1

LABORATORYJNE MONITOROWANIE CIĄśY

(WYKŁAD 4 – V rok )

ZMIANY PARAMETRÓW

OCZEKIWANE (ZWIĄZANE ZE ZMIANĄ

CHOROBOWE (ZWIĘKSZONE

METABOLIZMU W RÓśNYM OKRESIE CIĄśY) RYZYKO)

♦

Estrogeny – działanie anaboliczne,

zatrzymanie wody, stymulacja syntezy
białek w wątrobie, rozszerzanie naczyń
krwionośnych

♦

Progesteron – zmniejszenie oporu

naczyniowego, pobudzenie oddychania

♦

Laktogen łożyskowy – działanie

anaboliczne,

↑

lipolizy,

↑

wydzielania

insuliny

♦

Gonadotropina kosmówkowa – stymulacja

wydzielania hormonów ciałka żółtego,
stymulacja kory nadnerczy płodu

♦

Zmiany parametrów hematologicznych

♦

Zmiany stężeń: lipidów, transferyny,

białka, glukozy

♦

Cukrzyca ciężarnych

♦

Infekcje dr.moczowych

♦

Ostre stany niedoborowe(gł.białko,

Ca, Fe, Mg)

♦

Zatrucie ciążowe (EPH-gestoza;

obrzęk, HA, białkomocz)

♦

Rzucawka (obrzęk, HA,

białkomocz, drgawki)

FIZJOLOGIA CIAśY

1. Na wzrost masy ciała matki wpływają:

Masa płodu

Masa łożyska i płynu owodniowego

↑

zapasów tłuszczu (o 20 % i więcej)

↑

objętości płynów ustrojowych o ok.5-6 l

2. Objętość wyrzutowa serca zależy od ciś.tętniczego i oporu naczyń, a u ciężarnej

dodatkowo od stopnia rozwoju łożyska. Intensywnie rozwijający się płód -

↑

obj.wyrzutowej od ok. 12 tyg.

3. Od ok. 22 tyg.kosmki łożyska są obficie ukrwione,

↓

oporu w naczyniach

obwodowych -

↓

ciś.tętniczego -

↑

sekrecji aldosteronu i retencji płynów

ustrojowych. Ale w ciąży występuje synteza progesteronu, który jest antagonistą
aldosteronu.

4. Osmolalność i stężenie Na w normie
5.

↑

objętości krwi i

↑

HR =

↑

przepływu krwi przez nerki,

↑

filtracji kłębuszkowej

(

↑

klirensu kreatyniny i mocznika)

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE (HA) W CIĄśY

 jedno z najcięższych powikłań okresu ciąży; stanowi główną przyczynę śmiertelności w

okresie okołoporodowym

 dotyczy ok. 10% ciężarnych
 postacie :

o

HA (rozkurczowe 110 lub dwukrotnie 90 mmHg)

o

Ciężkie HA (rozkurczowe 120 lub dwukrotnie 110 mmHg)

o

HA ciążowe ( izolowane HA i preeklampsja bez białkomoczu)

o

Stan przedrzucawkowy (preeklampsja, gestoza) = HA + obrzęk + białkomocz

o

Rzucawka (eklampsja) = preeklampsja + drgawki

o

Ze względu na przebieg: przewlekłe HA(>140/90mmHg występujące przed ciążą lub
przez 20 tyg.ciąży) i HA indukowane.

2

PATOLOGIA CIĄśY

Współistnienie chorób występujących przed ciążą Choroby w przebiegu ciąży

DM

HA

Choroby nerek i wątroby

Nadczynność tarczycy

Niedobory hematologiczne

Niedobory odporności

Cukrzyca ciężarnych

HA

Nwd nerek

Gestoza

Rzucawka

Niedokrwistość

EPH-gestoza – posocznica (SIRS a posocznica; patrz wykład IVrok)

Badanie ciężarnej co 4-6 tyg.

Wpływ ciąży na parametry laboratoryjne

Kobiety ciężarne(III trymestr) Kobiety zdrowe nieciężarne

Obj.krwi

5350 – 6000 ml

↑↑↑↑

3500 – 4000 ml

Hb

>11,0 g/l

↓↓↓↓

12 –16 g/l

RBC

>3,5 x10

6

/

µ

l

↓↓↓↓

4,0-5,2 x10

6

/

µ

l

Hct

32 – 35 %

↓↓↓↓

36 –40 %

WBC

4 – 20 x10

3

/

µ

l

↑↑↑↑

4 – 10 x10

3

/

µ

l

Płytki krwi

2 –3 x10

5

/

µ

l

2 –3 x10

5

/

µ

l

↓↓↓↓

Hb, RBC, Hct – pozorna niedokrwistość ciężarnych; Progresywny przyrost objętości osocza (

↑

obj. krwi o 4-6 l z czego obj.osocza 1200-1500 ml) – wpływ na stężenie większości metabolitów i
substratów. Wzrost masy erytrocytarnej nie równoważy przyrostu obj.krwi.

PARAMETRY BIOCHEMICZNE W OSOCZU

Fizjologiczny wzrost (

↑↑↑↑

):

 TG i WKT od 30 % w I trymestrze do 100% i więcej w III trymestrze ( laktogen łożyskowy-

spadek zużycia glukozy między posiłkami – wzrost wykorzystania tłuszczów)

 Cholesterol całkowity i HDL-Ch do 30 % w III trymestrze
 Stęż.transferyny od 10 do 100% i więcej z równoczesnym spadkiem ferrytyny
 Aktywność fosfatazy zasadowej od 30 do 100% i więcej
 Stęż.kortyzonu i aldosteronu (efekt immunosupresyjny ciąży)
 Hormonów tarczycy – całkowite T3 i T4, jednak wolne fT3 i fT4 niezmienione, w ocenie

zaburzeń u ciężarnych zaleca się badanie TSH

 Nie zaleca się badania OB., bo zawsze fizjologicznie podwyższone


↑

białek ostrej fazy

Fizjologiczny spadek (

↓↓↓↓

):

 stęż. białka całkowitego
 stęż.albumin stopniowo do 30 %
 stęż. bilirubiny
 stęż. glukozy (10-30 %)
 Mg (10-30 %)
 Stęż kreatyniny i mocznika (10-30 %)
 Stęż. ferrytyny stopniowo o 10-20%
 Fe (10-20 %)
 K (do10 %)
 Stęż.Ca całkowitego i fosforanów (10-20 %)
 IgG i IgM

3

CIĄśA A CUKRZYCA
Cukrzyca ciężarnych ( Gestational Diabetes Mellitus; GDM) pojawia się w ciąży i ustępuje po
porodzie; częstość występowania cukrzycy 2-12% z tego aż 90% to GDM. W II fazie ciąży wzrost
hormonów diabetogennych ( laktogen łożyskowy, estrogeny, progesteron) i zapotrzebowania na
insulinę. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej mogą odzwierciedlać początki cukrzycy
insulinozależnej lub niezależnej, ale diagnoza po porodzie. U połowy kobiet z GDM dochodzi do
cukrzycy w ciągu 20 lat
Czynniki ryzyka GDM:

Wywiad cukrzycowy w rodzinie

Otyłość matki

Glikozuria

Waga urodzeniowa dziecka >4500g przy poprzedniej ciąży

Spontaniczne poronienie o nieznanej przyczynie

U płodu prawdopodobieństwo wystąpienia:

Wewnątrzmacicznego obumarcia płodu (5-krotny wzrost ryzyka)

Hiperinsulinizm płodu, wzrost IGF-1 – makrosomia płodu (insulina reguluje wzrost)

Poporodowa hipoglikemia

Wzrost ryzyka nwd ukł.oddechowego

Hipokalcemia

Bilirubinemia (żółtaczka noworodków)

METODY DIAGNOZOWANIA GDM
Metody diagnostyczne GDM powinny być: proste do wykonania i interpretacji oraz akceptowane
przez ciężarną.
wg WHO – GDM może być wykluczona, gdy stężenie glukozy mierzone we krwi żylnejw dowolnej
porze dnia jest niższe niż 4,4 mmol/l (80mg/dl).Rozpoznanie pewne GDM, gdy stęż. glukozy na czczo
>7,8 mmol/l (140mg/dl) i/lub poposiłkowa jest powtarzalnie >11,1mmol/l (200mg/dl).

DOUSTNY TEST TOLERANCJI GLUKOZY (DTTG) [wg.WHO]

♦

75g glukozy rano, po 10-16 h na czczo po trzydniowej diecie bez ograniczeń z min.150g

węglowodanów dziennie

♦

glikemia jest mierzona 2x : na czczo i po 2h od spożycia glukozy

♦

interpretacja :

o

potwierdzenie GDM

•

na czczo >7,8 mmol/l (140mg/dl)

•

po 2h >11,1 mmol/l (200mg/dl)

o

stwierdzenie nietolerancji glukozy

•

na czczo<7,8mmol/l (140mg/dl)

•

po 2h: 7,8 – 11,1mmol/l (140-200mg/dl)

Tolerancja na glukozę zmienia się wraz z czasem trwania ciąży- próby powinny być powtarzane.
Przy podejrzeniu GDM co 2 tyg. glikemia oznaczana 1h po posiłku; a przy 2-3 krotnie negatywnych
wynikach DTTG z 75g glukozy, powtarzamy co 4-8 tyg.

ZASADY WCZESNEGO ROZPOZNAWANIA GDM:

 wykonanie u wszystkich ciężarnych badania stęż.glukozy na czczo przy pierwszym badaniu

lekarskim

 gdy glikemia >5,8mmol/l (105mg/dl) należy wykonać DTTG z 75g glukozy

wg WHO

 ciężarne z podejrzeniem GDM należy skierować do regionalnego ośrodka

diabetologiczno-położniczego

4

 wykonanie u wszystkich ciężarnych między 24-28 tyg.ciąży testu skryningowego z 50g

glukozy i oznaczenie stęż.glukozy we krwi po upływie 1h. Wykonanie testu w dowolnej porze
dnia i bez względu na czas od ostatniego posiłku

 gdy glikemia po 1h jest między 7,8 –10 mmol/l (140-180 mg/dl) ciężarną

należy skierować do regionalnego ośrodka diabetologiczno-położniczego

 przy nieprawidłowym wyniku DTTG z 50g glukozy i z prawidłowym testem WHO z 75g

należy w 32 tyg.ciąży powtórzyć test WHO z 75g glukozy

PRAWDZIWA NIEDOKRWISTOŚĆ CIĘśARNYCH

występuje u 10-20 %ciężarnych

3 stopnie w zależności od trymestru ciąży

przyczyny:



krwawienia (ostre)



niedoborowe (przewlekłe); 40-70% ogółu ciężarnych z czego 90-95% z niedoboru
Fe w diecie

W zakres diagnostyki laboratoryjnej monitorowania przebiegu ciąży wchodzą:

ocena hormonalno-enzymatyczna

monitorowanie ciąży powikłanej endokrynologicznie

diagnostyka i weryfikacja wad płodu

diagnostyka i monitorowanie konfliktu serologicznego

* Monitorowanie endokrynnej funkcji łożyska : hCG, HPL, AFP – monitorowanie tzw. jednostki
matczyno-płodowej (kontrolowanie fizjologicznego rozwoju płodu, funkcjonowania łożyska i
dobrostanu kobiety ciężarnej)

GONADOTROPINA KOSMÓWKOWA (hCG)

Polipeptyd produkowany przez łożysko; stymuluje funkcje ciałka żółtego; jest dobrym
wskaźnikem prawidłowego przebiegu ciąży w I trymestrze.

Wzrost hCG w surowicy i moczu od

początku ciąży, max stęż.ok.10 tyg., potem spadek i ok. 20 tyg. faza plateau
Test ciążowy – ,,+’’ po kilku dniach od zagnieżdżenia

LAKTOGEN ŁOśYSKOWY (HPL)
Produkowany przez łożysko; podobieństwo strukturalne do hormonu wzrostu i prolaktyny; wpływ na
gospodarkę węglowodanową, tłuszczową, elektrolitową.
Wyraźny wzrost HPL od początku 2 miesiąca; Max. stęż. pod koniec ciąży 36-38 tyg. (wzrost stęż.
HPL w osoczu ściśle związany ze wzrostem masy łożyska)
Stale rosnące stęż.HPL w ciąży jest dobrym wskaźnikem prognostycznym.

α

αα

α

-FETOPROTEINA (AFP)

syntetyzowana w wątrobie; w ciąży prawidłowej – w płynie owodniowym we krwi matki w
stęż.proporcjonalnym.
Wzrost w osoczu widoczny od ok.12 tyg ciąży, stopniowy wzrost ok.15 % na tydzień aż do końca
ciąży; w ciąży mnogiej x2
Wzrost ponad normę we krwi lub płynie owodniowym dla danego okresu = patologia; najczęściej
wady cewy nerwowej u płodu.
AFP dobra do wczesnego wykrywania i diagnostyki ciąży z uszkodzonym płodem.
Wykrywanie Zespołu Downa:

o

inwazyjna metoda – biopsja trofoblastu

o

nieinwazyjna – potrójny test ryzyka- suma stęż. AFP, hCG i wolnego estriolu w II
trymestrze ciąży – przekroczenie wartości krytycznej daje prawdopodobieństwo wykrycia
z.Downa (55-65%);ok.5 % wyników fałszywie dodatnich; dobry test skryningowy dla
diagnostyki wad chromosomalnych płodu; alternatywny dla metod obrazowych.