1

Kł

ębuszkowe zapalenie nerek

•

def. choroby o podło

żu immunologicznym, powodujące szereg zmian czynnościowych i

morfologicznych w nerkach

-

zmiany te wyst

ępują w kłębuszkach

-

czynniki etiologiczne:

o

wirusy: HBV, HCV, CMV

o

bakteryjne: paciorkowce

β-hemolizujące, gronkowce

o

leki: penicylina i inne antybiotyki (aminoglikozydy), sole metali ci

ężkich

o

szczepionki i surowice odporno

ściowe

•

mechanizmy immunologiczne jako zaburzenia odpowiedzi immunologicznej
•

interakcje mi

ędzy p/ciałami a antygenami powierzchownymi komórek kłębuszków nerkowych

•

kompleksy immunologiczne w surowicy: egzogenne antygeny i wi

ążące je p/ciała – ten

mechanizm DOMINUJE

•

bezpo

średnie działanie p/ciał skierowanych przeciwko błonie podstawnej i mezangium

•

mechanizmy immunologiczne jako zaburzenia odpowiedzi komórkowej
•

zaburzenia elektroujemno

ści błony podstawnej

•

podział:
•

pierwotne

•

wtórne
•

tocze

ń rumieniowy

•

choroba Schobleina-Henocha

•

periatrerialis nodosa

•

choroby nowotworowe: ziarnica zło

śliwa, chłoniaki

•

amyloidoza

•

nefropatia cukrzycowa

•

zespół Goodpasteura

•

objawy:
•

bezobjawowy białkomocz

•

bezobjawowy krwinkomocz

•

zespół nerczycowy

•

zespół nefrytyczny

•

ostra / gwałtownie post

ępująca niewydolność nerek

•

przewlekła niewydolno

ść nerek

•

schyłkowa niewydolno

ść nerek

•

nadci

śnienie tętnicze

•

badania:
•

mierzymy ci

śnienie krwi – ZAWSZE

•

morfologia krwi

→ ↑WBC przy zapaleniu naczyń i zakażeniach

•

elektrolity, badanie ogólne moczu kreatynina

→ ocena wydolności nerek

•

albumina

→ ↓ przy zespole nerczycowym i przewlekłym zakażeniu

•

immunoglobuliny

2

•

badanie ogólne moczu

•

dopełniacz

→ niski C4

+

/-C3 = LED

→ niski C3 = poinfekcyjne KZN

•

p/ciała p/błonie podstawnej kł

ębuszka → choroba Goodpasteura

•

p/ciała p/cytoplazmie neutrofilów

→ ukł. zapalenie naczyń

•

p/ciała anty ds. DNA

→ SLE

•

wskazania do biopsji nerek:
•

wrodzone zapalenie nerek (typ Fi

ński)

•

rodzinne glomerulopatie

•

ostre KZN gdy brak poprawy po 4 – 6 tyg leczenia

•

RPGN ka

żdy przypadek

•

zespół nerczycowy gdy:
•

wiek >7 r.

ż. i <1 r.ż.

•

sterydooporno

ść

•

leczenie CsA

•

ZN i/lub krwinkomocz i

↑RR

•

powikłania po biopsji nerki:
•

ryzyko zgonu 0,5%

•

ryzyko utraty nerki 2%

•

masywne krwawienia przy obecno

ści skaz krwotocznych, przy zakażeniu HCV gdzie może

doj

ść do obniżenia czynnika von Willenbranda

•

ocena biopatu:
•

mikroskop

świetlny

•

mikroskop elektronowy

•

mikroskop fluorescencyjny

•

ocena rozległo

ści procesu – czy cały kłębek jest chory czy tylko część

•

trzeba pobra

ć min. 10 nieuszkodzonych kłębków

•

proliferacyjne : epitheliale, mesangium, endothelium

•

błoniaste: błonowowo-proliferacyjne

•

minimal change

•

szkliwienie

•

anomalie błony podstawnej (pogrubienie, roszczepienie)

•

stosunek depozytów do błony podstawnej

•

fuzja wyrostków podocytów – charakterystyczne dla minimal change

•

podział morfologiczny KZN
•

submikroskopowe KZN 44-78%

•

rozplemowe mezangialne

przebiegaj

ą klinicznie tak samo

•

szkliwiej

ące ogniskowe

•

błoniasto-roplemowe

podobnie

kliniczne

•

błoniaste

•

zespół nerczycowy wrodzony

→ decyduje wiek (jeżeli w pierwszych 3 m-cach życia)

•

inne (zewn

ątrzwłośniczkowe, nefropatia JBM)

•

podział kliniczny KZN

3

•

zespół nerczycowy / zespół nefrytyczny

•

ostre kł

ębuszkowe zapalenie nerek (z. nefrytyczny)

•

RPGN (z. nefrytyczno-nerczycowy)

•

przewlekłe kł

ębuszkowe zapalenie nerek

•

sk

ąpoobjawowe glomerulopatie → przewlekły białkomocz, skąpy białkomocz i krwinkomocz

→ STAŁA OBSERWACJA ; nie wymagają leczenia

•

rodzinne glomerulopatie

•

submikroskopowe KZN
•

synonimy: nerczyca lipoidowa, minimal change disease, idiopatic nephrotic syndrom, NIL
disease

ZESPÓŁ NERCZYCOWY

•

Chł > Dz

•

wiek 1 – 7 r.

ż. 90%

> 10 r.

ż. 5 - 10%

•

cechuje si

ę nawrotami

11 – 20% przypadków przebiega z jednym rzutem

•

90% ZN – pierwotne KZN
10% ZN – wtórne KZN

1-18 r.

ż.

•

ZN przebiega na podło

żu zmian minimalnych

•

kryteria rozpoznania
•

dobowa utrata białka >50 mg/kg m.c. lub > 40 mg/m2/h

•

poziom albumina w surowicy <2,5 g/100 ml

•

współczynnik białko/kreatynina w losowej próbce moczu > 3 mg biał./1 mg kreatyniny

•

objawy:
•

narastaj

ące obrzęki (powieki, twarzy, kończyny dolne, powłoki brzuszne)

4

•

zmniejszenie diurezy

•

mo

żliwość wystąpienia przednerkowej ONN

•

mo

żliwość powikłań zakrzepowych

•

cz

ęsto w wywiadzie poprzedzająca infekcja lub szczepienie

•

zaka

żenia ukł. moczowego

•

lipidemia

•

leczenie
•

pierwsze zachorowanie
enkorton 60 mg/m2/dob

ę → 6 tyg

nast

ępnie 40 mg/m2/48h → 6 tyg

nast

ępnie stopniowa redukcja Enkortonu do 0 w ciągu 3 m-cy

•

nawrotowe
Enkroton 60 mg/m2/dob

ę do 3 (-) wyników

nast

ępnie 40 mg/m2/48 h → 4 tyg

nast

ępnie stopniowa redukcja do 0 w ciągu 1 m-ca

•

sterydooporno

ść → nawrót w czasie leczenia lub w ciągu 2 tyg od zakończenia leczenia

•

pulsy z Metylopredizolonu (20 mg/kg/dob

ę) i.v.

•

cyklofosfanium (Endoxan) 2 mg/kg/dz 8 – 12 tyg

•

levamisol

•

ESA

•

objawowe
•

zwi

ązane z objawami ZN

(a)

dextran 40000 j.

(b)

20% albuminy

(c)

leki moczop

ędne

(d)

leki p/krzepliwe

•

zwi

ązane z Encortonem

(a)

leki osłaniaj

ące śluzówkę żołądka

(b)

wit. D3

(c)

preparaty wapnia i potasu

•

badania
•

obni

żenie białka całkowitego

•

dysproteinemia

•

wzrost fibrynogenu

•

wzrost Ht i PLT

•

wzrost cholesterolu i TAG

•

spadek wapnia całkowitego przy prawidłowym poziomie wapnia zjonizowanego

•

wysokie OB.

•

powikłania
•

ci

ężka hipowolemia

•

zaka

żenia bakteryjne

•

skłonno

ść do zakrzepów

5

•

zmiany w układzie kostnym

•

niedoczynno

ść gruczołu tarczowego

•

niedokrwisto

ść niedobarwliwa oporna na leczenie

•

przedwczesna mia

żdżyca

•

zmiany troficzne włosów i paznokci

•

utrata masy mi

ęśniowej

•

opó

źnienie wzrostu

MEZANGIALNE KZN

•

pełnoobjawowy ZN

•

zmienny krwinkomocz

→ różnicować należy z submikroskopowym KZN

•

czynno

ść nerki prawidłowa

•

rokowanie dobre

BŁONIASTE KZN

•

zespół nerczycowy

•

czasem białkomocz

•

ZAWSZE krwinkomocz (lub krwiomocz)

•

czynno

ść nerek prawidłowa , ciśnienie tętnicze w normie

•

SNN u 20% chorych

OSTRY ZESPÓŁ NEFRYTYCZNY

•

w wywiadzie 10-14-21 dni wcze

śniej infekcja

•

objawy wst

ępne:

•

gorsze samopoczucie

•

zbl

ędnięcie

•

bóle brzucha

•

stany podgor

ączkowe

•

objawy zasadnicze:
•

krwiomocz obrz

ęki

•

nadci

śnienie tętnicze

•

sk

ąpomocz / bezmocz / ostra niewydolność nerek

•

badania laboratoryjne:
•

w moczu: erytrocyty, białka, leukocyty

•

w surowicy: spadek ilo

ści dopełniacza C3, c4=n, ASO wzrasta

•

czas trwania choroby 6-8 tyg.

•

typowy wiek 7-10 r.

ż.

•

rokowanie: dobre

•

leczenie: objawowe, kontrola ci

śnienia, diurezy

6

RPGN

•

klinicznie podobnie do zespołu nerczycowego ale stan si

ę nie poprawia, narastają cechy

niewydolno

ści nerek

•

ró

żnicujemy RPGN od AGN gdzie jest masywny białkomocz

•

rokowanie niepomy

ślne → niewydolność nerek w ciągu kilku tygodni lub miesięcy u 50%

pacjentów

•

leczenie:
•

metyloprednizolon

•

cyklofosfamid

•

leki p/krzepliwe

•

ewentualnie plazmafereza

je

żeli stan się nie poprawia na początku to jest to wskazanie do biopsji nerek

Ostra niewydolno

ść nerek

•

zespól objawów klinicznych b

ędących następstwem nagłego, odwracalnego lub nie spadku

czynno

ści nerek prowadzących do zaburzeń hemostazy

•

oliguria < 300 ml/m2/dz

•

anuria < 60 ml/m2/dz

•

diureza prawidłowa 500 – 2000 ml/dz

•

poliuria > 2000 ml/1,73 m2

→ niski ciężar właściwy moczu

•

przyczyny:

•

przednerkowe:
•

prawdziwa hiopowolemia (utrata wody i elektrolitów, utrata krwi)

•

wzgl

ędna hipowolemia, (nagłe rozszerzenie łożyska naczyniowego, wstrząs, niewydolność

serca)

•

hipoproteinemia

•

niedotlenienie

•

przyczyny te prowadz

ą do hypoperfuzji nerek

•

ściąganie wody: wysokie stężenia albumin i leków moczopędnych

•

nerkowe:
•

KZN pierwotne (pozapalne, rozpoznanie morfologiczne, zawsze biopsja), wtórne (SLE,
Schonleina-Henocha)

•

miejscowe wykrzepianie wewn

ątrznaczyniowe

•

t

ętnicze (zespół hemolityczno-mocznicowy, zator tt. nerkowych)

•

żylne (zakrzepica żył nerkowych)

•

ostra martwica cewek nerkowych
•

niedotlenienie

→ ostra niezapalna niedomoga nerek (powstała w wyniku utrwalonych

zmian)

•

środki toksyczne → jad żmiji, zatrucie grzybem sromotnikowem

•

zamkni

ęcie światła cewek nerkowych (ostra nefropatia moczanowa, zespół

zmia

żdżeniowy, przetoczenie krwi niezgodnej grupowo), masyna hemoglobinuria

•

ostre

śródmiąższowe zapalenie nerek: zapalne (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek,

ropomocz, dodatni posiew moczu), niezapalne

7

•

pozanerkowe

→ przeszkoda w odpływie moczu

•

kamica

•

nowotwór

•

wady wrodzone (zastawka cewki tylniej)

•

pozapalne zw

ężenie moczowodu

•

przebieg kliniczny:
•

retencja ciał azotowych

•

zaburzenia elektrolitowe (

↑K+)

•

kwasica metaboliczna

•

przewodnienie (obrz

ęki, nadciśnienie tętnicze)

•

zaburzenia neurologiczne

•

podstawowe badania:
•

gazometria

•

kreatyina i mocznik

•

morfologia

•

elektrolity

•

badanie ogólne moczu

•

najcz

ęstrze przyczyny według wieku

•

noworodki:
•

ONN przednerkowa

•

wady rozwojowe

•

zakrzepica naczy

ń nerkowych

•

zespól uogólnionej reakcji zapalnej

•

niemowl

ęta:

•

ONN przednerkowa

•

objawy kliniczne:
•

blado

ść

•

spadek obj

ętości moczu

•

obrz

ęki

•

nadci

śnienie tętnicze

•

bóle głowy

•

wymioty

•

drgawki

•

zaburzenia

świadomości

•

leczenie:
•

zachowawcze:
•

hiperkaliemia
•

> 7,5

→ leczenie nerkozastępcze

•

glutaminian wapnia

→ chroni serce

•

insulina krótkodziałaj

ąca

•

dwuw

ęglany

•

hipokaliemi

8

•

kwasicy metabolicznej
•

wyrównanie niecałkowite i niegwałtownie

•

hipoproteinemi

•

nadci

śnienia tętniczego

•

drgawek

•

hipernatremia
•

wyrównanie w ci

ągu 24 godzin

•

dieta

•

bilans płynowy niedokrwisto

ść

•

nerkozast

ępcze gdy:

•

przewodnienie znacznego stopnia

•

ci

ężkie nadciśnienie tętnicze

•

objawy kwasicy (

↓HCO3 < 12)

•

objawy hipokaliemi

•

drgawki, dr

żenia metaboliczne

•

potas > 7 mg%

•

mocznik > 150 mg5

•

↑mocznika 0 50% dziennie

HUS = ZESPÓŁ GASSERA

•

triada:
•

niedokrwisto

ść hemolityczna

•

małopłytkowo

ść

•

Ostra niewydolno

ść nerek

•

dziewczynki i chłopcy choruj

ą równie często

•

śmiertelność w ostrym okresie 10-12%

•

powikłania:
•

ci

ężkie nadciśnienie

•

ci

ężkie glomerulopati

•

przewlekła niewydolno

ść nerek

•

postacie:
•

typowy:
6-12 m.

ż.

95% poprzedzony infekcj

ą przewodu pokarmowego (E. coli, Shigella)

•

atypowy

•

objawy:
•

biegunka, wymioty

•

gor

ączka

•

żółtaczka

•

wgłobienie

•

objawy z układu oddechowego

•

niedokrwisto

ść hemolityczna → wzrost retikulocytozy, SCHIZOCYTY

•

obni

żenie poziomu PLT

9

•

zmiany morfologiczne:
•

martwica kory nerki

•

zakrzepowa mikroangiopatia kł

ębkowa (TMA)

•

zakrzepowa mikroangiopatia t

ętnicza (MMA)

•

leczenie:
•

brak leczenia przyczynowego

•

leczenie objawowe:
•

transfuzje ME

•

od

żywianie (TPN)

•

leczenie hipotensyjne

•

leczenie objawowe ONN

•

wyrównanie zaburze

ń wodono-elektrolitowych

•

inne:
•

heparyna

•

streptokinaza / urokinaza

•

infuzje prostacykliny

•

infuzje IgG

•

transfuzje mro

żonego osocza

•

plazmafereza

Przewlekła niewydolno

ść nerek

•

stan w przebiegu którego, w wyniku wrodzonych lub nabytych , pierwotnych lub wtórnych
nefropatii dochodzi do nieodwracalnego zmniejszenia liczy czynnych nefronów w stanie
uniemo

żliwiającym utrzymanie homeostazy

•

liczba nefronów u dorosłego człowieka wynosi 1 mln

•

przyczyny PNN u dzieci
•

glomerulopaie 35%

•

nefropatia refluksowa 20%

•

nerki dysplastyczne 15%

•

rodzinna nefropatia 10%

•

inne 20%

•

przyczyny PNN u dorosłych
•

glomerulopatie 35%

•

nefropatia cukrzycowa 20%

•

nadci

śnienie tętnicze 10%

•

toksyny mocznicowe: mocznik, kreatynina, kwas moczowy, potas, woda, jon wodorowy, fosforany,
hormony: PTH, TSH, insulina, glukagon, PRL, renina, gastryna, wap

ń

•

przebieg

Okres PNN

nazwa

% czynnych

nefronów

objawy

kliniczne

objawy

biochemiczne

leczenie

I wzgl

ędna

70 - - -

10

niewydolno

ść

II wyrównana

PNN

50 +/- - -

III niewyrównana

PNN

25 – 10

obecne

obecne

zachowawcze

IV schyłkowa

PNN

<10

obecne, w pełni

wyra

żone

obecne nerkozast

ępcze

•

czas trwania okresów zale

ży od:

•

dynamiki procesu chorobowego

•

pojawienie si

ę czynników dodatkowych uszkadzających nerki

•

wła

ściwości osobniczych pacjenta

•

PNN rzadko osi

ąga w wieku dziecięcym fazę schyłkową (ESRD)

•

czynniki progresji PNN
•

nadci

śnienie tętnicze (zwłaszcza złośliwe)

•

białkomocz

•

zaburzenia lipidowe

•

niewła

ściwa dieta (białka i fosforany)

•

zapobieganie PNN
•

poradnictwo genetyczne

•

wczesne wykrywanie nieprawidłowo

ści strukturalnych w układzie moczowym

•

wczesne leczenie

•

powikłania : osteodystrofia

hom

eost

aza

11

•

objawy dystrofii mocznicowej:
•

↑ PTH, FALK

•

↓Mg++

•

↓D3

•

zahamowanie wzrostu

•

bóle ko

ści i stawów

•

osłabienie siły mi

ęśniowej

•

świąd skóry

•

deformacje kostne

•

zmiany zapalne okołostawowe

•

p

ękanie ścięgien

•

leczenie dystrofii
•

aktywna witamina D3

•

w

ęglan wapnia → obniża fosforany

•

doustnie wodorow

ęglany → likwidacja kwasicy (soda)

•

Problemy kliniczne w przewlekłej niewydolno

ści nerek

•

osteodystrofia nerkowa

•

wzrost rozwój

•

progresja niedomogi nerek

•

żywienie (dużo fosforanów jest w: rybach, białym pieczywie, mleku, serze żółtym)

•

niedokrwisto

ść

•

nadci

śnienie tętnicze

•

zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej

•

metabolizm lipidów i w

ęglowodanów

•

leczenie hormonalne
•

terapia RHGH:
•

przed zaro

śnięciem nasad kostnych

•

najlepiej mi

ędzy 5-8 r.ż.

12

•

1g/kg/tydz

•

leczenie nerkozast

ępcze

•

hemodializa

•

dializa otrzewnowa

•

przeszczep nerki

•

przeciwwskazania do dializy otrzewnowej:
•

powa

żne schorzenia jamy brzusznej

•

rozległe blizny otrzewnej

•

enterostomie

•

znaczny niedorozwój umysłowy

•

trudne warunki domowe

•

zastawki pudensa

•

wskazania do dializy otrzewnowej
•

wiek 0-5 lat

•

brak dost

ępu do naczyń

•

znaczna odległo

ść od ośrodka dializ

•

trudne do opanowania nadci

śnienie

•

potrzeba niezale

żności i samokontroli

•

powikłania dializy otrzewnowej
•

zapalenie: otrzewnej, uj

ścia cewnika Fenekonoffa,

•

przepukliny powłok brzusznych

•

zaciekanie płynu do tkanki powłok brzusznych

•

zaburzenia wypływu płynu dializacyjnego

•

włóknienie i zrosty otrzewnej

→ utrata zdolności dializacyjnej otrzewnej

MAŁOPŁYTKOWO

ŚĆ

zmniejszenie płytek krwi o wi

ęcej niż 2 razy odchylenie standardowe (PLT<150 tys)

podział:

o

łagodna

→ 150 - 100 tys (bezobjawowa)

o

umiarkowana

→ 50 – 100 tys (bezobjawowa)

o

ci

ężka → 20 – 30 tys (objawy – krwawienie lub wybroczyny)

hemostaza zapewniona, gdy:

o

PLT do 30 tys

o

mo

żna wykonywać zabiegi operacyjne

o

poni

żej 10 tys → samoistne krwawienia, zagrażające życiu

Małopłytkowo

ść:

1.

zwi

ązana z niszczeniem płytek na obwodzie

2.

zwi

ązana ze zmniejszeniem wytwarzania płytek w szpiku

morfologia;

13

o

kształt krwinek
→ zmiana kształtu (w angiopatiach)

→ w granulocytach wtręty (w infekcjach wirusowych)

→ blasty (w białaczkach)

o

wielko

ść

•

u małych dzieci cz

ęsto jest związana z infekcją uogólnioną

•

przy niszczeniu na obwodzie

→ w bad. lab. są tylko obniżone płytki

•

małopłytkowo

ść ⎫

niedokrwisto

ść } czy nie jest to choroba rozrostowa → BADANIE SZPIKU

neutropenia

⎭

•

zmiany w rozmazie krwi

o

DIC

o

Posocznica

o

infekcje

•

du

że płytki we krwi obwodowej

o

niszczenie np. samoistna skaza płytkowa (najcz

ęściej)

o

zu

życie krwinek (ma miejsce gwałtowna odnowa populacji PLT)

•

ukł. krzepni

ęcia

o

czas protrombinowy

} czy jest DIC?

o

aktywacja

⎭

MAŁOPŁYTKOWO

ŚĆ - PODZIAŁ KLINICZNY

I.

Dziecko ostro choruj

ące

•

Posocznica

•

Choroby w

ątroby

•

Plamica piorunuj

ąca

•

HUS

•

DIC

II.

Dzieci przewlekle chore

•

HIV

•

choroby tkanki ł

ącznej

•

choroby w

ątroby

•

sztuczna zastawka serca

•

chemio i radioterapia

•

hipersplenizm

III.

Dziecko zdrowo wygl

ądające

Małopłytkowo

ść ze zniszczenia immunologicznego

•

samoistna skaza płytkowa

•

małopłytkowo

ść polekowa

•

SLE lub inne choroby tk. ł

ącznej

•

plamica poprzetoczeniowa

•

alergia i anafilaksja

Małopłytkowo

ść ze zniszczenia nieimmunologicznego

14

•

Hipersplenizm

•

zespół Kasabach i Merritta – naczyniakowato

ść olbrzymia

•

cewniki, protezy naczyniowe, sztuczne zastawki

•

wrodzone lub nabyte wady serca

Zmniejszone lub zaburzone wytwarzanie:

•

anomalia Maya

OBJAWY KLINICZNE ZABURZE

Ń KRZEPNIĘCIA

skaza małopłytkowa

o

wybroczyny

o

siniaki

o

wydłu

żony czas krwawienia

o

przedłu

żające się krwawienia miesiączkowe

o

krwawienia z błon

śluzowych

o

krwawienia z dzi

ąseł, z nosa

o

krwiomocz

o

krwawienia z przewodu pokarmowego

o

krwawienia natychmiastowe, z powierzchownych skalecze

ń, silne, długotrwałe

zaburzenia naczyniowe

•

wysypka np. plamica Schonleina-Henocha

•

wyczuwalne wybroczyny

•

obserwowane przy zaka

żeniach wirusowych, posocznicy meningokokowej

zaburzenia krzepni

ęcia

•

krwiaki podskórne

•

krwawienie jest opó

źnione

•

wylewy wewn

ątrzmięśniowe

•

wylewy wewn

ątrzstawowe

•

przyczyny DIC –u

o

wstrz

ąs septyczny

o

kwasica metaboliczna

o

posocznica infekcyjna

•

co uwzgl

ędniamy w wywiadzie i przy badaniu:

o

wiek dziecka

o

pochodzenie / wywiad rodzinny

o

środowisko miejskie/ wiejskie

o

środki toksyczne → kleje, opryski roślin, farby

o

infekcje

→ małopłytkowość często 7-8 doba po rozpoczęciu

o

leki

→ sulfonamidy, antybiotyki

o

zaka

żenia

o

miesi

ączki

o

zabiegi

o

HIV

o

choroby rozrostowe

15

o

choroby wrodzone bp. naczyniakowato

ść olbrzymia

o

!!!

dokładny opis krwawienia

MAŁOPŁYTKOWO

ŚĆ NOWORODKOWA

•

czynniki

o

matczyna lub tocze

ń → p/ciała przechodzą przez łożysko

o

powikłania poło

żnicze

o

wady wrodzone

o

zaka

żenia wrodzone lub nabyte

o

leki stosowane u matki

o

pokrewie

ństwo rodziców

o

małopłytkowo

ść albo krwawienia w rodzinie

Niemowl

ę ostro chorujące

o

posocznica

o

niedotlenie

o

DIC

o

martwicze zapalenie jelit

o

zakrzepica

o

małopłytkowo

ść wywołana przez heparynę

o

erytroblastoza płodowa

o

transfuzja wymienna

o

wrodzona białaczka / nefroblastoma

Niemowl

ę z wadami wrodzonymi

o

zaka

żenia wrodzone

o

trisomia 21, 13, 18

o

zespół Kasabach i Merritta

o

zespół TAR

→ małopłytkowość + wrodzony brak kości promieniowej

o

niedokrwisto

ść Fanconiego

Niemowl

ę zdrowo wyglądające

o

alloimmunologiczna małopłytkowo

ść noworodkowa

o

matczyna samoistna skaza małopłytkowa / tocze

ń

o

zaka

żenia wrodzone

o

policytemia

o

nabyte małopłytkowo

ści

•

u noworodka łatwiej o krwawienia do CUN

•

z przyczyn samego noworodka

o

je

żeli noworodek dziedziczy antygen p/płytkowy a matka go nie ma to tworzy p/ciała

p/płytkowe które niszcz

ą płytki noworodka

MAŁOPŁYTKOWO

ŚĆ OSTRA - LECZENIE

nie nale

ży leczyć

o

czeka

ć do 2 lat

16

o

pacjent sam wytworzy płytki krwi

o

55% wyleczenie samoistne

leczymy gdy:

okre

ślimy p/ciała p/płytkowe

poziom płytek jest bardzo niski

wyst

ąpią krwawienia i wybroczyny

pulsy Prednizolonu 30 mg/kg przez 3 dni
Encorton 2 mg/kg

immunoterapia

→ 1 g immunoglobuliny/kg przez 5 dni

splenektomia

→ wskazania

→ ostateczność

→ gdy inne metody zawodzą

immunosupresja gdy splenektomia jest nieskuteczna

!!!

Przetoczenia masy płytkowej – to ratowanie

życia, a nie sposób leczenia małopłytkowości

!!!

Powikłania radio- i chemioterapii

•

leki przeciwnowotworowe odznaczaj

ą się:

•

niskim wska

źnikiem terapeutycznym

•

niszcz

ą komórki dzielące się – uszkodzenia tk. stale odnawiających się : szpik, bł. śluzowa

przewodu pokarmowego, skóra, kom. rozrostowe

•

powikłania:
•

natychmiastowe

•

opó

źnione

•

pó

źne

•

powikłania zale

żą od:

•

dawki chemioterapeutyków i radioterapii

•

drogi podawania

•

czasu ekspozycji

•

równoczesne podanie kilku leków

•

od wieku dziecka

•

osobnicza wra

żliwość

•

współistnienie innych chorób

•

wcze

śniejsze uszkodzenie narządów lub tkanek

NUDNO

ŚCI I WYMIOTY

•

po

średnie – poprzez receptor serotoninowy

•

bezpo

średnie pobudzenie chemoreceptorów w rdzeniu przedłużonym

•

pobudzenie o

środka wymiotnego powoduje:

17

•

wzrost wydzielania

śliny

•

skurcz przepony

•

skurcz mm. kl. piersiowej

•

wymioty

•

nasilenie wymiotów zale

ży od:

•

dawki

•

od

żywiania

•

innych leków

•

psychiki

•

silne leki:
•

cysplatyna

•

dekarbazyna

•

daktynomycyna

•

średnie silne leki:

•

flurouracyl

•

cytarabina

•

mitamucyna

•

prokarbazyna

•

słabodziałaj

ące – stosowane sporadycznie

•

bleomycyna

•

p/działanie:
•

leki antagonistyczne dla R serotoninowego: ondasetron, tropisetron

•

podawanie leków równocze

śnie z deksometazonem → obniża syntezę prostaglandyn lub

uszczelnia barier

ę krew – mózg

POWIKŁANIA INFEKCYJNE

•

patogeneza:
•

zaburzenia immunologiczne hemostazy ustroju wynikaj

ącej z: choroby podstawnej i

prowadzonego leczenia

•

leki immunosupresyjne działaj

ące na kom. ukł. odpornościowego

•

stopie

ń powikłań zależy od:

•

rodzaju leku

•

dawki i drogi podania

•

wra

żliwości gatunkowej i osobniczej

•

stanu dojrzało

ści ukł. immunologicznego

•

zaka

żenia występujące:

•

wirusowe

•

grzybicze

•

oportunistyczne

•

zaka

żenia bakteryjne p. pokarmowego

18

•

zaka

żenia dr. moczowych nawracające

•

zapalenia j. ustnej

•

czynniki sprzyjaj

ące:

•

niedobory immunologiczne

•

długotrwałe leczenie sterydami i immunosupresj

ą

•

długotrwałe podawanie antybiotyków (szczególnie w okresie immunosupresji)

EFEKT MIELOSUPRESYJNY

•

80 – 90 % przypadków efekt ten jest odwracalny

•

ci

ężki przebieg 1 – 7% chorych

•

rozpoznanie:
•

WBC < 2 tys.

•

PLT < 80 tys.

•

czas trwania 3 – 6 tyg.

•

czynniki ryzyka:
•

zaj

ęcie przez proces chorobowy szpiku kostnego

•

indywidualna wra

żliwość chorego

•

wiek < 2 lat i > 55 lat

•

towarzysz

ąca radioterapia

•

zapobieganie powikłaniom infekcji w neutropenii (leczenie wspomagaj

ące)

•

granulocytopenia < 500/mm3
•

wielolekowa antybiotykoterapia empiryczna + leczenie p/grzybicze

•

cytokiny krwiotwórcze: G-CSF i GM-SCF podawane podskórnie

•

preparaty krwiopochodne:
•

masa erytrocytarna: przy Hb<7g podajemy 10-15 ml/kg m.c.

•

masa płytkowa: 1 jed/10 kg m.c.

•

sk

ąpoobjawowe powikłania infekcyjne lub gorączka o nieustalonej etiologii

•

poszukiwanie ogniska zaka

żenia

TYPHLITIS

•

czynniki predysponuj

ące:

•

pacjent w neutropenii > 7 dni

•

leczenie antybiotykiem o szerokim spektrum

•

lokalizacja: jelito

ślepe; MOŻLIWOŚĆ PERFORACJI

•

etiologia: P. aeruginosa

•

objawy:
•

bóle brzucha zlokalizowane pocz

ątkowo w podbrzuszu o niższym stopniu nasilenia

•

gor

ączka i biegunki

•

stan uogólnionego wstrz

ąsu

19

•

powikłania:
•

zapalenie otrzewnej

•

nekrotyczne zapalenie jelit

•

niedro

żność porażenna jelit

•

cellulitis perianalis

•

leczenie:
•

metronidazol 250 mg/dz p.o. co 6 godz. 10-14 dni

•

wankomycyna 500 mg/dz p.o. co 6 godz. 10-14 dni

STANY ZAPALNE OKOŁOODBYTNICZE

•

objawy:
•

uszkodzenie

śluzówki okołoodbytniczej

•

wtórne zapalenie

•

zaka

żenia bakteryjne: bakt. G(-), beztlenowe,E. coli, P. aeruginosa

•

miejscowa piel

ęgnacja: Debirat, wlew oczyszczający

•

leczenie: Klindamycyna, Metronidazol

EFEKT KARDIOTOKSYCZNY

•

klinika:
•

m

ęczliwość, spadek tolerancji wysiłku, duszność wysiłkowa, tachycardia, bladość, potliwość,

skłonno

ść do infekcji górnych dróg oddechowych

•

zastój nad płucami prowadz

ący do obrzęku płuc

•

niedomoga prawej komory serca co prowadzi do powi

ększenia narządów miąższowych

•

badania:
•

osłuchiwanie serca

•

RTG kl. piersiowej

•

EKG

→ przyspieszony rytm zatokowy, niski lub wysoki załamek R, plaski lub ujemny załamek

T, P mitralne

•

ECHO

→ poszerzenie jam serca (głównie lewej komory i przedsionka), upośledzenie

kurczliwo

ści lewej komory, spadek frakcji wyrzutowej, słaby przyrost grubości ściany lewej

komory w skurczu, zaburzenia funkcji rozkurczowej, czadem skrzepliny w jamach lewego
serca oraz niedomykalno

ść zastawki mitralnej

•

migotanie przedsionków lub napadowa tachyarytmia

źle rokują

•

4 – 40% przypadków

•

posta

ć wczesna jest całkowicie odwracalna

•

toksyczne kardiomiopatie

→ śmiertelność 20%

•

klinika:
•

ból w okolicy serca

•

mo

żliwość pełnej ewolucji zawału serca

•

czynniki predysponuj

ące:

20

•

wiek poni

żej 10 r.ż.

•

przebyte choroby serca

•

nadci

śnienie

•

radioterapia klatki piersiowej

•

ostra kardiotoksyczno

ść; współistnieją:

•

niedokrwisto

ść

•

niedotlenienie

•

kwasica

•

gor

ączka powyżej 38 st C

•

przewodnienie

EFEKT NEFROTOKSYCZNY

•

wzrost st

ężenia mocznika i kreatyniny

•

spadek klirensu kreatyniny

•

dysfunkcja cewek nerkowych

→ obniżenie poziomu: magnezy, potasu i fosforanów, bo jest ich

wi

ększe wydalanie z moczem

ZESPÓŁ FANCONIEGO

•

uogólniony defekt transportu w cewce bli

ższej: glikozuria, fosfatyuria, aminoacyturia, kwasica

cewki proksymalnej, kalciuria

•

klinika:
•

nu

żliwość mięsni

•

krzywica hipofosfatemiczna

•

t

ężyczka hipokalcemiczna

ZESPÓŁ SIADH (niewła

ściwa sekrecja ADH)

•

utrata sodu z moczem

•

spadek st

ężenia sodu w surowicy poniżej 120 mEq/l

•

obrz

ęk płuc i mózgu

•

uogólnione zatrzymanie wody

•

zgon

ZESPÓŁ MAHA

•

martwica kanalików nerkowych

•

objawy:
•

białkomocz

•

krwinkomocz

•

narastaj

ący skąpomocz

•

nadci

śnienie

•

w surowicy:

21

•

wzrost mocznika i kreatyniny

•

niedokrwisto

ść

•

małopłytkowo

ść

ZESPÓŁ LIZY GUZA

•

zespól zaburze

ń metabolicznych spowodowanych masywnym rozpadem komórek

nowotworowych; mo

że on być samoistny lub cytotoksyczny

•

charakterystyczne jest:
•

hiperurykemia

•

hipirkaliemia

•

hiperfosfatemia

•

mo

że towarzyszyć hipokalcemia i hiperglikemia

•

wyst

ępuje w kilka godzin lub dni po rozpoczęciu chemioterapii

•

najcz

ęściej w przebiegu: białaczki, chłonniaków nieziarniczych, raku płuca drobnokomórkowego,

raka sutka

•

objawy:
•

ból brzucha, niedro

żność porażenna

•

sk

ąpomocz aż do bezmoczu

•

t

ężyczka

•

migrena

•

drgawki

•

utrata przytomno

ści

•

depresja

•

niepokój

•

leczenie:
•

utrzymanie diurezy godzinowej 100-250 ml/m2

•

alkalizacja moczu

•

nawadnianie 5% Glc z półrozcie

ńczonym NaCl 3000 – 5000 ml/m2

•

wymuszanie diurezy: Furosemid

•

Allopurinol 300 mg/m2/dob

ę lub 10 μg/kg m.c./dzień

•

konieczne jest:
•

prowadzenie bilansu płynów

•

ci

ężar właściwy moczu

•

kontrola masy ciała

•

poziom w surowicy: Na, K, PO4, Ca, kw. moczowego, kreatyniny

TROPIZM NEFROTOKSYCZNO

ŚCI

•

HUS, z. MAHA, z. Falkoniego, z. SIADH, ostre krwotoczne zapalenie p

ęcherza moczowego,

śródmiąższowe zapalenie nerek, kłębuszkowe zapalenie nerek, obturacyjna niedomoga nerek

•

pó

źne powikłania :

•

post

ępująca niedomoga nerek

22

•

wtórne nowotwory – głównie p

ęcherza moczowego

•

stwardnienie t

ętniczek kłębka

EFEKT PULMOTOKSYCZNY

•

młodzi doro

śli i dzieci dorastjące

•

bleomycyna

•

postacie:
•

interstitialis pulmonis

•

alveolitis

•

fibrosos pulmonum

•

nagła duszno

ść wdechowo – wydechowa

•

tachypnoe

•

napady suchego, nieefektywnego kaszlu

•

alveolitis:
•

suchy m

ęczący kaszel → postać ostra

•

nie ma zmian w RTG

•

stopniowe pogarszanie stanu

•

przewlekła posta

ć:

•

pocz

ątek bezobjawowy

•

przewlekłe zapalenie oskrzeli

→ postępujące zmiany sródmiąższowe → niedomoga

oddechu i kr

ążenia → zgon

EFEKT HEPATOTOKSYCZNY

•

1 – 8% przypadków

•

klinika:
•

powi

ększenie wątroby

•

żółtaczka

•

skaza krwotoczna

•

zatarcie rysunku

•

czynniki predysponuj

ące:

•

infekcje wirusowe

•

transfuzja krwi

•

radioterapia okolicy w

ątroby

•

niewyrównany poziom aminotransferaz

•

leczenie:
•

wyrównanie poziomu aminotransferaz !!!!!

•

środki moczopędne, restrykcja płynowa

•

sterydoterapia ???

•

leczenie p/krwotoczne

23

CHOROBA OKLUZYJNA NACZY

Ń WĄTROBY (VOD)

•

klasyfikacja McDonalda
•

żółtaczka

•

hepatomegalia

•

wodobrzusze

•

przyrost masy ciała ponad 2%

•

obrz

ęki głównie w dolnej części ciała

•

biochemia:
•

wzrost bilirubiny

•

wzrost aminotrasferaz

•

spadek protrombiny

•

spadek AT III

•

USG: odwrócony przepływ

żylny

EFEKT NEUROTOKSYCZNY

•

polineuropatia:
•

po VCR, VBL

•

pocz

ątek: parestezja, neuralgie (na kończynach), osłabienie siły mięśniowej

•

zmiany s

ą odwracalne

•

inne: zanik nerwu wzrokowego, krtaniowego, zaburzenia oddawania moczu, niedro

żność

pora

żenna jelit

•

leukoencephalitis
•

po MTX

•

post

ępująca utrata przytomności

•

ogniskowe/ uogólnione drgawki

•

pora

żenie pseudoopuszkowe

•

spastyczno

ść kwadripoza

•

ryzyko zgonu lub trwałego uszkodzenia OUN

•

TK: poszerzenie ukł. komorowego

RADIOTERAPIA

•

napromienianie OUN i szyi
•

wtórny niedobór hormonu wzrostu

•

wtórna niedoczynno

ść tarczycy

•

przedwczesne lub pó

źne dojrzewanie

•

uszkodzenie wzrastanie kr

ęgosłupa

•

brzuch
•

uszkodzenie gonad

24

•

uszkodzenie trzustki

PÓ

ŹNE POWIKŁANIA CHEMIO- I RADIOTERAPII

•

efekt immunosupresyjny

•

uszkodzenie gruczołów dokrewnych

•

efekt kancerogenny

•

cytostatyki powoduj

ą:

•

upo

śledzenie syntezy kw. nukleinowych

•

hamowanie podziału i ró

żnicowania kom. imunnologicznie kompetentnych i sytezę

immunogolbulin

•

zablokowanie odpowiedzi immunologicznej na ró

żnych etapach

•

ogólne upo

śledzenie funkcji limfocytów

•

uszkodzenie
•

gonad i tarczycy

•

podwzgórza i przysadki

•

kory nadnerczy

•

przytarczyc

•

sterydy: zmiejszenie wydzielania hormonu wzrostu

•

efekt kancerogenny:
•

mi

ęsaki kości i tk. miękkich

•

raki tarczycy

•

melanoma

•

globlastoma i ALNL