Page 1

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:15:18

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2482&edition=129

czwartek, 7 czerwca 2007 - Roberta,

Wiesława

Bartosz Józwik | wyloguj

Redakcja

Rada Naukowa

Czytelnia

Plan wydawniczy

Prenumerata

Ogłoszenia

Kalendarz Zjazdów

Esculap

Kontakt

TERAPIA - MEDYCYNA RODZINNA - WRZESIEŃ 2006

Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko |

Spis treści

|

Pozostałe

numery

Bóle głowy - diagnostyka i metody leczenia

Headaches - diagnosis and treatment

Summary

The headache is a common clinical problem. The assessment of the problem shows

that over 80% of society in the more economically developed countries suffer from

headache. The pathogenesis can be various - from spontaneous headaches with

varying frequency to headaches that are secondary to coexisting organic disorders.

The appropriate diagnosis of the origin of headache plays a key role in initiating the

proper therapy. It is always crucial to consider searching for potential causes of

headache and, if it is possible, to cure them.

Another important issue related to headache is self-treatment by patients with over-

the-counter (OCT) pain-relieving drugs. This may lead to so-called carry-over

headaches.

Słowa kluczowe: ból głowy samoistny, migrena, klasterowy ból głowy, napięciowy ból

głowy, neuralgia n. V, leki przeciwbólowe.

Keywords: spontaneous headache, migraine, cluster headache, painkillers.

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko

1,2

, dr n. med. Agnieszka Mastalerz-

Migas

1,2

1

Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko

2

Katedra Nauk Klinicznych Instytutu Pielęgniarstwa Państwowej Medycznej

Wyższej Szkoły Zawodowej w Opolu

Rektor: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko

Ból głowy jest pojęciem niezwykle szerokim, którym pacjenci określają rozmaite

nieprzyjemne doznania o zróżnicowanym podłożu. Jest to bardzo częsty problem w

codziennej praktyce lekarskiej. Ponadto, biorąc pod uwagę dane z piśmiennictwa o

rozpowszechnieniu w populacji tego typu dolegliwości, wydaje się, że istnieje duża

grupa pacjentów nie korzystających z porady lekarskiej, stosujących samoleczenie (3).

Badania epidemiologiczne wykazują, że około 80% populacji w krajach rozwiniętych

cierpi z powodu bólów głowy, a wśród nich 50% ma tego typu doznania jeden raz w

miesiącu, 15% jeden raz na tydzień, a 5% codziennie. Tylko 4% badanej populacji

nigdy w życiu nie cierpiało z powodu tych dolegliwości (4). Z badań przeprowadzonych

w Danii wynika, iż najczęstszymi postaciami bólów głowy występującymi w populacji

są: bóle głowy typu napięciowego (78%), bóle głowy związane z nadużywaniem

alkoholu (72%), bóle w przebiegu ostrych chorób gorączkowych (63%), bóle związane

z chorobami nosa i zatok przynosowych (15%), migreny (16%) oraz klasterowe bóle

głowy (1%) (4).

Ból głowy może mieć charakter somatyczny, psychogenny bądź mieszany (2).

Struktury anatomiczne, których podrażnienie może leżeć u podłoża rozwoju bólu głowy

przedstawiono w tabeli 1. Powstawanie bólu głowy związane jest najczęściej z

podrażnieniem zakończeń nerwowych zlokalizowanych w naczyniach i oponach

Page 2

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:15:18

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2482&edition=129

mózgowia (5,10). Ból głowy może być również objawem depresji i czasem wyprzedza

ujawnienie się jej osiowych objawów. Patomechanizm tego bólu nie jest całkiem jasny.

Tabela 1. Struktury anatomiczne głowy, których

podrażnienie może być przyczyną bólu

powłoki czaszki

mięśnie czepca i karku

mięśnie biorące udział w żuciu

pnie tętnicze w obrębie czaszki i twarzy

opona twarda

zatoki żylne

tętnice oponowe

duże pnie naczyniowe na podstawie mózgu

pnie i zwoje nerwów czaszkowych V, IX i X

górne nerwy rdzeniowe (korzenie C1, C2 i C3)

gałka oczna

zatoki przynosowe

ucho środkowe

zęby

Z uwagi na złożoność zagadnienia stworzono szczegółową klasyfikację bólów głowy. Z

praktycznego punktu widzenia duże znaczenie ma najnowsza, druga edycja

Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (

International Classification of Headache

Disorders 2, ICHD-2) z roku 2004. W porównaniu do pierwszej edycji z roku 1988 jest

ona bardziej praktyczna i czytelna (1,7,9).

Podstawowe rodzaje bólów głowy zawarte w ICHD-2 przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Klasyfikacja bólów głowy wg ICHD-2

(2004) (7)

Pierwotne (samoistne) bóle głowy

migrena

ból głowy typu napięciowego (TTH, Tension Type

Headache)

klasterowy ból głowy i inne trójdzielno-

autonomiczne bóle głowy

inne samoistne bóle głowy

Wtórne (objawowe) bóle głowy

ból głowy spowodowany urazem głowy i/lub szyi

ból głowy spowodowany chorobami naczyniowymi

w obrębie czaszki i szyi

ból głowy spowodowany nienaczyniowymi

chorobami wewnątrzczaszkowymi

ból głowy spowodowany działaniem substancji

chemicznych lub ich odstawieniem

Page 3

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:15:18

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2482&edition=129

ból głowy spowodowany zaburzeniami homeostazy

ból głowy lub twarzy spowodowany zaburzeniami

wewnątrzczaszkowymi, chorobami w obrębie szyi,

nosa, oczu, uszu, zatok przynosowych, zębów, jamy

ustnej lub innych struktur twarzy i czaszki

ból głowy spowodowany chorobami psychicznymi

Neuralgie nerwów czaszkowych, ośrodkowe i

samoistne bóle twarzy

neuralgia trójdzielna

neuralgia potyliczna

neuralgia popółpaścowa

migrena okoporaźna

Inne bóle głowy

Inne (niesklasyfikowane) bóle twarzy

Najczęściej występują bóle głowy samoistne. Ich przyczyna nie jest znana. Stanowią

blisko 80% wszystkich przypadków bólu głowy u pacjentów. Aby stwierdzić

występowanie samoistnego bólu głowy, należy wykluczyć wszystkie potencjalne

przyczyny go wywołujące, a w przypadkach wątpliwych - zlecić badania dodatkowe (6)

.

Diagnostyka różnicowa

Bardzo istotny przy ustalaniu rozpoznania jest wywiad, czyli badanie podmiotowe

(10,11). Należy zapytać pacjenta:

Czy jest to pierwszorazowy incydent bólu, czy też pojawiał się on wcześniej?

Od kiedy występują dolegliwości?

świeży, uporczywy ból głowy powinien być przedmiotem szczególnej uwagi,

gdyż może być objawem poważnych schorzeń w obrębie czaszki - np. guza

czy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Jak często występuje ból głowy?

bóle głowy występujące przez mniej niż 15 dni w miesiącu klasyfikujemy jako

epizodyczne, powyżej 15 dni w miesiącu - jako "codzienne uporczywe bóle

głowy". Występowaniu codziennego bólu głowy sprzyjają następujące czynniki:

depresja
labilność emocjonalna
dystymia
nadciśnienie tętnicze, ale także hipotonia
nadużywanie leków (kwas acetylosalicylowy 1g przez 5 dni/tydz.),

złożone leki przeciwbólowe zawierające kofeinę i barbiturany (3

tabletki dziennie >2 dni/ tydzień), leki narkotyczne (>2 dni w tyg.),

ergotamina (>1mg. p.o. albo 0,5mg p.r. > 2 dni w tyg.)

Jak długo utrzymują się dolegliwości?

dla migreny charakterystyczny jest długi czas trwania napadu - powyżej 4

godzin
bóle klasterowe trwają krócej - na ogół około 30 minut (5 minut do 3

godzin)
neuralgia n. V trwa bardzo krótko - do 2 minut

Page 4

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:15:18

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2482&edition=129

Jaki jest charakter bólu i gdzie się on lokalizuje?

w migrenie typowy ból jest jednostronny, o różnym natężeniu (aż do bardzo

silnego), pulsujący, zlokalizowany najczęściej w okolicy czołowej, raczej

rozlany, nasila się przy zmianie pozycji ciała, wstrząsach, wysiłku
w napięciowym bólu głowy dolegliwości są słabiej nasilone, jest to ból

najczęściej obustronny, określany przez pacjenta jako "ściskający". Zazwyczaj

zmiana pozycji ciała i wysiłek fizyczny nie mają wpływu na stan chorego
klasterowy ból głowy - częściej występuje u mężczyzn, jest zlokalizowany

jednostronnie, na ogół "za okiem", umiejscowienie jest zgodne z unerwieniem

twarzy przez nerw trójdzielny. Jest to ból niezwykle uporczywy, wręcz

określany jako "nieznośny"
neuralgia nerwu trójdzielnego - dotyczy obszaru unerwionego przez nerw

V. Ma charakter piekący, rwący, bez objawów wegetatywnych

Jakie czynniki wywołują ból?

np. atak migreny może zostać wywołany przez szereg czynników

zewnętrznych, których osoba chora powinna unikać, jak: niektóre pokarmy i

napoje (czekolada, owoce cytrusowe, pomidory, sery, orzechy, czerwone wino,

kawa, herbata, kakao), zmiany pogody (fronty atmosferyczne, wiatr halny),

nadmierny hałas, silne zapachy (np. perfum), leki (m.in. doustne leki

antykoncepcyjne, nitrogliceryna, histamina), stres emocjonalny, rozluźnienie po

stresie (migrena weekendowa), długa jazda środkami lokomocji
napięciowy ból głowy może być wywołany przez sytuacje stresowe,

przepracowanie, nieregularne, szybkie spożywanie posiłków bądź głodzenie,

palenie tytoniu, zmianę frontu atmosferycznego
klasterowy ból głowy może być wywołany przez nitraty lub alkohol, ale na

ogół mechanizm spustowy jest nieuchwytny; często bóle te pojawiają się w

nocy, występują mniej więcej o tej samej porze
neuralgia nerwu trójdzielnego może być wyzwalana przez mówienie, żucie,

mycie zębów

Czy dolegliwościom bólowym towarzyszą inne objawy?

dla migreny charakterystyczna jest aura, choć nie musi ona występować w

każdym przypadku. Aura to ogniskowe objawy neurologiczne, trwające 5-60

minut. Mogą one wyprzedzać atak bólu, towarzyszyć mu lub wystąpić

samodzielnie. Atakowi migreny towarzyszą najczęściej foto- i fonofobia oraz

nudności i wymioty
w bólu typu napięciowego na ogół nie stwierdza się objawów

towarzyszących
w bólu klasterowym występują objawy pobudzenia układu autonomicznego

po tej samej stronie, co ból: łzawienie, uczucie zatkania lub wycieku z nosa,

wzmożona potliwość, zwężenie źrenicy i szpary powiekowej
ból głowy z zaburzeniami widzenia może sugerować atak jaskry
uwaga! wysypka na skórze może wskazywać na rozpoczynającą się

posocznicę meningokokową

Czy w rodzinie występowały podobne przypadki?

dodatni wywiad rodzinny często występuje w migrenie

Czy miało miejsce zdarzenie, które chory wiąże z pojawieniem się bólu

głowy?

czy miały miejsce manipulacje w obrębie szyi chorego? (masaż, zabiegi

kręgarskie)
czy chory przebył uraz szyi?

Jeśli odpowiedzi na powyższe pytania są twierdzące, konieczna jest diagnostyka

obrazowa, mająca na celu wykluczenie poważnych powikłań, jak krwawienie do

przestrzeni podpajęczynówkowej, krwiak podtwardówkowy.

Należy również obserwować chorego w trakcie napadu bólu: chory z migreną (a

także z bólem głowy w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i krwotokiem

podpajęczynówkowym) jest apatyczny, szuka ustronnego miejsca, pragnie się położyć

Page 5

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:15:18

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2482&edition=129

(ruch wzmaga ból). Przeciwnie zachowuje się chory z klasterowym bólem głowy, który

"chodzi po ścianach" - jest pobudzony, przyjmuje nietypowe pozycje ciała, nawet bije

się po głowie.

Właściwie przeprowadzona diagnostyka różnicowa już na etapie wywiadu z pacjentem

pozwala odpowiedzieć na szereg pytań i w większości przypadków postawić wstępną

diagnozę. Należy jednocześnie pamiętać, że przy rozpoznaniu samoistnego bólu głowy

obowiązuje zasada w pierwszej kolejności wykluczenia przyczyn organicznych tych

dolegliwości (6,10,11,15).

Leczenie

Leczenie migreny

Lekami pierwszego rzutu w ataku migreny są niesteroidowe leki przeciwzapalne -

najczęściej ibuprofen, ketoprofen, diklofenak, naproksen. Leki te nie powinny być

nadużywane ze względu na ryzyko pojawienia się bólu głowy "z odbicia", stąd zaleca

się ich stosowanie nie częściej niż przez 2 dni w tygodniu.

Swoistym leczeniem przeciwmigrenowym są tryptany (mi.n. sumatryptan, zolmitryptan)

, stosuje się również alkaloidy sporyszu (ergotamina).

W okresie między napadami stosuje się leczenie profilaktyczne, które ma zmniejszyć

częstość napadów i ich nasilenie. Leczenie takie wdraża się u pacjentów, którzy cierpią

z powodu częstych i ciężkich w przebiegu epizodów migrenowych. W leczeniu tym

stosuje się tryptany, a u osób, które ich nie tolerują m.in. propranolol, amitryptylinę lub

kwas walproinowy (8,12).

Leczenie klasterowego bólu głowy

W trakcie napadu postępowaniem z wyboru jest podanie czystego tlenu w dawce 7l/

min. Skuteczne są również podskórne iniekcje z sumatryptanu oraz doustne podanie

ergotaminy.

Aby skutecznie kontrolować napady, wskazane jest leczenie zapobiegawcze. Stosuje się

sterydy (deksametazon, prednizon), werapamil oraz leki przeciwpadaczkowe.

Leczenie neuralgii nerwu trójdzielnego

Lekiem z wyboru jest karbamazepina (100-1200 mg/dobę). Stosuje się również

baklofen, fenytoinę i gabapentynę.

Leczenie napięciowego bólu głowy

Doraźnie zaleca się stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, mając na

uwadze, aby nie miało to miejsca częściej niż przez 2 dni w tygodniu. Częstsze

stosowanie prowadzi do pojawienia się "bólów głowy z odbicia", jako efektu

przedawkowania środków przeciwbólowych. W przewlekłej terapii niejednokrotnie sięga

się po leki przeciwdepresyjne.

Istotną rolę w leczeniu tego rodzaju dolegliwości odgrywa postępowanie

niefarmakologiczne: opanowanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, higiena snu,

regularny wysiłek fizyczny, odpoczynek. W niektórych przypadkach konieczna jest

psychoterapia (szczególnie w sytuacji, gdy ujawnia się tło depresyjne dolegliwości).

Podsumowanie

Bóle głowy są istotnym problemem medycznym i społecznym. Biorąc pod uwagę ich

rozpowszechnienie, lekarz rodzinny powinien posiadać podstawową wiedzę z tego

zakresu, aby umieć właściwie zdiagnozować ból głowy i wdrożyć odpowiednie leczenie,

a jednocześnie zachować czujność w przypadkach, w których zachodzi podejrzenie, że

ból nie jest samodzielną jednostką chorobową, ale ważnym objawem choroby

organicznej toczącej się w strukturach czaszki lub w innej lokalizacji organizmu

pacjenta. Do takich stanów zaliczamy: nowotwory mózgu, tętniaki tt. mózgowych i tt.

podstawy mózgu, choroby zakaźne, stany przebiegające z wysoką gorączką (zapalenie

opon mózgowo-rdzeniowych) (13,14). Lekarz rodzinny powinien wiedzieć kiedy i do

jakiego specjalisty skierować pacjenta. W tym aspekcie niezwykle istotna jest dobra

współpraca pomiędzy lekarzami rodzinnymi a specjalistami innych dziedzin.

Najważniejsza jest odpowiedź na pytanie, czy mamy do czynienia z samoistnym czy

też z wtórnym bólem głowy. Leczenie bólów samoistnych jest wyłącznie objawowe,

natomiast w przypadku bólów wtórnych (objawowych) kluczem do sukcesu

terapeutycznego jest skuteczne leczenie przyczyny bólu głowy. Stosowanie w tych

przypadkach wyłącznie leków przeciwbólowych nie rozwiązuje problemu - łagodzimy

Page 6

Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line

2007-06-07 16:15:18

http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2482&edition=129

objawy, często z konieczności coraz bardziej zwiększając dawki leków, ponieważ przy

długotrwałym stosowaniu stają się coraz mniej skuteczne. Może to doprowadzić m.in.

do uszkodzenia przewodu pokarmowego, wątroby czy nerek przez niesteroidowe leki

przeciwzapalne. Jednocześnie brak wdrożenia terapii podstawowego schorzenia może

doprowadzić do jego rozwoju i powikłań, a w konsekwencji nawet zagrożenia życia

pacjenta (12,16).

Należy więc zachować szczególną czujność i wykluczyć wszystkie potencjalne

przyczyny bólu przed zaklasyfikowaniem dolegliwości pacjenta jako samoistnego bólu

głowy.

Piśmiennictwo:

1. Olesen J., Lipton R.B.: Klasyfikacja bólów głowy 2004. Curr. Op. Neurol. 2004,

2: 6-12.

2. Rozen T.: Nowy codzienny uporczywy ból głowy. MpD 2004, 4: 123-129.

3. Stępień A.: Bóle głowy - diagnostyka i leczenie. Wydawnictwo Czelej, 2004.

4. Prusiński A.: Bóle głowy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.

5. Joubert J.: Diagnozowanie bólów głowy. Lekarz Rodzinny 2005, 10: 1082-88

6. Diener H.: Postępy w diagnostyce i leczeniu bólów głowy 2003/2004. Curr. Op.

Neurol. 2004, 2: 3-5.

7. Stępień A.: Nowa klasyfikacja bólów głowy Międzynarodowego Towarzystwa

Bólów Głowy (IHS). Neur. Neuroch. Pol. 2004, 38: 4.

8. Mitosek-Szewczyk K.: Leczenie migreny. Neur. Psych. 2004, 4: 129-134.

9. Bożuta E.: Nowa klasyfikacja bólów głowy i najnowsze wytyczne

terapeutyczne. Terapia 2005, 10: 38-42.

10. Bóle głowy dla lekarzy praktyków. red. A. Prusiński. Wydawnictwo alfa -

Medica Press, Bielsko-Biała 1996: 90-103.

11. Domżał T.: Migrena. (w: )Bóle głowy dla lekarzy praktyków. red. A. Prusiński,

Wydawnictwo alfa- Medica Press, Bielsko-Biała 1996: 22-39.

12. Ferrari A., Stefani M., Sternieri S. i wsp.: Analgesic drug taking: beliefs and

behavior among headache patients. Headache 1997, 37: 88.

13. Kiser K.: Czy dysfunkcje w narządzie ruchu mogą być przyczyną bólów głowy

Hortona- omówienie przypadku. Med. Manualna 2000, 4: 51-53.

14. Kozubski W.: Codzienny ból głowy. Przew. Lek. 2001, 4: 126-128.

15. Kozubski W., Domitrz I.: Diagnostyka różnicowa bólów głowy. Fam. Med. Prim.

Care Rev. 2005, 3: 680-684.

16. Mrozińska M.: Ciśnieniowe bóle głowy-leki przeciwbólowe bez recepty. Przew.

Lek. 2004, 5: 81-85.

Autor: Andrzej Steciwko, Agnieszka Mastalerz-Migas

Źródło: "TERAPIA" NR 9, z. 1 (183), WRZESIEŃ 2006 , Strona 61-63

Redakcja | Rada Naukowa | Czytelnia | Plan wydawniczy | Prenumerata | Ogłoszenia | Kalendarz Zjazdów | Esculap | Kontakt

Copyright © 2001-2006 WarsawVoice S.A. All rights reserved.

Design by:

esculap.pl

| Kontakt z

Webmasterem