ICD 10,

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych

1 / 5

Karty Statystyczne Leczenia Szpitalnego

Choroba zasadnicza – stan, który po przeprowadzeniu właściwej statystyki uznano za

głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta do szpitala. Jeśli istnieje więcej stanów o ww.

cechach jako chorobę zasadniczą przyjmuje się stan, na którego leczenie zużyto najwięcej

zasobów (leków, pracy, itp.)

Choroby współistniejące – są to wszystkie stany, które występują u pacjenta w chwili

przyjęcia do szpitala, powstały w trakcie leczenia oraz wpływają na proces terapeutyczny lub

długość pobytu. Rozpoznania związane z poprzednimi epizodami opieki medycznej, a

niewpływające na aktualny pobyt w szpitalu należy pominąć.

Zasady wpisywania rozpoznań do dokumentacji

Zasada ogólna:

Choroba zasadnicza oraz choroby współistniejące powinny zostać wskazane oraz

zakodowane (w zależności od wewnętrznej organizacji pracy) przez lekarza

odpowiedzialnego za leczenie pacjenta.

Zasady szczegółowe:

1. Zasada swoistości i szczegółowości:

Każde stwierdzenie diagnostyczne powinno zawierać możliwie jak najbardziej wyczerpującą

informację tak, aby móc sklasyfikować stan do jak najbardziej szczegółowej kategorii

Klasyfikacji.

np. opieka przedporodowa spowodowana nadciśnieniem wywołanym przez ciążę;

złamanie szyjki kości udowej w wyniku upadku w domu;

2. Zasada określania niepewnych rozpoznań lub objawów:

Jeżeli pod koniec pobytu nie ustalono ostatecznej diagnozy, należy zapisać informację, która

jest jak najbardziej dokładna i adekwatna do stanu wiedzy o stanie, który wywołał

hospitalizację. W tym celu wpisać należy objaw, nieprawidłowy wynik badań lub problemu

zdrowotnego. Należy unikać stawiania diagnozy rozważanej a nieustalonej.

np. przyjęcie z powodu badań w kierunku raka szyjki macicy – niepotwierdzone

ICD 10,

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych

2 / 5

3. Zasada notowania kontaktu ze służbą zdrowia spowodowanego przez inne przyczyny niż

choroba:

Epizody korzystania z opieki zdrowotnej z powodów innych niż choroba pacjenta powinny

zostać odnotowane możliwie precyzyjnie (rozdział XXI).

np. Badania kontrolne po leczeniu raka żołądka;

Badania

wstępne kandydata do pracy w szkolnictwie;

4. Zasada notowania stanów mnogich:

W sytuacjach, gdy epizod korzystania z opieki medycznej dotyczy licznych stanów

powiązanych ze sobą (np. mnogie urazy, mnogie następstwa tej samej choroby) za chorobę

zasadniczą należy uznać stan, który jest najpoważniejszy i wymaga największej ilości

środków. Inne stany podane powinny zostać w kategoriach chorób współistniejących. Jeżeli

żaden ze stanów nie dominuje należy użyć terminu „mnogie urazy” jako jedynego wpisanego

do rubryki Karty statystycznej.

- dotyczy głównie urazów, następstw chorób oraz stanów związanych z zakażeniem

wirusem HIV;

5. Zasada notowania czynników zewnętrznych:

Jeżeli opieka medyczna wynika ze stanu (urazu, zatrucia) spowodowanego przez czynniki

zewnętrzne, należy opisać stan podając rodzaj dolegliwości jak i okoliczności, które go

spowodowały.

np. złamanie kości udowej w wyniku upadku ze schodów,

złamanie ręki kierowcy po wypadku samochodowym, uderzenie w drzewo,

6. Zasada notowania leczenia następstw:

Jeżeli opieka medyczna spowodowana jest leczeniem następstw danej choroby, stan należy

dokładnie opisać i zanotować jego pochodzenie wraz z dokładnym wskazaniem, że choroba

zasadnicza już nie istnieje.

np. skrzywiona przegroda nosa – złamanie nosa w dzieciństwie;

ICD 10,

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych

3 / 5

Zasady kodowania choroby zasadniczej i chorób współistniejących

Zasada ogólna:

W sytuacji, gdy wpisana została jedna choroba zasadnicza zostaje ona zakodowana wg jak

najbardziej specyficznych kategorii.

Jeżeli wpisano więcej niż jeden stan chorobowy i niemożliwe jest zakodowanie za pomocą

jednego łącznego kodu należy wybrać ten stan, którego leczenie wymagało największych

nakładów i\lub który odpowiada specjalizacji oddziału, na którym pacjent przebywał.

Zasada kodowania z zastosowaniem krzyżyków i gwiazdek (tylko kody czteroznakowe):

Jeżeli to możliwe do zakodowania choroby zasadniczej należy użyć kod z krzyżykiem jak i

odpowiedni kod z gwiazdką, traktowany jako kod dodatkowy.

np. Choroba zasadnicza: Odra

Choroba współistniejąca I: Zapalenie płuc.

Zakodowanie:

B05.2+ (Odra powikłana przez zapalenie płuc)

J17.1* (Zapalenie płuc w przebiegu chorób zakaźnych wirusowych sklasyfikowanych gdzie

indziej)

Zasada kodowania stanów podejrzewanych, objawów i nieprawidłowych wyników badań i

sytuacji niedokładnie wyjaśnionych:

Należy używać kodów z rozdziałów XVIII i XXI

np. Badanie w kierunku raka szyjki macicy

Kodowanie: Z03.1 (Obserwacja w kierunku choroby nowotworowej)

Zasada kodowania mnogich stanów chorobowych:

Tam, gdzie stany zostały opisane jako mnogie i nie dominuje żaden stan pojedynczy należy

zastosować kody kategorii rozpoczynające się stwierdzeniem „Mnogie ...” i zastosować kody

dodatkowe (opcjonalnie).

np. Uraz głowy, klatki piersiowej i brzucha u pasażera samochodu osobowego w wyniku

uderzenia w drzewo.

Kodowanie: T02 (Złamania obejmujące liczne okolice ciała);

V47 (Użytkownik samochodu ranny w kolizji z ustalonym lub stałym

przedmiotem)

ICD 10,

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych

4 / 5

Zasada kodowania kategorii połączonych:

Dziesiąta Rewizja dopuszcza kategorie, gdzie dwie choroby lub choroba i związany z nią

proces następczy mogą zostać zakodowane za pomocą jednego kodu.

np. Choroba nadciśnieniowa z zajęciem nerek I12;

Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca I11;

Kodowanie stanów chorobowych wywołanych przez czynniki zewnętrzne:

Należy kodować zarówno rodzaj urazu jak i okoliczności jego powstania.

Kodowanie następstw niektórych stanów:

O ile to możliwe należy zakodować stan będący aktualnie przedmiotem badań medycznych,

natomiast jednostkę, której jest następstwem jako kod dodatkowy. Jeżeli istnieje duża liczba

następstw pojedynczego urazu lub choroby i nie ma wśród nich dominującego pod względem

ciężkości dopuszczalne jest zastosowanie kodu „następstwa ....” jako kodu podstawowego.

Kodowanie stanów ostrych i przewlekłych:

Jeżeli choroba jest zapisana jest zarówno jako stan ostry jak i przewlekły i nie istnieje jeden

kod na jej określenie należy użyć kodu odpowiedniego dla stanu ostrego.

Kodowanie stanów pozabiegowych z powikłaniami;

Trzy sposoby kodowania:

1. Kategorie pozabiegowe – rozdział XIX (T80-T88)

2. kategorie pozabiegowe umieszczone na końcu niektórych rozdziałów i związane z

poszczególnymi organami

3. jako normalne kategorie Klasyfikacji (np. zapalenie płuc) lecz w powiązaniu z zabiegiem

jako kodem dodatkowym (Y83-Y84)

ICD 10,

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych

5 / 5

KODOWANIE PRZYCZYNY ZGONU

Wyjściowa przyczyna zgonu:

Choroba lub uraz, który zapoczątkował łańcuch zdarzeń chorobowych prowadzący
bezpośrednio do śmierci
lub
okoliczności wypadku lub użycia przemocy, które spowodowały uraz śmiertelny

Zasada ogólna:

Jeżeli do karty zgonu w ostatnim wierszu wpisano jeden stan chorobowy może być on uznany
za przyczynę wyjściową tylko gdy mógłby spowodować wszystkie stany wpisane powyżej.

Zasady wyboru:

Zasada 1:
Jeżeli nie można zastosować Zasady Ogólnej, a w karcie zgonu wypisany jest ciąg zdarzeń
kończący się stanem zapisanym na pierwszym miejscu należy wybrać przyczynę wyjściową z
tego ciągu. Jeżeli istnieje kilka ciągów zdarzeń kończących się tym stanem należy wybrać
pierwszy z nich.

Zasada 2:
Jeżeli nie podano ciągu zdarzeń, kończącego się stanem chorobowym wpisanym na
pierwszym miejscu należy wybrać ten stan chorobowy.

Zasada 3:
Jeśli stan chorobowy wybrany wcześniej (Zasady ogólna 1 i 2) jest bezpośrednim
następstwem innego opisanego stanu opisanego w części I lub II należy wybrać ten stan
chorobowy.