Lębork, dn. ..........................

Nazwisko, imię /firma .............................

................................................................

Adres/ Siedziba ......................................

................................................................

Telefon ...................................................

STAROSTWO POWIATOWE
Wydział Komunikacji
Ul. Czołgistów 5
84-300 Lębork

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na wykonywanie 

regularnych specjalnych przewozów osób 

w krajowym transporcie drogowym

 podstawowy



zmiana danych w zezwoleniu Nr ..................... nr linii ............., 

zmiana spowodowana jest: ......................................................... 

......................................................................................................

Linia   komunikacyjna  

(podać   miejscowość   początkową   i   docelową) 

............................................................................................................

Przebieg linii (podać miejscowości w których znajdują się przystanki) 

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

Okres ważności zezwolenia .................. 

(wpisać liczbę lat od 1 do 5)

Ilość wypisów do wydania ..................  

(odpowiadająca liczbie pojazdów 

niezbędnych   do   wykonywania   codziennych   przewozów   zgodnie   z   rozkładem 
jazdy)

Załączniki do wniosku:*



kserokopia   posiadanej   licencji   na   wykonywanie   krajowego 
transportu drogowego osób,

 informacja   określająca   grupę   osób,   która   będzie   uprawniona  

do korzystania z przewozu,

 proponowany rozkład jazdy uwzględniający przystanki, godziny 

odjazdów   i   przyjazdów   środków   transportowych,   długość   linii 
komunikacyjnej   podaną   w   kilometrach   i   odległość   między 
przystankami   oraz   liczbę   pojazdów   niezbędnych   do 
wykonywania   codziennych   przewozów   zgodnie   z   rozkładem 
jazdy,

 schemat   połączeń   komunikacyjnych   z   zaznaczoną   linią 

komunikacyjną i przystankami,

 potwierdzenie   uzgodnienia   zasad   korzystania   z   obiektów 

dworcowych

 

i   przystanków   innych   niż   zlokalizowanych   przy   drogach 
publicznych, ustalone z ich właścicielami lub zarządcami,

 inne dokumenty istotne w sprawie.

UWAGA:   W   przypadku   zmiany   zezwolenia   załączyć   dokumenty 

objęte zmianą

Do wglądu:
Oryginały załączonych kserokopii dokumentów

..........................................
(podpis wnioskodawcy)

* zakreślić właściwe kwadraty