1. Ile masz lat? .........

2. Płeć:

Kobieta ❏

Mężczyzna ❏

W KAŻDYM PYTANIU WSTAW ZNAK X DO ❏ W ODPOWIEDZI

3. Miejsce urodzenia:

4. Mieszkasz dzisiaj w miejscu, w

którym się urodziłaś(eś)?

4. Mieszkasz dzisiaj w miejscu, w

którym się urodziłaś(eś)?

5. Jesteś uczniem:

6. Uczysz się:

7. Podaj, proszę ile masz rodzeństwa:

7. Podaj, proszę ile masz rodzeństwa:

❏ wieś

❏ małe miasto

❏ duże miasto (np.

Gniezno)

❏ bardzo duże miasto

(np. Poznań)

❏ tak nie, obecnie mieszkam w:

❏ wieś

❏ małe miasto

❏ duże miasto (np. Gniezno)

❏ bardzo duże miasto (np.

Poznań)

❏ gimnazjum

❏ liceum

❏ liceum profilowanego

❏ technikum

❏ zasadniczej szkoły

zawodowej

❏

w miejścowości, w której mieszkasz

w innej miejscowości:

❏ wieś

❏ małe miasto

❏ duże miasto (np. Gniezno)

❏ bardzo duże miasto (np. Poznań)

❏

sióstr: ........

❏

braci: ........

❏ wieś

❏ małe miasto

❏ duże miasto (np.

Gniezno)

❏ bardzo duże miasto

(np. Poznań)

❏ tak nie, obecnie mieszkam w:

❏ wieś

❏ małe miasto

❏ duże miasto (np. Gniezno)

❏ bardzo duże miasto (np.

Poznań)

❏ gimnazjum

❏ liceum

❏ liceum profilowanego

❏ technikum

❏ zasadniczej szkoły

zawodowej

❏

w miejścowości, w której mieszkasz

w innej miejscowości:

❏ wieś

❏ małe miasto

❏ duże miasto (np. Gniezno)

❏ bardzo duże miasto (np. Poznań)

8. W kolejności urodzenia jesteś:

8. W kolejności urodzenia jesteś:

❏ wieś

❏ małe miasto

❏ duże miasto (np.

Gniezno)

❏ bardzo duże miasto

(np. Poznań)

❏ tak nie, obecnie mieszkam w:

❏ wieś

❏ małe miasto

❏ duże miasto (np. Gniezno)

❏ bardzo duże miasto (np.

Poznań)

❏ gimnazjum

❏ liceum

❏ liceum profilowanego

❏ technikum

❏ zasadniczej szkoły

zawodowej

❏

w miejścowości, w której mieszkasz

w innej miejscowości:

❏ wieś

❏ małe miasto

❏ duże miasto (np. Gniezno)

❏ bardzo duże miasto (np. Poznań)

❏

najstarszy

❏

trzeci

❏

najmłodszy

❏

drugi

❏

czwarty

❏

inne ..................

9. Wykształcenie rodziców:

9. Wykształcenie rodziców:

9. Wykształcenie rodziców:

10 i 11. Czy Twoi rodzice pracują?

10 i 11. Czy Twoi rodzice pracują?

12. Czy masz

komputer?

12. Czy masz

komputer?

13. Czy masz w miejscu zamieszkania dostęp do

internetu:

13. Czy masz w miejscu zamieszkania dostęp do

internetu:

ojca

❏

❏

❏

❏

podstawowe

zawodowe

średnie

wyższe

matki

❏

❏

❏

❏

❏ matka nie pracuje

❏ matka pracuje,

w zawodzie wyuczonym?

❏ tak

❏ nie, przekwalifikowała się

❏ ojciec nie pracuje

❏ ojciec pracuje,

w zawodzie wyuczonym?

❏ tak

❏ nie, przekwalifikował się

12. Czy masz

komputer?

12. Czy masz

komputer?

13. Czy masz w miejscu zamieszkania dostęp do

internetu:

13. Czy masz w miejscu zamieszkania dostęp do

internetu:

ojca

❏

❏

❏

❏

podstawowe

zawodowe

średnie

wyższe

matki

❏

❏

❏

❏

❏ matka nie pracuje

❏ matka pracuje,

w zawodzie wyuczonym?

❏ tak

❏ nie, przekwalifikowała się

❏ ojciec nie pracuje

❏ ojciec pracuje,

w zawodzie wyuczonym?

❏ tak

❏ nie, przekwalifikował się

12. Czy masz

komputer?

12. Czy masz

komputer?

❏ nie

❏ tak

ojca

❏

❏

❏

❏

podstawowe

zawodowe

średnie

wyższe

matki

❏

❏

❏

❏

❏ matka nie pracuje

❏ matka pracuje,

w zawodzie wyuczonym?

❏ tak

❏ nie, przekwalifikowała się

❏ ojciec nie pracuje

❏ ojciec pracuje,

w zawodzie wyuczonym?

❏ tak

❏ nie, przekwalifikował się

❏ nie ❏ tak

❏ nie

❏ tak

ojca

❏

❏

❏

❏

podstawowe

zawodowe

średnie

wyższe

matki

❏

❏

❏

❏

❏ matka nie pracuje

❏ matka pracuje,

w zawodzie wyuczonym?

❏ tak

❏ nie, przekwalifikowała się

❏ ojciec nie pracuje

❏ ojciec pracuje,

w zawodzie wyuczonym?

❏ tak

❏ nie, przekwalifikował się

❏ nie ❏ tak

❏ nie

❏ tak

14. i 15. Mieszkam w miejscu, w którym

14. i 15. Mieszkam w miejscu, w którym

18. Czy chodziłaś(eś) do przedszkola?

18. Czy chodziłaś(eś) do przedszkola?

19. Czy czujesz się dorosła(y)?

❏

jest atrakcyjnie

❏

jest nudno

❏

wiele się dzieje

❏

nie dzieje się nic

18. Czy chodziłaś(eś) do przedszkola?

18. Czy chodziłaś(eś) do przedszkola?

❏

nie ❏ tak

❏

w niektórych sytuacjach tak,

w niektórych nie

❏

jest atrakcyjnie

❏

jest nudno

❏

wiele się dzieje

❏

nie dzieje się nic

❏ nie

❏ tak, od:

❏

nie ❏ tak

❏

w niektórych sytuacjach tak,

w niektórych nie

16. i 17. W moim życiu:

16. i 17. W moim życiu:

❏ nie

❏ tak, od:

❏

nie ❏ tak

❏

w niektórych sytuacjach tak,

w niektórych nie

16. i 17. W moim życiu:

16. i 17. W moim życiu:

❏ 5-6 roku życia (zerówka)

❏ wcześniej

❏

nie ❏ tak

❏

w niektórych sytuacjach tak,

w niektórych nie

❏

jest atrakcyjnie

❏

jest nudno

❏

wiele się dzieje

❏

nie dzieje się nic

❏ 5-6 roku życia (zerówka)

❏ wcześniej

❏

nie ❏ tak

❏

w niektórych sytuacjach tak,

w niektórych nie

20. Czy uczestniczysz w zajęciach dodatkowych, typu: (zaznacz wszystkie,

które ciebie dotyczą)

20. Czy uczestniczysz w zajęciach dodatkowych, typu: (zaznacz wszystkie,

które ciebie dotyczą)

20. Czy uczestniczysz w zajęciach dodatkowych, typu: (zaznacz wszystkie,

które ciebie dotyczą)

21. Z jaką ilością znajomych spotykasz się

w czasie wolnym w przeciągu tygodnia?

21. Z jaką ilością znajomych spotykasz się

w czasie wolnym w przeciągu tygodnia?

22. Są to osoby, które znasz

(zaznacz wszystkie poprawne)

❏

ze szkoły

❏

z zajęć dodatkowych

❏

ze spotkań towarzyskich

❏

z wakacji

❏

z innych (wypisz:............................................)

❏ kursy tańca

❏ kursy językowe
❏ zajęcia sportowe

❏ zajęcia muzyczne

❏ zajęcia plastyczne,
fotograficzne

❏ koła naukowe, zainteresowań

❏ poszerzających kwalifikacje
❏ Inne, wypisz:.............................

.......................................................

❏

0 - 1

❏

2 – 3

22. Są to osoby, które znasz

(zaznacz wszystkie poprawne)

❏

ze szkoły

❏

z zajęć dodatkowych

❏

ze spotkań towarzyskich

❏

z wakacji

❏

z innych (wypisz:............................................)

❏ kursy tańca

❏ kursy językowe
❏ zajęcia sportowe

❏ zajęcia muzyczne

❏ zajęcia plastyczne,
fotograficzne

❏ koła naukowe, zainteresowań

❏ poszerzających kwalifikacje
❏ Inne, wypisz:.............................

.......................................................

❏

4 - 6

❏

7 - 9

22. Są to osoby, które znasz

(zaznacz wszystkie poprawne)

❏

ze szkoły

❏

z zajęć dodatkowych

❏

ze spotkań towarzyskich

❏

z wakacji

❏

z innych (wypisz:............................................)

❏ kursy tańca

❏ kursy językowe
❏ zajęcia sportowe

❏ zajęcia muzyczne

❏ zajęcia plastyczne,
fotograficzne

❏ koła naukowe, zainteresowań

❏ poszerzających kwalifikacje
❏ Inne, wypisz:.............................

.......................................................

❏

10 - 14

❏

15 i więcej

22. Są to osoby, które znasz

(zaznacz wszystkie poprawne)

❏

ze szkoły

❏

z zajęć dodatkowych

❏

ze spotkań towarzyskich

❏

z wakacji

❏

z innych (wypisz:............................................)