INTELIGO 
Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna  
 
www.inteligo.pl  

 

tel: 800 121 121 lub +48 81 535 67 89  
adres korespondencyjny:  
Pl. Bankowy 2, 00-095 Warszawa  

 

 

 

…….…………………………………………… 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

             miejscowość i data 

ZMIANA DANYCH OSOBOWYCH KLIENTA 

Imię i nazwisko ....................................................................................................................................... 

Identyfikator Klienta ................................................................................................................................            

PESEL ..................................................................................................................................................... 

Kraj urodzenia …………………………………………………………………………………………………………………………………… 

Obywatelstwo …………………………………………………………………………………………………………………………………… 

Ja niŜej podpisany/a oświadczam, Ŝe uległy zmianie moje dane osobowe: 

 

Rodzaj danych 

Wprowadź aktualne dane 

Imię/ Imiona* 

  

Nazwisko* 

  

Seria i numer dokumentu toŜsamości - dowód/paszport*    

Adres e-mail 

  

Numer telefonu komórkowego 

  

Adres zameldowania** 

Ulica:                                 

Miejscowość:                     

kod pocztowy:                 Miasto: 

Numer telefonu do adresu zameldowania*** 

  

Adres korespondencyjny  

Ulica:                          

Miejscowość:                     

kod pocztowy:                 Miasto: 

Numer telefonu do adresu korespondencyjnego*** 

  

Numer telefonu do pracy 

  

Wzór podpisu**** 

  

 

*    Zmiana  danych  typu:  imię,  nazwisko  oraz    seria  i  numer  dowodu  osobistego/paszportu  wymaga  przesłania  wraz 
z  formularzem  kopii  dokumentów,  z  aktualnymi  danymi.  W  przypadku  dowodu  osobistego  wymagana  jest  kopia  obu 
stron dowodu. W przypadku paszportu jest to kopia strony z danymi osobowymi oraz serią i numerem paszportu.  
**  Zmiana  adresu  zameldowania  wymaga  przesłania  kopii  obu  stron  dowodu  osobistego  lub  aktualnego  zaświadczenia 
z urzędu  miejskiego (gminy), potwierdzającego zameldowanie.  
*** Jeśli chcesz usunąć numer z danych wpisz we właściwym wierszu „BRAK”. 
**** Jeśli chcesz zmienić swój wzór podpisu, prosimy o złoŜenie nowego wzoru w polu „Wzór podpisu”. 

 
 
 

……….…………………….…............................................................................. 

Data i podpis Klienta zgodny z obowiązującym w Banku wzorem podpisu