1. Ile masz lat? .........
2. Płeć:
Kobieta ❏
Mężczyzna ❏
W KAŻDYM PYTANIU WSTAW ZNAK X DO ❏ W ODPOWIEDZI
3. Miejsce urodzenia:
4. Mieszkasz dzisiaj w miejscu, w
którym się urodziłaś(eś)?
4. Mieszkasz dzisiaj w miejscu, w
którym się urodziłaś(eś)?
5. Jesteś uczniem:
6. Uczysz się:
7. Podaj, proszę ile masz rodzeństwa:
7. Podaj, proszę ile masz rodzeństwa:
❏ wieś
❏ małe miasto
❏ duże miasto (np.
Gniezno)
❏ bardzo duże miasto
(np. Poznań)
❏ tak nie, obecnie mieszkam w:
❏ wieś
❏ małe miasto
❏ duże miasto (np. Gniezno)
❏ bardzo duże miasto (np.
Poznań)
❏ gimnazjum
❏ liceum
❏ liceum profilowanego
❏ technikum
❏ zasadniczej szkoły
zawodowej
❏
w miejścowości, w której mieszkasz
w innej miejscowości:
❏ wieś
❏ małe miasto
❏ duże miasto (np. Gniezno)
❏ bardzo duże miasto (np. Poznań)
❏
sióstr: ........
❏
braci: ........
❏ wieś
❏ małe miasto
❏ duże miasto (np.
Gniezno)
❏ bardzo duże miasto
(np. Poznań)
❏ tak nie, obecnie mieszkam w:
❏ wieś
❏ małe miasto
❏ duże miasto (np. Gniezno)
❏ bardzo duże miasto (np.
Poznań)
❏ gimnazjum
❏ liceum
❏ liceum profilowanego
❏ technikum
❏ zasadniczej szkoły
zawodowej
❏
w miejścowości, w której mieszkasz
w innej miejscowości:
❏ wieś
❏ małe miasto
❏ duże miasto (np. Gniezno)
❏ bardzo duże miasto (np. Poznań)
8. W kolejności urodzenia jesteś:
8. W kolejności urodzenia jesteś:
❏ wieś
❏ małe miasto
❏ duże miasto (np.
Gniezno)
❏ bardzo duże miasto
(np. Poznań)
❏ tak nie, obecnie mieszkam w:
❏ wieś
❏ małe miasto
❏ duże miasto (np. Gniezno)
❏ bardzo duże miasto (np.
Poznań)
❏ gimnazjum
❏ liceum
❏ liceum profilowanego
❏ technikum
❏ zasadniczej szkoły
zawodowej
❏
w miejścowości, w której mieszkasz
w innej miejscowości:
❏ wieś
❏ małe miasto
❏ duże miasto (np. Gniezno)
❏ bardzo duże miasto (np. Poznań)
❏
najstarszy
❏
trzeci
❏
najmłodszy
❏
drugi
❏
czwarty
❏
inne ..................
9. Wykształcenie rodziców:
9. Wykształcenie rodziców:
9. Wykształcenie rodziców:
10 i 11. Czy Twoi rodzice pracują?
10 i 11. Czy Twoi rodzice pracują?
12. Czy masz
komputer?
12. Czy masz
komputer?
13. Czy masz w miejscu zamieszkania dostęp do
internetu:
13. Czy masz w miejscu zamieszkania dostęp do
internetu:
ojca
❏
❏
❏
❏
podstawowe
zawodowe
średnie
wyższe
matki
❏
❏
❏
❏
❏ matka nie pracuje
❏ matka pracuje,
w zawodzie wyuczonym?
❏ tak
❏ nie, przekwalifikowała się
❏ ojciec nie pracuje
❏ ojciec pracuje,
w zawodzie wyuczonym?
❏ tak
❏ nie, przekwalifikował się
12. Czy masz
komputer?
12. Czy masz
komputer?
13. Czy masz w miejscu zamieszkania dostęp do
internetu:
13. Czy masz w miejscu zamieszkania dostęp do
internetu:
ojca
❏
❏
❏
❏
podstawowe
zawodowe
średnie
wyższe
matki
❏
❏
❏
❏
❏ matka nie pracuje
❏ matka pracuje,
w zawodzie wyuczonym?
❏ tak
❏ nie, przekwalifikowała się
❏ ojciec nie pracuje
❏ ojciec pracuje,
w zawodzie wyuczonym?
❏ tak
❏ nie, przekwalifikował się
12. Czy masz
komputer?
12. Czy masz
komputer?
❏ nie
❏ tak
ojca
❏
❏
❏
❏
podstawowe
zawodowe
średnie
wyższe
matki
❏
❏
❏
❏
❏ matka nie pracuje
❏ matka pracuje,
w zawodzie wyuczonym?
❏ tak
❏ nie, przekwalifikowała się
❏ ojciec nie pracuje
❏ ojciec pracuje,
w zawodzie wyuczonym?
❏ tak
❏ nie, przekwalifikował się
❏ nie ❏ tak
❏ nie
❏ tak
ojca
❏
❏
❏
❏
podstawowe
zawodowe
średnie
wyższe
matki
❏
❏
❏
❏
❏ matka nie pracuje
❏ matka pracuje,
w zawodzie wyuczonym?
❏ tak
❏ nie, przekwalifikowała się
❏ ojciec nie pracuje
❏ ojciec pracuje,
w zawodzie wyuczonym?
❏ tak
❏ nie, przekwalifikował się
❏ nie ❏ tak
❏ nie
❏ tak
14. i 15. Mieszkam w miejscu, w którym
14. i 15. Mieszkam w miejscu, w którym
18. Czy chodziłaś(eś) do przedszkola?
18. Czy chodziłaś(eś) do przedszkola?
19. Czy czujesz się dorosła(y)?
❏
jest atrakcyjnie
❏
jest nudno
❏
wiele się dzieje
❏
nie dzieje się nic
18. Czy chodziłaś(eś) do przedszkola?
18. Czy chodziłaś(eś) do przedszkola?
❏
nie ❏ tak
❏
w niektórych sytuacjach tak,
w niektórych nie
❏
jest atrakcyjnie
❏
jest nudno
❏
wiele się dzieje
❏
nie dzieje się nic
❏ nie
❏ tak, od:
❏
nie ❏ tak
❏
w niektórych sytuacjach tak,
w niektórych nie
16. i 17. W moim życiu:
16. i 17. W moim życiu:
❏ nie
❏ tak, od:
❏
nie ❏ tak
❏
w niektórych sytuacjach tak,
w niektórych nie
16. i 17. W moim życiu:
16. i 17. W moim życiu:
❏ 5-6 roku życia (zerówka)
❏ wcześniej
❏
nie ❏ tak
❏
w niektórych sytuacjach tak,
w niektórych nie
❏
jest atrakcyjnie
❏
jest nudno
❏
wiele się dzieje
❏
nie dzieje się nic
❏ 5-6 roku życia (zerówka)
❏ wcześniej
❏
nie ❏ tak
❏
w niektórych sytuacjach tak,
w niektórych nie
20. Czy uczestniczysz w zajęciach dodatkowych, typu: (zaznacz wszystkie,
które ciebie dotyczą)
20. Czy uczestniczysz w zajęciach dodatkowych, typu: (zaznacz wszystkie,
które ciebie dotyczą)
20. Czy uczestniczysz w zajęciach dodatkowych, typu: (zaznacz wszystkie,
które ciebie dotyczą)
21. Z jaką ilością znajomych spotykasz się
w czasie wolnym w przeciągu tygodnia?
21. Z jaką ilością znajomych spotykasz się
w czasie wolnym w przeciągu tygodnia?
22. Są to osoby, które znasz
(zaznacz wszystkie poprawne)
❏
ze szkoły
❏
z zajęć dodatkowych
❏
ze spotkań towarzyskich
❏
z wakacji
❏
z innych (wypisz:............................................)
❏ kursy tańca
❏ kursy językowe
❏ zajęcia sportowe
❏ zajęcia muzyczne
❏ zajęcia plastyczne,
fotograficzne
❏ koła naukowe, zainteresowań
❏ poszerzających kwalifikacje
❏ Inne, wypisz:.............................
.......................................................
❏
0 - 1
❏
2 – 3
22. Są to osoby, które znasz
(zaznacz wszystkie poprawne)
❏
ze szkoły
❏
z zajęć dodatkowych
❏
ze spotkań towarzyskich
❏
z wakacji
❏
z innych (wypisz:............................................)
❏ kursy tańca
❏ kursy językowe
❏ zajęcia sportowe
❏ zajęcia muzyczne
❏ zajęcia plastyczne,
fotograficzne
❏ koła naukowe, zainteresowań
❏ poszerzających kwalifikacje
❏ Inne, wypisz:.............................
.......................................................
❏
4 - 6
❏
7 - 9
22. Są to osoby, które znasz
(zaznacz wszystkie poprawne)
❏
ze szkoły
❏
z zajęć dodatkowych
❏
ze spotkań towarzyskich
❏
z wakacji
❏
z innych (wypisz:............................................)
❏ kursy tańca
❏ kursy językowe
❏ zajęcia sportowe
❏ zajęcia muzyczne
❏ zajęcia plastyczne,
fotograficzne
❏ koła naukowe, zainteresowań
❏ poszerzających kwalifikacje
❏ Inne, wypisz:.............................
.......................................................
❏
10 - 14
❏
15 i więcej
22. Są to osoby, które znasz
(zaznacz wszystkie poprawne)
❏
ze szkoły
❏
z zajęć dodatkowych
❏
ze spotkań towarzyskich
❏
z wakacji
❏
z innych (wypisz:............................................)