[

WAB-09

O

Ś

WIADCZENIE

O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMO

Ś

CI

Ą

NA CELE BUDOWLANE

Ja, ni

ż

ej podpisany(a)

1)

.............................................................................................................................................................................

(imi

ę

i nazwisko osoby ubiegaj

ą

cej si

ę

o wydanie pozwolenia na budow

ę

albo osoby uprawnionej do zło

ż

enia o

ś

wiadczenie w imieniu

osoby prawnej ubiegaj

ą

cej si

ę

o wydanie pozwolenia na budow

ę

)

legitymuj

ą

cy(a) si

ę

..............................................................................................................................................

(nr dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzaj

ą

cego to

ż

samo

ść

i nazwa organu wydaj

ą

cego)

urodzony(a) ......................................................... w ...........................................................................................

(data)

(miejsce)

zamieszkały(a) ....................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

(dokładny adres)

po zapoznaniu si

ę

z art. 32 ust.4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994r.- Prawo budowlane (tj. Dz.U. Nr 156

z 2006r. poz. 1118 z pó

ź

n. zm.)

o

ś

wiadczam,

ż

e posiadam prawo do dysponowania nieruchomo

ś

ci

ą

oznaczon

ą

w ewidencji gruntów

i budynków jako działka(i) nr ...................................... w obr

ę

bie ewidencyjnym ................................................

w jednostce ewidencyjnej .......................................................... na cele budowlane, wynikaj

ą

ce z tytułu:

1. własno

ś

ci,

2. współwłasno

ś

ci ......................................................................................................................................

(wskazanie współwła

ś

cicieli - imi

ę

, nazwisko lub nazwa oraz adres)

oraz zgod

ę

wszystkich współwła

ś

cicieli na wykonywanie robót budowlanych obj

ę

tych wnioskiem

o pozwolenie na budow

ę

z dnia .............................................................................................................

3. u

ż

ytkowania wieczystego .......................................................................................................................

4. trwałego zarz

ą

du

2)

.................................................................................................................................

5. ograniczonego prawa rzeczowego

2)

.....................................................................................................

6. stosunku zobowi

ą

zaniowego, przewiduj

ą

cego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów

budowlanych

2)

.......................................................................................................................................

wynikaj

ą

ce z nast

ę

puj

ą

cych dokumentów potwierdzaj

ą

cych powy

ż

sze prawo do dysponowania

nieruchomo

ś

ci

ą

na cele budowlane

3)

....................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

7. ................................................................................................................................................................

(inne)

O

ś

wiadczam,

ż

e posiadam pełnomocnictwo z dnia ......................................................... do reprezentowania

osoby prawnej ............................................................ upowa

ż

niaj

ą

ce mnie do zło

ż

enia o

ś

wiadczenia

o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomo

ś

ci

ą

na cele budowlane w imieniu osoby prawnej.

Pełnomocnictwo przedstawiam w zał

ą

czeniu

4)

Ś

wiadomy odpowiedzialno

ś

ci karnej za podanie w niniejszym o

ś

wiadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233

Kodeksu karnego, potwierdzam własnor

ę

cznym podpisem prawdziwo

ść

danych, zamieszczonych powy

ż

ej.

............................................

................................................

(miejscowo

ść

, data)

(podpis)

1) Je

ż

eli o

ś

wiadczenie składa wi

ę

cej ni

ż

jedna osoba, nale

ż

y wpisa

ć

wszystkie osoby składaj

ą

ce o

ś

wiadczenie oraz ich dane.

2) Nale

ż

y wskaza

ć

wła

ś

ciciela nieruchomo

ś

ci.

3) Nale

ż

y wskaza

ć

dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomo

ś

ci

ą

na cele budowlane.

4) Dotyczy wył

ą

cznie osób posiadaj

ą

cych pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.