© Copyright by $taś

V1

- 1 -

G

OJENIE TKANEK MIĘKKICH

Gojenie i naprawa tkanek
Komórki biorące udział w gojeniu rany
Gojenie przez rychłozrost (Sanatio per primam intentionem)
Sanatio per secundam intentionem (gojenie ran szarpanych, zakażonych etc.)
Opóźnione gojenie ran

G

OJENIE KOŚCI PO ZŁAMANIACH

Zaburzenia w gojeniu złamań.

Gojenie tkanek miękkich

G

G

o

o

j

j

e

e

n

n

i

i

e

e

i

i

n

n

a

a

p

p

r

r

a

a

w

w

a

a

t

t

k

k

a

a

n

n

e

e

k

k

·

Komórki stale dzielące się (odnawialne, labilne)

o

Są to komórki proliferujące w ciągu całego życia - komórki pnia (komórki rezerwowe) różnicujące
się w komórki dojrzałe.

§

Występują w nabłonkach powierzchownych, komórki prekursorowe szpiku, tkanki
krwiotwórcze.

·

Komórki spoczynkowe (stabilne, potencjalnie dzielące się)

o

W warunkach prawidłowych cechują się niewielkim indeksem proliferacyjnym, ale po stymulacji
wykazują zdolność do podziałów, aby zregenerować ubytek tkanki lub narządu.

§

Komórki miąższowe wątroby, trzustki, nerek

§

Komórki mesenchymalne: fibroblasty i mięśnie gładkie

§

Komórki śródbłonka

§

Chondrocyty i osteocyty

§

Spoczynkowe limfocyty i inne leukocyty

·

Komórki niedzielące się (postmitotyczne, stałe)

o

Nie mają zdolności do podziałów:

·

neurony,

·

komórki mięśni szkieletowych

·

komórki mięśnia sercowego.

·

Odrost, odnowa (regeneratio)

o

to odtworzenie pierwotnej postaci zniszczonych części ustroju.

o

możliwe jest przy uszkodzeniu komórek stabilnych lub stale dzielących się przy zachowanym
podścielisku lub błonach podstawnych.

§

Naskórek i nabłonek błon śluzowych

§

Komórki szpiku, węzłów chłonnych i kanalików nasiennych (uszkodzenie toksyczne lub
promieniowaniem)

§

Uszkodzenie wątroby

§

Kanaliki nerkowe

§

Komórki śródbłonka

·

Naprawa (reparatio)

o

zastąpienie ubytku tkankowego przez bliznę łącznotkankową

§

Narządy miąższowe po urazie, zawale,

§

mięśnie szkieletowe,

§

tkanka tłuszczowa

© Copyright by $taś

V1

- 2 -

K

K

o

o

m

m

ó

ó

r

r

k

k

i

i

b

b

i

i

o

o

r

r

ą

ą

c

c

e

e

u

u

d

d

z

z

i

i

a

a

ł

ł

w

w

g

g

o

o

j

j

e

e

n

n

i

i

u

u

r

r

a

a

n

n

y

y

o

Leukocyty

§

Granulocyty obojętnochłonne uprzątają pierwotne miejsce uszkodzenia

o

Makrofagi

§

Skuteczniej niż granulocyty uprzątają miejsce uszkodzenia

§

Produkują Cytokiny, czynniki wzrostu i mediatory oddziałujące na inne komórki tkanki
łącznej (miofibroblasty, angioblasty i fibroblasty)

o

Różne komórki tkanki łącznej i komórki nabłonka

o

Miofibroblasty

§

To komórki mające cechy zarówno komórek mięśniowych gładkich, jak i fibroblastów

§

Umożliwia im to kurczenie się i produkowanie elementów podstawowych tkanki łącznej

§

Kurczenie powoduje obkurczenie gojącej się rany i zbliża do siebie brzegi rany

o

Angioblasty

§

To prekursory naczyń krwionośnych

§

To komórki śródbłonkowe proliferujące z licznych małych żylnych naczyń krwionośnych na
brzegu rany

§

Pojawiają się one po 2-3 dniach i po 5-6 dniach całe pole rany jest zaopatrzone w sieć
nowych naczyń dostarczających komórek do usuwania resztek i debris komórkowego, jak
też zaopatrują cały teren w krew, a więc w tlen i substancje odżywcze

o

Fibroblasty

§

Produkują włókna kolagenowe i substancję podstawową tkanki łącznej (a tu m.in.
fibronektyna)

·

Fibronektyna spełnia m.in. rolę pierwotnego „kleju” spajającego komórki i
substancje pozakomórkową w strupie i tworzącej się ziarninie

·

Kolagen tworzy sieć włókien tkanki łącznej (pierwotnie w gojącej się ranie kolagen
III à potem zastępowany przez kolagen I)

·

Do wytwarzania kolagenu potrzeba cynku i witaminy C

G

G

o

o

j

j

e

e

n

n

i

i

e

e

p

p

r

r

z

z

e

e

z

z

r

r

y

y

c

c

h

h

ł

ł

o

o

z

z

r

r

o

o

s

s

t

t

(

(

S

S

a

a

n

n

a

a

t

t

i

i

o

o

p

p

e

e

r

r

p

p

r

r

i

i

m

m

a

a

m

m

i

i

n

n

t

t

e

e

n

n

t

t

i

i

o

o

n

n

e

e

m

m

)

)

Np. w przypadku sterylnych ran chirurgicznych

Natychmiast przestrzeń między brzegami rany wypełnia się skrzepłą krwią tworzącą strup
24h à do strupa wnikają szybko neutrofile,

24-48 godz. – komórki naskórka z brzegów rany przesuwają się wzdłuż granicy ze skórą właściwą,
odkładając składniki błony podstawnej. Łączą się ze sobą w części centralnej poniżej powierzchownego
strupa, tworząc cienką, ale ciągłą warstwę naskórka, zamykającą ranę.

3 dzień – makrofagi zastępują neutrofile,

o

Cytokiny i czynniki wzrostu produkowane przez makrofagi stymulują wrastanie do strupa
miofibroblastów, angioblastów i fibroblastów

Około 5 dnia powstaje ziarnina – granulatio

·

Ziarnina to silnie unaczynione tkanka łączna bogata w
makrofagi (komórki nabłonkowate oraz komórki olbrzymie
typu Langhansa), miofibroblasty, angioblasty i fibroblasty

o

Pierwotnie ziarnina zawiera liczne miofibroblasty, które powodują obkurczenie się rany, a później
zanikają.

o

Zmniejsza się też z czasem liczba makrofagów i naczyń krwionośnych.

o

Jeśli wszystko przebiega korzystnie, zapalenie w ranie staje się mniej intensywne i po około dwóch
tygodniach rana blednie.

o

W tym czasie przestrzeń międzykomórkowa pierwotnie wypełniona skrzepłą krwią staje się obrzękła
a następnie po strawieniu i usunięciu resztek skrzepu przez makrofagi zostaje wypełniona
substancją podstawową tkanki łącznej.

o

Substancja podstawowa też się zmienia, początkowo jest bogata w fibronektynę i kolagen typu III,
by zmienić się w kolagen typu I.

© Copyright by $taś

V1

- 3 -

§

Ta końcowa struktura nazywa się blizną (cicatrix)

§

Do końca 1 miesiąca blizna jest utworzona z komórkowej tkanki łącznej, pokryta
prawidłowym naskórkiem.

§

Przydatki skórne zniszczone w linii cięcia nie ulegają odtworzeniu

S

S

a

a

n

n

a

a

t

t

i

i

o

o

p

p

e

e

r

r

s

s

e

e

c

c

u

u

n

n

d

d

a

a

m

m

i

i

n

n

t

t

e

e

n

n

t

t

i

i

o

o

n

n

e

e

m

m

(

(

g

g

o

o

j

j

e

e

n

n

i

i

e

e

r

r

a

a

n

n

s

s

z

z

a

a

r

r

p

p

a

a

n

n

y

y

c

c

h

h

,

,

z

z

a

a

k

k

a

a

ż

ż

o

o

n

n

y

y

c

c

h

h

e

e

t

t

c

c

.

.

)

)

Albo gojenie przez ziarninowanie
Uporządkowanie obkurczenie rany poprzez działanie miofibroblastów nie jest możliwe w takim przypadku
(tylko bezładne, dające w efekcie pozaciąganą bliznę), a tkanka ziarninowa pozostaje odsłonięta.

Występuje w ranach z dużymi ubytkami tkankowymi, ranach zakażonych
Większe ubytki tkankowe powodują: powstanie większego skrzepu wypełniającego ubytek, większą ilość
tkanki martwiczej i większą ilość wysięku, które wymagają usunięcia. W związku z tym odczyn zapalny jest
intensywniejszy.

o

Powstaje znacznie większa ilość tkanki ziarninowej

o

Charakterystyczne zjawisko obkurczania rany

O

O

p

p

ó

ó

ź

ź

n

n

i

i

o

o

n

n

e

e

g

g

o

o

j

j

e

e

n

n

i

i

e

e

r

r

a

a

n

n

Czynniki powodujące powikłania:

o

Miejsce rany

§

Rany skórne goją się dobrze podczas gdy rany mózgu się nie goją w sensie typowego
ziarninowania àw mózgu gojenie przebiega poprzez wytworzenie blizny glejowej

o

Czynniki mechaniczne

§

Rany goją się szybciej jeżeli brzegi rany ściśle przylegają do siebie a pole rany pozostaje

nieruchome

o

Wielkość rany

§

Małe rany goją się szybciej

o

Obecność zakażenia

§

Sterylne rany goją się szybciej niż zainfekowane

o

Stan krążenia

§

Tkanki niedotlenione goją się źle

§

Cukrzyca - głównie z powodu zmian w małych naczyniach krwionośnych (mikroangiopatia
cukrzycowa), doprowadzających do niedotlenienia tkanek – również upośledza gojenie

o

Stan odżywienia i czynniki metaboliczne

§

Białka są niezbędne do gojenia, dlatego upośledzone odżywianie czy niedobór witaminy

C upośledza gojenie.

§

Zaburzenia metaboliczne, takie jak cukrzyca, opóźniają proces gojenia

§

Nadmiar kortykosterydów upośledza tworzenie blizny

o

Wiek chorego

Z powodu powyższych czynników mogą wystąpić:

o

Niedostatecznie wytworzenie blizny

§

Niewystarczające tworzenie się ziarniny występuje np. u chorych na cukrzycę zarówno z
powodu niedotlenienia tkanek, jak i z powodu zaburzeń metabolicznych

§

Niedostateczne tworzenie kolagenu występuje u chorych leczonych kortykosterydami

© Copyright by $taś

V1

- 4 -

§

Konsekwencje

·

Rozejście rany

·

Owrzodzenie

o

Tworzenie blizny w nadmiarze

§

Blizna hipertroficzna

·

nadmierna ilość kolagenu w bliźnie

§

Nadmierne wytworzenie blizny wiedzie do bliznowca (keloid)

·

W bliznowcu przerosła blizna złożona jest głównie z kolagenu typu III, a nie I.

·

Obserwujemy wtedy upośledzone remodelowanie blizny, w której utrzymuje się
kolagen typu III

·

Tkanka blizny przerasta poza granice oryginalnej rany i nie zanika

§

Tzw. dzikie mięso

·

nadmierna ilość ziarniny wyrasta ponad poziom otaczającej skóry i blokuje
narastanie naskórka.

o

Czasami w związku z urazem lub niedotlenieniem, nawet bez wytworzenia rany, dochodzi do
nadmiernej karykaturalnej proliferacji fibroblastów z różną ilością włókien kolagenowych i

substancji podstawowej tkanki łącznej, przez co powstaje budzący niepokój guz à fibromatozy

§

Zmiany takie zazwyczaj cechuje dobre rokowanie ale niektóre są zmianami z pogranicza
nowotworów

o

Powstawanie przykurczów

§

nadmierne obkurczanie rany powoduje deformację rany i tkanek otaczających.

§

Najczęściej występuje na dłoniach, stopach, przedniej powierzchni klatki piersiowej.

Gojenie kości po złamaniach

Jeżeli nasilenie urazów przekracza zdolności adaptacyjne tkanki kostnej wtedy dochodzi do przerwania jej
ciągłości, określanej jako złamanie (fractura).

Przebieg gojenia ran zależy od szeregu czynników:

o

stopnia uszkodzenia otaczających tkanek miękkich

o

przemieszczenia odłamów

o

liczby dodatkowych fragmentów kostnych w miejscu złamania

o

wieku chorych

o

unieruchomienia kończyny

Okres gojenia się prostego złamania wynosi 4-6 tygodni.

Gojenie się ran składa się z trzech okresów

o

W następstwie przerwania ciągłości naczyń kości i sąsiednich tkanek dochodzi do powstania

krwiaka (krwiak wrzecionowatokomórkowy), który otacza miejsce złamania.

§

Przerwanie naczyń biegnących w kanałach Haversa prowadzi do obumarcia niewielkich
fragmentów istoty zbitej kości.

o

Zapalną fazę gojenia złamania cechuje obecność tkanki ziarninowej, która wrasta w obręb
krwiaka z okostnej, mięśni szkieletowych oraz z jamy szpikowej.

§

Składniki komórkowe ziarniny oraz uszkodzone tkanki uwalniają czynniki wzrostu (PDGF,
TGFa, FGF) oraz cytokiny, które aktywują komórki prekursorowe znajdujące się w okostnej,
jamie szpikowej i otaczających złamanie tkankach.

§

Komórki prekursorowe różnicują się w kierunku osteoblastów, chondroblastów i
osteoklastów oraz rozpoczyna się przebudowa odłamów kostnych.

§

Pod koniec pierwszego tygodnia dochodzi do wytworzenia tkanki przystosowanej do
wytwarzania podścieliska kostnego tj. modzeli wczesnej (procallus)

© Copyright by $taś

V1

- 5 -

o

W fazie naprawczej osteoblasty tworzą pod okostną oraz wewnątrz jamy szpikowej beleczki kości
gąbczastej, które są ułożone pionowo wobec osi długiej kończyny.

§

Jednocześnie z powstaniem beleczek kostnych okolicę zmiany otacza chrząstka, w której
rozpoczynają się procesy kostnienia.

§

Przekształconą w opisany sposób tkankę określa się jako modzel kostną (callus), która
ulega stopniowej mineralizacji, dzięki której złamana kość odzyskuje swoje pierwotne
właściwości.

o

We wczesnych okresach modzel kostna jest tworzona w nadmiarze, lecz w miarę postępu
procesów naprawczych jej ilość ulega zmniejszeniu (remodelowanie), jama szpikowa zostaje
odtworzona, a kość odzyskuje pierwotną średnicę.

§

Poza komórkami kościotwórczymi w skład modzeli wchodzą również chondroblasty oraz
komórki tkanki łącznej, których ilość jest zmienna zależnie od unaczynienia oraz
ruchomości odłamów kostnych wobec siebie.

Okres gojenia kości zależy od ich grubości:

o

2 tyg – paliczki

o

3 tyg – kości śródręcza, śródstopia, żebra

o

4 tyg – obojczyk

o

5 tyg - kości przedramienia

o

6 tyg – kość ramienna i strzałkowa

o

7 tyg - szyjka kości ramiennej, kość piszczelowa

o

10 tyg – kość udowa

o

12 tyg – szyjka kości udowej

Zaburzenia w gojeniu złamań.

Gojenie złamań może być przedłużone lub zrost między odłamami kostnymi może zupełnie nie zostać
wytworzony.

o

Brak zrostu może być związany z niedostateczną ilością modzeli kostnej oraz z resorpcja kości i jest
często następstwem rozległego uszkodzenia otaczających tkanek miękkich, w którego następstwie
ilość komórek prekursorowych jest niedostateczna.

o

U innych chorych ilość modzeli kostnej jest bardzo obfita, jednak nie potrafi ona zespolić obu
odłamów

o

Szczególną postacią braku zrostu, zwykle w następstwie zbyt wczesnego obciążania złamanej
kończyny jest staw rzekomy (pseudoarthrosis).

§

W modzeli kostnej tworzy się w obfitej ilości tkanka łączna włóknista, w której powstaje
jamista przestrzeń wysłana z czasem błoną maziową.

Czynniki prowadzące do zaburzeń w gojeniu złamań:

o

Czynniki związane z chorym

§

Cukrzyca

§

Palenie tytoniu

§

Zły stan odżywiania

§

Zbyt wczesne obciążania złamanej kończyny

o

Czynniki związane z nasileniem urazu

§

Przemieszczenie odłamków kostnych

§

Złamanie wieloodłamowe

§

Uszkodzenie tkanek miękkich

§

Uszkodzenie naczyń

§

Otwarte złamanie

§

Zakażenie

o

Czynniki związane z leczeniem

§

Niewłaściwe metody operacyjne

§

Niewłaściwe unieruchomienie złamania