…......................................
                                                                                                                    Miejscowość i data

…......................................
Imię i Nazwisko

…......................................
Ulica

….....................................
Miasto

Dostawca Usług o Podwyższonej opłacie za SMS.

Działając na podstawie art.4,ust 1,pkt 2 Ustawy o Świadczeniu Usług Drogą Elektroniczną, 

niniejszym odwołuję wszelkie wyrażone uprzednio w sposób bezpośredni, lub uzyskane w sposób 
dorozumiany, zgody na przesyłanie przez Dostawcę Usług o Podwyższonej opłacie jak i jego 
Zleceniodawców, jakichkolwiek niezamówionych krótkich wiadomości tekstowych SMS na niżej 
wymieniony numer telefonu, którego jestem właścicielem:

 

1)............................................................
 numer telefonu

Niniejsze oświadczenie jest jednoznaczne z zakazem przesyłania przez Dostawcę Usług o 
podwyższonej Opłacie jak i jego Zleceniodawców, jakichkolwiek niezamówionych krótkich 
wiadomości tekstowych SMS na wyżej wymieniony numer telefonu.

Z poważaniem,