NIEWYDOLNOŚĆ

ODDECHOWA

DEFINICJA

Niewydolność oddechowa to zaburzenie

wymiany gazowej (tlenu i dwutlenku
węgla) w płucach, które doprowadza do
zaburzeń w stężeniu parcjalnym tych
gazów we krwi tętniczej.

PaO2-ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej N: 75-100mmHg

SaO2-wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej N:95%-98%

FiO2- zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej (naturalne i w
czasie tlenoterapii)

Naturalnie zarówno PaO2 jak i SaO2 zależą zasadniczo od FiO2.

Normy odnoszą się do oddychania tlenem atmosferycznym na
poziomie morza, czyli jak wiadomo stężenie tlenu wynosi prawie
21% -wówczas FiO2 -0,209. Przykładowo jak oddychamy tlenem
100%,to SaO2 wyniesie 100%, a PaO2 nawet może dochodzić do
ok. 600 mmHg.

Natomiast związek między PaO2 a SaO2 opisuje krzywa dysocjacji
hemoglobiny

Saturacja



Pomiarem saturacji w działaniach medycznych
jest pomiar saturacji krwi tlenem (nasycenia krwi
tętniczej tlenem) metodą pulsoksymetrii.



Pomiar oznacza procent związania hemoglobiny
we krwi z tlenem (zawartości oksyhemoglobiny).
Oznaczenie wartości saturacji wyraża się skrótem
"Sp" dodając chemiczny symbol gazu np. tlenu
"O2", oraz procentowy wynik badania "X%".
Przykładowy zapis:

SpO2 97%

.

Pomiar i zakres saturacji



Pomiar saturacji wykonywany jest pulsoksymetrem.



Absorpcja światła charakterystyczna dla
oksyhemoglobiny.



Wartość saturacji krwi tlenem u zdrowych ludzi
zawiera się w zakresie SpO2 95–99%.



U osób palących tytoń wartości te są nieco niższe.



Saturacja poniżej 90% oznacza niedotlenienie.



Objawem niskiego SpO2 jest sinica.

BADANIE GAZOMETRYCZNE



Tętnica promieniowa



Powikłania (skurcz tętnicy, powstanie
skrzepliny śródściennej, krwawienie i
powstanie krwiaka)



Badanie u każdego chorego z dusznością



Ewentualnie saturacja i gdy SaO

2

<92% to

gazometria

GAZOMETRIA



Badanie laboratoryjne krwi umożliwiające rozpoznanie i monitorowanie
zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i wymiany gazowej organizmu.



Polega na pobraniu krwi, najczęściej tętniczej (z tętnicy promieniowej lub
udowej) bądź kapilarnej (z opuszki palca lub płatka ucha) do specjalnej
heparynizowanej strzykawki.

Symbol

Nazwa i wyjaśnienie

Norma

pH

Ujemny logarytm dziesiętny ze stężenia jonów wodorowych.

7,35 – 7,45

PaCO

2

,

pCO

2

Ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej.

32 – 45 mm Hg

HCO

3-

akt

Aktualne stężenie wodorowęglanów w osoczu.

21 – 27 mmol/l

HCO

3-

std

Standardowe stężenie wodorowęglanów. Zawartość wodorowęglanów w
osoczu krwi wysycanej w temperaturze 38 °C mieszanką gazową o
PaCO

2

40 mm Hg, wzbogaconą o tlen do całkowitego wysycenia

hemoglobiny.

21 – 25 mmol/l

BE

Nadmiar zasad lub niedobór zasad. Różnica między należnym a aktualnym
stężeniem zasad buforowych we krwi.

-2,3 – 2,3 mEq/l

PaO

2

, pO

2

Ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej.

75 – 100 mm Hg

ctCO

2

Całkowita zawartość dwutlenku węgla w osoczu.

22 – 28 mmol/l

SpO

2

, SaO

2

Saturacja. Wysycenie tlenem hemoglobiny.

95 – 98%

KRZYWA DYSOCJACJI HEMOGLOBINY

Krzywa wysycenia hemoglobiny w zależności od ciśnienia cząstkowego tlenu



Przesunięcie w prawo -
mniejsze wysycenie Hb

tlenem, większe uwalnianie
tlenu z Hb w tkankach
obwodowych (kwasica,

hiperkapnia, gorączka)



Przesunięcie w lewo -

większe wysycenie Hb tlenem,
gorsze uwalnianie tlenu z Hb
w tkankach obwodowych
(zasadowica, hipokapnia,

hipotermia, niedobór 2,3-
DPG)

PODZIAŁ NIEWYDOLNOŚCI

ODDECHOWEJ



Niewydolność oddechowa typu 1 (częściowa,
hipoksemiczna)



PaO

2

< 60 mmHg



PCO

2

< 45 mmHg



Niewydolność oddechowa typu 2 (całkowita,
hipoksemiczno-hiperkapniczna



PaO

2

< 60 mmHg



PCO

2

> 50 mmHg

PODZIAŁ NIEWYDOLNOŚCI

ODDECHOWEJ



Ostra niewydolność oddechowa



rozwija się w ciągu minut lub godzin



brak chorób układu oddechowego



PCO

2



, pH



, HCO

3





Przewlekła niewydolność oddechowa



rozwija się w ciągu tygodni lub miesięcy



obecne choroby układu oddechowego



PCO

2



, pH



, HCO

3





Zaostrzenie przewlekłej niewydolności oddechowwej



rozwija się w ciągu godzin lub dni



obecne choroby układu oddechowego



PCO

2



, pH



, HCO

3



PATOGENEZA



Zaburzenia stosunku wentylacji do
perfuzji (V/Q)



Hipowentylacja



Przeciek płucny (shunt)



Zaburzenia dyfuzji



Niskie stężenie tlenu we wdychanym
powietrzu

Zaburzenia wentylacji do perfuzji



V (wentylacja)/Q (perfuzja)=0.8

Fizjologicznie V=5 l/min, Q=6 l/min

1.

Zmiany oporu i podatności w różnych obszarach płuc

2.

Nierównomierny rozdział krwi w krążeniu płucnym (kwasica,
działanie mediatorów zapalnych powodujących obkurczenie
tętniczek płucnych, hipowentylacja-powoduje odruchowe
obkurczenie naczyń na tym obszarze)

Hipowentylacja

Hipowentylacja na skutek osłabienia

napędu oddechowego lub ograniczenia
objętości oddechowych doprowadza do
niedostatecznego przewietrzania
pęcherzyków płucnych, co powoduje
kumulację dwutlenku węgla

Przeciek płucny (shunt)



Główna przyczyna hipoksemii w ostrej
niewydolności oddechowej



Do przecieku dochodzi gdy pęcherzyk
płucny jest prawidłowo perfundowany, ale
nie jest wentylowany



Przyczyny (niedodma, wysięk opłucnowy,
zapalenie płuc, odma, obrzęk płuc)

Zaburzenia dyfuzji



Pogrubienie bariery pęcherzykowo-
włośniczkowej (choroby śródmiąższowe)



Skrócenie okresu kontaktu gazu
pęcherzykowego z krwią



wysiłek fizyczny,



obecność krążenia hiperkinetycznego
(gorączka, nadczynność tarczycy)

Niskie stężenie tlenu we

wdychanym powietrzu



Przebywanie na dużych wysokościach



Przebywanie w źle wentylowanych
pomieszczeniach



Obniżenie stężenia tlenu w wyniku jego
spalania

CZYNNIKI RYZYKA NIEWYDOLNOŚCI

ODDECHOWEJ



Czynniki płucne



Astma, POCHP, odma opłucnowa, zapalenie płuc, krwiak

opłucnej, niedodma, włóknienie płuc, rozstrzenie oskrzeli,
ARDS



Czynniki pozapłucne



Choroby układu krążenia (niewydolność krążenia, zatorowość

płucna)



Choroby ściany klatki piersiowej upośledzające mechanikę
oddychania ( kifoskolioza, złamania mostka i żeber, uraz

przepony, twardzina uogólniona, otyłość)



Choroby centralnego i obwodowego układu nerwowego

(hipowentylacja ośrodkowa, udar OUN, guzy mózgu, uraz

kręgosłupa w odcinku szyjnym, zatrucie lekami, stwardnienie

rozsiane, Zespół Guillain-Barre, zapalenie wielonerwowe,

zaniki mięśniowe, miastenia, obniżenie stężenia potasu)

ROZPOZNANIE



GAZOMETRIA



Objawy kliniczne (duszność, zaburzenia

świadomości, senność, tachypnoe, tachykardia,

praca dodatkowych mięśni oddechowych, sinica)



Badania dodatkowe (morfologia, badania
biochemiczne, rtg i CT klatki piersiowej, EKG,

spirometria, CT głowy, ECHO, badanie
neurologiczne)

LECZENIE



Leczenie przyczynowe



Poprawa utlenowania krwi



Wspomaganie wentylacji

Poprawa utlenowania krwi



Tlenoterapia



Wyrównanie niedokrwistości
(Hb>10g%)



Optymalizacja hemodynamiki krążenia



Ograniczenie tkankowego
zapotrzebowania na tlen

Tlenoterapia



Wąsy donosowe (mała kontrola nad

prowadzoną tlenoterapią- przepływ od 0.5
do 8 l/min)

FiO2=21+(4 x przepływ tlenu w l/min)/100



Maski Venturiego (od 24 do 60%)



Maski częściowo zwrotne i bezzwrotne (do
100%)



Zestaw T

Powikłania tlenoterapii



Blokowanie ośrodka oddechowego (chorzy z
całkowitą niewydolnością oddechową)



Toksyczne działanie tlenu (FiO2>04)



Niedodma absorpcyjna



Upośledzenie oczyszczania śluzowo-rzęskowego



Destrukcja surfaktantu



Wzrost produkcji wolnych rodników tlenowych



Aktywacja makrofagów z uwolnieniem czynników
chemotaktycznych

Wspomaganie wentylacji



Przyjęcie odpowiedniej pozycji ciała



Leczenie przyczynowe (rozkurczenie oskrzeli,

usunięcie wydzieliny, odbarczenie odmy lub

płynu)



Farmakologia (teofilina, almitryna, doksapram)



Wentylacja mechaniczna



Nieinwazyjna (CPAP, BiPAP)



Inwazyjna (CMV, SIMV, PSV, CPAP, IRV)

Wentylacja nieinwazyjna



Zalety



Możliwość kontaktu z chorym



Możliwość żywienia i podawania leków doustnie



Brak potrzeby sedowania chorego



Mniejsza możliwość groźnych powikłań



Wady



Brak pełnej kontroli nad wspomaganiem oddechu



Utrudnione odksztuszanie wydzieliny



Ryzyko zachłyśnięcia



Urazy powierzchowne twarzy

Wentylacja nieinwazyjna - wskazania



Krótkotrwałe wspomaganie oddechu



Zaostrzenie POCHP



Zaostrzenie astmy



Kardiogenny obrzęk płuc



Uraz klatki piersiowej



Zapalenie płuc



ARDS



Odzwyczajanie od respiratora



Długotrwałe wspomaganie oddechu



Kłopoty z zaprzestaniem wspomagania



Choroby układu nerwowo-mięśniowego



Deformacja klatki piersiowej



Otyłość



Częste zaostrzenia POCHP



OBPS

Wentylacja nieinwazyjna - przeciwwskazania



Uraz lub stan zapalny w obrębie twarzoczaszki



Operacja na twarzy, gdo lub górnym odcinku p-pok



Obturacja w gdo



Niemożność utrzymania drożności dróg oddechowych



Zagrażająca życiu hipoksemia



Niestabilność hemodynamiczna



Ciężkie choroby współistniejące



Wymioty



Zaburzenia świadomości



Dezorientacja, pobudzenie



Niedrożność jelit



Nadmiar wydzieliny w drogach oddechowych



Ogniskowe zmiany w rtg klp



Niezdrenowana odma opłucnowa

Wentylacja inwazyjna-wskazania



Utrzymywanie się znacznej hipoksemii lub jej
narastanie pomimo intensywnego leczenia



Utrzymywanie się znacznej hiperkapni lub jej
narastanie z towarzyszącym pogłębianiem się
kwasicy



Utrzymywanie się tachypnoe >40/min



Wyczerpanie, bezdechy



Objawy zmęczenia mięśni oddechowych



Powikłania kardiologiczne i hemodynamiczne



Zaburzenia świadomości

Wentylacja inwazyjna - cele



Poprawa wymiany gazowej w płucach



Wyrównanie hipoksemii



Złagodzenie ostrej kwasicy oddechowej



Złagodzenie objawów wyczerpania oddechowego



Zmniejszenie tlenowego kosztu oddychania



Ustąpienie zmęczenia mięśni oddechowych



Zmiana stosunku ciśnienie-objętość



Zapobieganie powstaniu i likwidowanie niedodmy



Poprawa podatności płuc



Zapobieganie dalszym uszkodzeniom płuc



Pozwolenie na wygojenie się zmian w płucach i drogach
oddechowych



Unikanie powikłań

Wentylacja inwazyjna-powikłania



Toksyczne działanie tlenu



Powikłania związane z rurką intubacyjną



Uszkodzenie krtani, zwężenie tchawicy,
przetoka tchawiczo-przełykowa)



Barotrauma



Zmniejszenie rzutu serca



Zapalenie płuc



Problemy psychologiczne

DOMOWA TLENOTERAPIA-WSKAZANIA



PaO2 <55 mmHg lub SaO2 < 88%



PaO2 55-60 mmHg lub SaO2 < 89%



Objawy nadciśnienia płucnego



Przerost prawej komory w EKG



Hematokryt > 55%

Zespół ostrej niewydolności

oddechowej - ARDS



ARDS- zaburzenia utlenowania ze stosunkiem
PaO2/FiO2 <200



Zmiany patofizjologiczne



Wzrost przepuszczalności bariery pęcherzykowo-
włośniczkowej



Obniżenie podatności płuc



Przeciek wewnątrzpłucny



Zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji



Wzrost oporu w naczyniach płucnych

ARDS - przebieg



Faza ostra (7 dni): uszkodzenie śródbłonka naczyń

włosowatych i nabłonka pęcherzyków płucnych co

prowadzi do gromadzenia osocza w pęcherzykach

płucnych i tkance śródmiąższowej



Faza proliferacyjna (2 tygodnie): gromadzenie komórek

zapalnych, rozwój zapalenia z następową martwicą

nabłonka oddechowego (uszkodzenie pneumocytów typu

I) i powstaniem złogów hialinowych. Zmniejsza się

obrzęk oraz przekrwienie, proliferacji ulegają
pneumocyty typu II



Faza przewlekła (po 10 dniach od ujawnienia się

uszkodzenia płuc): gromadzenie fibroblastów i

włóknienie śródmiąższu płuc

ARDS-objawy



Duszność, tachypnoe, pogorszenie stanu

ogólnego



Hipoksemia odporna na tlenoterapię



Hipoksemia z alkalozą oddechową



Zwiększenie pęcherzykowo-tętniczej

różnicy ciśnień parcjalnych tlenu



Zmiany obrzękowe w płucach przy

prawidłowej wielkości serca



Niskie ciśnienie zaklinowania w tętnicy

płucnej <18 mmHg

ARDS- płucne czynniki ryzyka



Aspiracja treści żołądkowej do płuc



Zapalenie płuc



Wdychanie substancji toksycznych



Aspiracja wody (topienie się)



Wysokościowy obrzęk płuc



Stłuczenie płuca



Obrzęk po rozprężeniu płuca



Napromienianie płuc

ARDS-pozapłucne czynniki ryzyka



Posocznica



Wstrząs



Urazy wielonarządowe



Ostre zapalenie trzustki



Wielokrotne przetaczania krwi



DIC



Toksyczne działanie tlenu



Oparzenia



Mocznica



Kwasica ketonowa



Ostry incydent neurologiczny (udar, uraz głowy)



Powikłania ciąży



Toksyczne działanie leków (opiaty, cytostatyki salicylany,

trójcykliczne antydepresanty)

ARDS-leczenie



Przyczynowe



Farmakologiczne (surfaktant, GKS, tlenek
azotu, antyoksydanty, ketokonazol, NLPZ,
pentoksyfilina)



Niefarmakologiczne



Wentylacja mechaniczna



Pozaustrojowa wymiana gazów



Restrykcje płynowe i leczenie moczopędne