background image

 

LOGO

 

FP09.01

1

, wyd. 

[data wydania]

 

str. 1 z 1

 

LOG

O

 

Pr

oto

kół 

dzi

ała

ń k

o

ry

guj

ąc

o

  -

  za

po

bie

ga

w

cz

yc

h

 

Prot. DK

Z Nr

 

 

 

...

..

..

./.

..

..

..

/.

...

..

.

 

 

1.

 

Opis nie

zgodności 

/ prob

lem

u:

 

................................

................................

................................

.............

 

................................

................................

................................

................................

................................

..........

................................

................................

................................

................................

................................

..........

................................

................................

................................

................................

................................

..........

 

2.

 

Stwierdzo

ne

 na

 podstawie:

 

................................

................................

................................

...................

 

................................

................................

................................

................................

................................

..........

 

................................

................................

................................

................................

................................

..........

 

................................

................................

................................

................................

................................

..........

 

3.

 

Prz

yc

z

y

n

y i 

u

zgod

nione

 d

ziałania:

 

................................

................................

................................

......

 

................................

................................

................................

................................

................................

..........

 

................................

................................

................................

................................

................................

..........

 

................................

................................

................................

................................

................................

..........

 

................................

................................

................................

................................

................................

..........

 

................................

................................

................................

................................

................................

..........

 

Termi

wdro

że

nia .

...

..

..

..

...

..

..

..

..

...

..

..

..

...

..

..

Odpowiedzial

n

y

:

................................

................................

 

 

imię 

i na

zwi

sko

 

U

zgodnio

ne pr

ze

z:

 

 

 

...................

.............

.............

.............

.........

 

...................

.............

.............

.............

.........

 

 

i

mię i nazwisko, data, podpis 

 

i

mię i nazwisko, data, po

dpis

 

 

 

4.

 

Ocena

 wdro

że

nia: 

................................

................................

................................

................................

..

 

................................

................................

................................

................................

................................

..........

 

................................

................................

................................

................................

................................

..........

 

................................

................................

................................

................................

................................

..........

 

................................

................................

................................

................................

................................

..........

 

................................

................................

................................

................................

................................

..........

 

................................

................................

................................

................................

................................

..........

 

 

 

 

 

...................

.............

.............

.............

.........

 

...................

.............

.............

.............

.........

 

 

i

mię i nazwisko, data, podpis 

 

i

mię i nazwisko, data, podpis