www.lek2002.prv.pl

FARMAKOLOGIA

ŚRODKI PRZECIWBÓLOWE – WSTĘP

wszelkie poprawki i uwagi proszę zgłaszać do autora - [e-mail]

Patofizjologia bólu

− ból Æ oznacza zagrożenie uszkodzeniem / uszkodzenie tkanek

− umiejscowienie, rodzaj i nasilenie bólu Æ narząd, rodzaj i rozległość uszkodzenia

− uszkodzenie tkanek zachodzi na skutek:

ƒ czynników zewnątrzpochodnych (mechaniczne, termiczne. chemiczne)
ƒ czynników wewnątrzpochodnych (procesy zapalne, zmiany nowotworowe)

czynnik uszkadzający Æ zniszczenie komórek Æ uwalnianie przekaźników (substancja P,

kininy, prostaglandyny, jony K

+

) Æ pobudzenie receptorów bólowych (nocyceptorów)

rogi grzbietowe rdzenia kręgowego (neurony dwubiegunowe zwojów międzykręgowych)

pierwotne, aferentne, bezmielinowe włókna C zmielinizowane włókna A

δ

substancja P

synapsy z interneuronami substancji galaretowatej

motoneurony rogów przednich

(odpowiadają za odruchowe

unikanie bodźca nocyceptywnego)

kolateralne do tworu

siatkowatego

szlaki rdzeniowo – wzgórzowe boczny i

przyśrodkowy (po stronie przeciwnej)

neurony substancji galaretowatej i jądra

właściwego rogów tylnych

jądra brzuszne, środkowe i

śródbrzusze wzgórza (ocena

siły bodźca)

przekazywanie

pośrednie (drogi

specyficzne)

objawy ze strony

AUN przy silnym

bdźcu bólowym

(poszerzenie

źrenic, silne

pocenie, wstrząs)

zwiększenie napięcia mięśni

(przykurcze w okolicach

uszkodzonych tkanek Æ pobudzenie

zstępującego szlaku siatkowo –

rdzeniowego

przekazywanie

pośrednie (rozlana

projekcja)

www.lek2002.prv.pl

Ból:

− somatyczny

ƒ powierzchowny

9 pierwotny (skóra)
9 wtórny (skóra)

ƒ głęboki (tk. łączna, kości, stawy, mięśnie)

− trzewny

Podział leków p/bólowych:
− opioidowe leki p/bólowe

− nieopioidowe leki p/bólowe

1. Opioidowe leki przeciwbólowe:
Kilka pojęć

− opiaty – substancje naturalne pochodzące z opium (tj. zagęszczonego soku z

niedojrzałych makówek Papaver somniferum), głównie alkaloidy fenantrenowe oraz ich
półsyntetyczne pochodne

− opioidy – ogólna nazwa dla wszystkich leków naturalnych i syntetycznych

syntetycznych działaniu morfinopodobnym, znoszonym przez nalokson

− narkotyki

ƒ jakiekolwiek środki wywołujące narkozę
ƒ pojęcie prawne obejmujące zarówno opioidy, jak i inne leki prowadzące do

uzależnienia psychicznego psychicznego fizycznego, np. kokaina, amfetamina,
barbiturany

ƒ analgetyki narkotyczne Æ narkotyczne środki przeciwbólowe Æ środki opioidowe Æ

opioidy

− tolerancja – rozwija się w przebiegu wielokrotnego stosowania leku i polega na tym, że

powstaje konieczność zwiększania dawki dla podtrzymania działania

− lekozależność fizyczna – to zmiana czynności narządów wymagająca ciągłego

stosowania narkotyku, w razie jego odstawienia występują objawy abstynencji

− lekozależność psychiczna – zespół objawów natury psychicznej, zmuszający chorego do

ciągłego zażywania środka bez objawów abstynencji po zaprzestaniu jego stosowania

− euforia – stan nienaturalnie dobrego samopoczucia, radosnego nastroju, wesołości

doznawany nawet wbrew rzeczywistym niedomaganiem organizmu

Endogenne opioidy

Rec. opioidowe, z którymi wiążą się egzogenne opioidy są w warunkach fizjologicznych

aktywowane przez endogenne opioidy – tzw. endorfiny. Trzema prekursorami
endogennych opioidów są:

− proopiomelanokortyna (POMC), z któej powstają:

ƒ opioidowe peptydy

9 met-enkefalina
9

α,β,χ - endorfina

ƒ nieopioidowe peptydy

9 ACTH
9

β - lipotropina

9

α,β - MSH

2

www.lek2002.prv.pl

− proenkefalina

ƒ met-enkefalina
ƒ leu-enkefalina

− prodynorfina

ƒ leu-enkefalina
ƒ dynorfina A
ƒ dynorfina B
ƒ

α,β - neoendorfina

Obecność endogennych opiodów stwierdzono nie tylko w OUN (gł. w przysadce i

podwzgórzu), ale również w wielu innych tkankach i narządach obwodowych. Ulegają one

aktywacji w reakcjach stresowych (bezpośredni bodziec bólowy lub przewidywane
pojawienie się bólu). Zarówno egzo- jak i endogenne opioidy mogą wywierać działanie

przeciwbólowe poza OUN.

Typy receptorów opioidowych

typ i nazwa

receptora

gł. naturalny

ligand

pobudzenie

efekt pobudzenia

lokalizacja

μ

OP

3

endorfiny

- hamo. tworzenia
cAMP, red.
neuronalnego
Ca

2+

- analgezja
nadrdzeniowa
- hamowanie ośr.
oddechowego
- zahamowanie
diurezy
- zmniejszanie
motoryki przew. pok.
- nasilenie wydz. PRL
- tolerancja
- euforia
- uzależ. fiz.

w OUN w j.
łukowatym
podwzgórza, j.
pasma samotnego,
przysadce

κ
OP

2

dynorfiny

- hamo. tworzenia
cAMP, ham. Ca

2+

typu L

- analgezja rdzeniowa
- spadek ciś.
- zwężenie źrenic
- wzrost diurezy
- uspokojenie

prążkowie, sust.
czarna i szara
okołowodociągowa,
ukł. limbiczny i
rdzeń kręgowy

δ
OP

1

enkefaliny -

hamowanie

tworzenia cAMP
- działanie
p/bólowe +
pobudzenie
tworzenia cAMP
- tolerancja i
uzależnienie

- analgezja rdzeniowa
- uczenie się,
zapamiętywanie
- motoryka przew.
pok.
- tolerancja

prążkowie,
podwzgórze,
śródmózgowie, ukł.
limbiczny i kora
mózgowa

3

www.lek2002.prv.pl

Stosowane opioidowe leki przeciwbólowe i ich powinowactwo do receptorów

typ receptora

lek przeciwbólowy

μ

δ

κ

agonista

- morfina
- kodeina

- dihydrokodeina

- fentanyl
- petydyna

- metadon

Ag
Ag

Ag

Ag
Ag

Ag

Ag
Ag

Ag

Ag
Ag

Ag

agonista/antagonista

- buprenorfina
- pentazocyna

pAg/Ant
Ant

Ag

Ag

antagonista
- nalokson

Ant

Ant

Podział leków opioidowych i ich działanie

grupa

silny

agonista

słaby

agonista

agonista-

antagonista

antagonista

naturalne alkaloidy
opium

morfina kodeina

dihydrokodeina

nalokson

pochodne
fenylopiperydyny

petydyna
fentanyl

pochodne
difenylopropylaminy

metadon

pochodne

benzomorfanu

pentazocyna

pochodne oripawiny

buprenorfina

inne

tramadol

Recepty na morfinę w roztworze:

Rp.

Morphini hchl. 0,5

Aq.dest ad 100,0
(5mg/1ml)

Rp.

Morphini hchl. 1,0

Aq.dest ad 100,0
(10mg/1ml)

Rp.

Morphini hchl. 4,0

Aq.dest ad 100,0
(40mg/1ml)

4

www.lek2002.prv.pl

2. Nieopioidowe leki przeciwbólowe:

Zasada działania NLPZ

lipoksygenaza

hydroperosky- i

hydroksykwasy tłuszczowe

(–)

cyklooksygenaza

fosfolipaza A

2

(–)

fosfolipidy

kwas

arachidonowy

lipokortyna

↑

steroidy

NLPZ

leukotrieny (LTD

4

i C

4

=

SRS – A)

nadtlenki

płytkowy cAMP

↑

deagregacja

↑

rozszerzenie naczyń

syntaza

prostacyklin

izomeraza

prostaglandyn

syntaza

tromboksanu

PGE

2

PGD

2

tromboksan A

2

płytkowy IP

3

agregacja

↑

skurcz naczyń

Izoenzymy cyklooksygenazy

forma

COX

1

konstytutywna

COX

2

indukowana

lokalizacja - płytki krwi

- żołądek, nerki
- gruczoł krokowy

- większość innych tkanek

- gruczoł krokowy

- płuca, nerki
- aktywowane monocyty

- fibroblasty

- jajniki przed owulacją
- po stymulacji niektórych

tkanek przez hormony,
cytokiny, czynniki wzrostu

lub estry fosforanowe

rola

działanie fizjologiczne:

- ochrona żołądka
- regulacja przepływu krwi w nerkach

- homeostaza

- ruchliwość oskrzeli i elastyczność macicy

działanie adaptacyjne:

- proces zapalny
- mitogeneza

- rozwój komórkowy

5

www.lek2002.prv.pl

Współcześnie 3 grupy NLPZ:

− klasyczne (I generacja) – mają kilka do kilkudziesięciu (niektóre nawet ponad 100-

krotnie) większe powinowactow do COX-1 niż do COX-2, np. ibuprofen, naproksen,

diklofenak, kw. acetylosalicylowy, fenylbutazon, indometacyna

− działające preferencyjnie na COX-2, mające nieco większe powinowactwo do COX-2 niż

do COX-1 (tzw. leki względnej selektywności lub NLPZ II generacji), np. etodolak,

meloksikam, nabumeton

− leki o 200 i więcej razy większym powinowactwie do COX-2 niż do COX-1, określane

jako selektywne lub III generacji, np. celekoksib, rofekoksib

Miarą selektywności jest stosunek średnich stężeń hamujących COX-2 do średnich stężeń

hamujących COX-1 (IC

50

COX-2 : IC

50

COX-1)

Drabina analgetyczna:

Zdefiniowany przez WHO schemat stosowania leków przeciwbólowych oraz innych
farmaceutyków podawanych w celu zmniejszenia doznań bólowych chorego. W schemacie

wyróżniono trzy stopnie nasilenie bodźców. Pierwszy stopień odpowiada najsłabszemu, a

trzeci najsilniejszemu odczuciu bólowemu. Schemat ma na celu ułatwienie stosowania
kombinacji lekowych, działających synergistycznie, umożliwiając jednocześnie zmniejszenie

dawek i zarazem skutków ubocznych poszczególnych preparatów.

•

I stopień – nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający

•

II stopień – słaby opioid + nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający

•

III stopień – silny opioid + nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający

6