www.lek2002.prv.pl

Badanie podmiotowe i przedmiotowe w

schorzeniach układu krążenia

Wstęp do ćwiczeń z chorób układu krążenia

Spis treści

I. Badanie podmiotowe układu krążenia
II. Badanie przedmiotowe układu krążenia

1. Badanie ogólne chorego ze schorzeniami układu krążenia

2. Oglądanie i badanie dotykiem okolicy serca
3. Opukiwanie serca
4. Osłuchiwanie serca

a. tony serca
b. szmery serca

5. Badanie żył i tętnic

6. Zasady pomiaru podstawowego ciśnienia tętniczego

I.

Badanie podmiotowe układu krążenia

Prawidłowo przeprowadzone badanie podmiotowe i przedmiotowe pozwala na
postawienie u większości chorych właściwego rozpoznania lekarskiego oraz na
dobór niezbędnych badań dodatkowych. Podstawowym warunkiem przy zbieraniu
wywiadu jest gotowość lekarza do skupionego, życzliwego i cierpliwego

wysłuchania dolegliwości podawanych przez chorego. Pytania stawiane choremu
powinny być formułowane w taki sposób aby mógł on na nie odpowiedzieć
twierdząco lub przecząco i muszą one dotyczyć nie tylko dolegliwości, które
zmusiły chorego do zgłoszenia się do lekarza ale również czasu ich wystąpienia,
przebiegu choroby stosowanych leków i dotychczas wykonywanych badań

dodatkowych. Wywiad dostarczyć musi pełnej informacji o dolegliwościach
współistniejących, o przebytych schorzeniach oraz o schorzeniach występujących
w rodzinie. Główne dolegliwości na które należy zwrócić uwagę u chorych na
schorzenia układu krążenia to duszność, zmęczenie i gorsza tolerancja wysiłków
fizycznych, bóle klatki piersiowej, niemiarowa praca serca, omdlenia, sinica,

obrzęki i krwioplucie.

Duszność jest subiektywnym odczuciem braku powietrza i często określana jest
przez chorego jako "krótki oddech" lub" trudności w oddychaniu". Duszność
początkowo występuje w czasie wysiłku, później w miarę postępu choroby
również w spoczynku i wówczas utrudniać może choremu mówienie. Przyczyną

duszności mogą być oprócz schorzeń układu krążenia choroby układu
oddechowego niedokrwistość, otyłość, zakwaszenie organizmu, nerwice lękowe
oraz wykonywanie dużych wysiłków przez osoby nie wytrenowane. Duszność
pojawiać się może nagle, może narastać lub występować przewlekle.
Przyczyny duszności pojawiającej się nagle mogą być następujące:

1. zastoinowa niewydolność krążenia
2. zator tętnicy płucnej
3. skurcz oskrzeli
4. odma opłucnowa
5. zapalenie płuc

6. wysiękowe zapalenie osierdzia

www.lek2002.prv.pl

7. wysiękowe zapalenie opłucnej
8. lęk

Przyczyny duszności narastającej lub występującej przewlekle mogą być
następujące:
1. przewlekła zastoinowa niewydolność krążenia
2. przewlekłe schorzenia układu oddechowego
3. niedokrwistość, otyłość, kwasica oddechowa lub metaboliczna,
a także wykonywanie dużych wysiłków fizycznych przez osoby nie wytrenowane,

nerwica lękowa, niekiedy ciąża.

Nagła duszność u chorych na zastoinową niewydolność krążenia występuje
najczęściej w dychawicy sercowej i w obrzęku płuc. W dychawicy sercowej
duszność pojawia się w godzinach nocnych, zazwyczaj w pierwszych godzinach

snu i ustępuje po spionizowaniu się chorego, czasem duszności towarzyszy
kaszel. Przyczyną dychawicy sercowej jest wzrost ciśnienia w kapilarach płucnych
z przesiękiem do przestrzeni okołopęcherzykowej. Dychawicę sercową różnicować
należy z zespołem hipowentylacji u osób otyłych, bezdechem sennym
spowodowanym zapadaniem się języka lub miękkiej części podniebienia.

W obrzęku płuc duszność spowodowana jest dużym przesiękiem płynu ze światła
kapilarów do przestrzeni okołopęcherzykowej i pęcherzyków płuc, z
towarzyszącym lękiem, przyspieszeniem częstości serca i oddychania,
ochłodzeniem skóry, pojawieniem się nad polami płucnymi rzężeń drobno,
średnio i grubobańkowych i odkrztuszaniem wydzieliny pienistej, podbarwionej

krwią. Oprócz niewydolności krążenia obrzęk płuc może być spowodowany
uszkodzeniem centralnego układu nerwowego, zatorem tętnicy płucnej,
zatruciem niektórymi lekami lub związkami toksycznymi.

Zmęczenie, gorsza tolerancja wysiłków fizycznych, osłabienie mięśni i
bezsenność spowodowane są spadkiem pojemności minutowej serca z wtórnym

niedokrwieniem mózgu i tkanek obwodowych. Zaburzenia te nie występują u
wszystkich chorych na niewydolność krążenia ale są częste w zaawansowanych
jej postaciach.

Zaburzenia rytmu serca określane często przez chorych jako palpitacja serca

wywołane są przedwczesnymi pobudzeniami i
częstoskurczami nadkomorowymi lub komorowymi, migotaniem przedsionków
lub blokami przedsionkowo-komorowymi II lub III stopnia. Większość chorych
nie odczuwa zaburzeń rytmu serca lub odczuwa je w pozycji leżącej na lewym
boku i wówczas jedyną ich skargą jest uczucie nadmiernego wypełnienia serca

lub uczucie uderzenia krwi do głowy. Objawy te spowodowane są zwiększoną
objętością wyrzutową serca w wyniku większego napływu krwi do serca podczas
przerwy wyrównawczej występującej po skurczu dodatkowym. W wywiadach
uzyskanych od chorych z częstoskurczami napadowymi zwraca uwagę nagły ich
początek i zakończenie, w migotaniu przedsionków utrzymująca się nieregularna
praca

serca. Uczucie nadmiernego wypełniania serca występuje również w wadach
zastawek półksiężycowatych aorty w bloku przedsionkowo-komorowym III
stopnia i wówczas częstość serca jest zazwyczaj regularna i wolna. Palpitacje
serca z przyspieszeniem częstości serca mogą występować w nerwicy, w
nadczynności tarczycy, w niedokrwistości i po wypaleniu dużej liczby papierosów.

2

www.lek2002.prv.pl

Bóle klatki piersiowej są częstą przyczyną zasięgania porad lekarskich ale
większość z nich spowodowana jest przyczynami

pozasercowymi. Przyczyny bólów klatki piersiowej sercowego pochodzenia są
następujące:
- choroba niedokrwienna serca
- ostre zapalenie osierdzia
- kardiomiopatia przerostowa
- zwężenie zastawek półksiężycowatych aorty

- wypadanie płatka zastawki dwudzielnej
Przyczyny bólów klatki piersiowej pozasercowego pochodzenia są następujące:
- refluks żołądkowo-przełykowy
- achalazja przełyku
- rozlany skurcz przełyku

- przepuklina rozworu przełykowego
- zapalenie nerwów międzyżebrowych
- schorzenia narządu ruchu

Omdlenia są to krótkotrwałe, nagle występujące utraty przytomności z
samoistnym jej powrotem. Przyczyny omdleń są następujące:
- zmniejszona adaptacja układu autonomicznego do popionizacyjnego spadku
ciśnienia tętniczego, co najczęściej występuje u osób młodych o astenicznej
budowie ciała, u osób w wieku podeszłym, po nadmiernych wysiłkach fizycznych,

po długotrwałym unieruchomieniu i u kobiet w ciąży.
- choroba węzła zatokowego, bloki przedsionkowo-komorowe II i III stopnia,
częstoskurcze nadkomorowe i komorowe, zwężenie zastawek półksiężycowatych
aorty, kardiomiopatia przerostowa, śluzak przedsionka.
- nadwrażliwość zatoki szyjnej
- hipoksemia

- ostre przemijające niedokrwienie mózgu
- omdlenia ortostatyczne
- omdlenia wywołane kaszlem, przełykaniem lub oddawaniem moczu
- zator tętnicy płucnej
- tętniak rozwarstwiający aorty.

Obrzęki spowodowane są gromadzeniem się płynu pozakomórkowego w
przestrzeniach śródmiąższowych tkanek i narządów. Są one późnym objawem
niewydolności komory prawej, wysiękowego lub zaciskającego zapalenia

osierdzia oraz wady zastawki trójdzielnej. Obrzęki początkowo pojawiają się pod
koniec dnia w okolicy kostek i okolicy grzbietowej stóp i znikają w godzinach
nocnych. W cięższych postaciach niewydolności krążenia występują również w
okolicy kości krzyżowej, na podudziach, na zewnętrznych narządach płciowych,
mogą być rozlane, nie obejmują jednak twarzy i rąk. Obrzęki sercowego
pochodzenia pojawiają się wówczas, kiedy podwyższone jest systemowe ciśnienie

żylne, brak więc wypełnienia żył szyjnych wskazywać może na ich pozasercowe
pochodzenie. Obrzęki takie występują u chorych na nerczycę, marskość wątroby,
schorzenia żył lub naczyń limfatycznych, rzadziej u chorych na ciężką
niedokrwistość, u chorych leczonych nifedypiną lub niesteroidowymi lekami
przeciwzapalnymi, a także u niektórych osób zdrowych przebywających przez

dłuższy czas w pozycji siedzącej.

3

www.lek2002.prv.pl

Sinica pojawia się wówczas, kiedy krew kapilarna zawiera 5 g/dl lub więcej
odtlenowanej hemoglobiny. Sinicę dzieli się na pochodzenia centralnego i

obwodowego. Sinica centralna występuje w wadach wrodzonych serca z
przeciekiem z prawa na lewo, w płucnych przetokach tętniczo- żylnych i w
zaburzeniach wentylacji lub dyfuzji tlenu w pęcherzykach płucnych. W sinicy
centralnej jest ona najlepiej widoczna na spojówkach, błonach śluzowych warg i
języka, a długie jej utrzymywanie się prowadzi do policytemii i tworzenia się
palców pałeczkowatych. Sinica obwodowa spowodowana jest spadkiem

pojemności minutowej serca a zwolniony przepływ krwi przez tkanki obwodowe
powoduje odtlenowanie krwi. Ta postać sinicy widoczna jest najlepiej na płatkach
uszu, na nosie i na palcach dłoni lub stóp. Napadowe zasinienie palców dłoni
poprzedzone ich zblednięciem występuje w zespole Raynaud, napadowe
zasinienie lub zaczerwienie twarzy z dusznością i biegunką w rakowiaku.

Krwioplucie występuje w obrzęku płuc, w zwężeniu zastawki dwudzielnej, w
zatorach płuc i w zespole Eisenmengera. Innymi przyczynami krwioplucia są
schorzenia górnych dróg oddechowych, owrzodzenia i nowotwory oskrzeli,
rozstrzenia oskrzeli, gruźlica oraz przedawkowanie leków przeciwkrzepliwych.

W badaniu przedmiotowym uzyskać również należy od chorego informacje o
dotychczas stosowanych lekach, szczególnie o
tych, które mogą usposabiać do występowania schorzeń układu krążenia lub
schorzenia te mogą nasilać.
Do leków takich zalicza się:

Leki o działaniu kardiodepresyjnym:
1.adriamycyna
2.leki beta- adrenolityczne
3.leki blokujące kanał wapniowy
4.leki antyarytmiczne
5.niesteroidowe leki przeciwzapalne

Leki o działaniu proarytmicznym:
1.chinidyna,prokainamid,dizopyramid,flekainid,enkainid
2.leki moczopędne
3.inhibitory MAO, cymetydyna, kofeina, teofilina, pochodne fenotiazyn

Leki wywołujące niedociśnienie tętnicze:
1.leki hipotensyjne
2.leki moczopędne.

Poza wymienionymi lekami do wystąpienia nadciśnienia tętniczego i
prawdopodobnie choroby niedokrwiennej serca usposabiają niektóre doustne
środki antykoncepcyjne a napromieniowanie energią jonizującą prowadzić może
do uszkodzenia mięśnia serca.

W czasie badania podmiotowego uwzględnić również należy rodzinne

występowanie niektórych schorzeń. Zalicza się do nich:
- chorobę niedokrwienną serca
- nadciśnienie tętnicze
- kardiomiopatie wrodzone
- wypadanie płatka zastawki dwudzielnej

- pierwotne nadciśnienie płucne
- zespół WPW

4

www.lek2002.prv.pl

- ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej

W czasie badania przedmiotowego ocenić należy wiek biologiczny chorego i
porównać go z wiekiem kalendarzowym ,określić należy czy u chorego
przyspieszona jest częstość oddychania, czy występuje sinica i czy chory
wykazuje cechy napięcia psychicznego oraz czy skargi, które podaje odpowiadają
schorzeniu o przebiegu ostrym lub przewlekłym.

II. Badanie przedmiotowe układu krążenia

1. Badanie ogólne chorego na schorzenia układu krążenia

Badanie chorego na schorzenia układu krążenia nie zwalnia lekarza od badania
innych układów a przedstawione zasady badania mają ułatwić postawienie

prawidłowego rozpoznania kardiologicznego. W badaniu przedmiotowym układu
krążenia uwzględnić należy te zmiany patologiczne w zakresie innych narządów,
które bezpośrednio lub pośrednio przyczyniać się mogą do zaburzeń czynności
układu krążenia. Między innymi ocenić należy czy nie występują deformacje
klatki piersiowej lub jej spłaszczenie. Zmiany te wpływać bowiem mogą na
położenie serca, na głośność jego tonów a nawet na powstawanie szmerów

serca. U chorych z płaską lub lejkowatą klatką piersiową tony serca są głośne lub
bardzo głośne i częste są szmery skurczowe. U chorych z długą klatką piersiową
serca jest zazwyczaj małe, wiszące, u chorych z wysoko ustawioną przeponą
lewa granica serca przesunięta jest poza linię środkowoobojczykową. U chorych z
zespołem Marfana często stwierdza się niedomykalność zastawki dwudzielnej lub

zastawek półksiężycowatych aorty, ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej,
szeroką aortę, częściej u tych chorych występują również tętniaki
rozwarstwiające. Zespołowi Downa towarzyszą takie wady serca jak zwężenie
cieśni aorty, dekstrokardia, zwężenie tętnicy płucnej i ubytek
międzyprzedsionkowy.

W czasie badania głowy chorego zwrócić należy uwagę na obrzęki powiek, które
mogą być wczesnym objawem niedoczynności tarczycy ale występują również u
chorych z ciężką niewydolnością krążenia przebywających długo w pozycji
leżącej. W czasie badania powiek wykazać na nich można obecność kępek

żółtych wskazujących na obecność u chorego hiperlipoproteinemii typu II A. Na
wczesne wystąpienie zmian miażdżycowych wskazywać ma obwódka starcza
występująca na rogówce w postaci białego pierścienia przyrąbkowego. Oglądając
spojówki chorego wykazać na nich można obecność podbiegnięć krwawych
towarzyszących infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia, blade spojówki stwierdza się
w niedokrwistości a przekrwione u chorych z poliglobulią spowodowaną

długotrwałą niewydolnością krążenia, przewlekłym zespołem płucno-sercowym
lub niewydolnością oddechową.
W zakresie jamy ustnej oprócz sinicy wykazać można podbiegnięcia krwawe u
chorych z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, zwrócić również należy uwagę na
obecność ognisk zakażenia w postaci karietycznych zębów lub ropnego zapalenia

migdałków podniebiennych.
W czasie badania szyi zwrócić należy uwagę na żyły i tętnice. U osób zdrowych
przebywających w pozycji półsiedzącej żyły szyjne widoczne są 1 cm powyżej
obojczyków a ich wypełnienie zmniejsza się w czasie wdechu. Pojawienie się
nadmiernie wypełnionych

żył powyżej tego miejsca występuje w

5

www.lek2002.prv.pl

prawokomorowej niewydolności krążenia, w ucisku lub zakrzepie żyły czczej
górnej, w wysiękowym zapaleniu osierdzia i w zaciskającym zapaleniu osierdzia.

W tych dwóch ostatnich schorzeniach wypełnienie żył szyjnych zwiększa się w
czasie wdechu (objaw Kussmaul'a). Wypełnianie żył szyjnych w czasie skurczu
komór określane jest jako dodatnie tętno żylne i występuje ono w
niedomykalności zastawki trójdzielnej.
Tętnice szyjne, wspólną i zewnętrzną bada się w siedzącej i leżącej pozycji
chorego, oceniając ich wypełnienie i napięcie, a następnie osłuchuje się każdą z

tych tętnic. Zmniejszone wypełnienie lub napięcie tętnic szyjnych wskazywać
może na ich zwężenie. Pojawienie się szmeru skurczowego nad tętnicą szyjną
wskazuje na zwężenie jej światła o około 30%,przy czym szmer taki różnicować
należy ze szmerem pochodzącym z aorty lub tętnicy płucnej.

2. Oglądanie i badanie dotykiem okolicy serca

Oglądanie okolicy serca dokonuje się w ułożeniu chorego na wznak lub z

uniesieniem tułowia o 30 do 45 stopnia. W czasie oglądania należy ocenić
budowę klatki piersiowej oraz tętnienia w okolicy serca.

Badanie przez dotyk polega na przykładaniu całej dłoni na okolicę koniuszka,
po obu stronach mostka i nad zastawkami aorty i tętnicy płucnej. Badanie to

najlepiej wykonywać w końcowej fazie wydechu, przy czym należy równocześnie
opuszkami palców starać się odszukać uderzenie koniuszkowe. Dystalną częścią
dłoni najlepiej wyczuwa się drżenia odpowiadające głośnym tonom lub szmerom
serca. Rozlane drżenia wykrywane w czasie skurczu nad zastawką dwudzielną
wskazują na jej niedomykalność a w czasie rozkurczu na jej zwężenie.

Występowanie krótkotrwałych drżeń przy lewym brzegu mostka nie ma znaczenia
patologicznego u osób młodych z gorączką, nadczynnością tarczycy lub
niedokrwistością.
Skurczowe drżenia nad aortą wskazywać mogą na zwężenia zastawek
półksiężycowatych, zaś drżenia nad tętnicą płucną na zwężenie zastawek tętnicy

płucnej, występują one również u chorych z przetrwałym przewodem tętniczym i
niekiedy w ubytku międzyprzedsionkowym.

Uderzenie koniuszkowe u osób zdrowych z prawidłową budową klatki
piersiowej znajduje się w piątym międzyżebrzu 1 cm na wewnątrz od linii
środkowobojczykowej i zajmuje obszar około 2 cm kwadratowych. Uderzenie

koniuszkowe odpowiada skurczowemu wychyleniu komory lewej do klatki
piersiowej i nie pochodzi od koniuszka serca, który znajduje się zazwyczaj 2 cm
wyżej. U chorych z mocną budową klatki piersiowej, z rozedmą płuc i u chorych
otyłych łatwiej jest odszukać uderzenie koniuszkowe przy lewobocznym ułożeniu
chorego.Przemieszczenie uderzenia koniuszkowego w lewo występuje przy

powiększeniu prawej komory serca, a w lewo i w dół przy powiększeniu lewej
komory serca. Przy powiększeniu prawej komory stwierdza się również unoszenie
skurczowe w III i IV przestrzeni międzyżebrowej w okolicy przymostkowej lewej i
pod wyrostkiem mieczykowatym. Przy powiększeniu i przeroście lewej komory
serca rozlane uderzenie koniuszkowe z unoszeniem skurczowym występuje w

IV,V i VI przestrzeni międzyżebrowej. Powiększenie obu komór serca powoduje
przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo lub w lewo i w dół z wyraźnym
tętnieniem okolicy przedsercowej. Unoszące uderzenie koniuszkowe stwierdza się
w przeroście mięśnia serca, w krążeniu hiperkinetycznym, w czasie wysiłku, u
chorych gorączkujących i w nadczynności tarczycy. Osłabienie uderzenia

6

www.lek2002.prv.pl

koniuszkowego występuje w zwężeniu zastawki dwudzielnej, w wysiękowym
zapaleniu osierdzia i w niewydolności krążenia. Ujemne uderzenie koniuszkowe

polegające na zapadaniu się koniuszka w czasie skurczu serca wskazuje na
obecność zrostów sercowo-opłucnowych.
Wyższe położenie uderzenia koniuszkowego stwierdza się w niedodmie płuc i w
zrostach osierdziowo-opłucnowych.
Przesunięcie lewej granicy serca w lewo może być spowodowane przyczynami
poza sercowymi, między innymi wysokim ustawieniem przepony.

3. Opukiwanie serca.

Opukiwaniem serca ocenia się jego wielkość i kształt, choć w badaniu tym
mniejsza od rzeczywistej jest prawa granica serca i większa granica lewa na
wysokości IV i V przestrzeni międzyżebrowej. Serce opukiwać należy możliwie
cicho palec opukiwany przylegać musi dokładnie do skóry i równolegle do
przewidywanej granicy serca. W warunkach fizjologicznych prawy przedsionek

serca stanowi prawe obrzeże sylwetki serca i sięga on 2 cm na prawo od mostka
na wysokości III i IV międzyżebrza. Lewy przedsionek serca znajduje się na
wysokości III przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej a do przedniej ściany
klatki piersiowej zbliża się tylko jego uszko. Prawa komora serca położona jest
poza mostkiem, lewa tworzy wąski rąbek na lewym obrysie serca. Opukiwaniem

serca można więc wykazać tylko powiększenie prawego i lewego przedsionka
serca i z dużym przybliżeniem powiększenie prawej i lewej komory serca.
Powiększenie prawego przedsionka powoduje stłumienie w V przestrzeni
międzyżebrowej większe od pół centymetra na prawo od mostka. Powiększenie
lewego przedsionka można rozpoznać na podstawie stłumienia w III przestrzeni

międzyżebrowej po stronie lewej, co określane jest jako zatarcie talii serca. W
powiększeniu prawej komory serca stłumienie sięga na lewo od linii
śródobojczykowej lewej na wysokości V przestrzeni i towarzyszy mu tętnienie
pod wyrostkiem mieczykowatym mostka. Powiększenie lewej komory serca
wywołuje stłumienie sięgające na lewo od linii śródobojczykowej lewej sięgając

do VI a nawet VII przestrzeni międzyżebrowej lewej. Ocena wielkości serca i
patologicznych stłumień może być błędna u osób otyłych, u chorych na rozedmę
płuc, na wysiękowe zapalenie osierdzia, na zrosty opłucno- sercowe, u chorych
na marskość płuc i ze zniekształceniami klatki piersiowej.

4. Osłuchiwanie serca

Serce należy osłuchiwać słuchawką lekarską posiadającą zarówno membranę jak

i lejek. Membraną osłuchuje się tony serca o najwyższej częstotliwości, które
występują w większości wad serca, lejkiem tony o niskiej częstotliwości,
charakterystyczne dla zwężenia zastawki dwudzielnej. Membranę słuchawki
lekarskiej należy mocno przyciskać do skóry badanego, natomiast lejek powinien
do skóry przylegać lekko, ponieważ mocne jego przyciśnięcie napina skórę na
kształt membrany, co tłumi szmery i niskiej częstotliwości.

Przy osłuchiwaniu tonów serca należy w pierwszej kolejności ocenić częstość
serca i jego miarowość, następnie uwagę należy skoncentrować na rozpoznaniu I
i II tonu serca, określić należy głośność i rozdwojenie tonów serca i ich zależność
od fazy oddychania a także obecność dodatkowych tonów serca, tak w okresie
skurczu jak i rozkurczu. W ostatniej kolejności należy ocenić czy u chorego

występują szmery serca. Osłuchiwanie tonów i szmerów serca wymaga dużego
napięcia uwagi, i dlatego przy trudnościach w interpretacji osłuchiwanych zjawisk

7

www.lek2002.prv.pl

należy robić krótkie przerwy w osłuchiwaniu. Osłuchiwanie serca przeprowadza
się w obszarze pola zastawki dwudzielnej, trójdzielnej, zastawek

półksiężycowatych aorty i tętnicy płucnej oraz w punkcie Erba. Pole zastawki
dwudzielnej znajduje się w V przestrzeni międzyżebrowej w linii
środkowoobojczykowej nazywane jest również polem koniuszkowym lub lewej
komory serca. Pole zastawki trójdzielnej znajduje się przy przyczepie IV żebra do
mostka po lewej jego stronie, pole zastawek półksiężycowatych aorty znajduje
się w III przestrzeni międzyżebrowej przy prawym brzegu mostka a pole

zastawek tętnicy płucnej w II przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej. Punkt
Erba znajduje się w IV przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej. Wymienione
pola osłuchiwania serca są punktami orientacyjnymi a powiększenie serca
powoduje przesunięcie zastawek w stosunku do tych pól i dlatego zasadą
powinno być osłuchiwanie całej okolicy serca.

Serce osłuchuje się zazwyczaj u chorego leżącego, zarówno w czasie wdechu jak
i wydechu. W czasie wdechu nasilają się szmery w niedomykalności lub zwężeniu
zastawki trójdzielnej i w niedomykalności zastawek tętnicy płucnej, czasem nasila
się szmer tarcia osierdziowego. W lewobocznej pozycji chorego lepiej słyszalne
są szmery w zwężeniu zastawki dwudzielnej i niskie tony rytmu cwałowego w

niewydolności komory lewej. Osłuchiwanie chorego w czasie zmiany pozycji ciała
z leżącej na wznak do pozycji na lewym boku ułatwia wysłuchanie opisanych
szmerów serca. W pozycji siedzącej chorego z pochyleniem ciała ku przodowi i w
okresie wydechu najlepiej w punkcie Erba słyszalne są szmery niedomykalności
zastawek półksiężycowatych aorty i tętnicy płucnej, rozdwojenie II tonu serca i

często tarcie osierdziowe. U chorych na rozedmę płuc, tony i szmery serca
osłuchiwać należy po pionizacji chorego, szmery tarcia osierdziowego najlepiej są
słyszalne po ułożeniu chorego w pozycji kolanowo-łokciowej.

a. Tony serca

Pierwszy ton serca tworzą dwie składowe. Pierwsza z nich to dźwięk związany z
zamykaniem się zastawki dwudzielnej i wibracją krwi znajdującej się w komorach

serca oraz wibracją komór serca. Druga składowa występuje 0,03 sekundy
później i powstaje w wyniku zamknięcia zastawki trójdzielnej. Obie składowe
można wysłuchać oddzielnie u około 80% osób zdrowych.
U niektórych chorych istnieją trudności w ocenie, czy wysłuchiwany ton serca jest
tonem pierwszym czy drugim. Na pierwszy ton serca wskazuje jego zgodność z
uderzeniem koniuszkowym lub wypełnieniem tętnicy szyjnej, ponadto przerwa

pomiędzy pierwszym tonem serca a drugim jest krótsza od przerwy pomiędzy
tonem drugim i pierwszym. Głośny pierwszy ton serca występuje:
- w zwężeniu zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej
- w ubytku międzyprzedsionkowym
- w nadczynności tarczycy

- w niedokrwistości
- w czasie wysiłku fizycznego
- u przebiegu gorączki
Przyczyną głośnego I tonu u chorych ze zwężeniem zastawki dwudzielnej lub
trójdzielnej jest zwiększony gradient pomiędzy przedsionkiem a komorą, co

powoduje że zamykanie się tych zastawek rozpoczyna się zazwyczaj od pełnego
ich otwarcia. Zwłóknienie lub zwapnienie tych zastawek powoduje zmniejszenie
głośności I tonu serca. W innych wymienionych schorzeniach i w czasie wysiłku
fizycznego przyczyną głośnego I tonu serca jest krążenie hiperkinetyczne i wzrost
kurczliwości mięśnia serca.

8

www.lek2002.prv.pl

Cichy I ton serca występuje:
- w niedomykalności zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej

- w niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty
- w ubytku międzykomorowym
- w blokach przedsionkowo- komorowych
- w uszkodzeniu mięśnia serca
W niedomykalności zastawki dwudzielnej przyczyną osłabienie głośności I tonu
serca jest uszkodzenie tej zastawki. W niedomykalności zastawek

półksiężycowatych aorty fala zwrotna krwi powoduje uniesienie zastawki
dwudzielnej i obniża gradient pomiędzy przedsionkiem a lewą komorą serca, co
czyni I ton serca prawie niesłyszalnym. W ubytku międzykomorowym przyczyną
obniżonej głośności I tonu serca jest niski gradient ciśnień pomiędzy komorą a
przedsionkiem serca. W blokach przedsionkowo-komorowych przyczyną ściszenia

I tonu serca jest wcześniejsze zamknięcie się zastawki dwudzielnej lub
trójdzielnej od wystąpienia skurczu komór, natomiast w uszkodzeniu mięśnia
serca osłabienie I tonu serca jest spowodowane spadkiem kurczliwości mięśnia
serca.Rozdwojenie I tonu serca występuje w blokach prawej odnogi pęczka Hisa i
zawsze należy je różnicować z IV tonem serca i skurczowym tonem wyrzucania.

Czwarty ton serca spowodowany jest wzrostem ciśnienia późnorozkurczowego
lewej komory serca lub małą podatnością rozkurczową tej komory i występować
może w nadciśnieniu tętniczym, w chorobie niedokrwiennej serca, w przeroście
mięśnia komory lewej i u niektórych chorych z blokiem przedsionkowo-
komorowym. W odróżnienie od rozdwojenia I tonu serca, który jest najlepiej

słyszalny przy osłuchiwaniu membraną słuchawki lekarskiej III i IV przestrzeni
międzyżebrowej przy lewym brzegu mostka, IV ton serca ma niskie brzmienie,
można go więc wysłuchać lejkiem słuchawki lekarskiej w okolicy koniuszka, a
przy niewydolności komory prawej w dolnej części lewego brzegu mostka w
czasie wdechu. Skurczowy ton wyrzucania występuje najczęściej w zwężeniu
zastawek półksiężycowatych aorty lub tętnicy płucnej i jest najgłośniejszy w IV i

V przestrzeni po obu stronach mostka.

Drugi ton serca ma duże znaczenie diagnostyczne w rozpoznawaniu schorzeń
układu krążenia. Asynchroniczny skurcz komór serca powoduje, że II ton serca
składa się z części aortalnej wywołanej zamknięciem zastawek półksiężycowatych

aorty i części płucnej, która powstaje w czasie zamknięcia zastawek tętnicy
płucnej i drgań krwi w tej tętnicy. Składowa płucna jest cichsza od aortalnej i
występuje o 0,02 sekundy później wskutek dłuższego trwania skurczu komory
prawej. Wdech obniża ciśnienie w klatce piersiowej, a zwiększone wypełnienie
krwią prawej komory, powoduje wydłużenie składowej płucnej od 0,03 do 0,08

sekundy od składowej aortalnej. Drugi ton serca jest najgłośniejszy w II
przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej.
Głośność składowej aortalnej II tonu serca wzrasta:
- w nadciśnieniu tętniczym
- w dużej miażdżycy aorty
- w koarktacji aorty

- w podzastawkowym rozszerzeniu aorty
Wzrost głośności aortalnej składowej II tonu serca jest proporcjonalny do
wysokości ciśnienia rozkurczowego nad zastawkami i częściowo jego wystąpienie
wiąże się ze zbliżeniem poszerzonej aorty do klatki piersiowej. Podobnym
mechanizmem tłumaczy się wzrost głośności aortalnej składowej II tonu serca w

koarkatcji aorty i podzastawkowym rozszerzeniu aorty.

9

www.lek2002.prv.pl

W dużej miażdżycy aorty przyczyną wzmożonej głośności aortalnej składowej II
tonu serca jest jej sztywność.

Osłabienie głośności składowej aortalnej II tonu serca występuje u chorych ze
zwężeniem zastawek półksiężycowatych aorty. Rozdwojenie II tonu serca
występuje fizjologicznie na szczycie wdechu u osób młodych, patologiczne
rozdwojenie tego tonu stwierdza się u chorych z przedwczesnym lub opóźnionym
występowaniem składowej płucnej lub aortalnej. Patologiczne rozdwojenie II
tonu serca stwierdza się u chorych:

- blokiem prawej odnogi pęczka Hisa
- przedwczesnymi pobudzeniami komorowymi z lewej komory serca
- ze zwężeniem zastawek półksiężycowatych tętnicy płucnej
- z ubytkiem w przegrodzie międzyprzedsionkowej
- z dużym zatorem tętnicy płucnej

- z ubytkiem w przegrodzie międzykomorowej
- z niedomykalnością zastawki dwudzielnej
W bloku prawej odnogi pęczka Hisa i w przedwczesnych pobudzeniach
komorowych z lewej komory serca przyczyną rozdwojenia jest póżniejsze
zamknięcie zastawek tętnicy płucnej. U chorych ze zwężeniem zastawek tętnicy

płucnej, z ubytkiem międzyprzedsionkowym, zakrzepami lub zatorami w tętnicy
płucnej przyczyną rozdwojenia II tonu serca jest wydłużenie okresu
mechanicznego skurczu komory prawej. U chorych z ubytkiem
międzykomorowym lub niedomykalnością zastawki dwudzielnej przyczyną
rozdwojenia jest skrócenie skurczu mechanicznego komory lewej. Paradoksalne

rozdwojenie II tonu serca występuje wówczas, kiedy składowa aortalna pojawia
się po składowej płucnej i może ono być łatwo rozpoznane dzięki temu, że w
czasie głębokiego wdechu rozdwojenie to zmniejsza się lub znika. Paradoksalne
rozdwojenie II tonu serca występuje:
- w zwężeniu zastawek półksiężycowatych aorty
- w bloku lewej odnogi pęczka Hisa

- w kariomiopatii przerostowej
- przetrwałym przewodzie tętniczym

Trzeci ton serca może być uznany za fizjologiczny jeśli występuje u osób
młodych z krążeniem hiperkinetycznym, u kobiet w ciąży i u chorych na

nadczynność tarczycy, a przyczyną jego powstania ma być wówczas zwiększone
napięcie ścian komór. Pojawienie się III tonu serca u osób dorosłych jest
objawem patologicznym świadczącym o wzroście ciśnienia rozkurczowego w
komorze i zmniejszonej jej podatności wskutek uszkodzenia mięśnia serca.
Przyczyną pojawienia się III tonu serca u osób z uszkodzonym mięśniem serca

ma być rozciąganie jego ściany przez napływającą do komory krew, co
wprowadza ją w drgania z napięciem nici i płatków zastawek. Jeśli uszkodzenie
mięśnia serca jest duże i towarzyszy mu przyspieszenie częstości serca oraz
wyczuwalne tętnienie na klatce piersiowej udzielone z powiększonej komory
serca mówimy wówczas o rytmie cwałowym, który świadczy o niewydolności
prawej lub lewej komory serca. Pojawienie się III tonu serca bez przyspieszenia

częstości serca i tętnienia klatki piersiowej określane jest jako rytm trojaczy.
Trzeci ton serca występuje we wczesnym okresie rozkurczu, w którym następuje
szybki spływ dużej ilości krwi z przedsionka do komory i charakteryzuje go niska
częstotliwość i głuchy podźwięk i dlatego najlepiej można go wysłuchać lejkiem
słuchawki lekarskiej bardzo lekko przylegającym do skóry osoby badanej. Trzeci

ton serca pochodzący z komory lewej najlepiej jest słyszalny na koniuszku serca,
zwłaszcza przy lewoboczny ułożeniu badanego, nasila się on w czasie

10

www.lek2002.prv.pl

zwiększonego napływu krwi do lewej komory, a więc po wysiłku i po uniesieniu
nóg chorego, słabnie natomiast po pionizacji chorego lub zażyciu przez chorego

nitrogliceryny. W niewydolności komory prawej rytm cwałowy najlepiej można
wysłuchać w dolnej części mostka po stronie lewej i nasila się on w na szczycie
wdechu.

Czwarty ton serca wywołany jest drganiami towarzyszącymi pierwszemu
okresowi skurczu przedsionków, bardzo rzadko występuje u osób zdrowych,

natomiast można go wysłuchać u chorych na nadciśnienie tętnicze, w zwężeniu
zastawek półksiężycowatych aorty i u chorych z dużym przerostem przegrody
międzykomorowej. Ton ten wyprzedza I ton serca, ma niską częstość i nasila się
w czasie wysiłku. U chorych z częstością serca wyższą od 100/min III i IV ton
serca mogą zlewać się ze sobą tworząc rytm cwałowy zsumowawany.

Ton sztucznej zastawki serca.
W zastawkach Starr- Edwardsa i Bjorka- Shileya występuje głośny ton serca w
0,05-0,15 sekundy po aortalnej składowej II tonu i jest on najlepiej słyszalny na
wysokości IV żebra po stronie lewej.Ton ten jest głośniejszy od II tonu serca a

jego osłabienie lub zniesienie wskazywać może na odkładanie się złogów
włóknika na wszczepionej zastawce lub na zmiany zapalne spowodowane przez
bakterie, grzyby lub wirusy.

Ton wszczepionego sztucznego rozrusznika serca.

Wszczepiony sztuczny rozrusznik serca najczęściej wywołuje krótko trwający
ton o wysokiej częstotliwości występujący przed I tonem serca.

Tarcie osierdziowe występuje w zapaleniu osierdzia i spowodowane jest
odkładaniem się włóknika w worku osierdziowym. Tarcie osierdziowe

przypomina dźwięk jaki występuje przy chodzeniu po silnie zmrożonym śniegu,

najlepiej słyszalne w III i IV przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie
mostka na szczycie wdechu.

b. Szmery serca.

Wewnątrzsercowe szmery serca spowodowane są drganiami wywołanymi nagłą
zmianą spokojnego przepływu laminarnego na przepływburzliwy, któremu
towarzyszą zawirowania krwi. Szmery wewnątrz sercowe powstawać mogą w

czasie zwiększonego przepływu krwi przez prawidłowe zastawki serca, w czasie
prawidłowego przepływu krwi przez zastawki zmienione patologicznie oraz w
czasie zmienionego kierunku przepływu krwi wskutek niedomykalności zastawek
serca,ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej.
Szmery serca dzieli się na szmery skurczowe, rozkurczowe i szmery ciągłe.

Osobną grupę stanowią szmery serca niewinne. Szmery serca skurczowe
rozpoczynają się po I tonie serca i kończą się przed II tonem, szmery
rozkurczowe rozpoczynają się po II tonie serca i kończą się przed I tonem.
Szmery ciągłe rozpoczynają się po I tonie serca i kończą się przed I tonem serca.
Szmery serca niewinne występują najczęściej w okresie skurczu serca.

Szmery skurczowe ze względu na ich głośność dzieli się zgodnie z podziałem
Levine’a na 6 stopni. Pierwszy stopień to szmery, które wysłuchać można tylko
przy długim osłuchiwaniu serca, drugi to najcichszy szmer jaki można wysłuchać
po przyłożeniu słuchawki do serca, trzeci stopień to szmer o umiarkowanej
głośności, czwarty to szmer bardzo głośny, piąty to szmer tak głośny, że słychać

11

www.lek2002.prv.pl

go przy przyłożeniu obrzeża lejka lub membrany słuchawki do serca, w szóstym
stopniu głośności, szmer jest słyszalny przy zbliżaniu membrany lub lejka

słuchawki lekarskiej do serca. Szmery skurczowe dzieli się na szmery skurczowe
wyrzucania i szmery skurczowe zwrotne zaś szmery rozkurczowe na szmery
wczesnorozkurczowe, śródrozkurczowe i późnorozkurczowe.
Charakterystyczną cechą skurczowego szmeru wyrzucania jest jego narastanie w
pierwszym okresie skurczu, wystąpienie maksymalnej głośności na szczycie
wyrzucania krwi z komór ze stopniowym cichnięciem szmeru w miarę spadku

ciśnienia krwi w komorach.
Szmery skurczowe wyrzucania nad polem zastawek półksiężycowatych aorty
występują w następujących schorzeniach:
- zwężeniu zastawek półksiężycowatych aorty
- nadzastawkowym zwężeniu aorty

- zwężeniu tętnicy szyjnej wspólnej
- ciężkiej niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty.
Szmer zwężenia zastawek półksiężycowatych aorty najlepiej jest słyszalny nad
polem tych zastawek, nad koniuszkiem serca i nad tętnicą szyjną wspólną,
szczególnie po stronie lewej. Szmer ten rozpoczyna się bezpośrednio po I tonie

serca i kończy się przed tonem II, jest szorstki i chropowaty a jego głośność
waha się od 3 do 5 stopnia wg. Levine’a .U około 50% chorych towarzyszy mu
cichy szmer wczesnorozkurczowy, a u 90% chorych skurczowy ton wyrzucania.
Szmer w nadzastawkowym zwężeniu aorty jest najlepiej słyszalny w pierwszej
przestrzeni międzyżebrowej po stronie prawej i promieniuje ku górze. Szmer

skurczowy wyrzucania w zwężeniu tętnicy szyjnej wspólnej jest najgłośniejszy
nad tętnicą szyjną i jego głośność zmniejsza się w miarę zbliżania się do pola
zastawek aorty.
W ciężkiej niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty zwiększa się
objętość krwi w komorze lewej w okresie jej rozkurczu, a przyczyną pojawienia
się obok szmeru rozkurczowego dodatkowego szmeru wyrzucania jest szybki

przepływ krwi w okresie skurczu komór.
Szmer skurczowy wyrzucania nad polem zastawki tętnicy płucnej występuje w:
- zwężeniu zastawki tętnicy płucnej
- ubytku międzyprzedsionkowym
- nadciśnieniu płucnym

- krążeniu hiperkinetycznym
W zwężeniu zastawki tętnicy płucnej szmer skurczowy wyrzucania jest
najczęściej szmerem trzeciego stopnia głośności wg Levine'a ma podźwięk
chropowaty o narastającej a następnie zmniejszającej się głośności. Szmer ten
narasta w czasie wdechu, najlepiej można go wysłuchać w polu zastawki tętnicy

płucnej i promieniuje on do tętnic szyjnych po stronie lewej. U niektórych
chorych szmer rozpoczyna się od tonu wyrzutu.
W ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej u 90% chorych stwierdza się
rozdwojenie II tonu serca nie zależne od fazy oddechowej (tzw. sztywne
rozdwojenie II tonu serca) oraz szmer wyrzucania II do III stopnia głośności nad
polem zastawek tętnicy płucnej, który spowodowany wzmożonym przepływem

krwi przez te zastawki.
W nadciśnieniu płucnym stwierdza się nad polem zastawek tętnicy płucnej
miękki szmer wyrzutowy II do III stopnia głośności z rozdwojeniem II tonu
serca. Szmer ten jest spowodowany poszerzeniem pnia tętnicy płucnej.
W krążeniu hiperkinetycznym występującym najczęściej w ciąży, w

niedokrwistości, w marskości wątroby i w przewlekłych schorzeniach nerek
stwierdza się nad polem tętnicy płucnej cichy szmer wyrzutowy nazywany

12

www.lek2002.prv.pl

również szmerem przepływu. Szmery skurczowe wyrzucania nad koniuszkiem
serca występują w:

- wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej
- przerwaniu nitki ścięgnistej zastawki dwudzielnej
- kardiomiopatii przerostowej
- dysfunkcji mięśnia brodawkowego
W wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej występuje cichy szmer
śródskurczowy lub późnoskurczowy nad koniuszkiem serca poprzedzony bardzo

często klikiem skurczowym. Zabiegi zmniejszające wielkość lewej komory serca
takie jak próba Valsalv'y i pionizacja chorego powodują wcześniejsze
wystąpienie szmeru, kucnięcie chorego zwiększające napływ krwi do komory
opóźnia jego wystąpienie.
W przerwaniu nitki ścięgnistej zastawki dwudzielnej szmer jest głośny i

przenosi się do przestrzeni międzyłopatkowej, do pola zastawek aorty i wzdłuż
lewego brzegu mostka. W kardiomiopatii przerostowej szmer skurczowy
powstaje w czasie przepływu krwi przez zwężoną drogę odpływu. Szmer ten jest
głośny na koniuszku serca i cichnie w III i IV przestrzeni przymostkowej lewej,
nie jest poprzedzony klikiem wyrzutowym i nie promieniuje do tętnic szyi, co

ułatwia jego różnicowanie z zastawkowym zwężeniem lewego ujścia tętniczego.
Zmienna głośność szmeru skurczowego w kardiomiopatii przerostowej
spowodowana jest zwężaniem lub poszerzaniem się drogi odpływu krwi z
komory, co zależy od skurczowego jej napięcia, uwarunkowanego głównie
objętością krwi napływającej do lewej komory serca.

W dysfunkcji mięśnia brodawkowego, która jest najczęściej spowodowana
chorobą niedokrwienną serca występować może cichy szmer skurczowy
nasilający się pod koniec skurczu.
Szmery skurczowe zwrotne zwane również pełnoskurczowymi powstają w czasie
cofania się krwi z jam serca o wyższym ciśnieniu do jam serca o ciśnieniu
niższym. Występują one w takich schorzeniach jak:

- niedomykalność zastawki dwudzielnej
- niedomykalność zastawki trójdzielnej
- ubytek w przegrodzie międzykomorowej z przeciekiem z lewa na prawo.
Szmer skurczowy zwrotny u chorych na niedomykalność zastawki dwudzielnej
spowodowany jest przepływem krwi pod zwiększonym ciśnieniem z komory do

przedsionka. Szmer ten przy niewielkiej niedomykalności zastawki dwudzielnej
ma umiarkowaną częstotliwość i podźwięk muzyczny. Przy dużej niedomykalności
częstotliwość szmeru jest niska i ma on podźwięk chropowaty. Rozpoczyna się on
od I tonu serca i często ton ten pokrywa, kończy się on zazwyczaj
na składowej aortalnej II tonu serca, jest najgłośniejszy na koniuszku serca i

promieniuje do okolicy dołu pachowego.
Szmer niedomykalności zastawki dwudzielnej spowodowany wypadaniem płatka
tej zastawki lub dysfunkcją jej mięśnia brodawkowatego występować może w
okresie wczesnoskurczowym, śródskurczowym lub późnoskurczowym. Szmer
skurczowy zwrotny u chorych z niedomykalnością zastawki trójdzielnej ma
podobny charakter do szmeru w niedomykalności zastawki dwudzielnej jest on

jednak lepiej słyszalny przy dolnym lewym brzegu mostka, nie promieniuje do
dołu pachowego ale nasila się w czasie wdechu.
Szmer pełnoskurczowy w ubytku międzykomorowym z lewa na prawo jest
szorstki i głośny, pokrywa zazwyczaj II ton serca, najlepiej jest słyszalny od IV
do VI międzyżebrza po lewej stronie mostka i towarzyszy mu drżenie klatki

piersiowej. U chorych z współistniejącym nadciśnieniem płucnym szmer cichnie
i ma charakter szmeru o narastającej, a następnie zmniejszającej się głośności.

13

www.lek2002.prv.pl

Szmery serca rozkurczowe dzieli się na szmery wczesnorozkurczowe,

śródrozkurczowe i późnorozkurczowe.
Szmery wczesnorozkurczowe występują w niedomykalności zastawek
półksiężycowatych aorty i niedomykalności zastawek tętnicy płucnej.
Szmer wczesnorozkurczowy w niedomykalności zastawek półksiężycowatych
aorty ma wysoką częstotliwość, jest miękki i chuchający, a głośność jego
zmniejsza się w czasie trwania rozkurczu. Szmer ten rozpoczyna się

bezpośrednio po II tonie serca i kończy się przed I tonem, najlepiej można go
wysłuchać można membraną słuchawki lekarskiej w III i IV przestrzeni
międzyżebrowej przy pochyleniu się badanego ku przodowi. Szmer
wczesnorozkurczowy niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty
promieniuje do IV przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej i koniuszka

serca, nie przenosi się natomiast w kierunku tętnic szyjnych. Szmer

wczesnorozkurczowy w niedomykalności zastawek tętnicy płucnej rozpoczyna
się po płucnej składowej II tonu serca, jest cichy i chuchający, jego głośność
zmniejsza się w czasie trwania rozkurczu ale nasila się w czasie wdechu.
Szmer ten jest najlepiej słyszalny w polu zastawek tętnicy płucnej i w IV

przestrzeni między żebrowej po stronie lewej, nie promieniuje do koniuszka
serca.
Szmery serca śródrozkurczowe i późnorozkurczowe występują w:
- zwężeniu zastawki dwudzielnej i guzach lewego przedsionka
- zwężeniu zastawki trójdzielnej

- w niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty z towarzyszącym
uniesieniem płatków zastawki dwudzielnej (szmer Austin Flinta)
Szmer śródrozkurczowy w zwężeniu zastawki dwudzielnej z ruchomymi płatkami
tej zastawki rozpoczyna się tonem otwarcia zastawki dwudzielnej, ma on
niską częstotliwość i najlepiej go można wysłuchać za pomocą lekko
przyłożonego lejka słuchawki w lewobocznym ułożeniu chorego. U chorych z

nieruchomymi płatkami zastawki ton otwarcia nie występuje a szmer
rozkurczowy pojawia się później. U chorych z utrzymanym rytmem zatokowym
szmer występuje najczęściej w okresie przedskurczowym i narasta kończąc
się na I tonie serca, natomiast u chorych z migotaniem przedsionków występuje
tylko w okresie śródrozkurczowym.

W śluzaku lewego przedsionka szmer ma zmienną głośność i może się pojawiać
przy pionizacji chorego. Szmer śródrozkurczowy bez zwężenia zastawki

dwudzielnej może występować u chorych z infekcyjnym zapalenie wsierdzia
toczącym się na tych zastawkach (szmer Carey'a Coombs'a).
W zwężeniu zastawki trójdzielnej szmer śródrozkurczowy zbliżony jest do

szmeru w zwężeniu zastawki dwudzielnej jest on jednak najlepiej słyszalny w
IV i V przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej.
Szmer Austin Flint'a występować może u chorych z ciężka lub umiarkowanie
ciężką niedomykalnością zastawek półksiężycowatych aorty i spowodowany jest
unoszeniem przedniego płatka zastawki dwudzielnej przez cofającą się z aorty
falę krwi.

Szmery ciągłe występują wówczas, kiedy przepływ krwi z obszaru o wysokim
ciśnieniu do obszaru o ciśnieniu niższym utrzymany jest w czasie skurczu jak i
rozkurczu komór serca.
Szmery ciągłe występują w :

- przetrwałym przewodzie tętniczym
- okienku aortalno- płucnym

14

www.lek2002.prv.pl

- pękniętym tętniaku zatoki Valsalvy
W przetrwałym przewodzie tętniczym szmer rozpoczyna się bezpośrednio po

I tonie serca, nasila się pod koniec skurczu i stopniowo cichnąc utrzymuje się
do końca rozkurczu. Jest on najlepiej słyszalny w polu zastawki tętnicy
płucnej i może promieniować do tętnic szyjnych i lewej okolicy nadobojczykowej.
Szmer w okienku aortalno- płucnym zbliżony jest do szmeru w przetrwałym
przewodzie tętniczym jest jednak najgłośniejszy w IV i V przestrzeni
międzyżebrowej po obu stronach mostka.

Tętniak zatoki Valsalvy pęknięty do tętnicy płucnej, do prawej komory lub
prawego przedsionka powoduje głośny szmer skurczoworozkurczowy z

przewagą tego ostatniego. Szmer ten zlokalizowany jest w górnej części mostka.

Szmery serca niewinne.

Niewinne szmery serca występują u dzieci, u kobiet ciężarnych, u osób
gorączkujących, u chorych na nadczynność tarczycy oraz u osób z krążeniem
hiperkinetycznym spowodowanym innymi chorobami. Większość niewinnych
szmerów serca to szmery skurczowe powstające w czasie zwiększonego
przepływu krwi przez nie zmienione zastawki serca. Szmery te występują

bezpośrednio po pierwszym tonie serca i nie przekraczają połowy okresu
skurczowego, są ciche ,miękkie, niekiedy muzyczne, znikają po pionizacji
chorego a nasilają się po wysiłku. Do szmerów niewinnych zalicza się buczenie
żylne występujące często u dzieci i osób w młodym wieku. Buczenie żylne
powstaje w następstwie zawirowań krwi w miejscu podziału tętnicy bezimiennej

na prawą wspólną tętnicę szyjną i tętnicę podobojczykową. Szmer buczenia
żylnego występuje we wczesnym okresie skurczu i najlepiej można go wysłuchać
nad obojczykiem i tętnicą szyjną po stronie prawej.

5. Badanie żył i tętnic.

Badanie naczyń stanowi ważny element badania przedmiotowego. W badaniu
tym stosuje się oglądanie i obmacywanie żył, oglądanie obmacywanie i

osłuchiwanie tętnic szyjnych, ramieniowych, promieniowych, udowych,
podkolanowych, grzbietowych stóp oraz tętnic piszczelowych tylnych.

Obserwacja wypełnienia i tętna żył szyjnych dostarcza informacji dotyczących
napływu żylngo i jest pomocna w rozpoznawaniu niewydolności krążenia, wad
zastawki trójdzielnej, zaciskającego zapalenia osierdzia i tamponady serca.

Tętno żylne bada się u chorego leżącego, siedzącego i leżącego z ułożeniem
tułowia pod katem 45 stopni. U osób zdrowych żyły szyjne i ich tętnienie mogą
być widoczne 1 cm powyżej przyczepu obojczyka do mostka przy ułożeniu głowy
i tułowia osoby badanej pod kątem 45 stopni, zapadają się one w czasie skurczu
komór a nabrzmiewają w czasie ich rozkurczu, co określane jest jako ujemne

tętno żylne. W różnicowaniu tętna żylnego od tętnienia tętnic szyjnych
przenoszącego się niekiedy na żyły, kierować się należy zmiennością tętna
żylnego w czasie wdechu. Najwięcej informacji dotyczących napływu żylnego
można uzyskać w czasie oglądania u chorego żyły szyjnej wewnętrznej położonej
poza mięśniem mostkowo obojczykowo sutkowym, ponieważ leży ona najbliżej

prawego przedsionka serca. Obustronne poszerzenie żył szyjnych wskazywać
może na upośledzenie kurczliwości prawej komory serca, występuje ono również
w zarostowym zapaleniu osierdzia i u chorych z tamponadą serca. W
niedomykalności zastawki trójdzielnej krew cofa się w czasie skurczu komory do
żył szyjnych powodując ich nabrzmiewania, co określane jest jako dodatnie tętno

15

www.lek2002.prv.pl

żylne. Paradoksalne wypełnienie żył szyjnych polegające na ich poszerzaniu się i
tętnieniu, wskazuje na ograniczenie napływu krwi do prawej komory serca i

występuje ono u chorych na wysiękowe lub zaciskające zapalenie osierdzia. W
badaniu żył kończyn dolnych zwrócić należy uwagę na objawy wskazujące na
niewydolność żylną. W niewydolności żylnej oglądaniem stwierdzić można
obecność żylaków, przebarwienia i zaniki oraz zasinienie występujące lub
nasilające się po pionizacji chorego. W poszukiwaniu żylaków kończyn dolnych
badanie przeprowadzić należy po pionizacji chorego, uwidaczniają się bowiem

wówczas żylaki powierzchowne. Dla oceny wydolności zastawek żył
odpiszczelowych i żył łączących wykonuje się próbę Trendelenburga a dla oceny
drożności żył głębokich próbę Perthesa.
Wykonanie próby Trendelenburga. Po uniesieniu kończyny dolnej ku górze i
zapadnięciu się żył zakłada się opaskę uciskającą na żyłę odpiszczelową poniżej

dołu owalnego. Na niewydolność zastawek tych żył wskazuje gwałtowne ich
wypełnianie się po pionizacji chorego i zdjęciu opaski uciskającej.
Wykonanie próby Perthesa. Po założeniu opaski uciskającej na wysokości połowy
uda chory wykonuje szybkie ruchy zginania i prostowania podudzia a
zmniejszanie się żylaków wskazuje na drożność żył głębokich.

Na obecność zakrzepu żylnego wskazuje ból uciskowy żyły, poszerzenie żył
powierzchownych, ocieplenie skóry w miejscu zakrzepu i obrzęk kończyny. W
zakrzepie żyły głębokiej podudzia występuje ból w miejscu zakrzepu przy
prostowaniu podudzia oraz ból przy ucisku ścięgna Achillesa.

Badanie tętnic szyjnych polega na ocenie ich wypełnienia i poszukiwaniu
szmerów poprzez osłuchiwanie tych tętnic. Zwiększone wypełnienie tętnic
szyjnych występują w:
- niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty
- krążeniu hiperkinetycznym
- ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej

W badaniu przedmiotowym tętnic obwodowych stosuje się ich obmacywanie i
osłuchiwanie. W czasie obmacywania tętnic ocenia ich wypełnienie i ucieplenie w
czasie osłuchiwania tętnic obecność szmeru wskazującego na zwężenie tętnicy.
Tętno wysokie charakteryzujące się silnym wypełnieniem tętnicy świadczy o
dużej objętości wyrzutowej serca i występuje w czasie wysiłku fizycznego, u

kobiet w ciąży, w nadczynności tarczycy, w niewydolności nerek, u chorych z
przetokami tętniczo-żylnymi lub rzadkoskurczem.
Tętno wysokie i chybkie charakteryzuje się szybkim narastaniem wypełnienia i
zapadania się tętnicy i występuje u chorych z dużą objętością wyrzutową serca
przy małym oporze obwodowym. Najczęściej tętno takie występuje u chorych z

niedomykalnością zastawek półksiężycowatych aorty.
Tętno małe charakteryzuje się powolnym rozszerzaniem się i słabym
wypełnieniem tętnic i stwierdza się je u chorych z obniżoną objętością wyrzutową
serca i zwolnionym wyrzutem krwi z komory lewej. Tętno małe występuje u
chorych ze zwężeniem zastawek aorty lub zastawki dwudzielnej, w dużych
ubytkach miedzyprzedsionkowych lub międzykomorowych oraz w wysiękowym

zapaleniu osierdzia. Tętno małe i leniwe charakteryzuje się powolnym
rozszerzaniem się tętnicy i powolnym jej zapadaniem się i występuje ono w
umiarkowanym i dużym zwężeniu zastawek półksiężycowatych aorty.
Tętno dwubitne charakteryzuje się wystąpieniem podwójnego uderzenia na
szczycie każdej fali tętna i najczęściej występuje w kardiomiopatii przerostowej a

przyczyną jego powstania jest nagłe zwolnienie prądu krwi wypływającej z
komory w chwili wystąpienia zwężenia.

16

www.lek2002.prv.pl

Tętno naprzemienne polega na naprzemiennym występowaniu wyższych i
niższych fal tętna i spowodowane ono jest takim spadkiem kurczliwości mięśnia

serca.
Brak różnic w wypełnieniu tętnic promieniowych występują w tętniaku
rozwarstwiającym aorty, w zespole mięśnia pochyłego przedniego i u osób z
dodatkowym żebrem szyjnym.
W badaniu ukrwienia obwodowego ocena się zabarwienie skóry, jej temperaturę,
wystąpienie zmian troficznych oraz zaników mięśniowych. W pachwinach bada

się tętno tętnic udowych, w dołach podkolanowych oburęcznie tętno tętnic
podkolanowych, ocenia się również tętno na tętnicy piszczelowej tylnej i na
tętnicy grzbietowej stopy, przy czym brak lub słabe wypełnienie tej tętnicy nie
zawsze dowodzi niedokrwienia kończyny, ponieważ u około 10 % chorych brak
jest tej tętnicy lub jest hipoplastyczna.

Osłuchiwanie tętnic może pozwolić na wykrycie ich zwężeń, ale dotyczy to tylko
dużych tętnic. Pojawienie się szmeru skurczowego nad badaną tętnicą wskazuje
na zwężenie jej światła o więcej niż 30%. Dla potwierdzenia niedokrwienia
tętniczego kończyn dolnych wykonuje się próbę Ratschowa. Choremu polecamy
unieść nogi do góry i przez 30 sekund wykonać 30 razy ruchy zginania i

prostowania stóp. Zblednięcie skóry podeszwowej powierzchni stóp wskazuje na
niedokrwienie tętnicze. Na niedokrwienie takie wskazuje również wypełnienie się
żył powierzchownych grzbietu stóp dopiero po 15 sekundach od chwili, kiedy
chory siada z opuszczonymi stopami.
Dla ujawnienia niedrożności tętnicy łokciowej lub promieniowej wykonuje się

próbę Allena. Choremu polecamy unieść przedramię i przez 30 sekund zaciskać i
prostować dłonie. Po 30 sekundach chory zaciska dłoń w pięść a osoba badająca
uciska tętnicę promieniową. Jeśli po otwarciu przez chorego dłoni jest ona nadal
blada wskazuje to na upośledzony napływ krwi przez tętnice łokciowe.
Analogicznie utrzymywanie się bladości po ucisku tętnicy łokciowej wskazuje na
upośledzenie napływu przez tętnicę promieniowa.

Dla potwierdzenia zespołu mięśnia pochyłego przedniego wykonuje się próbę
Adsona. Choremu poleca się uniesienie niedokrwionego ramienia ku tyłowi z
odwróceniem głowy w przeciwnym kierunku i wstrzymaniem oddechu na szczycie
wdechu. Zanik lub gorsze wypełnienie tętna na uniesionej kończynie dowodzi
ucisku mięśnia pochyłego przedniego na tętnicę podobojczykową.

6. Zasady pomiaru podstawowego ciśnienia tętniczego

- badany chory na 30 minut przed pomiarem ciśnienia nie powinien spożywać

posiłków i palić tytoniu,

- po założeniu mankietu aparatu do pomiaru ciśnienia nie powinien przez 3

minuty zmieniać pozycji ciała,

- ramię, na którym dokonuje się pomiaru ciśnienia powinno być podparte i

znajdować się na wysokości serca,

- przy pierwszym pomiarze ciśnienia rejestruje się tylko ciśnienie skurczowe, a

przy następnych kolejnych pomiarach mankiet aparatu wypełnia się do
ciśnienia o 10 do 20 mm Hg wyższego od wykazanego w pierwszym
pomiarze,

- pomiary ciśnienia należy powtarzać dopóki różnica 3 kolejnych pomiarów

ciśnienia skurczowego nie będzie wyższa od 5 mm Hg, przy czym pomiędzy
poszczególnymi pomiarami powietrze musi być wypuszczone z mankietu na co
najmniej 30 sekund,

17

www.lek2002.prv.pl

- u chorych z zaburzeniami rytmu serca wysokość ciśnienia ustala się z

uśrednienia trzech pomiarów ciśnienia,

- u chorych z wyższym ciśnieniem tętniczym na jednym z ramion przyjmuje się

je za wyjściowe i kolejne pomiary ciśnień zawsze wykonuje się na tym
ramieniu.

Pytania kontrolne

Przyczyną bólów klatki piersiowej są następujące przyczyny za wyjątkiem:
a.choroby niedokrwiennej

b.zaciskającego zapalenia osierdzia
c.kardiomiopatii przerostowej
d.wypadania płatka zastawki dwudzielnej

Przyczyną bólów klatki piersiowej są następujące przyczyny za wyjątkiem:

a.zwężenia zastawek półksiężycowatych aorty
b.ostrego zapalenia osierdzia
c.nadciśnienia płucnego
d.wypadania płatka zastawki dwudzielnej

Omdlenia mogą być spowodowane następującymi schorzeniami za wyjątkiem:
a.kariomiopatii przerostowej
b.nadwrażliwości zatoki szyjnej
c.zatoru tętnicy płucnej
d.hipoksemii

Na sinicę centralną wskazywać mogą następujące objawy za wyjątkiem:
a.zasinienia błon śluzowych języka i warg
b.zasinienia palców dłoni
c.zasinienia spojówek

Do leków kadiodepresyjnych zalicza się niżej wymieniony leki za wyjątkiem:
a.niesteroidowych leków przeciwzapalnych
b.leków antyarytmicznych
c.adriamycyny
d.kortykosterydów

Do schorzeń układu krążenia występujących rodzinnie zalicza się następujące
schorzenia za wyjątkiem:
a.wypadanie płatka zastawki dwudzielnej
b.zespołu WPW
c.nadciśnienia tętniczego

d.śluzaka lewego przedsionka

Do schorzeń układu krążenia występujących rodzinnie zalicza się następujące
schorzenia za wyjątkiem:
a.pierwotnego nadciśnienia tętniczego

b.ubytku międzyprzedsionkowego
c.choroby niedokrwiennej serca
d.dekstrokardii

U chorych na zespół Marfana często występuje:

a.rozwarstwiający tętniak aorty

18

www.lek2002.prv.pl

b.dekstrokardia
c.zespół WPW

d.nadciśnienie tętnicze

Nadmierne wypełnienie żył szyjnych wskazuje na:
a.kardiomiopatię przerostową
b.wysiękowe zapalenie osierdzia
c.zwężenia zastawki dwudzielnej bez niewydolności krążenia

Nadmierne wypełnienie żył szyjnych wskazuje na:
a.zakrzep żyły czczej górnej
b.niewydolność komory lewej
c.kardiomiopatię przerostową

d.podzastawkowe zwężenie aorty

Na niedomykalność zastawki trójdzielnej wskazuje:
a.dodatnie tętno żylne
b.ujemne tętno żylne

c.żadne z wymienionych

Na powiększenie i przerost prawej komory serca wskazuje skurczowe unoszenie
klatki piersiowej w:
a.w II przestrzeni międzyżebrowej

b.w okolicy koniuszka serca
c.w III i IV przestrzeni międzyżebrowej
d.w żadnej z wymienionych

Na powiększenie i przerost komory lewej wskazuje skurczowe uniesienie klatki
piersiowej w:

a.II i III przestrzeni międzyżebrowej
b.III i IV przestrzeni międzyżebrowej
c.okolicy wyrostka mieczykowatego
d.żadnej z wyżej wymienionych

Osłabienie uderzenia koniuszkowego stwierdza się w:
a.zwężeniu zastawki dwudzielnej
b.kardiomiopatii przerostowej
c.niedomykalności zastawek tętnicy płucnej
d.śluzaku lewego przedsionka serca

Zatarcie talii serca wskazuje na:
a.przerost lewego przedsionka serca
b.powiększenie lewego przedsionka serca
c.powiększenie i przerost prawego przedsionka
d.żaden z wyżej wymienionych

Błędnie można ocenić wielkość serca u chorych na:
a.zrosty opłucnowo-sercowe
b.kardiomiopatię przerostową
c.zakrzep w komorze lewej

Błędnie można ocenić wielkość serca u chorych :

19

www.lek2002.prv.pl

a.z krążeniem hiperkinetycznym
b.z otyłością

c.z przebytym zatorem tętnicy płucnej

W lewobocznym ułożeniu chorego najlepiej wysłuchać można:
a.rytm cwałowy
b.rozdwojenie I tonu serca
c.szmery w przetrwałym przwodzie tętniczym

Rozdwojenie I tonu serca spowodowane jest:
a.blokiem prawej odnogi pęczka Hisa
b.blokiem przedsionkowo-komorowym I stopnia
c.przerostem komory prawej

d.ubytkiem w przegrodzie międzkomorowej

Patologiczne rozdwojenie II tonu serca stwierdza się u chorych;
a.z blokiem odnogi prawej pęczka Hisa
b.z niedomykalnością tętnicy płucnej

c.u chorych ze zwężeniem zastawki dwudzielnej
d.u chorych z zespołem WPW

Patologiczne sztywne rozdwojenie II tonu serca stwierdza się:
a.w ubytku międzykomorowym

b.w bloku prawej odnogi pęczka Hisa
c.w ubytku międzyprzedsionkowym
d.w blokach przesionkowo-komorowych

Wychylenie ku przodowi klatki piersiowej ułatwia rozpoznanie:
a.wypadania płatka zastawki dwudzielnej

b.zwężenia zastawki dwudzielnej
c.kardiomiopatii przerostowej
d.niedomykalności zastawek tętnicy płucnej

Głośny I ton serca występuje u chorych na:

a.zwężenie zastawki dwudzielnej.
b.niedomykalność zastawki trójdzielnej
c.zwężenie zastawek półksiężycowatych aorty
d.zaciskające zapalenie osierdzia

Głośny I ton serca występuje u chorych na:
a.zwężenie zastawki dwudzielnej ze zwłóknieniem płatków
b.zwężenie zastawki trójdzielnej
c.zwężenie zastawek tętnicy płucnej
d.zwężenie zastawek półksiężycowatych aorty

Cichy I ton serca występuje u chorych na:
a.niedokrwistość
b.ubytek międzyprzedsionkowy
c.zwężenia zastawki dwudzielnej
d.nadczynność tarczycy

Cichy I ton serca występuje u chorych:

20

www.lek2002.prv.pl

a.gorączkujących
b.na niewydolnośc krążenia

c.z blokiem prawej odnogi pęczka Hisa
d.ze zwężeniem zastawki trójdzielnej

Pojawienie się III tonu serca bez przyspieszenia częstości serca i unoszącego
tętnienia klatki piersiowej nazywane jest:
a.rytmem cwałowym

b.rytmem bliżniaczym
c.rytmem trojaczym

III ton serca pochodzący z komory lewej jest najlepiej słyszalny:
a.po pionizacji chorego

b.po zażyciu przez chorego nitrogliceryny
c.po wysiłku
d.na szczycie wdechu

W niewydolności komory prawej rytm cwałowy najlepiej wysłuchać można:
a.w III i IV przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej
b.na koniuszku serca
c.w dolnej części mostka
d.na szczycie wydechu

Tarcie osierdziowe najlepiej można wysłuchać:
a.nad całym sercem
b.w III i IV przestrzeni międzyżebrowej lewej
c.na koniuszku serca
d.w okolicy wyrostka mieczykowatego

Szmer skurczowy wyrzucania nad polem zastawki aorty występuje:
a.zwężeniu zastawek półksiężycowatych aorty
b.niedomykalności zastawek tętnicy płucnej
c.wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej

d.w żadnym z wymienionych schorzeń

Szmer skurczowy wyrzucania nad polem zastawki aorty występuje:
a.w nadzastawkowym zwężeniu aorty
b.w przetrwałym przewodzie tętniczym

c.w ubytku międzyprzedsionkowym

Szmer skurczowy wyrzucania występuje nad polem zastawki tętnicy płucnej
występuje:
a.w ubytku międzyprzedsionkowym
b.w niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty

c.w śluzaku lewego przedsionka

Szmer skurczowy wyrzucania nad koniuszkiem serca występuje:
a.w zwężeniu zastawki dwudzielnej
b.w niedomykalności zastawki dwudzielnej

c.w zwężeniu zastawki trójdzielnej
d.w żadnym z wymienionych schorzeń

21

www.lek2002.prv.pl

Skurczowy szmer zwrotny występuje:

a.w niedomykalności zastawki trójdzielnej
b.w zwężeniu zastawki trójdzielnej
c.w kardiomiopatii przerostowej
d.w zaciskającym zapaleniu osierdzia

Szmer niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty promieniuje do:

a.tętnic szyi
b.łopatek
c.punktu Erba
d.nie promieniuje poza pole zastawek aorty

Szmer niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty ma następującą
cechę:
a.miękkość i wrażenie podmuchu
b.długi czas trwania
c.narastanie głośności w czasie rozkurczu komór

d.szorstkość

Głośność szmerów serca wzrasta w czasie wdechu w następujących
schorzeniach:
a.niedomykalność zastawek półksiężycowatych aorty

b.zwężenie zastawki dwudzielnej
c.niedomykalność zastawki dwudzielnej
d.niedomykalność zastawki trójdzielnej

Przyczyną powstania szmeru Austina Flinta jest:
a.niedomykalność zastawki dwudzielnej

b.niedomykalność zastawek półksiężycowatych aorty
c.niedomykalność zastawki trójdzielnej
d.ubytek międzyprzedsionkowy

Szmery śródskurczowe bez uszkodzenia zastawek występują:

a.w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia
b.w przeroście komory lewej
c.w zespole Austina Flinta
d.u chorych z sztucznym rozrusznikiem serca

Szmery ciągłe występują w następujących schorzeniach za wyjątkiem:
a.przetrwałego przewodu tętniczego
b.okienka aortalno-płucnego
c.niedomykalności zastawki dwudzielnej

Niewinne szmery serca nasilają się w czasie:

a.głębokiego wydechu
b.wysiłku
c.pionizacji chorego

Próba Trendelenburga pozwala na ocenę:
a.drożności żył głębokich

22

www.lek2002.prv.pl

b.drożności żył odpiszczelowych
c.drożności tętnic kończyn dolnych

Próba Perthesa pozwala na ocenę drożności:
a.żył głębokich
a.żyl odpiszczelowych
c.żył łączących

Tętno wysokie i wolne występuje w następujących schorzeniach:
a.niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty
b.niedomykalności zastawki dwudzielnej
c.nadczynności tarczycy
d.w żadnym z wymienionych schorzeń

Tętno wysokie i chybkie występuje w schorzeniach:
a.niedomykalności zastawek tętnicy płucnej
b.niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty
c.przetrwałym przewodzie tętniczym

Tętno małe występuje w następujących schorzeniach za wyjątkiem:
a.wysiękowego zapalenia osierdzia
b.zwężenia zastawki dwudzielnej
c.podzastawkowego zwężenia aorty

d.zwężenia zastawek półksiężycowatych aorty

Przyczyną wystąpienia tętna naprzemiennego jest:
a.krążenia hiperkinetyczne
b.niewydolność krążenia
c.płucna przetoka tętniczo-żylna

d.zaciskające zapalenie osierdzia

Dla wykazania niedokrwienia tętniczego kończyn dolnych wykonuje się próbę:
a.Allena
b.Adsona

c.Trendelenburga
d.Ratschowa

23