienta zgodny z obowiązującym w Banku wzorem podpisu