Zduńska Wola, ..........................................
................................................
................................................
................................................
/imię, nazwisko, adres/
Urząd Gminy Zduńska Wola
ul. Zielona 30
98-220 Zduńska Wola
Proszę o wydanie zaświadczenia z miejscowego planu zagospodarowania
przestrzennego gminy Zduńska Wola na działkę nr ....................................... położonej we wsi
............................................... celem przedłożenia ......................................................................
.....................................................
podpis
opłata skarbowa
- 17 zł. zaświadczenie